阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和减肥:审查

文摘

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)综合征是常见的,和肥胖是一个主要的风险因素。增加peripharyngeal和中央肥胖导致咽崩散性增加,通过增加上呼吸道机械负荷,减少气管牵引咽,和减少神经肌肉活动,特别是在睡眠中。重大和持续减肥,如果实现,可能是一个有用的治疗选择在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的管理和行为可能会尝试,药理,和手术方法。行为疗法项目关注等方面的饮食干预,运动处方的患者和一般生活方式咨询检测。减肥手术是一个选择在严重肥胖非手术措施失败,腹腔镜可调式胃带和roux - en - y胃旁路手术在英国使用的最常见的技术。大多数手术疗效的证据来自队列研究。西布曲明的角色在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症在肥胖病人调查,然而,有人担心相关的心血管风险。本文探讨了肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症之间的联系,和最近的研究评估行为,药物和手术方法减肥在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症进行了综述。

1。介绍

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)综合征是常见的患病率约4%的中年男子,中年妇女为2% (1]。频繁的部分(hypopnoea)或完全(窒息)关闭在睡眠期间上呼吸道导致血氧饱和度下降,增加呼吸作用,唤醒和睡眠的碎片。患者通常表现为目睹呼吸暂停,响亮的间歇打鼾,白天嗜睡(2]。与损伤相关的综合症是在生活质量3)、认知功能和工作表现(4),和道路交通事故的风险增加5]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症被认为是高血压的独立危险因素(6,7和与冠状动脉疾病有关联8)、中风(9),心力衰竭(10),心律失常11),代谢综合征(12),和2型糖尿病13]。肥胖是一个重要的危险因素的发展阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(14- - - - - -16),是独特的在主要风险因素在被修改的17]。有一个财富的研究评估减肥的影响,通过行为、药物和手术方法,在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症在肥胖病人的管理。在本文中,我们将讨论过多的体重和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的发展之间的联系和实现减肥的不同的方法及其效果。

2。肥胖作为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的风险因素

体重超标的证据支持的作用作为一个因素在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病因学是令人信服的。涉及2148年人口的研究,肥胖发生率明显高于与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症比那些没有这些,不管是女性还是男性(22%比8%)(32%比18%)(18]。161年另一项研究肥胖病人(BMI≥30公斤/米²)表明,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症出现在超过50%,在25%这是严重的19]。在病态肥胖患者(体重指数≥40公斤/米²),阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患病率高达98%据报道(20.]。使用的数据以人群为基础的威斯康辛州睡眠队列研究(1),年轻等人估计,41%的成年人有轻微或更糟糕的睡眠障碍性呼吸(SDB)(你好≥5)和58%的中度或严重深发展(你好≥15),睡眠障碍性呼吸(SDB)可归因于超重(定义为体重指数≥25公斤/ m²)[16]。在一项研究中基于数据从2005年美国国家睡眠基金会的睡眠调查显示,59%的379例肥胖患者的高危阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的定义的柏林问卷(21]。在睡眠心脏健康研究基于5615名成年人,AHI 15或更高的优势比BMI差异10公斤/米²2.4 (22]。690名成年人的纵向以人群为基础的研究在4年随访表明,10%体重预测32%(95%可信区间(CI) 20 - 45%)增加AHI而减肥10%预测下降26% (95% CI 18 - 34%)你好。进一步增加10%体重预测6倍(95% CI 2.2 - -17.0)增加的可能性发展严重深发展(23]。睡眠心脏健康研究同样确认进展和回归睡眠呼吸障碍(如量化的呼吸紊乱指数(RDI))与体重增加和损失,也证明了该协会是男性比女性更强(24]。几项研究已经证实肥胖和体重指数(22,25,26阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的预测因子。同样,其他有关人体测量与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,如颈围有关(22,26- - - - - -28),腰围(29日],waist-hip-ratio [25),和内脏脂肪过多30.,31日]。

