文摘
侵袭性曲霉病(IA),属真菌引起的感染曲霉属真菌在免疫缺陷的患者,尤其是急性白血病和干细胞移植,并已与前几年出现的死亡率很高。诊断IA一直问题由于无法文化的主要因果代理答:来自烟从血。呼吸道标本的显微镜检查和文化缺乏敏感性,很少获得,活检组织进行组织病理学检查。因此,多年来有很大兴趣nonculture-based技术,如半乳甘露聚糖的检测,β-D-glucan和DNA, pcr方法。最近的荟萃分析表明,这些方法有类似的性能参数的敏感性和特异性诊断IA。中已经作了一些改进我们的理解的局限性抗原DNA化验和标准化的pcr检测。因此,近年来,这种争论集中在如何纳入这些化验诊断策略来最大化的改善结果同时限制不必要的使用抗真菌治疗。此外,有一个当前的兴趣应用这些测试监控诊断后治疗的有效性和预测临床结果。寻找改善了IA的早期诊断和敏感的标记仍然是一个挑战。
1。介绍
曲霉病,它可以被定义为一个属真菌引起的感染或疾病曲霉属真菌构成一个大范围的疾病实体,形成一个连续的过敏反应侵入性传播疾病在免疫功能低下的患者1]。侵袭性曲霉菌感染的特定术语(IA),通常与主要影响器官定义为侵袭性肺曲霉病(IPA)通常被认为是由入侵肺实质的菌丝的生长曲霉属真菌(2),这是进一步细化angioinvasive音标如果有证据表明血管侵犯的菌丝(2]。最常见的病原学的IA的代理,来自烟曲霉菌,是一个无处不在的真菌(图1与机载分生孢子),导致几乎普遍和持续的接触在几乎所有的人类。的推论是,随着IA的风险主要是赤字的函数在宿主防御,IA是血液学的恶性肿瘤患者的主要器官和干细胞移植受者(3]。IA的诊断是复杂的事实,不像许多感染血培养几乎总是负面的答:来自烟(4)和抽样下呼吸道的支气管肺泡灌洗为了文化真菌也不敏感(5]。缺乏诊断工具导致了爆炸的开发和评价nonculture诊断方法包括成像、pcr检测曲霉属真菌DNA,抗原detection-particularly的半乳甘露聚糖检测血清和支气管肺泡灌洗(6]。IA的困难做出诊断导致最初病例如何定义(有很大的差别7];然而,在最近几年,IA的识别标准极大地受益于欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)和美国真菌病研究小组(味精)标准定义侵入性真菌感染包括IA (8,9]。虽然已经指出,当这些标准已经很容易了,缺乏符合他们即使在研究声称使用它们作为参考标准继续阻碍比较的诊断调查(10]。努美阿et al。11)提出了一个专门为IA这些标准的修改版本。一起改善诊断IA的发展,已经有了稳定的增长对IA(有效许可数量的抗真菌治疗12]。这导致了一个总体显著改善患者的结果IA (13,14];然而,这已经影响部分通过经验性抗真菌治疗的广泛使用15]。当天所面临的挑战是确定诊断策略,可靠地检测或预测IA为了目标治疗和改善结果或维持现有结果不需要不必要的经验治疗。
1.1。网站的疾病
IA主要是呼吸道的疾病在大多数情况下,涉及肺实质(2),但这种疾病还可能涉及到胸膜和气管和支气管16]。从这些网站,传播从肺网站报道发生在10% - -25%的情况下,尤其是大脑,也包括肝、肾、肠(17)和皮肤(18]。鼻窦也曲霉病的一个重要网站(19),有最近注意到入侵后颅骨骨髓炎外耳炎(20.]。
1.2。疾病的病因学
所有形式的IA的最常见的原因是答:来自烟。这是最常见的一种物种在环境和这个事实与小孢子为小航空公司,提供更大的渗透能力增长37°C占其优势为因果的代理(21]。答:flavus是第二个最常见的因果代理紧随其后的是吗答:尼日尔(22]。然而,情况下造成的答:terreus通常被认为在一些中心(23,24]。答:flavus在nonpulmonary常见疾病和在发展中国家(25,26]。一个新物种,答:tanneri,导致侵入性疾病患者的慢性肉芽肿性疾病最近描述(27]。有最近承认,在某些种类的隔离曲霉属真菌事实上混合物包括神秘的物种往往只能区分DNA序列分析。在隔离被认为是答:来自烟,物种如答:兰特,答:novofumigatus,答:fumigatiaffinis和teleomorphic物种Neosartorya udagawae经仔细检查发现了(28,29日]。物种如答:tubingensis和答:awamori被发现在临床分离株之前确认为答:尼日尔(30.]。这些区别可能看起来像分类细节但这些新认识的物种往往与不同的模式(表易感性的抗真菌治疗1)[30.,31日]。
