文摘

目的。超声经皮来nephrolithotripsy(造廔)作为辅助或代替x射线限制辐射暴露。本研究旨在探讨可能的预测因素造廔手术成功的独奏,利用超声引导。方法。连续148例前瞻性。所有造廔手术步骤进行完全依靠超声指导下脊髓麻醉。剩余的石头进行评估后的第二天手术使用超声和射线照相。结果。的平均年龄是年;40%的肾脏肾盂积水。平均负担毫米²。平均手术时间分钟。初取石率为92%在劣质或中间calyceal石头,89.5%单身肾盂结石、81.5%部分鹿角的石头,61.9%在鹿角的石头。平均剩余石头大小毫米。逻辑回归显示,低年龄和更大的石头负担显著预测积极残余的石头。百分之十五的患者出现等级I或II和百分之六基于Clavien分类显示三级并发症。没有器官受伤或死亡的病例。结论。独奏ultrasonographically造廔手术引导下脊髓麻醉与一个可接受的取石率和并发症率是可行的。

1。介绍

各种方法已经用于管理肾石。经皮nephrolithotripsy(造廔)建立了大型肾结石的治疗的黄金标准(1]。造廔是一种微创的手术中访问pelvicalyceal系统(pc)的穿刺和扩张是通过荧光镜的指导下呼吸道。这一步很重要,可以显著影响过程的结果(2,3]。

透视是现在通常用作指导获得访问calyceal系统。然而,辐射并不是无害的病人,工作人员,和外科医生4]。辐射治疗期间的石头儿科疾病不是微不足道的,当执行造廔明显更大。给推荐的最大有效剂量为50毫西弗在任何一年,泌尿科医师应该密切关注透视的用量,并考虑潜在的辐射暴露在选择手术方法(5]。为了避免这个缺点一直努力在造廔添加超声波辅助手段(1)或替代(6- - - - - -9辐射减少x射线使用[]5- - - - - -10]。超声去除辐射的风险,它提供的视觉信息对其他器官如肝脏和脾脏。

我们设计了本研究评估预期成功和并发症发生率的方法完全ultrasonographically造廔手术指导(UPCN)。我们试图确定哪些病人或石头更适合这种技术特征。

2。方法

肾结石患者大于2厘米或石块抗冲击波碎石术(SWL)登记。所有病例包括单一的骨盆或calyceal部分鹿角,和完整的鹿角包括除了散落的石头在不同的花萼,患者被排除在外。未修正的患者凝血障碍被排除在外。本研究继承之间的所有造廔手术患者在Labbafinejad医学中心2012年1月至2013年6月,德黑兰,伊朗。可能出现的并发症的过程描述,从所有参与者获得知情同意。

两个同伴,专家在透视引导造廔UPCN完成了至少30例,所有操作的监督下执行不同的参加人员。执行对所有患者脊髓麻醉使用bupivacaine而横向的患者卧位位置和手术定位较低。五分钟后位置改为仰卧的麻醉水平成立时,患者将截石术的位置。数字5或6法国输尿管导管插入使用膀胱镜检查。然后患者定位倾向正电子和目标访问花萼超声指导下执行的外科医生。针座连接到探测器的使用。选择目标花萼是基于石头位置和负担。探测器感动检测最薄的皮层区域结束时所需的花萼。超声的针引导选项被激活。此外,观察针在进步所需的花萼,确保针尖端不会绕过花萼。 When clear urine was aspirated, with or without saline pushed through the preinserted ureteral catheter, a 0.035′′ J-tipped guide wire was inserted into the calyx. A skin incision was performed and the Sheeba needle was removed. The depth of the needle penetration was measured—that is, the length from the skin to the tip of the needle—and all next steps were performed based on this measurement (tract length).

为了弥补在尿路扩张肾运动,15毫米添加到测量束长度。然而,在此前经历了肾开放手术的患者,我们使用相同的长度测量束长度。筋膜是用9号法国扩张器扩张。天线插入导丝钩上的肾脏和束当时扩张28-F或30-F Amplatz在单级扩张器扩张技术。在这个阶段,以前测量束长度以及触觉的外科医生的指标充分扩张的。盐水注射通过输尿管导管和尿液检查出口扩张器腔在大多数情况下。然后,插入一个Amplatz鞘在Amplatz扩张器所需的花萼基于束长度。最后,扩张器和天线被移除,通过Amplatz鞘nephroscopy开始使用数字24 F理查德·沃尔夫™肾镜。如果Amplatz鞘被系统的准绳,后跟一个肾镜,实质是用取石钳扩张,然后是肾镜鞘是放置在系统。石头与气动瑞士支离破碎的岩屑™并提取使用取石钳。的过程中,超声是用来确定是否有任何残留的石头。肾造口术管不被常规手术结束时,除了例大量出血或重大损伤pyelocaliceal系统或如果没有preinserted输尿管导管或没有进入骨盆。我们很少放置双J导管(曹磊)在我们的病人。

