在哮喘控制:失败原因和后果

文摘

临床研究表明,哮喘控制是一个可以实现的目标。然而,现实生活中的观察表明,很大比例的患者出现症状并报告生活方式限制病人的生活质量有相当大的负担。哮喘控制的成就是不同变量之间的相互作用的结果有关的疾病模式和病人的和医生的知识和行为。哮喘控制的失败可以被视为不同变量间的复杂的相互作用的结果,如指南扩散的作用和实现,一些疾病相关因素(即。,常见的并发症的存在哮喘如胃食管反流病(GERD)、睡眠障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),和鼻炎)或危险因子(即。坚持治疗,述情障碍和应对策略)。哮喘控制可以达到通过一个定制的治疗计划考虑因素的复杂性,为达到和维持这一目标作出贡献。

1。介绍

哮喘是一种慢性炎症疾病为特征的航空公司和与导致气道高反应的气喘、胸闷、气短、咳嗽,特别是在夜间或清晨。哮喘被认为是一种非常普遍的健康问题影响所有年龄的估计有3亿人,少数民族,和地理起源,估计有一个额外的1亿人受到20251]。

哮喘发病率增加了男性和女性成年人随着时间的推移,女性更高的估计(2]。审查报告的研究发表在1974年和2004年之间在成人哮喘的发病率3.6和4.6每1000人每年为男性和女性哮喘病例,分别为(2]。现在有证据表明高原哮喘发病率在儿科人口。疾病控制和预防中心记录儿童哮喘患病率,尽管从1980年的3.6%增加到1997年的7.5%,寿命,目前的症状,和哮喘发病率保持稳定在1997年至2007年之间,露出一个高原3]。最近的研究表明类似的结果为成人和儿童(4从不同的欧洲国家)。

哮喘的存在与一个重要的社会经济负担(1,5)由于直接(比如医院护理,访问,和药物)和间接成本(如下班时间损失和过早死亡)。最近,持续性哮喘的成本估计为19.3欧元在整个欧洲的人口年龄在15 - 64岁,平均总成本每在控制哮喘病人从509欧元到2281欧元在控制哮喘6]。此外,哮喘产生相当大的社会影响不仅因为它很流行在世界的许多地方,还因为它与日常生活的许多方面存在显著影响(7]。哮喘患者困扰的症状(尤其是咳嗽、气短、胸闷、喘息)和报告相当大的障碍在体育活动(如运动、向上楼梯,和购物)。他们可能很难获得一个良好的睡眠,可能是有限的在他们的工作和社会生活。此外,疾病有情感方面的负担,增加水平的焦虑和抑郁,恐惧等等(8]。哮喘的诊断和管理指南以前关注症状严重程度的评估和分类,气流限制,和肺功能变化9- - - - - -12]。现在的证据表明,哮喘严重程度不是一个病人的病情的不变特性,但可能会改变随着时间的推移13),这可能会导致严重的低估,不恰当的治疗、增加发病率。哮喘严重程度和症状之间的不整合/肺功能和严重程度之间,吸入激素(ICS)和释放药物的使用13)表明,哮喘仅根据严重程度的分类和治疗结果不足。基于这些考虑,2006年修订后,哮喘管理指南发布的全球倡议哮喘哮喘(吉娜)提出了一种新的分类基于级别的控制而不是潜在疾病的严重程度的过程(14),提供了一种形式化的分类疾病控制工作模式。哮喘的定义是“控制”如果病人症状和释放药物的使用报告每周两次或更少,没有晚上醒来,没有活动的限制或气道阻塞,并没有加重;“部分控制”当症状或释放使用存在超过每周两次,晚上醒来,活动限制,气道阻塞或加重出现在任何一周,和“不受控制”的存在任何三个或更多的这些个性特征在任何一周。

医疗专业的作用是建立每个病人目前的治疗和控制水平,然后调整治疗达到和维持控制。

最近,然而,添加了一个额外的概念表明,整体哮喘控制包括两个不同的组件。一个是实现当前临床控制或损伤的程度。它指的频率和强度的症状和功能限制病人的经历或最近经历了由于哮喘和日夜症状包括措施,使用减压装置治疗,活动限制,和肺功能。当前临床控制的时期应该评估提出的前2到4周成人和儿童至少4周。哮喘控制的第二个组成部分是减少未来风险病人通过确保没有哮喘急性加重的情况下,防止加速肺功能下降随着时间的推移,和由于药物没有副作用15,16]。这些双组件特别强调在最近出版的专家小组报告3 (EPR3)的国家心脏,肺和血液研究所(16),“当前障碍”和“未来的风险。”

几项研究已经表明,医疗资源的使用,生活水平的障碍,和生活质量都是严格与哮喘控制水平:更好的控制,缺陷越少,较低的医疗资源的使用,和更高的生活质量17- - - - - -25]。2年研究,评估约4000的难治性或严重哮喘患者显示,不受控制的哮喘患者报告更高的年平均工作天数(7.1和0.4),学生时代失去了(9.1和0.1),和医生访问(5.6和2.4),而与患者哮喘控制(22]。此外,与哮喘相关的成本管理的水平直接关系到控制;成本控制患者的两倍以上的成本控制患者(14212美元和6452美元;)。这些结果已在最近的一份报告查普曼等人在加拿大大约有10500患者一般实践(18];可怜的日常控制与更多的住院治疗,紧急和不定期和其他医疗接触。

此外,控制哮喘有相当大的影响病人的生命活动能力。与控制哮喘的患者相比,那些不受控制的哮喘是在更高的风险限制在户外(或2.58)或物理活动(或2.62),和66%的风险增加日常活动的限制(26]。

2。比较不同的哮喘控制工具

国际准则之间的相关性由吉娜和问卷的评级的哮喘控制在几项研究探索,突出显示一些差异。

即将和同事的一项研究[27)证实,ACQ是一个精确的工具在实际设置和显示不同的截止点使用的三个版本的问卷。最优截止区分控制哮喘患者和那些在哮喘是不受控制的是一个得分为1.14分;低于Juniper建议的分数。