1.3。疾病的流行病学
IA历来是一种疾病与水平的中性粒细胞减少的患者,观察了在1970年代早期(32)一起发现中性粒细胞被杀害的能力曲霉属真菌菌丝在体外(33]。因此,IA主要报告为一种疾病的患者中性粒细胞赤字造成骨髓血液病学的恶性肿瘤化疗,作为调节对干细胞移植(34- - - - - -37]。而通常组合在一起进行分析,SCT和急性白血病患者可能会出现不同的形式对最佳诊断方法[IA的后果38]。IA在血液学的恶性肿瘤发病率的差异显著的1.7%从意大利最近的一项研究[39在荷兰的一项研究[]近30%40),将受到内在的影响因素,包括最近承认遗传倾向曲霉病一起使用抗真菌预防和执行系统的诊断筛查的程度。实体器官移植,特别是肺和肝脏移植手术,也带来了重大的风险IA (41- - - - - -44]。皮质类固醇的使用,特别是在SCT一直被视为一个重要的危险因素是(45]。近年来,nonneutropenic组病人已被证明在IA的风险增加(46,47),包括慢性阻塞性肺病(COPD)患者(48),严重的肝脏疾病(49),强化或急救护理病人50,51),患者患有流感H1N1病毒(52手术后],[53]。艾滋病毒/艾滋病患者通常是在低风险的IA在CD4细胞免疫缺陷不似乎发挥重要作用在打击曲霉病;然而,IA在艾滋病病例报告(54]。慢性肉芽肿性疾病患者(CGD)是一种特有的IA的风险通常呈现为重型肺炎(55]。遗传因素影响易感性IA开始被理解和检查。mannose-binding凝集素不足和一些toll样受体的突变可能是IA的风险(56,57]。
1.4。结果在IA
的后果IA的病人明显好转的发展在过去的20年。1990年,丹宁和史蒂文斯猜测,死亡率IA在SCT大于94% (58]。2009年,潜在抗真菌治疗的结果(路径)注册中心研究表明,12周HSCT患者死亡率为35% (14]。血液学的恶性肿瘤患者的一个欧洲研究表明,12周的死亡率是42%,同期下降了2004年和2009年之间的研究(59]。儿科患者IA的研究报告3年存活率为55% (60]。然而,屈服于IA仍然是一个因素减少短期和长期生存的机会。在一项研究中急性髓系白血病患者有IA在中国开放的生存几率从32%减少到14%61年]。出院和其他医疗数据的分析表明,在美国一般来说,IA的水平明显高于与死亡率,医院成本,和住院时间62年- - - - - -64年)而无IA的病人。
1.5。IA的诊断
IA一般非特异性的症状和体征,和通常涉及未能应对抗菌治疗经验的发烧。生化标记物的炎症如c反应蛋白或原降钙素也非特异性,尽管他们也许有价值在监测治疗一次诊断的成功建立了(65年,66年]。使特定的诊断方法是可以归类为包括:成像,直接镜检、组织病理学、文化、抗原检测和DNA检测(表2)。
自2001年Caillot等人的作品显示的特殊性和局限性高分辨率计算机断层扫描(HRCT)胸部的光环,后来空气新月的迹象,HRCT形成了一个基本的调查所有患者疑似IA (67年]。重要的是,晕标志被认为是专门与angioinvasive IA (68年]。其他迹象,如“树芽”和节段性整合已经被认定为与呼吸道疾病有关相比angioinvasive曲霉病(69年]。然而,研究70年IA或肺淋巴瘤患者突出的困难在纯粹依赖CT成像诊断IA提供足够的敏感性和特异性(没有一个特性70年],HRCT的研究由IA迹象,念珠菌病,隐球菌病显示缺乏特异性的光环或空气新月标志IA (71年]。68年ga-labelled铁含铁细胞呈现在正电子发射断层扫描(PET)显示,承诺在老鼠模型的IA作为一个潜在的特定的成像技术(72年]。本文将重点实验室IA的标志。
