什么角色的女性不孕症宫腔镜手术管理?文献的回顾

文摘

子宫镜检查的位置在当前生育实践是在争论中。有许多随机对照试验的技术可行性和病人的依从性证明的过程是可以接受的和有效的治疗子宫内的病态。但是,没有共识宫腔镜手术的有效性改善预后的临界正常值妇女是可用的。进行文献回顾探讨可用的信息关于这个角色的女性不孕症宫腔镜在评估和管理,以及确定的证据表明,治疗子宫异常改善生育能力。争论关于角色的女性不孕症宫腔镜手术管理仍然是已发表的研究没有达成共识的利益介入此设置。随机试验不清楚地证明手术纠正所有宫内异常改善体外受精结果。然而,发表的观察性研究显示对粘膜下平滑肌瘤切除术,粘连,子宫内膜息肉在提高怀孕率。需要更多的随机对照研究来证实的有效性进行宫腔镜切除怀疑女性子宫内的病理原因不明的subfertility或辅助生殖技术之前。

1。介绍

子宫镜检查的引入在妇科实践彻底改变了子宫内疾病的诊断和治疗。新方法和技术发展做出了诊断和手术宫腔镜更有效率,成本有效,安全,和有用的。最常见的子宫镜检查显示为异常子宫出血(AUB),但它也用于不孕症病例和缪勒异常(1,2]。

子宫因素可以在只有2 - 3%的不孕妇女,但子宫内病变在此设置更常见(40 - 50%)3,4]。这些病变可以妥协自然生育以及减少怀孕率在辅助生殖3,4]。发表的观察性研究显示增加怀孕率在宫腔镜切除子宫内膜息肉后,黏膜下肌瘤,子宫中隔,或子宫内粘连,可以发现在10%到15%的女性寻求治疗subfertility [3]。

评估子宫腔女性不孕检查是一个基本的一步。经典,hysterosalpingography和经阴道超声是最常见的用于这一目的。子宫镜检查,然而,被认为是诊断宫腔内病变的金标准(2- - - - - -4]。子宫镜检查的系统使用的好处在不孕的初步评估尚不清楚和探索子宫腔的不孕的初步评估应基于hysterosalpingography (HSG)或hysterosonography。系统的子宫镜检查前试管婴儿是一个被广泛接受的实践应该提高怀孕率,但仍缺乏科学证据。试管受精失败的重复周期后,子宫腔应由子宫镜检查和重新评估,这种做法已被证实能提高怀孕率(3,5]。

子宫镜检查的位置在当前生育实践是在争论中。尽管有许多随机对照试验的技术可行性和病人的依从性证明的过程是可以接受的和有效的治疗子宫内的病态,没有共识宫腔镜手术的有效性改善预后的临界正常值妇女(6,7]。

最近的一个评论在子宫镜检查的有效性提高怀孕率在临界正常值女性没有其他妇科症状得出结论,缺乏证据支持的广泛使用宫腔镜手术一般临界正常值人口(8]。据美国生殖医学协会(ASRM)、子宫镜检查是明确的子宫内病变的诊断和治疗方法。也是最昂贵的和入侵子宫腔的方法评估,应该留给进一步评估和治疗等微创方法定义的异常HSG和sonohysterography9]。

进行文献回顾探讨子宫镜检查的可用信息作用的评价和管理不能生育的女性。文献综述了确定的证据表明,治疗这些子宫畸形(子宫内粘连,子宫隔膜,肌瘤,缪氏异常,子宫内膜息肉)提高生育能力。MEDLINE搜索使用关键字或关键字的组合“子宫镜检查、不孕、子宫内粘连,子宫隔膜,肌瘤,缪氏异常、子宫内膜息肉”进行识别相关的出版物可以在11月15日,2013年。没有语言限制应用。

2。肌瘤

机制,粘膜下平滑肌瘤影响生育率仍不清楚。肌瘤的干涉生育能力很大程度上取决于他们的位置。黏膜下肌瘤影响生育和不育患者应该删除,无论大小或症状的存在(3,4]。在有经验的手中,宫腔镜肌瘤切除术是微创,安全,有效10]。