回顾性分析的报道等。28)相比,哮喘控制的哮喘控制问卷(5-item版本;ACQ-5),吉娜指南,或获得最优哮喘控制标准(目标)研究在一个大的人口。

吉娜和目标标准确定了类似比例的病人在每个哮喘控制的分类。吉娜和目标控制地层类似ACQ的分数。这个分析显示,患者的百分比被吉娜标准已经由目标控制和部分控制哮喘和标准完全控制和控制哮喘与ACQ得分1.00。

也发现类似的结果比较目标与ACQ标准(29日]。ACQ版本,以及控制之间的交叉点和不能很好地控制接近1.00。更准确地说,如果一个病人报告ACQ得分为0.75或更低,有85%的机会,他的哮喘控制,如果一个病人有一个ACQ得分是1.50或更高版本,有88%的机会,他不控制哮喘。

进行横断面调查评估定义的行为可以预测吉娜是否哮喘控制,特别强调之间的二元分裂GINA-defined“部分控制”/“不受控制”哮喘和哮喘的“控制”。近3000名患者参加初级保健医生和专家招募在法国、德国、意大利、西班牙、英国、和美国(30.]。行为得分< 19正确预测吉娜“部分控制”或“不受控制”哮喘总体94%的时间,> 93%的时间在每个国家和行为得分> 20预测GINA-defined控制哮喘51%的时间。

另一项研究调查了三个不同的部分工具(吉娜、国家哮喘教育和预防Program-NAEPP-and联合特遣部队实践Parameter-JTFPP)对ACQ和行动。尽管4 5测试领域的共同点,ACQ和行动显示只有温和的相互协议。NAEPP之间的高水平的协议,JTFPP,吉娜应该预期的相似性定义控制哮喘。ACQ之间的协议或法案和其他临床工具是公平的31日]。

最近,Miedinger和同事(32)发现,起评分≤17最好的行为识别控制哮喘根据吉娜指南。

3所示。哮喘控制评估:验证工具

哮喘控制评估是特别重要的,因为根据目前哮喘指南,美国应该继续治疗,加强或辞职基于级别的控制的基础。

因此,需要工具,该参数可以可靠地识别和监控已经成为一个至关重要的问题。

临床医生通常做出处理决定对哮喘控制的基础上气道状态的客观指标和患者的主观报告的症状,使用药物,睡眠障碍,每天限制,等等。他们把这些数据来估计哮喘控制水平。使用单一的临床或功能参数似乎不足以确保适当的哮喘控制评估。

例如,一项研究布雷和Boulet33]表明,医生,评估控制水平的基础上主要症状和救援治疗需求,错误地认定为“控制”四个十个病人,恰恰相反,是“不受控制”。

一项观察性研究表明,当医生估计哮喘的变化控制在两肺量测定法的基础上,早晚高峰呼气流量(pef)、临床判断可能是不恰当的:一个意想不到的改善,医生往往会高估和低估恶化哮喘控制已经检测到(34]。

标准化和验证问卷(有或没有生理措施)来量化哮喘控制现在可用,包括哮喘控制问卷(ACQ) [35),哮喘控制测试(ACT) (36),哮喘控制评分系统(ACSS) [37),哮喘治疗评估问卷(ATAQ) [38),感知控制哮喘问卷(PCAQ) [39]。这些调查问卷很简单,可以很容易地由病人自己和他们让它轻松完成临床从业人员有效地评估哮喘控制。

ACQ [35)开发涉及九十一名哮喘临床医生成员的国际哮喘指南。他们发现了七个项目的工具是最相关的确定哮喘控制。病人被要求回忆他们的经验在前一周和回答第一个六个问题(夜间醒来,醒来出现症状,活动限制,呼吸短促,喘息,和救援短效β2受体激动剂使用)级李克特量表(0 =没有障碍;6 =最大障碍)。诊所工作人员得分FEV1%预测prebronchodilator规模类似的支持率。物品同样重量和ACQ分数是7项的均值之间,因此0(控制)和6(极控制不佳)。

三个缩短版本(症状,症状+残,加上短效症状β2受体激动剂使用(沙巴)已经被验证。所有四个版本的ACQ已经证明了可靠性、有效性和敏感的变化,即使是最小的变化分数为0.5被认为是临床疾病控制显著改善或恶化。

发展控制哮喘的研究建立了截止点(< 0.75分),而不是控制哮喘(> 1.5分)。

该法案(36)是一种patient-completed问卷五项5回答选项调查的局限性在工作或学校由于哮喘,白天或夜间症状的存在,救援药物的使用,和哮喘控制水平的主观知觉在过去四个星期。分数的总和可以分类如下:哮喘控制无控哮喘(5-19点)、控制哮喘(20 - 24点),疾病控制和最优(25分)。3建立了最小临床重要差异。

ACSS [37]评价三种类型的参数:临床(日症状、夜间症状,救援beta-2-agonists使用,活动),生理(一秒用力呼气量(FEV1)和/或呼气峰流量(PEF)和/或PEF昼夜变化),而且,作为一个选项,降低气道炎症(诱导痰嗜伊红血球过多)。问卷的第一部分(临床参数)都是根据病人的报告,上周他/她的经验的基础上,而第二和第三部分完成的结果显示额外的测试评估的时候。量化三个部分来获得总分的100%和全球得分决定使用同样的平均评分加权部分填充(100% =很好控制和0% =不控制)。应该记住,高症状,高嗜酸性粒细胞计数低肺功能,导致很低的分数。

ATAQ [38)是一种20 parent-completed问卷对儿童的数量5年产生的潜在问题指标在不同类别包括症状控制,行为和态度障碍,自我效能感障碍和沟通问题。

PCAQ是11-item工具,评估病人的认知能力管理哮喘发作。反应是5点量表评分,得分11至55岁,得分越高反映更大的感知控制哮喘的39]。

C-ACT 7-item问卷验证在4至11岁的儿童。它在日夜评估哮喘症状,哮喘对日常生活的影响,并使用救护性治疗前4周。第一个四个问题,每一张脸的照片代表孩子的情绪促进理解,回答了孩子和照顾者的最后三Likert-type评定量表。总分范围从0到27日,得分越高表明更好的哮喘控制。问卷使用单个剪点19分来确定孩子的哮喘是不能很好地控制。