输尿管导管切除手术和病人出院后的第二天如果没有肾造口术管插入。其他患者出院后肾造口术切除的术后第二天如果没有并发症。普通摄影的肾脏、输尿管和膀胱(KUB)和肾脏超声被用于检测任何残余碎片的存在术后第一天,取石率(SFR)是基于这些数据的计算。限制辐射,我们没有进行CT扫描来评估剩余的石头。并发症的记录基于Clavien分类(10]。

2.1。统计分析

石头的负担是根据公式计算推荐的欧洲泌尿外科协会(石区(毫米²)=())(11]。逻辑回归进行确定的影响,年龄、身体质量指数(BMI)、性别、肾脏方面,肾盂积水,石头负担和位置,和以前的历史开放积极的可能性或经手术或SWL残余的石头。卡方检验是进行评估的差异的SFR分类变量。SPSS软件版本22是用于数据分析。值小于0.05被认为是具有统计学意义。

3所示。结果

总数148名患者(91男性和57岁女性)登记。男性患者比女性(年轻),而女性患者有较高的BMI (),表1。大多数患者有部分鹿角(22%),20.6%有多个石头花萼和骨盆;15.6%有鹿角的石头和一个骨盆石头被观察到17%的患者。单个calyceal石头出现在24.8%的病人包括26个石头劣质花萼,2中间石头花萼,7上calyceal石头。

平均手术时间为43±21分钟,12±13分钟花在访问和扩张,31±nephroscopy 17分钟。平均3±2穿刺试图获得访问目标花萼。大多数访问来自下花萼(55.6%)。操作通常是通过单一的访问(94%)。肾造口术管被结束时在31%的情况下操作。放置一个肾造口术管的原因受伤系统(16例;(39%),出血15例;36%)、错位或无输尿管导管在15%,和被感染的系统(4例;10%)。

在8例(5%),操作失败,包括两个操作失败的访问calyceal系统,3例扩张失败,和三个未能找到石头在nephroscopy尽管成功的访问。女性性别,先前的肾脏手术史,右侧的石头,肾盂积水的缺失更普遍的情况下失败的操作。然而,只有肾方面与失败的风险显著相关(75%发生在右肾;),表3。我们观察到较高的并发症患者的手术失败,包括出血和长期泄漏()。

3.1。扩张的成功

扩张和Amplatz鞘的位置后,在nephroscopy的开始,在55.9%的情况下,Amplatz鞘是正确放置在pyelocaliceal系统(成功的扩张)。然而,在其他系统的鞘是在38.6%的情况下或通过系统在5.5%的情况下(不成功的扩张)。在97%的患者中,外科医生能够遵循引导线和花萼。然而,在3%的患者中,手术失败了。这种失败率是类似情况下成功的扩张(5%)。最后,SFR患者是不成功的扩张相比,患者成功扩张(66%与83%;)。然而,并发症率相似。

这些病人和他们的石头的特异性进行了分析确定的情况下有更大的敏感性不成功的扩张。年轻的病人被发现是容易发生这种并发症(43±13年相比50±12年;)。此外,在前一个患者造廔手术,不成功的扩张发生在只有17%的情况下,相比之下,40%的患者没有造廔手术的历史()。没有显著关联的成功扩张和开放手术史或SWL,肾脏方面,BMI,肾盂积水,或石头负担和位置。此外,无论是花萼访问还是Amplatz鞘大小是与此相关的问题。

3.2。取石率

不包括八个操作失败,失踪9例术后成像数据。在剩下的131名患者,术后早期成像,剩余石头36个(27.5%)病人中被观察。平均剩余石头大小13±8毫米和最常见的网站中残留的石头是劣质花萼(40%)。剩余石头的计划在22名患者SWL, re-PCNL 4名患者,药物治疗10患者小残留小于5毫米。当这些10微不足道的残留物(小于5毫米)患者被排除在外,整个早期SFR是80.2%。最好的SFR结果单低或中间calyceal石头(92%)和最弱的是完整的鹿角石(61.9%)、表4。

