认知行为疗法的耐用性失眠患者的慢性疼痛

文摘

本研究的目的是评估长期(6个月)影响的认知行为治疗失眠(CBT-I)在慢性疼痛患者。前后治疗效果已报告的结果。该疗法是由一个高级实践护士使用与这些相应平行的组织在研究环境,随机、单盲试验CBT-I接触/测量控制条件。结果包括睡眠日记,失眠严重程度指数,多维疼痛库存、贝克抑郁量表、情绪States-short形式的概要,残疾的痛苦指数。测量时间点结束后,三个月和六个月posttherapy。受试者接受CBT-I与对照组相比group by访问,没有表现出任何重大影响措施的睡眠、疼痛、情绪,治疗结束后或函数。然而,治疗组的受试者表现出统计上总睡眠时间和临床显著改善(23分钟)在治疗后6个月。认知行为疗法,针对改善失眠患者被成功送到严重慢性疼痛和CBT-I继续提高的积极作用,尽管持续的存在严重疼痛。

1。介绍

慢性疼痛是一种常见的条件,影响了超过7620万的美国人的生活质量(1]。通常是在自然和姑息治疗的重点是改善功能和生活质量而不是治疗。睡眠,被认为是重要的实现最优的生活质量,在疼痛的存在不可避免的干扰。大约有53%的患者生活在慢性疼痛也有过睡眠障碍(2- - - - - -5]。传统上,临床医生间接解决睡眠障碍的治疗疼痛的痛苦的条件。事实上,治疗疼痛的有效性通常被认为是在一个病人的改善睡眠。这种做法似乎合乎逻辑,因为疼痛的觉醒是一个除尘器和潜在的永久保存的人失眠。但令人担忧的是,患者可能成为overmedicated滴定止痛药的实践根据改善睡眠以及痛苦。作为失眠的临床医生使用认知行为干预(CBT-I),也有担心睡眠不足可能会加强疼痛,或者收益,如果有的话,将实现从CBT-I由于持续疼痛的刺激从痛苦的条件。目前,几乎没有证据表明基地临床实践指南治疗睡眠障碍共病是否使用疼痛与痛苦治疗,或直接治疗睡眠障碍。

开始解决这个问题缺乏证据,有一些临床试验的有效性和安全性评估进行认知行为治疗失眠患者的慢性疼痛。这些研究还评估如果改善睡眠也会在痛苦与改进。发现混合,利用相对较少的科目。次要分析认知行为疗法治疗失眠的主席和他的同事报道,CBT-I改善睡眠的抱怨,和一些,但不是所有的骨关节炎患者的疼痛程度(6]。而研究异构痛苦纤维肌痛的患者和临床试验均显示明显改善睡眠的投诉,但未能证明CBT-I改善疼痛(7- - - - - -9]。

我们进行了一项临床试验的CBT-I慢性背部和颈部疼痛的病人比较对象接收CBT-I (),对照组()。基线结果后处理效果发表之前(10]。总结这些研究结果,基线治疗后组间比较显示,治疗组的受试者表现出显著减少睡眠潜伏期,数分钟入睡后醒来,醒来,睡眠质量以失眠严重程度指数来衡量,并显著增加白天睡眠效率和活力。总睡眠时间没有明显改变。尽管是严重疼痛,持续观察到的效应大小的睡眠结果相当于或优于整合规范学科原发性失眠。然而,我们没有辨别疼痛严重程度显著的短期影响,尽管有适度积极的治疗效果。在这个报告中,我们分析3和6个月的随访数据从这个试验评估疼痛的存在干扰CBT-I的长期影响。我们也评估CBT-I对睡眠的持续时间影响,情绪,功能,和痛苦和分析可能的这些变量之间的相互关系随着时间的推移,使用多级和统计的中介模型来确定长期改善疼痛可能是由睡眠和/或情绪的变化。