4所示。哮喘控制水平:从临床试验的结果

哮喘治疗的目标应该是实现和维护疾病控制长时间内,用最少的药物,在治疗的耐受性方面,由于潜在的副作用,和成本。现在可以使用有效的治疗方法和允许达到哮喘控制大多数病人作证的大量的随机对照试验的结果。

针对总治疗哮喘控制采用严格的规定获得最优哮喘控制的焦点(目标)2004年研究[40相比),随机、双盲、与这些相应平行的组织研究丙酸的功效(FP) /丙酸氟替卡松加沙美特罗(证监会)在实现两个复合组合,guideline-derived措施控制:完全控制(TC)和控制(WC)哮喘。我们的目标(11定义),哮喘控制基于对哮喘的治疗目标全球倡议/美国国立卫生研究院的指导方针(吉娜)[41]。病人被认为是“完全控制”,如果连续8周评估期间,他们报道没有发作,没有急诊室上座率,没有与药物不良事件。实现“控制哮喘”如果在7 8周的患者无症状每周至少5天,期间,他们只需要救援药物2天每周(或4次)。如果任何哮喘急性加重、急诊或药物不良事件发生在这个8周期间,病人的哮喘控制将不符合标准的控制,无论如何他们的哮喘控制其余的时间在8周。除了揭示更大的功效结合使用ICS +长表演β2受体激动剂(腊八粥)单独ICS相比,这项研究提供了重要的知识关于哮喘管理。完全控制的目标是实现在相当比例的患者中,不管疾病严重程度,并增加治疗时间。posthoc分析(42Formoterol],建立治疗皮质类固醇(方面)试验证实是严重哮喘患者,持续guideline-defined哮喘控制是可能的在一个高比例的病人。所有这些研究表明,使用目前可用的哮喘药物,控制好大多数病人的哮喘是一种可及的目标。然而,这些结果在临床试验中,积极性高,仔细选择病人紧随其后的一个研究小组,这仍然需要翻译成现实生活中的实践。

5的回顾性分析研究比较布地奈德/ Formoterol (BUD / FM)维护和释放治疗与3维护疗法(高剂量ICS,相同剂量ICS /实验室,和高剂量ICS /腊八+短效b2-agonist)出版于2010年(43)之间的关系提供了一些有用的见解GINA-defined临床哮喘控制和未来的不稳定和恶化的风险。主要研究结果如下:患者的比例达到一周的控制或部分/控制哮喘,增加在整个研究期间,不论使用的治疗;ACQ-5数据表明,控制继续改善随着时间的推移,无论治疗,增加比例的患者实现更高水平的控制;控制或部分控制哮喘患者在每周都有类似的(大约75%)估计的概率保持下周的控制水平;在任何一周有恶化的概率更高更不受控制的哮喘是前一周;治疗期间发作的风险增加而增加ACQ-5切割点随机化。推荐的数据支持,有高水平的电流控制可以提高稳定性和减少发作的风险在一个方案,包括一个集成电路。

最近的随机、前瞻性,平行组研究中,调查是否维持治疗的起始ICS /腊八改变了时间的哮喘结果相比,ICS。ICS /腊八粥更迅速改善不同哮喘引起的控制措施而ICS单一疗法。ACQ得分的平均值在萌芽状态/ FM在短期内有所改善,而芽组。根据逻辑函数模型,显著提高ACQ芽/ FM组合,残,FENO, PD200速度超过芽在24周。特别是,改善ACQ与联合治疗显著高于,ICS (44]。

5。哮喘控制水平:结果从真实的生活

Guideline-defined哮喘控制可以获得和维护对大多数病人有资格参加一个对照试验设置,但可用数据表明我们经常没有实现在现实生活中实践。

欧洲哮喘的见解和现实调查(问卷调查)是第一个全面、跨国调查评估哮喘控制水平在当前哮喘患者在欧洲(45]。超过2800患者在7个欧洲国家(法国、德国、意大利、荷兰、西班牙、瑞典和英国)和电话访谈(平均持续时间25分钟)使用一个结构化的问卷进行。结果表明,许多患者远离无症状:46%的患者报告白天症状和30%的哮喘相关的睡眠障碍至少一周一次。在去年的研究中,25%接受了计划外的紧急护理访问,10%有一个或多个急诊和7%的隔夜住院治疗哮喘。只有5.3%的人口调查的目标符合所有吉娜的指导方针。

同样,哮喘的见解和现实在亚太地区(AIRIAP)评估哮喘管理是否满足目标提出的吉娜指南在儿童和成年人也证实,在亚太地区(46哮喘控制是远不够理想。人口2323名成年人和884名儿童,51.4%的患者报告白天症状,44.3%的人晚上醒来在过去四个星期,由于哮喘症状,44.7%的病人的经验限制体力活动。此外,26.5%的成年人和36.5%的儿童报道在过去一年没有工作或学校。很高比例的受访者(43.6%)已经住院或计划外的紧急,计划外访问由于急性哮喘发作在过去的12个月。

此外,横断面研究在29个国家的美国、欧洲和亚洲在7786名成年人和3153名儿童表明全球哮喘控制水平远远低于国际指导方针长期管理的目标。很大比例的患者继续报告症状和生活方式的限制和需要紧急护理。抗炎的预防药物的使用,即使在严重持久的哮喘患者,在西欧很低,从26%到9%在日本。因此,调查表明,哮喘限制相当比例的患者的正常活动,从日本17%到68%在中欧和东欧47]。

最近,欧洲共同体II呼吸健康调查发现,欧洲的主要比例成人哮喘控制不佳,而且他们中的大多数得到次优antiasthma疗法。在更多的细节中,85%的女性使用的哮喘的成年人在过去12个月内未能实现完全控制的疾病:49%的人不受控制的哮喘和36%有部分控制哮喘。在那些没有使用女性在过去的12个月里,18%的人不受控制和36%有部分控制哮喘48]。

国际哮喘病人洞察力研究(激励)研究是第一次跨国研究关注physician-confirmed诊断哮喘患者接受定期维护与ICS治疗,有或没有一个腊八粥。大约有3400哮喘治疗成人通过手机使用一个结构化的访谈问卷(49]。