子宫镜检查时出现不必要的子宫腔轮廓是正常的。另一方面,当HSG揭示子宫腔的充盈缺损,sonohysterography (SIS)或办公室子宫镜检查可以更精确地定义损伤的位置和附件并确定是否适合进行宫腔镜粘膜下肌瘤肌瘤切除术(11]。尽管高质量证据(Cochrane系统回顾12证明SIS和子宫镜检查为黏膜下肌瘤的诊断是等价的,都是优于经阴道超声(电大),美国妇科Laparoscopists协会(AAGL) [13)建议,磁共振成像(MRI)优于其它成像和内窥镜技术在描述的关系黏膜下子宫平滑肌瘤与子宫肌层和浆膜。AAGL (2012) (13]认为HSG不敏感和特定的黏膜下肌瘤。子宫镜检查显示高敏感性、特异性和准确性在黏膜下肌瘤的诊断和良好的相关性与组织学诊断(14]。

寻找随机对照试验(RCT)的治疗黏膜下肌瘤不孕妇女中检索一篇文章(15]。在这个前瞻性随机对照试验,215名女性与原发不孕症原因不明和ultrasonographically诊断黏膜下肌瘤被录取。女性研究小组有一个更好的宫腔镜肌瘤切除术后怀孕的可能性相对风险为2.1(95%置信区间,1.5 - -2.9)。没有怀孕率的差异观察根据肌瘤大小、数量和位置在两组。

克拉斯盖et al。(2008)16)检查发布的子宫肌瘤和生殖的结果之间的关系。粘膜下肌瘤最持续的怀孕率较低(优势比,0.5;95%置信区间,0.3 - -0.8)明显降低胚胎植入。他们得出的结论是,尽管研究相对较少的患者中,有强有力的证据支持宫腔镜肌瘤切除术的女性在接受艺术。

Bosteels et al。(2010)8)进行系统回顾,以检查宫腔镜切除黏膜下肌瘤的有效性和其他子宫内病变在临界正常值女性没有其他妇科症状。一个子宫肌瘤患者结构小于4厘米,有近乎显著受益于肌瘤切除术相比,准管理(RR (1/4) 1.9;95%置信区间:1.0—-3.7)。

普里特et al。(2009)17)发表了一份系统文献回顾和荟萃分析的现有研究对于肌瘤对生育的影响和控制的肌瘤切除术在改善的结果。他们得出结论,女性生育结果减少粘膜下肌瘤和删除似乎带来好处的怀孕率。

最近Cochrane综述(3]试图评估的影响黏膜下肌瘤宫腔镜切除的女性,否则无法解释的subfertility或子宫内受精之前,体外受精(IVF)或胞浆内精子注射(ICSI)。否则无法解释的subfertility和黏膜下肌瘤的女性,没有证据的好处与宫腔镜肌瘤切除术相比,常规fertility-oriented性交在临床怀孕12个月(比值比(或)2.4,95%可信区间(CI) 0.97至6.2,和94名女性)和流产(或1.5,95%可信区间0.47到5.0,,94名女性)。尽管如此,证据的质量被认为是很低。

根据美国(2008)(11),宫腔镜肌瘤切除术对腔内显示肌瘤和粘膜下肌瘤有至少50%的体积在子宫腔内。在不孕妇女和复发性流产,肌瘤切除术后才应该考虑全面评估已经完成。的问题时,建议切除肌瘤不孕女性仍然是一个临床难题和结论基于可用的文学仍有问题(17]。

3所示。缪氏异常

先天性子宫畸形的患病率女性生殖失败仍不清楚,很大程度上是由于不同的诊断标准采纳,异质性的研究设计和选择偏见。因此当前文学对于女性不孕的频率和可能的原因与先天性子宫异常不足以允许任何健壮的结论是(18]。看来史的妇女流产或流产和不孕有更高的患病率有先天性子宫畸形而未选中的人口(19]。

尽管HSG集团仍然是一个有用的诊断检测工具的正常或异常子宫腔,显示良好的子宫畸形诊断的灵敏度,它不能准确区分不同类型的先天性子宫异常不允许适当的分类(5]。

Saravelos et al。(2008)20.)回顾了医学文献,以评估不同的方法的诊断准确性和评估先天性子宫畸形的患病率女性不孕和复发性流产。他们得出的结论是,最准确的诊断程序结合宫腔镜和腹腔镜检查,sonohysterography (SIS),甚至三维超声(3 d我们)。尽管子宫异常的诊断的金标准是联合应用腹腔镜和宫腔镜,必须记住,它主要是基于临床医生进行的主观印象。