2。材料和方法

本研究研究对象审查委员会批准的罗彻斯特大学的,所有的受试者都接受知情同意过程。从2003 - 2005年的数据收集。

2.1。设计

与失眠患者,25岁以上,共病和良性的慢性(> 6个月)疼痛是从社区和当地疼痛治疗诊所招募参与与这些相应平行的组织、随机、单盲试验认知行为治疗失眠(CBT-I)与接触/症状监测和控制条件的讨论。排除标准包括的黄鳍金枪鱼> 10或存在其他内在睡眠障碍基线巴黎圣日耳曼。

治疗(CBT-I)由8会话CBT-I包括睡眠、刺激控制,认知疗法、睡眠卫生和被一个高级实践护士单独发表在一份研究设置。治疗程序以前报道(10]。

控制条件由8会话的目的为控制治疗师接触和填写的影响睡眠/疼痛日记,并允许治疗师监测患者安全(自杀的念头/恶化抑郁症)。每一次会议期间,受试者审查他们的睡眠/疼痛日记数据,和他们的贝克抑郁量表项目得分高于0之前一周的治疗师。会议持续了30 - 90分钟,时间与治疗师是一样的,不管你的任务。前两个交易日持续了90分钟,每个会话后30分钟。复习疑问在本质上并没有规定或建议的行为改变。如下一个例子。”这周我看到你平均疼痛程度评分高于上周;你认为什么因素导致的呢?“为了控制寿命,研究对象接触控制臂被告知通过参加事件对应于疼痛和/或情绪的变化,他们的能力是insomnogenic或易患抑郁症(kindle新的阶段性的失眠和抑郁)将会降低。富达完整性和治疗由顾问审查监控录像带的随机样本。

2.2。措施

睡眠日记、活动检测仪和其他问卷管理的摄入量,结束治疗,三个月和六个月后治疗。病人每天日记记录他们的睡眠变量通过2周治疗后2周预处理,然后2周3和6个月治疗后结束。睡眠日记变量包括床,从床上爬起来,分钟降至睡眠(SL),入睡后分钟清醒(WASO)和醒来(NWAKs)的数量。总睡眠时间(TST)和睡眠效率(SE)的计算是通过治疗师。

活动检测仪被用来获取客观衡量睡眠连续性与主观报告证实睡眠连续性。Mini-Mitter得分图上是戴在手腕nondominate一样一天24小时在timecourse睡眠日记的收购。受试者被要求按标志按钮时上床睡觉和起床时间。时代记录每分钟和小型米特软件用于计算白天睡眠和运动(平均每分钟活动都算上),用于分析。

失眠严重程度指数(ISI)是7-item主观测量的睡眠中断,满意度,担心白天睡眠和睡眠干扰功能。每一项规模0 - 4级,0表示没有症状,4代表。轻度失眠的门槛是一个得分≥7 (11]。7分的变化被认为是临床相关(12]。

多维疼痛库存(MPI)assesscognitive 60-item自我评定量表设计,topain行为和情感反应。MPI由12尺度。的两个尺度(疼痛严重程度和疼痛干扰)被用于目前的分析。疼痛严重程度量表包括三个问题疼痛强度的得分0 =没有6 =非常。分数之和除以数量规模获得的平均分数的问题。这种规模的问题的一个例子是“速度你的疼痛的程度现在。“这种规模的意思是规范慢性疼痛患者(13,14]。干预规模评估如何疼痛干扰日常生活活动,工作,生活,和社会功能。的规模由9问题每个得分在0到6。分数之和除以数量规模获得的平均分数的问题。这种规模的问题的一个例子是“一般来说,多少你的疼痛干扰你的日常活动。“这种规模的意思是规范慢性疼痛患者。的变化被认为是临床相关[1分15]。

疼痛残疾指数(PDI)是7-question仪器测量疼痛干扰功能的程度。是得分清廉数值范围在0意味着没有残疾,和10分表明所有正常的活动已经被完全中断或预防疼痛(16,17]。总分范围0 - 70。