尽管70%的病人被规定和ICS治疗+腊八,只有28%的人报告根据ACQ分数控制哮喘,51%的患者分为有不受控制的哮喘。大多数病人(89%)有经验的恶化在过去12个月。此外,尽管哮喘控制的吉娜准则定义之一是最小使用需要β2受体激动剂,74%的患者使用萨巴救援疗法每天在本周之前面试。此外,51%的病人需要医疗干预对哮喘至少一次在过去的一年中,进一步作证穷人的哮喘控制水平。

欧洲国家卫生和健康调查的目的是为了评估哮喘控制水平吉娜指南的出版10年后的五个欧洲国家:法国、德国、意大利、西班牙和英国。近80%的哮喘患者和50%的哮喘患者治疗是“不能很好地控制。“在那些治疗,55%与95%相比仍不能很好地控制问卷调查研究。不受控制的患者年龄、教育水平较低,更容易肥胖,抑郁,和吸烟者,相比那些认为控制哮喘。虽然这些结果似乎表明改善亚耳河以来的级别的控制研究中,他们也强调之间的差距可用的治疗方案和缺乏足够的管理(50]。

棱镜的研究(51]包括横断面设计阶段和12个潜在阶段,目的是评估哮喘控制水平在现实生活及其进化期间一年跟踪。总共有2853成人患者56医院呼吸单位在意大利。64.4%的患者在基线控制哮喘,15.8%部分控制哮喘,19.8%是不受控制的。病人需要住院治疗或不定期的数量是低控制(1.8%和1.6%,分别地。)在一定程度上控制(5.1%和11.5%)和不受控制的患者(6.4%和18.6%)。未来阶段的主要发现表明,实现完整的哮喘患者的比例控制增加随着时间的推移,最后一次访问达到了22.2%,58.7%的患者有控制哮喘,11.8%部分控制哮喘,7.3%还是不受控制的。哮喘控制的缺乏的主要原因,医生宣布,在36.2%的病人并发症,持续接触刺激物/触发34.0%,坚持治疗不足27.0%。

最近研究的目的包括11个欧洲国家的462成人患者中被评估为哮喘的经济成本是不同的疾病控制的基础上(6]。疾病控制、部分控制或控制在6.9,37.9,和52.2%的病人,分别。控制病人,而部分控制,不受控制的,经常是不吸烟者(59.4%)、晚发病的疾病(65.6%)和特异性(72.4%)。每个病人平均成本(在2010年的值)增加哮喘控制水平下降:509欧元对于控制患者,702部分控制患者和2281年不受控制的。在调整了其他潜在因素的影响,疾病控制的缺乏导致了最强的预测哮喘相关的费用,不受控制的患者高出三倍相比,控制和一定程度上的控制。

最近在网上开展了一个真实的前瞻性研究土耳其在572成人持续哮喘患者的数量52]。调查结果显示61.5%的哮喘控制速率成人门诊病人,在每个后续增加,无论吸烟和教育和就业状态的病人。固定剂量组合导致哮喘控制的成就卓越。然而,可怜的哮喘控制共病疾病的发病率。该研究提供了有价值的数据定期监测在疾病控制的积极作用。作者因此主张普通病人的监测和病人教育提高认识和治疗的期望,为了更好地实现哮喘管理方针、实现最优控制的疾病。

多中心回顾性,横断面流行病学研究了超过3000名哮喘门诊病人来自36个综合医院位于中国十大城市从2007年4月到2008年3月。总共28.7%和45.2%的受访者所取得的控制或部分控制哮喘的分别,而26.2%的患者哮喘仍不受控制的(53]。讨论大型调查结果,作者强调,尽管取得了一些改进,哮喘控制水平,仍有很大的差距之间达成了什么,预计将实现在发达国家根据当前哮喘指南。在初级保健在英国进行的一项横断面调查54]指出病人的关注倾向不高估或低估自己的疾病严重程度和高估自己的哮喘控制水平。调查结果的分析表明,整体加权控制哮喘患病率在2238登记患者为58%。令人惊讶的是,60%的哮喘患者访问他们的医生一个非呼吸道的原因,所以它并不陌生,72%的患者投诉的呼吸道症状就会不受控制的哮喘的证据。然而,近50%的病人提出了一个非呼吸道的原因已经不受控制的哮喘的证据。这项发现强调程序的作用评价哮喘控制的哮喘患者,无论办公室访问的原因。

6。哮喘控制和健康相关的生活质量之间的关系

它是合理的假设一个更好的哮喘控制与健康相关的生活质量降低负担(HRQoL),但很少有研究专门处理这种关系使用验证工具。

6.1。临床试验

一个回顾性分析34)三个随机双盲安慰剂对照研究旨在评估的影响/丙酸氟替卡松加沙美特罗HRQoL的联合治疗患者不同程度的患者哮喘严重程度表明,实现疾病控制根据吉娜指南HRQoL比报道的患者确实没有达到控制和这些水平与健康对照组相似。此外,HRQoL相关不仅与级别的控制,还与治疗分配:患者/丙酸氟替卡松加沙美特罗(SAL / FP)联合治疗显著改善报道HRQoL评分与其他治疗方法相比,无论级别的控制。这意味着可以减少哮喘的影响患者的生活与适当的药物治疗,即使不是最优控制实现。

特别是,哮喘控制和HRQoL之间的相关性进行了分析在一群超过3000名患者参与目标(17)的研究。终点的平均HRQoL评分明显高于实现完全控制的病人相比,那些实现良好的控制和更高的实现良好的控制相比,病人没有实现控制。

患者报告的数量是临床上重要的HRQoL改善与联合治疗组治疗高于ICS。此外,在大约一半的病人,治疗旨在实现完全控制的时候,HRQoL评分几乎最大,大多数患者有最小的干扰从他们的哮喘和更高层次的幸福。