面对任何疾病的一个问题,标记被用来定义一种疾病的情况下,是如何与新标记进行比较。这尤其成问题的IA,例如限制的分析半乳甘露聚糖(GM)测试应用于血清中通常用来定义可能的IA。例如,唯一可能的价值分析支气管肺泡灌洗(BAL)通用在小数量的患者结果已经证明了IA在疾病定义的真菌菌丝和文化组织活检材料(73年]。
2。直接显微镜
一个最简单的方法来诊断IA是检查适当的标本镜下。然而,这种方法本质上是缺乏特异性曲霉属真菌sp.很少形成孢子在活的有机体内和菌丝可能代表任意数量的丝状真菌。这种方法的报道敏感度相当变量从0%到90%74年- - - - - -76年)这可能反映了不同的详细使用calcoflour(图等方法2)[77年]。
3所示。组织病理学
展示组织入侵的丝状真菌通过组织病理学检查活检或尸检材料提供了诊断证明侵袭性真菌感染(IFI) (78年]。因为它通常不可能确定一个真菌的菌丝体在组织部分,积极的文化曲霉属真菌从相同的标本应证明IA的诊断。证明了IA的价值很高,但在大多数情况下获得活检样本,经胸廓的活检在肺IA的禁忌由于低血小板计数或其他医疗风险。系列在一个案例中,只有2/5的病人由transbronchial活检取样有菌丝的入侵的组织样本,另3被诊断为有可能是基于阳性血清和/或BAL通用汽车(79年]。仔细检查标准的苏木精和伊红染色的组织部分应揭示的存在曲霉属真菌菌丝但酸性品红和格罗克特等污渍的银可能增加灵敏度,应该进行真菌感染时怀疑(图3)[80年]。曲霉属真菌菌丝在组织部分往往是狭窄(直径1 - 3嗯)和有隔膜的,不容易区别等fungies导致感染镰刀菌素和Scedosporium。它通常是容易区分曲霉属真菌菌丝从更广泛和pauciseptate菌丝mucoraceous模具等根霉和Lichtheimiasp (histPath书)。一些作者报道的方法确定真菌细胞在固定组织部分通过免疫组织化学标签(81年]。这些技术在技术上要求,结合临床材料应用这些方法可能会经常派人去调查意味着这些方法不太可能成为流行。PCR鉴定菌丝在固定的组织标本可以提供一种方法识别如果文化的组织标本没有执行82年]。
4所示。文化
获得一个积极的文化曲霉属真菌从临床标本是一种传统的方法或贡献的诊断和之前使用的通用和PCR是主要的具体实验室调查IA (83年]。一个积极的文化也将使磁化率测试等其他形式的分析。在技术方面,最多曲霉属真菌sp.相对快速增长(通常在48小时)和大多数微生物媒体包括真菌学的媒体如沙保弱琼脂和血液琼脂用于一般细菌学的文化。莫滕森等人宣称能够增加17%的积极的文化通过延长培养时间从2到5天84年]。而培养标本的技术本质上是简单和低成本,一个增强的敏感方法,快速,特别是检测洋地黄皂苷的蹩脚一个个独立王国曲霉属真菌使用荧光化合物的酶乳沟被描述(85年]。
文化的大多数物种的识别曲霉属真菌通常是由殖民地简单(De这位阿特拉斯)和微观形态,虽然非典型形式,例如,答:来自烟,已经知道多年86年]。最近,非典型形式的答:来自烟之后,新物种包括a·兰特novofumigatus,答:fumigatiaffinis这些需要可靠地识别DNA序列分析(28,29日]。
在主机和临床使用EORTC标准,(成像)因素,积极的文化曲霉属真菌从呼吸道标本被认为代表感染真菌(87年,88年]。在病人积极的文化不支持由主机和临床因素,这样的文化通常解释为殖民(89年,90年]。呼吸系统的主要问题描述文化和其他标本诊断IA缺乏敏感性和难以区分感染和殖民。粒细胞减少性病人诊断为IA的百分比由通用落下帷幕正面的积极的文化范围从10%到58% (91年- - - - - -One hundred.]。PCR的性能的研究和转基因试验BAL样本主要来自血液学患者中,17例证明或可能的疾病诊断的真菌学的组件是由血清GM,只有7个文化是积极的(101年]。没有文化曲霉属真菌从呼吸道标本可能导致不正确的转让假丝酵母sp.病原学的代理从积极的文化,这可能导致建议HRCT迹象之前对IA被认为是pathognomic也认为,可能错误地侵袭性念珠菌病(102年]。在IA的兔子模型、文化敏感性BAL多样的未经处理的动物从50%到100%取决于感染曲霉属真菌sp。103年]。答:来自烟感染兔子对待两性霉素B成为完全文化消极而信号还落下帷幕,来自通用或PCR检测表明文化的优势而言,检测可行的真菌。