的情绪状态(盐)简式的30-item测量情感状态在过去的一周。受试者认为他们的症状在0(不)到5(非常)。5项的仪器由六个分量表组成。分量表总得分是20。这种乐器已经用于许多研究和发现两次试验法的可靠和同时效度和预测构造(18]。两个分量表代表活力和焦虑被用于分析。活力的项目包括:充满活力,充满活力,精力充沛,积极,活泼。焦虑的物品包括:紧张,摇摇欲坠,不安,紧张,焦虑。

贝克抑郁量表二世(BDI)是一个21-item程度的抑郁症状。分数是0 - 63的范围与临床抑郁症相关阈值≥15 (19,20.]。

测定治疗反应为治疗反应/睡眠日记变量参数测定使用先前发表的研究结果CBT-I [21]。失眠严重程度指数测定参数根据出版的指南(22]。

3所示。数据分析

使用逻辑回归分析组不同时间点处理后,确定性别和年龄和治疗期间显著不同是由于摩擦。因此,反是用于分析包括年龄性别,除了改变药物的研究,改变在医学或疼痛问题的研究。在岁并确定初步研究访问的日子。应对可能的混杂效应的受试者的改变他们的药物或发展恶化或解决他们的慢性疼痛,药物的使用变化和医疗/痛苦条件变化追踪每一次访问太阳系时使用是的/没有问题。问卷跟踪所有药物及其剂量以及医疗条件在基线,跟踪3个月和6个月的访问。变量是代表药物摄入量之间的变化和3个月复诊;改变药物治疗3 - 6个月的后续访问;改变摄入之间的医疗问题,三个月的访问;在医疗问题和改变三个月和六个月的访问。变量是编码是或否。

所有的数据进行了分析使用SAS 9.2版本(SAS研究所有限公司、卡里、数控、美国)。执行逻辑回归来确定对象的特征预测小组任务。之间的年龄、性别、药物改变基线和3月,3月和6月之间,最初进入模型中,落后的消除过程被用来获得最终的模型。为了减少选择性偏差,任何协变量P值< 0.10是在最终的模型。

有两种行之有效的缺失数据检测的影响机制缺失的数据:失踪的完全随机假设(MCAR)和随机缺失假设(MAR)。广义估计方程(gee)方法被用来执行分析。自啊估计的有效性取决于MCAR, GEE方法应用到数据MCAR之前假设测试针对更一般的3月通过建模missingness病人的反应是观察到的函数响应使用逻辑回归。如果物流模型的结果表明missingness取决于观察到的反应在基线,然后MCAR被认为是不适当的加权广义估计方程(WGEEs)相反,使用物流模型的权重估计缺失的数据(23]。在目前的研究中,没有证据表明拒绝MCAR,因此,哎呀过程被用来评估治疗效果持续时间为每个结果。6个月的治疗后效果建模使用group-by-time交互术语使用PROC GENMOD SAS。分数统计3型啊分析评估后续访问期间组织影响的重要性。如果有证据的影响,最小二乘的差异意味着被用来比较和描述的效果。此外,中介模型运行在整个样本在两组疼痛减少随时间(没有组效果)。该方法使用传销在Mplus选项,提供了一个mean-adjusted卡方检验统计量模型。所有时间点(基线,治疗后3个月和6个月跟踪)被包含在该中介分析。

4所示。结果

47个()对象与慢性良性的疼痛位于脊髓地区(脖子和背部)同意在筛选阶段的研究。28科目符合研究的合格标准,被随机分配(~ 2:1)CBT-I或接触/计量控制条件(19 CBT-I 9控制)。参见图1。研究合格受试者双匹配随机,盲法第三方,直到16主题;这时分层过程根据性别、年龄和种族。double-matching过程使用这样一个更大的样本的主题可能会暴露在实验条件。

见表1对样本特征。深入讨论的示例包括药物使用以前发表的(10]。

改变药物的使用或医疗问题的研究。所有受试者服用止痛药。虽然受试者被强烈鼓励维持药物治疗模式的研究中,五个学科之间改变了止痛药摄入和三个月的访问。这五个主题,两个减少止痛药,两个增加了止痛药,和一个人改变了止痛药的类型。三个科目之间改变了止痛药3至6个月的后续访问。的三个主题,两个减少药物和一个增加了药物治疗。在三个月,两个主题报道医疗状况的变化。在六个月的访问,一个主题报道医疗状况的变化。药物变化是包括作为协变量啊分析。