6.2。现实的研究和调查

哮喘控制和HRQoL之间的关系在实际研究中也得到了证实。在一项研究55包括哮喘和鼻炎患者,只有56%的受试者达到行为得分≥20。控制哮喘患者显示更好的HRQoL相比,不受控制的病人。然而,尽管HRQoL在改善哮喘患者控制,最优分数并不总是看到;也就是说,哮喘控制的成就并不一定等同于最大HRQoL的成就。

鼻炎的作用在决定HRQoL也被探索。无论ACT分数,甚至在控制哮喘患者,那些额外的鼻炎症状HRQoL更差。

控制和不受控制的哮喘患者之间的显著差异进一步证明在健康状况,更糟的是身体和精神的总结成绩与通用SF-12调查患者的行为评分≤19 [56]。这些研究的结果已在大型群体包括儿科人群。最近的调查(57- - - - - -59)显示,也不受控制的哮喘患儿报告显著降低HRQoL比那些实现控制。

为了探索认为哮喘控制之间的关系由PCAQ(评估)和病人的健康状况,Calfee et al。60)对865名患者进行了研究。结构化电话采访为患者进行前瞻性群组的人由于哮喘住院观察。更大的感知控制导致健康状况和HRQoL的改善。

哮喘治疗的欧洲成本(EUCOAST)研究旨在评估利用医疗资源,成本,HRQL在成人哮喘患者在法国和西班牙的初级保健设置根据哮喘控制水平。控制哮喘患者的比例在法国(41%)显著高于在西班牙(30%)。在这两个国家,生活质量分数控制哮喘患者高于部分控制或不受控制的哮喘患者(61年]。

7所示。可怜的哮喘控制的理由

虽然研究表明,良好的控制可以实现在大多数病人和有效的工具都可以达到这一目标,现实在临床实践中,哮喘仍控制不佳。可以考虑不同变量之间的复杂的相互作用的结果(表1)。

7.1。指导方针扩散的作用和实现

可用指南哮喘管理代表一个重要的和合适的工具,旨在使整个医疗过程更加有效和高效的:他们的目的是帮助医生和病人对治疗哮喘做出最好的决策,通过选择最合适的策略在每个特定的临床情况。尽管努力开发和透露以证据为基础的指导方针,失败在指导方针的实现仍是一个棘手的问题:约30 - 40%的病人不受益于治疗程序基于科学证据,而20 - 25%的治疗选择可能是不必要的,有时甚至是有害的(62年]。这个失败的指导方针实现对恰当的护理有很强的影响,临床效率、医疗费用,病人的生活质量。它一直强调指导方针的实现是一个非常复杂的过程受到不同因素的影响:一些准则(即有关。、复杂性、信誉、trialability程度的证据,具体性,和透明度),它们的实现(即。、传播策略、教育技术和使用激励),和社会文化语境(即。,standard of practice, compatibility of recommendations with the system of existing values in a specific culture system efficiency, and social and clinical norms and habits) represent barriers that limit the achievement of the guidelines’ goals and, therefore, the improvement of asthma control.

有效的和均匀的指导方针的需要刺激建立一个工作小组称为分级的建议评估、开发和评估(年级)的活动是由世卫组织支持。级的方法是基于顺序的步骤在研究建立证据的质量对于每一个重要的结果,这结果是至关重要的决定;在这些关键证据的总体质量结果;好处和坏处之间的平衡;和力量的建议。有指导方针相同的结构化方法和证据分级可能是有用的齐次科学传播消息。超出了实验试验的证据有效性和使用可靠性、插入其他数据的结果表达成本效益的关系,最重要的是,病人的价值观和偏好可能使准则更适用于现实生活中的设置62年]。

7.2。疾病相关因素影响哮喘控制的例子

常见的并发症的存在哮喘如胃食管反流病(GERD)、睡眠障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),和鼻炎影响航空公司,可以使疾病管理和实现哮喘控制。

流行病学和病理生理学证据表明,鼻炎和哮喘并存状况经常发生在成人和儿童,他们可能被视为不同的表现连续相同的炎症性疾病。大约有20 - 60%的鼻炎患者有临床哮喘,而> 80%的患有过敏性哮喘患者伴随的鼻炎症状(63年]。基于咏叹调分类,大约三分之一的AR患者出现持续的症状。

鼻炎的作用必须考虑在哮喘管理特别是对治疗和预防。这个概念已经明显证明了过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(咏叹调)[64年),在进一步的临床试验。

鼻炎和哮喘控制之间的关系现在是有据可查的文学。

横断面调查在英国通用实践表明,3916名哮喘患者,2199例(56%)受试者报告轻微鼻炎和924(24%)严重。鼻炎患者哮喘控制不佳的4 - 5倍。级别的控制不同在报道鼻炎组:有哮喘控制不佳导致的几率增加了一倍多轻微鼻炎患者和严重的鼻炎患者中超过四倍,而没有鼻炎患者。

同样,一项调查的样本253名哮喘患者(107名儿童,44岁的青少年和102名成人),表明,慢性鼻炎是最重要的风险因素与不定期由于哮喘急性加重(65年]。

鼻炎症状的严重程度和持续时间导致哮喘控制的重要决定因素66年]。在控制哮喘的几率更高(2.61,)中度/重度症状的患者相比,那些经历过轻微的症状。控制哮喘的风险明显高于当症状持续而不是间歇(OR: 1.97,)。

逻辑回归模型,在病人患有严重的哮喘病,中度/重度鼻炎是不受控制的哮喘的重要因素和紧急访问的后续。此外,哮喘的风险危机需要紧急医疗援助或住院治疗显著降低受试者相比治疗过敏性鼻炎的治疗过敏性鼻炎不是[67年]。

最近的一个横断面调查,第一个全国性的流行病学研究运用标准化验证问卷探讨人口众多的基于“增大化现实”技术的流行哮喘病人(超过20000)表明,基于“增大化现实”技术的临床特征在中国有哮喘结果产生重大影响。中度患者严重的基于“增大化现实”技术的风险增加2.34倍控制不佳的哮喘患者相比,轻微的症状。基于“增大化现实”技术的持续时间也与哮喘控制不佳有关。基于“增大化现实”技术的症状持续时,控制不佳的哮喘风险显著增加(68年]。