3所示。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症在肥胖病人的发展机制

有几种机制肥胖可能导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,而这些可能协同作用。提出增加peripharyngeal脂肪沉积导致机械负荷补偿维持气道通畅的扩张器增加肌肉和这崩散性尤为突出在睡眠时神经肌肉活动的减少(32- - - - - -34]。此外,还有一些证据表明中央肥胖特别是可能对神经肌肉活动产生不利影响上呼吸道(35]。肥胖与功能余气量的减少(FRC) [36]。咽折叠可能进一步强调FRC的减少和随后的减少气管牵引在咽34]。最后,一个自我实现的循环可能发展的睡眠中断会导致食欲增加(尤其是那些高热量的高热量的食物)37),活动水平降低,进一步体重增加,增加了阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度(38]。

4所示。减肥是一个在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的治疗方法

4.1。行为方法(见表1)

几项研究已经进行评估方法包括改变饮食和锻炼的影响,以及咨询。两个小群组研究[39,40)和一个更大的随机控制、并行研究[41)评估很低卡路里饮食的影响(VLCD)在两到三个月。在这些研究中,在体重和体重指数显著改善发生。约翰逊等人。41]报道显著减少17%治愈,“你好,研究Kansanen et al。40),RDI显著减少20%的“治愈”。三项研究表明改善夜间氧化,减少白天嗜睡报告由两个(39,41]。在后续研究中(42),约翰逊等人登记的病人,完成VLCD,到减肥维护计划合并行为修改团体治疗重点元素,如营养教育和增加体力活动。一年以后,人体测量和睡眠变量相比增加了post-VLCD值在基线,但仍明显好于10%的“治愈”。在另一项研究中,轻度到中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者随机CPAP,口服设备或保守措施(睡眠卫生),和超重个体(BMI≥23公斤/米²)被邀请去参加一个体重控制计划在当地营养学单位(43]。减肥发生在45参与者在10周后三个治疗组(75.8(1.6)72.5公斤(1.5公斤),这是伴随着AHI下降(24.6(1.7)到19.1 (2.0))。8参与者治愈(AHI < 5)平均体重为2.9公斤(1.0)。此外,有一个线性AHI变化量和体重之间的关系(,)独立的治疗方法。Kemppainen等人进行了前瞻性,随机,平行研究比较VLCD和监督控制与日常生活方式咨询生活方式干预3个月(44]。身体质量指数下降了5.4公斤/米²在干预组相比,只有0.49公斤/米²在对照组()。你好没有明显减少的不同群体,然而(干预组:3.2事件/小时,对照组:1.3事件/小时)。同样的,一个小队列研究中患者完成了16周计划包括VLCD和锻炼计划显示显著的减肥和减少白天嗜睡,但没有显著改变AHI后16周(45]。在这项研究中,患者在一年,再次恢复了体重虽然体重仍明显低于基线。在随机控制,平行研究,Tuomilehto等人报道的改进与监督VLCD 12周后生活方式咨询关注饮食、运动和生活方式修改(46]。为期一年的重大改进后你好,治愈的患者数量,夜间氧化,在干预组体重、BMI。Nerfeldt et al。47)最近报道的结果2年减肥程序,包括一个8周低卡路里饮食和行为变化的支持。令人失望的是,没有发现改变你好;然而,有体重指数显著减少,ODI,觉醒指数,ESS。有前景的结果已报告程序包括正式的认知行为疗法(48)和一个包括6个运动训练计划(49]。

因此,结果减肥的行为治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是喜忧参半。此外,这些项目可在临床的可能不是经济可行的,由于成本等就业的营养师,理疗医师和护士。此外,退出率不是脆弱的;在研究Nerfeldt等。30%的病人没有完成为期两年的项目(47]。维护减肥达到变量尤其是长期不提供跟踪(50]。改变生活方式,比如定期锻炼融入日常持续严重依赖个人动机(51]。

4.2。药理方法(见表1)

