儿童阑尾炎：儿童阑尾炎评分的评估

摘要

背景．本研究旨在评估儿童阑尾炎评分(PAS)、诊断延迟和可能导致4岁以下儿童与因怀疑阑尾炎接受手术的年龄较大的儿童之间的差异。方法.对122名1至14岁因疑似阑尾炎而进行阑尾切除术的儿童进行回顾性分析。队列分为两个年龄组：≥4年()和<4年()。结果．与老年患者相比，年轻患者的平均PAS较低(分别为5.3和6.6;)尽管年龄较小的儿童患有更严重的阑尾炎（分别为75.0%和33.3%）。；)。PAS在两组患者中敏感性均较低，在年轻患者中敏感性明显较低。4岁以下阑尾炎患儿的父母和医生延误确诊。PAS对医生延误的病人没有帮助。在年龄较小的儿童中，病史、症状和腹部检查的参数更分散。结论．在检查4岁以下儿童时，应谨慎使用PAS。弥漫性症状在幼童急性阑尾炎导致延迟和后期诊断和更复杂的阑尾炎。

1.介绍

阑尾炎是儿童最常见的需要手术的腹部疾病[1.］.据报道，男孩一生中患阑尾炎的风险为8.7%，女孩为6.7% [2.］.尽管其发病率高，但仍有诊断困难。所有儿童阑尾切除术总阴性率建议为8.4%，但在6岁以下儿童中，有报道称该比例高达56.7% [3.］.由于儿童在沟通和检查方面有困难，急性阑尾炎的诊断尤其具有挑战性[4.]有几项研究报告在诊断幼儿阑尾炎方面存在困难[3.,5.–9]诊断困难导致阴性阑尾切除术和延迟诊断的风险增加，两者都导致发病率增加、并发症增加、住院时间延长和费用增加[3.,5.–9］.这些风险在年龄较小的儿童中进一步增加[3.,8.,9］.延迟延迟是一个已知的幼儿患者迟到诊断的原因[5.,6.］.其他针对3岁和4岁以下患者的研究发现，父母的延迟也会导致延迟诊断[7.,10］.我们的文学证实我们临床经验表明，急性阑尾炎的年轻儿童偏离急性阑尾炎的年龄较大的典型介绍和临床调查结果[6.–9］.

基于患者病史和检查的临床评分是可能改进诊断程序的一种方法。Kulik等人最近审查了几种可用评分[11］.在这个系统回顾中，Alvarado评分和小儿阑尾炎评分(PAS)被认为是最可靠的。PAS是唯一专为儿童设计的乐谱，由Samuel [12在2002年对4到15岁的孩子进行分析时发现。PAS已被一些作者验证和推荐[13,14，但只有一项研究包括4岁以下儿童[14］.此外，没有研究比较年龄和小孩之间的PAS。

我们假设PAS可以帮助诊断小儿阑尾炎，我们会发现父母延迟和医生延迟对这个年龄组的诊断通常较晚。本研究的目的是:(i)比较因疑似阑尾炎手术的4岁以下儿童和4岁以上儿童的PAS，评估PAS的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV);(ii)调查4岁以下儿童阑尾炎的诊断是否比年龄更大的儿童延迟;(iii)确定可能导致年幼儿童迟发诊断的因素。

2.材料和方法

2．1.设置和儿童

前瞻性收集的所有儿童入院的三级儿科外科中心的数据库被使用。该中心为180万居民服务，为所有3岁以下儿童进行手术。由于保健是免费的，不太可能由于社会经济因素而退出。外科医生在中心有固定职位，在正常工作时间进行手术;外科医生还可以获得随叫随到的加班费。术前评估和检查仅由外科医生进行，随后对患儿进行手术。

２.２.研究设计

本研究是一项以机构为基础的回顾性研究。使用ICD-10程序代码（JEA00、JEA01和JEA10）搜索2010年1月至2014年3月期间接受阑尾切除术的所有15岁以下儿童.研究的终点是阑尾切除术的完成和随后的30天。回顾性研究了包括手术记录、实验室检查、放射学和组织病理学分析在内的图表。阑尾炎的诊断基于手术结果，在大多数情况下，结合组织病理学肛门检查解吸。

检查了病历，记录了以下特征:年龄,性别,时间从出现症状到寻求保健(父延迟),多少孩子被医生评估,回家没有怀疑阑尾炎和没有重新安排后续(医生延迟),这是患者认为医生诊断延迟,表现症状,指出从腹部检查,有无白细胞增多和/或中性粒细胞增多，所使用的放射学类型，外科医生对阑尾炎严重程度的描述，组织病理学分析的结果，住院天数和并发症。根据病史、腹部检查和实验室检查的信息，计算每个患者的PAS。PAS包括八个参数:(1)疼痛迁移，(2)厌食，(3)恶心/呕吐，(4)右下象限压痛，(5)右下象限咳嗽/叩诊/跳动压痛，(6)高温，(7)白细胞增多，(8)多形核中性粒细胞增多[12］.除了身体信号(4和5)被分配2分外，每个参数被分配1分，最高为10分。评分≥6表示阑尾炎风险高[12].根据年龄将患者分为两组：≥4岁和<4岁。