这些数据支持假设最优鼻炎管理可以导致伴随哮喘和改善,因此,综合治疗策略应该计划以达到最好的健康状况。

7.3。睡眠障碍的作用和阻塞性睡眠呼吸暂停

几项研究已经探讨了夜间睡眠障碍和哮喘控制之间的联系,强调链接和双向影响的存在。

尽管夜间发作可以与哮喘控制和干扰睡眠不足,睡眠不好也被报道在控制哮喘患者,这表明它可能是独立于夜间哮喘。睡眠质量的一个重要预测哮喘控制严重和不严重的哮喘69年]。

哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)都是常见的疾病1,5]。最近的数据产生的横向和纵向研究表明,哮喘与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的症状和诊断成立的意思是多导睡眠描记术(70年]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的风险大约人口翻了一番哮喘和哮喘严重程度,女性性别、肥胖、和胃食管返流(蒙古包)这种风险的重要积极的版主。相反,三分之一的临床与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症人群报告被诊断出的哮喘(71年]。有人建议,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一个重要的贡献者哮喘控制。介入研究集中在小样本中演示了哮喘和并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者的起始持续正压通气(CPAP)治疗导致显著改善几个结果,与降低症状,改善呼气流速峰值,减少支气管扩张剂治疗的必要性,解决他们的夜间模式(恶化72年),和改善生活质量73年]。

此外,NAEPP指南建议评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的哮喘控制不佳的患者,尽管证据仅占年级D(专家组)建议,还需要更多的研究。

最近的一项研究[74年]目的是确定阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的风险之间的关系和哮喘的控制水平。为了达到这个结果,超过470名患者睡眠障碍问卷填写(SDQ)和行动。单变量不控制哮喘协会的高风险群显示患者的高3.6阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的风险有一个奇怪的比率不控制。显然,其他因素如肥胖、黑人种族,鼻腔疾病,GERD,和精神疾病与不受控制的哮喘的风险更大;然而多元逐步逻辑回归模型的不受控制的患者显示,也为上述因素调整后,高阻塞性睡眠呼吸暂停综合症风险的病人保持2.87奇怪的比率是不受控制的。换句话说,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是一个潜在的因素总体哮喘控制在更大的规模和独立于其他已知的贡献者哮喘控制。这些结果添加到阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的证据作为一个潜在的因素总体哮喘控制。类似的结果是由十边缘和同事介绍了阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的13个外生和内生影响哮喘控制水平的共病因素(75年]。

7.4。GERD的作用

最近的一项前瞻性研究表明哮喘的发病率高于一般人群样本与持久GERD (76年),也为体重指数调整后。此外自述GERD哮喘病患者报道高达80%,而GERD被积极的pH值探测器出现率为38% (77年]。

GERD可能有助于控制哮喘和可能是一个潜在的危险因素哮喘发作频繁,据报道更常见的在那些“抑制”哮喘控制哮喘患者(78年]。226年样本哮喘受试者,更高比例的患者没有GERD(15.4%)达到好的控制相比,只有4.5%的GERD患者。另一方面,更多的GERD患者(44.3%)相比差控制他们的哮喘没有GERD (32.3%)。此外,GERD得分也更高相关行为得分较低(79年]。最近的一项研究[80年)通过多元逻辑回归分析揭示了独立GERD没有控制哮喘协会(优势比,3.12;95%置信区间,1.53 - -4.88)在其他贡献者建立哮喘控制调整。迪克森在招收402名哮喘患者的一项研究发现,回流不相关的肥胖病人的哮喘控制的措施(81年]。

7.5。影响哮喘的危险因素控制的例子

7.5.1。依从性的作用

尽管有效的诊断工具的可用性和安全的治疗药物,应该允许一个令人满意的识别、监测、哮喘和管理,这些本身并不足以获得疾病控制。患者在疾病的积极参与和他们的治疗和管理达到和维持哮喘控制至关重要。从这个角度看坚持治疗方案已经成为所面临的主要问题之一是医疗实践。过去,“合规”一词是指患者的行为多少的毒品消费与医生的处方。这一项涉及到病人的被动的角色视为“执行人”医生的指示。

引入“坚持”一词的面积扩大观察:它指的是一个医生和病人之间的协作的特点是积极分享的治疗选择和内化的医疗处方的病人82年]。增强了坚持定期医疗服务提供者,以及监测症状和再度强调避免加重因素,生活方式的变化,以及正确的治疗方案的管理。

不依从治疗计划的问题是一个严重的问题需要解决在管理慢性疾病,例如哮喘。

不依从据报道,介于20%和40%之间在急性疾病,慢性疾病30 - 60%,达到50 - 80%预防性治疗(83年]。2003年世卫组织报告药物依从性(84年海因斯)引用的声明,“增加依从性干预措施的有效性可能会产生更大的影响人们的健康比任何改善特定的医学治疗。”

与其他慢性疾病,哮喘病人的比例不正确遵循医生的处方,导致过少的使用,用药过量,或者只是错误的药物使用。考虑支气管哮喘、坚持治疗可能很低,根据世卫组织,它从28 - 43%不等。长期的慢性疾病如哮喘的特征通常是无症状的阶段或没有立即/短期风险。这些因素有助于使没有遵守治疗困难。

在他著名的作品之一,罗斯和卡洛(85年)指出:“如果一个病人说他经常需要药物,往往并非如此;如果病人宣称他有时忘记一些剂量,他通常低估了偏差度的处方;如果一个病人说他没有服用的药物,这通常是正确的。“这张照片可能是过于消极:根据罗斯的观点;病人被认为是骗子,试图掩盖他的不履行,将他从社会赞许性。根据自我报告的治疗患者,罗斯的观点是有道理的。自我报告通常提供不可靠的数据或不治疗的依从性。举个例子,在一项研究由斯佩克特在患有哮喘治疗药物气溶胶(86年),坚持记录每吸入电子系统,注册和成个人日记条目。结果表明,50%的患者记录错误的消费。

尽管可怜的控制是最常见的后果,其他包括副作用的增加,疾病进展,更多的并发症,需要紧急访问,其他诊断调查的要求,和不必要的使用更强的药物,影响医疗费用的管理。

根据Meichenbaum和土耳其人(82年),可以促进不依从下列条件:慢性疾病,无症状阶段已知的病态,没有立即或短期风险,建议生活方式的改变,治疗的主要目的是预防。所有这些条件都是常见的哮喘管理。