二维超声(2 d)和hysterosalpingography不准确,因此不适用于诊断目的。2 d我们提供了客观的可测信息宫颈,子宫腔,子宫壁,子宫和外部轮廓的优势是低成本的非侵入性方法,但其精度高度依赖考官的经验。3 d我们,另一方面,提供了详细的信息在子宫解剖学和是一个有前途的选择与子宫异常的诊断准确率非常高。但是更贵,需要熟练的考官。这些作者认为子宫镜检查单独作为一个精确的测试而MRI清楚诊断准确性。然而初步研究表明核磁共振是一个相对敏感的工具。子宫镜检查不允许评估外部轮廓的子宫,有些人可能会认为这是一个次优的测试(19]。

unicornuate子宫是一种不常见的异常,这可能与相对贫穷有关生殖结果取决于许多因素,如子宫动脉的血管贡献的变化和uteroovarian动脉的侧端,减少肌肉的质量程度unicornuate子宫、宫颈能力,和同时代的盆腔疾病的存在和程度,如子宫内膜异位症。基本的角可以被剖腹手术或腹腔镜检查。新月形的子宫是一种常见的先天性异常,与生殖的结果好。怀孕子宫didelphys预后相对良好的实现与其他相比子宫异常(4]。

有隔膜的子宫是最常见的结构性子宫异常与生殖失败的发生率最高(4]。Hysterosalpingography (HSG)可能揭示两个hemicavities,没有可视化的子宫底部,它可能是区别一个新月形的子宫。在这种背景下,电大的更准确(敏感性100%,特异性80%)[21]。Ghi et al。(2009)22]表明3 d我们非常准确对先天性子宫畸形的诊断和分类和可能方便地成为唯一强制性一步评估患者子宫腔的复发性流产的历史。虽然3 d我们一直在使用的诊断有隔膜的子宫,但只有很少的研究是可用的,没有明确的鉴定结论对其作用的子宫中隔20.- - - - - -22]。结合诊断模式可以提高诊断的准确性,但并发宫腔镜和腹腔镜检查仍是诊断的金标准有隔膜的子宫(4]。

大多数研究有隔膜的子宫的子宫成形术结合与复发性流产和不孕妇女,没有研究已经发表,随机治疗与不治疗的不孕妇女。因为这个原因存在争议,不孕妇女是否应该接受子宫成形术(4]。宫腔镜子宫成形术与有隔膜的子宫和不明原因的不孕妇女可以提高临床妊娠率和活产率否则不明原因不孕患者(23,24]。

宫腔镜子宫成形术在女性复发性流产,子宫有隔膜的执行在许多国家改善生殖的结果在此设置。然而,只有对妊娠结局无控研究表明积极影响表现到目前为止。尽管如此,这些研究是偏见是因为参与者宫腔镜子宫成形术治疗复发性流产担任自己的控制。没有随机对照试验评估的有效性和可能出现的并发症进行宫腔镜子宫成形术迄今为止已发表(25]。

弧形的患病率女性子宫与复发性流产(RPL)是12.2%,而在一般/不育人群是3,8%。如此高的RPL人群的患病率表明因果关系的这种类型的子宫异常和RPL [20.]。

4所示。子宫内膜息肉

子宫内膜息肉是良性的,局部子宫内膜增生。它们通常发现在调查异常子宫出血和不孕。对子宫内膜息肉和生育能力之间的关系。诊断的金标准是子宫镜检查和宫腔镜息肉切除术仍然是最主要的管理(14]。息肉是常见恶性肿瘤引起,具体恶性肿瘤包括年龄增加和绝经后出血的风险。管理可能是保守的,多达25%的息肉回归,特别是如果不到10毫米大小。不幸的是,有一个缺乏高质量证据在文献中常见的妇科疾病的诊断和管理(25]。息肉可以扭曲子宫内膜腔,对子宫内膜接受可能有不利影响,和增加植入失败的风险26]。

Stamatellos et al。(2008)27)评估83名女性符合以下标准:年龄35岁以下,至少12个月的不孕,从3到8个月的月经失调(intermenstrual出血或月经过多或月经过多),从3到18个月的跟踪与宫腔镜息肉切除术后尝试怀孕。显然,子宫内膜息肉/息肉似乎是唯一的理由来解释他们的不孕夫妇不孕不育检查之后。怀孕(61.4%)和交付(54岁的2%)后到期利率增加过程。无统计差异之间的生育率有息肉患者<或= 1厘米和病人> 1厘米息肉或多个息肉。