西布曲明是促进减肥的5 -羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂通过增强饱腹感和增加能量消耗通过生热作用52]。随机、安慰剂对照试验的西布曲明超重男性阻塞性睡眠,没有发现改变AHI或重量超过一个月(53]。最近,一个队列研究的结果,在肥胖男性群被录取进6个sibutramine-assisted减肥计划将饮食处方和运动的建议,已报告(54,55]。显著改善重量被认为(−8.3±4.7公斤),RDI / hr)(−16.3±19.4事件,ESS(−4.5±4.6), 4/87(5%)与RDI“治愈”由6个月(< 5事件/人力资源54]。重要,虽然温和,改善胰岛素敏感性和血脂也报道(55]。在进一步的研究中,sibutramine-assisted减肥与传统CPAP治疗和生活方式建议nonrandomised超过一年,平行研究肥胖患者群(56]。西布曲明胶囊治疗组的体重减少了5公斤CPAP组的同时保持不变。西布曲明治疗与AHI或ESS没有变化,但相关的改善意味着夜间氧饱和度以及改善睡眠结构。CPAP另一方面显著提高AHI ESS,导致更大的改善睡眠结构,导致其他睡眠和改善呼吸系统变量。总的来说,sibutramine-assisted减肥是不如CPAP得出结论。最近,2010年1月,市场营销授权已经暂停西布曲明的药品和保健产品监管机构由于担心心血管风险大于收益,可能有非致死性心肌梗死和中风的风险增加(57,58]。奥利司他是另一种治疗选择减肥和这个代理的管理抑制胃肠道脂肪酶从而减少脂肪吸收(59]。作者的知识没有试验评估使用奥利司他肥胖的睡眠呼吸暂停患者的管理。

4.3。手术方法(见表2)

国家健康和临床研究所指南,减肥手术应该推荐作为治疗选择成人体重指数为40公斤/米²或者更多,或35 - 39.9公斤/米²在重大的并发症如2型糖尿病或高血压。此外,所有非手术措施应该使用未能达到或维持适当的体重至少6个月。此外,个人应该在肥胖专家服务管理,既适合麻醉和手术,并愿意致力于长期跟踪(57]。有几个手术,可以执行包括腹腔镜可调节胃束带手术(LAGB),用roux - en - y胃旁路手术(RYGB),腹腔镜袖胃切除术(汉莎天厨)和腹腔镜胆胰分流。这些,LAGB和RYGB更常见的在英国60]。减肥手术的机制导致体重减少合并胃限制和/或吸收不良和勇敢的影响可以概括为:胆汁流改变,胃大小的限制,解剖肠道重排和改变营养物质的流动,迷走神经的操作和肠道肠道激素调制(61年]。LAGB过程需要放置一个乐队在胃近端形成一个袋与一个狭窄的出口远gastrooesophageal结。可以改变的程度限制膨胀或降低一个气球在乐队盐水通过皮下端口(62年,63年]。RYGB手术中,近端胃是切断形成一个小胃袋加入空肠roux肢体的结果越远端胃,完整的十二指肠和空肠近端绕过(62年]。

自1980年代以来,一些研究结果的影响手术减肥阻塞性睡眠呼吸暂停患者已发表(见表2)。作者的知识,除了一个(64年),这些都是群组研究肥胖个体的65年- - - - - -68年),特别是那些有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(63年,69年- - - - - -80年),或者在一个案例中,那些有呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症或肥胖低通气综合征)要求[无创性正压通气81年]。在所有的研究中,测量,显著改善AHI发生在手术后,除了预期的降低BMI。此外,决议阻塞性睡眠呼吸暂停综合症发生在80% (72年然而,这是变量;研究Lankford et al。70年),“治愈”没有发生任何病人。术后评估进行了3 (72年和28个月71年]。其他好处也被报道。改善夜间氧化与降低血氧饱和度下降指数(63年,79年与饱和度低于90%)和时间(79年,81年最低血氧饱和度(增加),63年,66年,69年,71年,73年,74年,78年,79年)和平均血氧饱和度(63年,71年,78年,79年]。白天低氧血(80年,81年和血碳酸过多症81年)也有所改善。睡眠效率是增加63年,69年,74年,77年)和睡眠结构与降低增强阶段1 (76年)和2 (76年,77年在阶段3),增加(63年,75年- - - - - -77年,82年)和4 (75年- - - - - -77年,82年),减少REM延迟(69年,74年,77年),并增加快速眼动睡眠(63年,75年- - - - - -77年,82年]。CPAP使用[69年,73年,75年,78年,81年)和CPAP压力要求(69年- - - - - -71年,73年)也更低。同样,有一个减少白天嗜睡(ESS) [69年,73年- - - - - -75年,80年,83年,打鼾63年,83年),见证了呼吸暂停(83年),和其他OSA-related症状(83年)和改善生活质量和抑郁评分(75年]。一项研究表明,肺活量的措施显著增加手术后一年(81年),和类似的结果报告后6个月胃内的气球插入在另一项研究[80年]。最后,降低血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯和胰岛素与增加高密度脂蛋白已报告全面减少代谢综合征(75年]。