4.1。结果睡眠的措施

证实睡眠变量的主观和客观的措施。使用t以及分析和哇的结果分析,平均每周的学习主观睡眠措施报告睡眠日记没有发现明显不同于客观的措施(actigraphic)变量的总睡眠时间和睡眠延迟。然而,有显著group-by-time差异(入睡后)的措施后,睡眠效率后处理时间点和3个月跟踪。见表2意味着(sd)。活动检测仪一直感觉到受试者醒主观日记以上报告。

后处理的研究改变每哎呀分析。见表3对于集团意味着协变量(控制)和图2改变分数估计(从治疗结束6个月跟踪)。按图2,受试者在治疗组继续他们的总睡眠时间增加一个额外的23分钟协变量(控制)尽管持续严重疼痛。显著差异从后处理的研究被认为睡眠延迟和总睡眠时间。

失眠状态结束后治疗和研究。大部分的主题的失眠依然汇出在接下来的6个月的访问。见表4应答器状态/睡眠日记和失眠严重程度指数的研究。没有缓解的一种定义,包括缓解状态使用失眠严重程度指数阈值,阈值相比较睡眠日记两周平均在每个时间点。

结果疼痛的措施。多维疼痛库存(MPI)部分的得分疼痛严重程度和干扰次要疼痛和疼痛的总分残疾指数被用于分析。没有明显的group-by-visit效应被认为治疗结束后。

结果情绪的措施。情绪测量剖面的情绪状态(焦虑和活力分量表)和贝克抑郁量表总分。没有显著group-by-visit效果结束后被认为治疗抑郁和焦虑的措施。

4.2。因果分析

因果中介模型分析。中介模型运行在整个样本在两组疼痛减少随时间(无group-by-time效应)。感兴趣的是知道抑郁症介导治疗的效果(CBT-I)疼痛严重程度。一个自回归中介模型被认为是:CBT-I干预项目(集团)是自变量(X),抑郁(BDI总分)是中介变量(M), MPI疼痛严重程度是因变量(Y) 12日13。纵向中介跨时期的时间优先使用X到Y自组织分类,Y的标准化的评估报告。间接影响进行了引导。进行了分析使用Mplus 5.2 (24]。所有时间点(基线,8周,跟踪不到,6个月)被包含在中介分析。结果。在所有纵向中介,间接(调解)有显著影响(,95%上下信心0.055和0.827)的局限性疼痛在3个月内通过抑郁的干预8周。对照组的疼痛3个月是0.441个标准差单位高于治疗组通过8周抑郁的影响。这意味着痛苦的变化程度在3个月由改善抑郁症。

治疗组活动的因果分析。在研究过程中,受试者在治疗组持续报道治疗师,他们感觉更好,他们更活跃,导致持续的或有时增加痛苦。我们研究了预处理白天活动之间的关系以活动检测仪(后活动计数)和活动在治疗组随访6个月。活动计数在预处理后61 (sd 19) [M]相比,六个月的跟踪82 (sd 43) [M]倾向于通过成对的意义t以及分析(df 12日]。