一般来说,与缺乏依从性因素聚集在四大类别(82年]:变量连接到病人,变量连接到疾病,变量连接到治疗,和变量连接到医患关系(表2)。

因为有很多因素影响依从性干预,只关注一个依从性因素难以证明显著的好处。一些主观因素,比如病人的信仰、知识、和期望,可能在疾病管理起到相关的作用。特别是,患者长期治疗有时发现他们的哮喘知识不足。一项调查(87年]探索的原因不显示,25%的患者不知道哮喘的症状;25%是不正确服药,19%是无法识别日益恶化的迹象,而且只有40%的病人能够监测临床研究参数。虽然大多数病人感激的必要性药物,至少有28%的人担心副作用。

这是非常重要的,医生不要低估哮喘控制的依从性对成绩的影响和其他临床结果。

是7.5.2。疾病认知的作用

症状的病人的报告代表了一个重要的因素在确定哮喘的诊断和治疗计划的影响88年]。然而,自述症状不佳与肺功能的措施。这表明看法不一定是线性相关的感官输入,但它还取决于主观因素。

患者报告的比例很难认识到自己的气道阻塞程度范围从15%到60%,根据所使用的测量(89年]。不良症状感知不足可能会导致控制器管理治疗和随之而来的过度释放的药物。迟钝的感觉呼吸困难导致相关的不良健康状况和成本的增加。在2年的跟踪研究中,患者都增加和减少症状感知展出fourfold-rate去急诊室,住院率五倍和6倍的速度接近致命或严重哮喘发作(90年]。这些发现表明,知觉哮喘管理是一个关键因素。

重要的是要记住,症状知觉的准确性并不是一个稳定的特点但取决于各种各样的认知和情感因素。医学文献表明,情绪状态等变量,以前的生活经历,归因,上下文信息,注意力和学习过程,期望和哮喘的经验之前,人格特质,和psychopathologic干扰会影响呼吸困难的感觉,通常独立于气流阻塞。

许多科目与哮喘学会把消极的情况和情绪困扰与呼吸困难,因此可能overperceive呼吸困难。对健康志愿者和哮喘患者的研究显示,高负面情绪报告更高水平的呼吸困难比低的负面情绪。类似地,消极情感状态的实验诱导健康个体和病人增加呼吸感觉呼吸困难等的报道。不愉快的感觉呼吸困难有关,而不是它的感觉强度,一直与情感的影响(91年]。主题与哮喘可能容易受到underperceive呼吸困难时体验积极的情绪状态,可能减少处方药物的使用(92年]。主观呼吸困难之间的差异和功能能力,对疾病结果不准确的感知的影响,以及衡量之间的冲突应该考虑肺功能和呼吸困难的感觉,因为这可能表明需要更多的仔细监测。

7.5.3。述情障碍的作用

述情障碍是一种心理特征,可能起到至关重要的作用在影响的管理哮喘和疾病控制的实现。有趣的建议来自于研究述情障碍(93年),从希腊“亚历克西斯”(无字)和“thymos”(情感),人格特征的特征难以识别和描述的感情和区分情感和身体的感觉。患者述情障碍有能力受损构建心理表征的情绪,因此,他们误解情绪的身体上的症状(例如,心动过速或震动)躯体疾病的症状。述情障碍被认为是一个可能的风险因素各种医疗条件的发展,因为它可能会增加对疾病的易感性。可用各种仪器检测的存在述情障碍;使用最广泛的是TAS-20 [94年]。

可用文献关于述情障碍和哮喘帮助我们识别nonoptimal疾病管理的原因。大多数数据都专注于患者极其严重或致命袭击附近,表明这种心理特征与疾病发作。述情障碍的患病率明显高于附近发生在患者经历了致命的哮喘(36%)相比,与哮喘严重程度患者没有经历过致命攻击附近(13%)(94年)或普通人群(5 - 13%)。此外,一项研究评估27094年)患者严重哮喘发作期间显示alexithymics得分显著降低了九症状/哮喘症状清单规模的分类标志。这些结果可能被视为积极的证据表明患者述情障碍往往会低估身体和情感上的组件的哮喘发作,与疾病的严重程度无关。更大的频率asthma-induced、复发住院alexithymic患者被发现超过6个月(37.4%比28.4%)表明表达困难症状强度和频率可能会导致低估哮喘严重程度(94年]。此外,论文费尔德曼和他的同事们(95年)表明,更高的述情障碍分数增加哮喘症状和肺功能下降的报告,由FEV1 / FVC %表示。最后,述情障碍的存在有关哮喘控制水平较低的可怜的治疗依从性,减少HRQoL评分(96年]。特别是,有一个述情障碍之间的相关性和故意不(即。主动选择的结果,病人)[97年]。

在实际研究中,包括一个大样本的哮喘患者,述情障碍的患病率是20% 5 - 13%一般人群相比,表明它是一种常见的功能,描述几乎1病人与哮喘(598年]。述情障碍与疾病严重程度并没有什么关联,但它与更严重的疾病导致协会的经验和成果。alexithymic病人,哮喘控制和独立程度的严重性和缺乏控制导致HRQoL减少。疾病认知是不同的。述情障碍不仅改变了感觉和症状的识别,而且判断,思想,和情绪相关的呼吸道过敏。哮喘患者述情障碍的报道更严重的负面影响和情绪,影响身体、心理和社会方面的经验。此外,他们倾向于感知和生活哮喘作为一个周期性紊乱,慢性疾病。述情障碍似乎也更高水平的痛苦有关。

7.5.4。应对策略的作用

强调自我管理的哮喘、应对策略的角色是收到越来越多的关注。研究应对来自心理压力管理理论,探索人们如何应对压力事件和正在进行的情况下99年]。慢性疾病如哮喘的存在构成压力,需要一个持续的个人适应在不同的层次:认知、情感、行为和社会。应对的努力可能解决修改情况(例如,试图改善哮喘控制),改变经验的意义(例如,接受疾病),或减轻压力相关疾病管理的疾病(例如,乐观)。