从这些报道,人们很容易得出这样的结论:手术减肥是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的灵丹妙药至少在肥胖人群。这些研究需要谨慎的解释,然而,最主要的批评是,他们不包括一个对照组,在许多情况下,数据收集是进行回顾性分析。一个大型多中心前瞻性对照研究,2年跟踪是在瑞典进行Grunstein et al。64年]。由于道德原因,参与者没有随机和基于这项研究是调查问卷。1592例肥胖患者接受各种各样的减肥手术是与1431年相比匹配控制肥胖提供日常管理,包括饮食建议,体能训练,低卡路里的饮食和行为修改。发展的优势比新的呼吸暂停症状,打鼾,白天嗜睡和0.28,0.18,和0.66,分别为外科组与对照组相比。同样,持久性的这些症状明显减轻外科组(约20 - 30%)相比,控制(约50 - 70%)。因此,手术与显著减少OSA-related症状。不幸的是没有试图客观地衡量睡眠障碍性呼吸在这项研究中在基线或跟踪。

总之,上述研究报告有前景的结果关于睡眠呼吸暂停症状的减肥手术的效果和多导睡眠图至少在短期内一到两年。长期的利益维护什么?LAGB手术治疗肥胖的一项研究显示体重丧失严重在前2到3年的高原BMI 6年(83年),类似的结果被发现在157年的另一项研究肥胖病人在5年时间内(84年]。这一发现与另一项研究的结果,发现体重显著增加RYGB手术后十年为一个周期,增加更在super-obese (BMI≥50公斤/ m²比病态肥胖(BMI) < 50公斤/米²)[85年]。在14肥胖受试者与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的一项研究中,体重指数显著降低从基线(45公斤/米²(33)4.5个月存在切口漏公斤/米²),只增加无关紧要的(35公斤/米²在7.5年。然而,尽管AHI显著降低从40 /人力资源到11 /人力资源在4.5个月增加到24二/人力资源发生在7.5年,你好在7.5年的变化是独立于身体质量指数的变化76年]。另一个年纪较大的研究记录了大量体重增加和复发的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症在肥胖的一小群睡眠呼吸暂停患者的数据可以在7年(77年]。因此,结果是矛盾的,但总体建议减肥不是维护和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能复发手术后的几年里,或许是由于其他因素不仅仅是体重增加。

外科手术相关的发病率和死亡率也应该考虑在整个评估减肥手术的好处。Grunstein等人报道的围手术期死亡率0.21%,其他并发症的发病率(包括出血、血栓栓塞、伤口并发症,严重感染、肺,和其他并发症)的13%64年]。Omana等人报道没有死亡率或轻微并发症的主要并发症和15%的速度在74年LABG科目(68年]。具体LAGB手术并发症包括带滑脱或侵蚀,囊扩大,食管扩张,和食管或胃穿孔而RYGB包括主要线路中断和泄漏,狭窄、小肠阻塞和疝(内部和切口)86年]。减肥手术后死亡的大荟萃分析报告30天死亡率的0.28%和30天> 2年死亡率为0.35%87年]。问题引发的风险的使用肠扩张和随后的吻合的泄漏与使用上下两层的正压通气在胃旁路手术后时期的直接存在切口漏;然而,这似乎是罕见的并发症(88年]。