5。讨论

这项研究报告的后处理结果先前发表的研究。这份报告提供了证据,积极的睡眠影响CBT-I慢性疼痛患者至少持续六个月,尽管持续的严重慢性疼痛。这些发现加强论证,与慢性疼痛就是失眠阶段:共病而不是次要的。按照Spielman模型,疼痛和压力,随着生活方式的改变与慢性疼痛可能生活滤尘器发展的失眠,但是一旦发达,失眠需要它自己的生命。CBT-I处理时,失眠解析和总睡眠时间持续改善随着时间的推移,尽管持续疼痛的存在。这些发现对睡眠持续时间的积极作用是一致的其他几个研究CBT-I原发性失眠患者以及失眠共病与癌症、成瘾、抑郁症、创伤后应激障碍和其他疼痛(6,25- - - - - -33]。改善睡眠和他们之间的关系直接影响慢性疼痛的主观评级仍是不足令人信服。发表之前,在我们最初前后治疗反应的分析,我们发现重大group-by-time措施的差异与疼痛相关的函数(MPI干预规模)。缺乏group-by-time发现在我们的后续措施的痛苦可能是由于数据的数量等因素的复杂性测量疼痛,疼痛的多维方面,疼痛的反应相对贫穷的各种疼痛治疗,或治疗失眠没有直接影响的感知疼痛的严重程度。也许小对疼痛的影响,见张后,被发现在其他的研究中一般是通过改进直接影响生活质量,身体功能和能量,和/或改善抑郁症状(6,9,34]。在初步尝试探索关系的疼痛,睡眠,情绪和活动和措施,我们执行一个中介分析。认识到一个弱点的分析样本容量,研究结果支持这一理论,边际改善疼痛可能是通过改善抑郁(35]。这不是一个令人惊讶的发现,因为众所周知,情绪和疼痛有强烈的和积极的关系。改善情绪和疼痛在对照组使我们怀疑我们也许控制条件提供了积极的心理因素包括影响疼痛治疗。有证据表明,书面或口头的表达情感产生了利益在其他研究疼痛(36- - - - - -38]。此外,CBT-I功效的研究发现抑郁症状的改善(28,29日]。

进一步的研究需要在睡眠和疼痛之间的关系理解底层病理生理学,以及它如何与经常高度相关的抑郁的症状,疲劳,能源、焦虑、和物理/情感功能。发展进一步的关系的理解将会允许发展的干预措施,可以补充我们的标准化CBT-I方法的治疗效果。此外,使用标准化的措施和报告的睡眠连续性,疼痛和抑郁变量在所有研究的研究将有助于这一行。活动检测仪继续是一个有价值的工具,但差异混淆主观报告和客观actigraphic措施分析。在这项研究中,我们发现活动检测仪是有助于可视化主观昼夜节律模式以及睡眠连续性变量,以确保遵守治疗程序。主观、客观地报道记录沃索之间的差异和SE在这项研究肢体运动的结果常与慢性疼痛的脖子和背部。睡眠日记的区别还有见过在这个研究是不一致的与其他学科研究原发性失眠和/或纤维肌痛(9,26]。活动检测仪也用于这个研究来确定治疗组平均比预处理更活跃的后处理。虽然略微显著差异被发现,活动增加,治疗后,临床意义尚不清楚。这还需要进一步的研究来确定各人群差异的原因,以及临床相关的变化在白天活动。本研究受招聘困难和随后的摩擦,因此小样本大小。值得注意的是,有一个更高比例的受试者从控制条件,退出治疗后开始CBT-I条件相比。撤离时,大多数受试者报告说“没有时间”来参与这项研究。研究使用行为干预是很困难的对于一些科目一般来说,由于存在大量的访问和学习行为睡眠干预研究通常进一步负担科目需要每天记录睡眠变量。的摩擦从这项研究强调了需要设计研究和干预,更费时的治疗师和主题。尽管它可能是摩擦不会的问题在临床实践中,患者在哪里寻求服务并支付它。 Pioneering investigators have performed a preliminary study introducing brief forms of treatment delivery [26,39,40]。现在有足够的证据表明CBT-I有助于慢性疼痛,患者在临床中的应用的研究是必要的。睡眠障碍之间的关系、抑郁和痛苦程度是复杂的,是很有帮助的考虑未来介入处理这种关系的研究。

该研究提供了证据表明CBT-I可以有效地向患者慢性疼痛,和长期的影响继续改善尽管持续的疼痛。未来的研究需要治疗在临床的应用。多学科疼痛门诊CBT-I自然本身引入的作为一个可能的独立或辅助干预疼痛患者。这可以通过疼痛心理学家,或者作为本研究支持,高级执业护士。添加CBT-I行为提供者的技能在疼痛诊所可能会改善病人的结果。

确认

这项研究支持NINR NR5R21NR009080-02 NIA 5 T32 AG020493。

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