如表中所述2,一个重要的存在残余石头(24小时)术后早期成像与较低的年龄和更大的石头负担(两个)。虽然SFR 97%患者的石头少于300毫米²;这石头率下降到61.3%超过701毫米²。剩余的石头都是相同的操作人员。此外,以前积极开放的历史或经皮石头手术或SFR SWL并不相关。令人惊讶的是,肾盂积水的缺失与贫穷无关SFR的结果。

逻辑回归进行确定的影响,年龄、体重指数、性别、肾脏方面,肾盂积水,石头,和以前的历史开放或经手术或SWL积极残余结石术后早期的可能性。最后,只有年龄和石头负担显著预测剩余的石头。该模型解释了29.0% (Nagelkerke)积极的剩余方差的石头和正确分类78.4%的病例。年龄更低和更大的石头负担增加的可能性表现出积极的残留物。当截止55年被认为是极限,老年患者的SFR是92.1%与73.9%相比,年轻的()。

3.3。并发症

平均血红蛋白下降为2.2 mg / dL。术后肌酐上升超过0.5 mg / dL发生只在三种情况;,2例血清肌酐水平超过2 mg / dL。在其中一个,曹磊导管插入在术后第三天,另一个病例管理保守。

百分之十五的患者出现I或II级并发症,而三级并发症发生在6%,基于Clavien分类。没有器官受伤或死亡的情况下,表5。

4所示。讨论

在目前的研究中,我们报告接受成功和并发症发生率为我们造廔手术方法在独奏ultrasonographically引导(UPCN)没有c臂可以在手术室。整个SFR是80.2%。应该强调,我们报道了早期术后SFR(24小时),通常高于典型的SFR(30或90天之后有或没有二级过程),经常在文献中报道。事实上,许多残留的石头很小,可能通过自发。类似的结果在大系列UPCN已报告(9]。

一些先前的研究已经报道接受脊髓或硬膜外麻醉下经皮肾造廔手术结果9,12]。脊髓麻醉的主要优势似乎定位病人的合作,特别是在肥胖病人。此外,对于高危患者,脊髓麻醉比全身麻醉安全。

尽管UPCN已经完成在旁边7和懒散的13)的立场,在这项研究中我们首选的卧姿,因为肾运动被限制在这个位置与侧或仰卧位。然而,我们发现,在没有历史的肾脏手术,患者肾脏更移动和肾脏的深度在扩张实际上是大于席巴•萨蒂什束长度测量的长度使用针穿透。在我们的实践中,我们增加了15毫米束大小来补偿在钝束扩张肾运动。束膨胀的UPCN造廔手术是不准确的透视引导,它更依赖外科医生的触觉和技巧。事实上,在37%的情况下,删除后Amplatz扩张器和nephroscopy的起始,我们注意到Amplatz鞘是定位所需的花萼。在这种情况下,我们跟着导游线并成功地实现了在97%的情况下操作。似乎以前操作在肾脏在扩张过程中相对固定,因此运动比非手术在肾脏和少这个问题发生在只有17%的情况下,这一比例为37%。年轻患者更容易发生这种并发症。为了减少这个问题,严et al。9)提出了一种两步扩张方法,他们首先把一个16 F系统中鞘和调整的位置使用9.8 F肾镜直视下鞘。然后,他们进一步扩张呼吸道24 F鞘和执行nephroscopy使用20 F肾镜。比较我们的结果和他们的研究中,平均手术时间平均为43分钟,与66年相比最小在他们的研究。这种差异的原因可能是,我们使用一个更大的肾镜(24 F标准理查德·沃尔夫肾镜)和一个更大的Amplatz鞘(30扩张器和34 F鞘),准备更好的灌溉,和一个更大的工作通道。总的来说,早期的SFR在我们的研究中是80.2%在他们的报告中这一比例为63%。然而,对于外科医生与nephroscopy缺乏经验,特别是在学习曲线的开始,管理一个Amplatz鞘,以防它放置的系统,可能是一个障碍,这是一个缺点,这种技术可能会限制其推广。一项随机临床试验显示,之间没有显著差异,利用超声引导访问而造廔fluoroscopically引导访问由实习生泌尿科医师的内部和术后参数(14]。在我们的经验中,初学者奖学金用这项技术做的很好。虽然膨胀过程是高度相关的经验,获得访问所需的花萼席巴•萨蒂什与针明显简单学习与fluoroscopically引导访问。