最近Cochrane综述(3]试图评估宫腔镜息肉切除术的影响结果的宫腔内人工受精(IUI)。显然,宫腔镜切除息肉IUI之前增加临床怀孕的几率相比,诊断性宫腔镜和息肉活检(或4.4,95%可信区间2.5到8.0,)。

植入和临床怀孕率在统计学上显著增加在一群妇女与宫腔镜息肉切除术后复发植入失败后体外受精(27]。

总之,看来息肉切除术前IUI或体外受精(甚至我情况下与先前的植入失败)增加怀孕的机会。

5。辅助生殖技术(ART)

研究评估办公室的影响子宫镜检查(OH)在患者接受试管受精怀孕率已经出版。复发后体外受精失败有一些从子宫镜检查中获益的证据增加怀孕的机会在随后的试管受精周期,在那些异常和正常的宫腔镜发现(8,28]。

Lorusso et al。(2008)29日照例]表明子宫镜检查不孕不育检查应该执行在所有情况下,由于宫腔镜病理发现这些女性发病率升高。执行哦试管受精胚胎转移之前,然而,在改善妊娠结局无显著的价值。

法特米et al。(2010)6试图评估,筛选办公室宫腔镜,未知的宫内异常的患病率在无症状的人群中受精患者,在他电视没有透露任何病理。观察到的未知的宫内异常患病率无症状病人表示他们的第一个IVF / ICSI治疗似乎明显低于之前报道(11和20 - 45%)。

系统回顾比较结果体外受精治疗的患者进行门诊宫腔镜在其体外受精周期前对照组(子宫镜检查没有进行执行。五个研究的结果显示的证据受益于门诊宫腔镜在提高怀孕率在随后的试管受精周期(29日]。

Karayalcin et al。(2010)30.)连续报道共有2500办公室诊断子宫镜检查治疗前一个试管婴儿人口预期。子宫内膜病理在子宫镜检查可能受损的试管婴儿的成功中确定为22.9%。

Karayalcın et al。(2012)31日)招收了1258名患者参加试管受精诊所正常宫腔镜发现试图建立办公室的时机的影响子宫镜检查在胚胎移植妊娠率。植入、怀孕和临床怀孕率显著办公室子宫镜检查时进行胚胎移植前50天左右。

另一个最近的研究包括157名女性复发性体外受精失败的历史(两个或两个以上)接受子宫镜检查(适当诊断或手术)来评估子宫内膜腔。宫腔镜发现异常被发现在44.9%的病人在这项研究中,75名妇女(48.1%)怀孕后子宫镜检查。这些怀孕,36与纠正子宫内膜病理发生在女性,其中大部分被确认为子宫内膜息肉(28)(Cenksoy et al ., 2013)。

子宫镜检查的安全性和诊断价值在体外受精检查217年不孕妇女。在69名妇女(31.8%),子宫镜检查发现子宫内病变(息肉、隔板、粘膜下平滑肌瘤或粘连),导致手术子宫镜检查。作者得出结论,诊断性宫腔镜礼物敏感性显著高于电视和HSG在子宫内病变的诊断。因此,诊断性宫腔镜应该执行在所有患者体外受精之前,包括电视和/或HSG发现正常的女性,因为其中有很大一部分未确诊的子宫疾病可能影响生育治疗的成功(32]。

宫腔镜手术的好处的回顾性对照研究进一步证实Tomaževičet al。(2010)33]。这些作者评估有隔膜的的影响,subseptate,弧形子宫怀孕和活产率在2481年传统刺激体外受精/胞浆内精子注射(ICSI)周期。胚胎移植前进行宫腔镜手术后怀孕率显著降低,在女性subseptate和有隔膜的弧形女性子宫和子宫与控制。当被认为活产率,差异更明显。的差异消失在宫腔镜切除(33]。

6。结论

子宫镜检查的位置管理的不孕女性仍在争论中。虽然各种研究表明,过程是耐受性良好和有效的治疗子宫内的病态,没有共识宫腔镜手术的有效性改善预后的临界正常值的女性。

没有足够的前瞻性随机试验清楚地表明,手术切除的子宫内的异常改善生育能力或体外受精结果。然而,发表的观察结果表明对粘膜下平滑肌瘤切除术、粘连,至少息肉提高怀孕率的一个子集。

更多的随机对照研究提供充分的控制需要证实的有效性进行宫腔镜切除怀疑子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫中隔,或在女性子宫内粘连原因不明的subfertility前辅助生殖技术(人工授精、体外受精或ICSI)。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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