2.3.统计考虑

统计分析由统计学家进行。每个孩子<4岁的时候都与4至15岁之间的五个孩子进行了比较。之前的数据表明，对照之间的曝光概率为0.4。如果案件的暴露概率为0.2，我们需要研究20例患者和100名对照患者能够拒绝零假设，即病例和对照的暴露率等于0.8的概率（功率）[15]与零假设检验相关的I型错误概率为0.05。统计计算使用SPSS统计。二分变量和Mann-Whitney变量使用Fisher双尾精确检验-测试排名结果。一个值< 0.05认为有统计学意义。

2.4.道德考虑

该研究是根据赫尔辛基宣言进行的，并得到了地区伦理审查委员会(注册号2010/49)的批准。这些数据在计算前是匿名的，并且以一种不可能识别任何单个患者的方式呈现。

3.结果

３．１．病人

共有190例患者接受了手术。38例患者被排除，因为阑尾切除术是顺路进行的或作为间隔阑尾切除术，留下总共152例患者进行分析。其中30例患者由于缺乏PAS计算数据而被进一步排除。7例被排除的患者年龄小于4岁，其中6例有阑尾炎，1例阑尾切除术阴性。23例被排除的患者年龄为>4岁，其中20例阑尾炎，3例阑尾切除术阴性(图)1.)因此，共有122名患者（74名男孩和48名女孩）最终被纳入研究。其中20名患者年龄<4岁（平均2.6岁），102名患者年龄介于4岁和14岁之间（平均10.5岁）（表1）1.)。与纳入的患者相比，被排除的患者阑尾炎的严重程度没有差异。

3.2.考绩制度

平均PAS在年轻患者中明显低于老年患者(表)2.).两组的PAS敏感性均较低，但年轻组的PAS敏感性明显较低。在五个点处有一个截止点，在敏感性方面没有观察到显著差异。特异性、PPV和NPV因两个年龄组的不同临界值而不同。一般来说，特异性和PPV较高，NPV较低。年轻患者的特异性为100%（表1）2.)。延误就医患者的PAS值较无延误就医患者低。所有年龄小于4岁且有医生延误的患者评分均<63.)。

3.3。父母延迟和医生延迟

父母延误和医生延误在4岁以下儿童中更为常见。平均而言，较年轻的病人比较年长的病人晚35小时被送到医院接受治疗。在较年轻的患者中，25%的患者在儿科急诊室(ER)看过医生，并在没有怀疑阑尾炎的情况下被送回家，也没有安排再入院，而在较年长的患者中，这一比例为5.9%。关于医生的延误，非特异性腹痛在年龄较大的儿童中比在年龄较小的儿童中更常见。除1例疑似肾盂肾炎患者外，这些患者回家后没有特定的治疗计划或定期随访3.)。

3.4。症状和实验室数据

在以下症状和实验室数据方面，两个年龄组之间没有显著差异：呕吐/恶心、厌食、跳跃/敲击/咳嗽、RLQ压痛、尿路感染（UTI）、白细胞增多和中性粒细胞增多（表1）4.)。

以下症状在年龄组间存在显著差异:发热≥38°C(常见于幼儿)和RLQ疼痛及典型疼痛迁移史(常见于老年患者)。所有老年患者均以腹痛为主诉就诊，并被划分为急腹症，而年轻患者中有85.0%被划分为急腹症。在排除阑尾脓肿患者后，剩余的年轻患者比老年患者有更高的腹泻发生率4.)。

3．5．放射学

两组患者腹部超声(US)和/或计算机断层扫描(CT)的使用程度相同。在老年组中，60.7%的患者接受超声检查，4.9%接受CT检查。青年组的相应数字分别为75.0%和5.0%。然而，两种方法的术前调查在年龄较小的儿童中(20.0%)明显多于年龄较大的儿童(4.9%)()。

3.6。阑尾切除术阴性，炎症分级

在坏疽和穿孔阑尾炎的数量和阑尾脓肿的数量方面，两年龄组之间没有显著差异(0.071和0.123，RESP。）。然而，胆囊阑尾炎在年龄较大的儿童中比较少于孩子，而59.8％相比10.0％（).当合并更严重类型的阑尾炎（坏疽性、穿孔性和阑尾脓肿）时，年轻患者的炎症明显更严重，分别为75.0%和33.3%()。阑尾切除术阴性率在年龄较小的儿童中(15.0%)高于年龄较大的儿童(6.9%)，但差异无统计学意义()。

3.7.住院时间和并发症

术后并发症如脓肿、伤口感染、肠梗阻无明显差异。与老年患者相比，年轻患者有更多的住院天数(见表)5.)。

4。讨论

尽管年龄较小的儿童阑尾炎更严重，但与年龄较大的患者相比，年龄较小的患者PAS明显较低。此外，PAS在两组患者中敏感性均较低，在年轻患者中敏感性明显较低。在阑尾炎患儿中，父母延误和医生延误均被发现。在年龄较小的儿童中，病史、症状和腹部检查的参数更分散。