5。减肥后的解决机制阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

减肥的机制导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度的减少甚至决议已经在许多研究探索。减肥后,有一个减少鼻咽癌崩散性和抵抗暗示上呼吸道的口径增加(39,89年]。研究Busetto等人前面所讨论的,声pharyngometry是利用测量咽横截面积80年]。在基线,咽横断面地区显著降低在肥胖个体群相比nonobese控制。六个月后插入胃内的气球,减肥与横截面积显著增加口咽结直立和仰卧位和意味着咽横断面直立。然而,意味着咽横截面积和声门crosssectional区域水平仍远远低于nonobese控制。咽和语言的功能似乎是改善(90年]。上呼吸道临界压力的水平(即。,the nasal pressure below which inspiratory airflow ceases) falls following weight loss determines whether there is complete resolution of OSA or not [91年]。改进在咽功能可能与减少机械负荷特别是由于肿块脂肪垫。一项研究使用CT成像显示velopharyngeal体积和横向直径增加而脸部和腹部脂肪量减少以及肿块脂肪垫卷(17]。在这项研究中,在腹部内脏脂肪减少上呼吸道长度和最佳解释改善AHI减肥后(0.31,),有趣的是,脂肪肿块变化没有AHI与变化。另一种解释是,减少中央肥胖和发病的结果减少生产,对中枢神经系统可能会导致增强神经肌肉控制咽口径的35]。减肥与肺活量显著改善,肺总量,功能余气量,用力呼气量(92年),和肺容积的增加可能导致增加气管牵引咽。在前面讨论的研究Kemppainen et al .,没有发现显著差异在鼻阻力或鼻卷成功减肥后表明改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是与鼻腔气流的变化(44]。减肥后没有衰减的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能与存在伴随otorhinolaryngoiatric病理学(93年]。

6。结论

肥胖是一个主要的(或主要)阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患病率增加的肥胖病人,反之亦然;阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是与各种人体测量;阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度增加与重量增加。肥胖的病理生理机制可能导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合症已确定。由此可见,减肥可能导致改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度,甚至它的决议。这已经被证实在研究评估行为和外科手术的方法来减肥。行为方法关注饮食干预,鼓励锻炼,生活方式的改变和支持,随机研究令人鼓舞。好处的证据与减肥手术源于群组研究,其中许多回顾,但尽管如此有说服力。然而,建议手术治疗后非手术措施都失败了,与一个虽然同样重要的低死亡率和发病率。

虽然行为和外科干预的研究旨在减肥在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的管理取得了可喜的成果,这些研究也有一些局限性,应该注意。所涉及的大多数研究综述了控制和低主题数字往往与男性的优势。有不同标准纳入研究肥胖的严重性和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的存在和严重性;一些研究的入选标准包括日间极度嗜睡或其他与肥胖相关的并发症的存在而其他研究没有。同样的,不同的方法被用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,如多导睡眠图的确认,有限的睡眠研究,和呼吸polygraphy,有变化结果措施报告如呼吸暂停hypopnoea指数、呼吸障碍指数、血氧饱和度下降指数和其他夜间氧化的措施。由于这些原因,很难比较不同的研究,推断更广泛的人口。科目的比例失去跟踪通常是重要的,这可能会导致偏见的高估与干预那些不相关的改进中更有可能不去换取重新评估。时间重新评估不同从2个月到24个月。报告的好处的研究较短时间可能是受到短期同步行为改变,如酒精摄入量的减少或增加运动中可能不会保持在更长的时间。或者更短的研究可能低估了潜在的减肥和服务员改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,可能有长时间的行为干预。

对方法,行为或手术,要想成功,必须长期保持减肥,防止复发,和“减肥计划的维护”一定行为减肥项目集成了类似的功能可能无法在经济上可行。此外,成功的项目或独立维护的减肥是严重依赖个人的动机。需要进一步的随机对照试验来证实减肥手术的有利影响,和行为干预措施。研究是必要的来识别那些在行为疗法可能是有效的,有效地利用有限的资源。

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