一些研究人员杰出的关注或情绪应对策略的问题。应对是为了管理或修改一个压力或需要解决的问题会导致痛苦。情绪取向应对意味着努力减少压力事件所造成的情绪困扰和管理或调节情绪压力伴随或结果。

积极的应对策略,直接解决问题或其意义,通常被认为是自适应,虽然被动,情绪焦点应对贫困调整疾病有关。

研究表明,逃避型应对(忽略,拒绝或避免问题)结果与贫穷有关HRQoL成人患者患有哮喘(96年,One hundred.),而使用积极的应对策略(积极解决问题的方法,无论是认知或行为)与更高水平的HRQoL相关联。

已经表明,哮喘患者有效的应对技能往往经验少心理病态,一种更大的个人控制哮喘,和更好的长期管理的疾病101年]。这些有效的应对技能的特点是积极的愿景的疾病而不减少其潜在的危险和活跃,认知策略导致灵活和多样化的行为。

相比之下,使用回避策略与哮喘控制水平较低有关,随之恶化的临床结果,如更多的住院、计划外保健次数,和附近的致命的哮喘102年]。无效的患者应对策略往往难以治疗和管理他们的哮喘103年]。例如,它已被证明,认定有脆性哮喘病人倾向于推迟就医后超过7天症状的变化。哮喘受试者使用逃避型策略不太容易附着医疗治疗和释放药物滥用和不足控制器吸毒。

修改应对策略比增强疾病状态的知识更有效改善哮喘治疗结果。应对技能训练,基于社会认知理论,强调了使用自适应的应对方法和解决问题的能力。这些技能可以增加一个主观的能力和自我效能感在处理各种日常需求和健康问题。教育干预旨在改善应对策略导致有效的策略的灵活性增加他们自己和他们的功能,与利益不仅在哮喘的症状,而且心理功能,幸福的感觉和焦虑(104年]。

大,横断面调查探索应对哮喘管理的目的是提供一个详细的全球的问题,调查的应对策略的使用从病人和医生的观点。一个大样本的病人(6474)和全科医生(3089)是涉及One hundred.]。积极应对策略的使用被描述在大约一半的病人,虽然医生倾向于报告的频率显著降低病人有效的应对策略。类似比例的病人和更大比例的医生报道负面的使用策略,与“依靠命运或信仰”选择的病人比医生更频繁。年龄和教育程度似乎并没有影响应对风格,但女性更倾向于使用被动回避性行为。之间的一致性程度,病人和GPs的选择只有公平,说明医患沟通不足。

7.6。Doctor-Related因素影响哮喘控制的例子

最近的两项研究,摄取之间的联系提供医生的行为,医生患者之间的关系以及这如何影响患者了解自己的疾病,这可能影响哮喘管理的重要元素。

在第一项研究[105年),811名全科医生(GPs)和230年呼吸医学专家,参加继续医学教育项目,完成一份调查问卷与哮喘的发病机制及其控制方面,研究的适用性和指导方针在日常实践中,医患关系。壁垒实现哮喘控制包括GPs和专家之间的有限的知识水平对仪器的使用等行为,只使用了20%的全球定位系统(GPs)和43%的专家。当被要求识别的哮喘控制水平,只有20%的人提供了正确的答案。尽管超过90%的医生认为慢性炎症是哮喘的主要特征,多达40%的病人被认为不需要长期治疗。全科医师和专家优先固定剂量连续政权(58%和54%,分别地。)和相信一个自我管理计划是可行的只有在患者中所占的比例很小。另一个值得注意的发现是,GPs和专家已经完全信任的临床试验结果的适用性和指导方针在现实生活中。

关于医患关系,不到三分之一的全球定位系统(GPs)和只有五分之一的专家采用了合作方式(针对病人参与积极的方式在整个治疗过程,创建一个与他合作),显示一个“家长式”尤其是在全球定位系统(GPs)的情况下。这种方法不适合管理慢性疾病如哮喘,因为它涉及到一个被动的角色有限的病人的自主权。对GPs和专家、患者教育水平的依从性的关键因素。病人的期望和治疗特点被认为是不太重要的方面。这项调查的结果,一方面,一个解释为穷人的哮喘控制水平在日常实践,另一方面,依据目标信息的进一步发展需要和患者教育项目。

在第二次调查的作者(106年),全球定位系统(GPs)参与哮喘的医学教育项目被要求回答关于他们的经验在哮喘的临床方面管理(发病机理和控制,适用性的研究,日常训练和指导方针)和他们的医生病人和病人教育策略的关系。每个医生招募3哮喘患者每个表示3方面的疾病(从选择10个可能的选项),他们觉得他们不太了解。共有2332个GPs和7884名患者参与了这项研究。只有一半的全球定位系统(GPs)认为控制可以达到独立疾病的严重程度,以及相关的医生最小化他们的责任比例不满意哮喘控制,宣称控制可以达到只有通过更谨慎的病人。大多数GPs认为长期治疗是适用于大多数病人但1出4相信这种策略是适用的患者只有在特定的特征。

令人惊讶的是,这个话题选择感觉至少了解患者哮喘控制的意义和这个选择似乎与医生的行为显著相关。

这些病人不太了解哮喘控制的意义,当医生没有探索病人对自己的疾病,未能提供额外支持的教育材料,不听病人,不涉及病人持续哮喘管理计划。相关通知,这个话题在8日排名较低的地方,当包括专家和病人的属于病人的联想。这表明医生往往会理所当然的一些哮喘病人教育管理的重要方面。如果患者没有足够的教育和不理解控制的意义,这方面的医生病人互动可能会进一步阻碍他们的教育和扩展他们的优化管理。

8。结论

虽然临床试验表明,哮喘病人可能达到一个最优水平的疾病控制,这意味着最小或没有疾病影响病人的生活,在现实生活中发生的事情还远远没有理想。

这一目标可以通过定制治疗方案考虑因素的复杂性为达到和维持这一目标作出贡献。

承认

作者的Ilaria Baiardini博士感谢她在图书馆研究的支持和帮助。

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