我们假设PAS有助于诊断幼儿急性阑尾炎。然而，在第一次医生检查时，年龄较小的儿童的PAS平均值明显低于年龄较大的儿童。描述PAS的原始研究不包括年龄较小的儿童[12］.据我们所知，只有一项评估PAS的研究包括了年龄较小的儿童。本研究包括1 - 17岁以腹痛持续时间少于7天为主诉就医的患者[14]。在同一项研究中，PAS被认为是有用的，带有PAS≤ 2排除阑尾炎和PAS≥ 7预测阑尾炎具有较高的有效性。在我们的研究中很难进行这种比较，因为我们的队列包括接受阑尾切除术的儿童，而不是因腹痛而寻求医疗护理的儿童。此外，两组PAS的敏感性都较低，尽管年轻组的敏感性明显较低与分析腹痛儿童队列的其他研究相比，这一比例更低[13,16,17］.当临界值≥6时，我们发现在年龄较大的儿童中特异性较低(14%)，而在年龄较小的儿童中特异性较高(100%)。由于我们的队列是由疑似阑尾炎而行阑尾切除术的患者组成，因此很难从本研究中得出关于PAS特异性的任何结论。

考虑到年龄较小的儿童患有更严重的阑尾炎，预计该组的PAS值会更高。因为情况并非如此，人们可以推测这一发现的原因。关于患者病史，年龄较小的患者“失分”因为无法描述疼痛迁移。在50%的老年患者中观察到典型的疼痛迁移史，但在年轻患者中没有。这可能是因为在较年幼的儿童中难以定位和描述疼痛。关于体检，在y组中，RLQ的压痛明显较少其他人也描述了这一发现[6.,7.,18］.一种解释可能是，许多儿童在会诊时出现了阑尾炎穿孔，这种情况表现出更弥漫性的疼痛[6.]因此，幼儿难以描述疼痛迁移以及RLQ压痛的缺失是幼儿使用PAS的一个限制，因为疼痛迁移和RLQ压痛都包含在评分中。另一方面，发烧在年幼的儿童中更为常见，这主要是由于严重阑尾炎的发病率较高。这可能增加了年轻组的平均PAS，这就提出了一个问题，即如果根据阑尾炎的严重程度对各组进行匹配，PAS是否会更低。在会诊时出现白细胞增多症和中性粒细胞增多症方面，年龄较小和年龄较大的儿童之间没有显著差异。然而，考虑到年龄较小的儿童患有更严重的阑尾炎，这可能很难评估。据我们所知，之前没有任何研究报告存在这种差异。

此外，另外两种参数促成了年轻儿童中的弥漫性临床影像：85％的儿童随着腹痛寻求医疗护理，作为主要投诉，并与年龄较大的儿童相比，被称为急性腹部。没有像急性腹部那样具有阑尾炎的年轻儿童已经被其他人描述了[6.］.此外，即使排除阑尾脓肿患者，年轻患者的腹泻发生率仍高于老年患者。这一结果与其他研究一致，可能会混淆临床图像，误导外科医生[19］.

在我们的研究中证实，父母和医生的延误会导致年幼儿童阑尾炎的延迟诊断[5.–7.,10].与医生延误相关的较年幼儿童被假定有另一种特异性诊断，而不是非特异性腹痛。这一发现强调了幼童阑尾炎可能呈现的弥漫性临床表现。在医生延误的患者中，PAS异常低，尤其是对于年幼的儿童。因此，PAS不能帮助诊断。此外，在会诊时，年龄较小的儿童患复杂阑尾炎的频率明显高于年龄较大的儿童。我们的结果与先前的研究一致，这些研究表明幼童阑尾炎更严重[5.–7.,9]。我们预计，父母延迟和医生延迟在很大程度上解释了幼儿阑尾炎更严重的原因。这两种延迟可以解释为幼儿有更广泛的症状，沟通和检查困难[4.］.并不是所有的阑尾炎标本都进行了组织病理学分析，这可能导致了对炎症级别的错误判断。然而，我们可以假设，这种偏差在两组中应该同样发生。

5.结论

PAS评分系统在诊断儿童阑尾炎，尤其是年幼儿童阑尾炎方面是一个薄弱的工具。此外，PAS对医生延误的患者没有帮助。父母和医生的延误被证实是导致低龄儿童阑尾炎延误诊断的原因，这可能解释了本组较高的并发阑尾炎的发生率。需要更多的研究，包括前瞻性研究，对疑似阑尾炎的儿童，特别是对年龄较小的儿童。

缩写

CT:	计算机断层扫描
核磁共振成像：	磁共振成像
NPV：	负预测值
PAS：	小儿阑尾炎的分数
PPV：	阳性预测值
RLQ:	右下腹
美国：	超声波
UTI：	尿路感染。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考

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