4.1。经皮肾造廔手术比较UPCN和透视引导

经皮肾造廔手术的标准方法是fluoroscopically造廔手术指导。然而,有许多的优点UPCN包括减少辐射暴露的外科医生,病人,和操作人员,特别是儿童和孕妇,防止相邻器官损伤,更好的本地化的射线可透过的肾结石,打捞失败病例的逆行输尿管支架或失败或失去第一次访问(15]。通过适当的培训,超声引导下肾造廔手术准入可以导致减少辐射,准确的肾访问和优秀的取石成功率和临床结果16]。荟萃分析在3019例,包括1574例超声与荧光镜的访问和1445年访问了许多优点的访问,利用超声的手臂。这些优点是缩短访问时间,减少术中失血,手术并发症率低,输血率较低,取石率高(17]。

nonopaque石头,残石碎片不能使用透视评估参考。相比之下,超声波检测不透明和nonopaque石头。然而,有几个局限性。与透视首先,相比之下,残石是由超声检测时,其位置相对于肾镜不能直接评估。因此,石头间隙是更加依赖外科医生的知识calyceal解剖学nephroscopy以及他/她的技能。第二,很难评估剩余石头在操作过程中,因为液体泄漏后,肾脏是推动和液体收集在腹膜后腔可能产生后增强构件类似石头碎片。然而,对于nonopaque石头,超声波优于透视的残石检测。

并不是罕见的泌尿科医生失去第一个访问花萼。在这种情况下,根据我们的经验,更很难获得肾盂积水不再以来的第二次访问。此外,外科医生可能错误地获得一个访问腹膜后腔中的液体积累而不是calyceal系统。然而,我们相信,与透视相比,第二次访问与超声波更为可行,特别是对于nonopaque石头。在这种情况下,注射对比剂通过在肾脏和输尿管导管利差获得二次访问使用透视指导通常是不可能的。在这些场合,UPCN可以有一卷为抢救过程。

对于上级花萼石头,肋骨影子工件使得很难获得所需的肋间访问一个合适的角度使用超声波花萼。事实上,困难在获得肋间访问可能UPCN的缺点之一。不过,在所有情况下的优越calyceal石头,我们获得了肋下访问和成功率相似病例的劣质或中间calyceal石头。

辐射的风险尤其大胆的小孩或者是孕妇。Sharifiaghdas等人报告他们的经验完全造廔手术ultrasonography-guided使用儿童成人大小的仪器。他们报道的结果和可接受的并发症而造廔手术的标准技术。同样,这种替代方法预防辐射危害的优势在这个年龄段18]。

我们排除了病例与多个分散不透射线的石头因为很难探索肾脏发现小石头单独使用超声分散在肾脏和积极的残石的风险很高。结合超声和透视优越在这些情况下。在其他情况下包括单一的骨盆或calyceal石头或部分甚至完全鹿角的结果与UPCN比得上报告fluoroscopically造廔手术指导。

一个随机临床试验应该计划比较UPCN的成功和并发症发生率与标准透视彻底造廔手术指导。Basiri等人进行了随机试验比较这两种方法。ultrasonographically引导访问完成后,使用透视他们检查的准确性访问(19]。事实上,他们并没有准确地评估独奏ultrasonographically造廔手术指导,当透视,医生可能会改变鞘后获得的位置,利用超声引导访问。因此,成功率不应该外推到c臂的情况下不存在在手术室。此外,他们不追求的主要目标,就是“消除辐射暴露病人和操作人员。“更糟的是,重铅围裙的外科医生还没有必要的。Falahatkar等人报道了他们的临床试验的结果与相同的方法和没有使用确认透视ultrasonography-guided组(13]。本研究的样本容量是有限的,但他们在两组报告了类似的结果。

5。结论

独奏ultrasonographically造廔手术引导下脊髓麻醉是可行的和可接受的SFR并发症率。劣质的结果对年轻病人和更大的石头。

缩写

体重指数:	身体质量指数
图中:	电脑断层扫描
曹磊:	双J导管
造廔:	经皮nephrolithotripsy
SFR:	取石率
SWL:	冲击波碎石术
UPCN:	Ultrasonographically引导经皮nephrolithotripsy。

相互竞争的利益

不存在竞争的经济利益。

确认

作者要感谢他们的同事在Labbafinejad医院手术室和泌尿学和肾脏学研究中心,Shahid Beheshti医疗,主要就本文提出的建议。