5。半乳甘露聚糖检测
半乳甘露聚糖(GM)是一个碳水化合物分子组成的甘露糖残基的侧链的主干β1 - 5 galactofuranosyl残留有关。1992年发现这种分子被Stynen使用单克隆抗体(EB-A2) [104年),具体结合四galactofuranosyl残留导致通用的建议,作为诊断ELISA检测到EB-A2后来发展,更好的被称为galactofuranose [105年),尽管这个术语没有被广泛采用。纯粹的通用汽车很容易释放曲霉属真菌sp.增长在体外大约20 kDa的分子大小,但它也存在于更大的分子与蛋白质糖蛋白(106年,107年)和一个lipopeptide半乳甘露聚糖(108年]。通用汽车是细胞壁的一部分随着甲壳素,β1 - 3、1 - 4葡聚糖(109年),通用汽车可能合并期间的对数增长这也是增长的阶段在活的有机体内在通用汽车释放峰值(110年,111年大概因为泄漏的菌丝的顶端在活跃的增长。在多大程度上活跃的对数增长发生在感染在活的有机体内还不清楚,但可能受限于缺乏营养物质特别是在坏死组织。通用糖蛋白的释放被认为只发生在细胞壁溶解这可能发生在活的有机体内营养是有限的和增长也受到宿主反应和氧缺乏的组织坏死(112年]。EB-A2正面材料的水平在增长在活的有机体内似乎也与分泌降解的beta-galactofuranosidase galactofuranosyl抗原表位的抗体(113年,114年]。从一个优雅在体外模型肺组织入侵的各种组件的释放在肺泡和内皮隔间可以检测到,有人建议通用汽车才释放到循环期间感染真菌侵入内皮间(115年]。这表明,循环直到angioinvasion通用汽车不能被发现的真菌。释放转基因进入循环在支持angioinvasion观察血清GM几乎总是容易在粒细胞减少性血液学的发现和SCT病人angioinvasion哪里见过在HRCT特征光环迹象(116年]。相比之下,在慢性肉芽肿性疾病,患者IA是通常的特点是肺脓疡开发可能会限制angioinvasion和病人经常血清GM - (117年]。一旦进入流通,可检测水平通用汽车可能会受制于间隙通过肾脏和活跃吸收由巨噬细胞(118年]。通用抗体还可以开发,被认为是引起假阴性患者的血清GM结果IA (119年]。
5.1。通用汽车试验
最初的试验对通用汽车是乳胶凝集LA测试的检测极限15 ng / mL,很快取代了一个夹心ELISA能够发现小于1毫微克/毫升(120年),大多数的文献分析与ELISA试验使用。最初的标本用于通用测定血清和尿液。通用汽车可以在患者的尿液中发现IA (121年,122年]。动物模型表明,很大比例的排泄通用汽车出现在尿液(118年]。早期的报告指出,在人类的IA尿液标本更敏感比血清(123年),由他人的结果[反驳124年]。此外,有人担心通用汽车更可能是患者的尿液中发现进一步侵入性疾病,治疗的过程不太有效125年]。这些早期的研究中使用的各种方法,结合不同的预处理、意味着尿液作为通用检测标本的价值仍不清楚(126年)和尿液检测通用在最近的研究很少使用。相比之下,兴趣BAL作为通用的标本分析原始观测以来显著增加了通用汽车BAL流体的存在(127年)和平衡以及血清目前唯一制造商批准的标本进行分析。矿山是一个吸引人的肺部IA的临床资料进行分析,因为它已经表明,通用汽车发布期间从分生孢子菌丝的生长,而不是128年,129年]因此可能使殖民之间的区别和活跃的感染。支气管灌洗的收益率之间的区别(提单)相比,BAL已经调查,一些人认为提单比落下帷幕的通用试验更敏感,但相反BAL是更敏感的文化130年]在后续研究(尽管这尚未得到证实131年]。在血液学的恶性血液病患者的一系列研究和接受干细胞移植91年,132年- - - - - -138年)、肺和其他实体器官移植受者(89年,99年,139年)和病人在重症监护140年,141年)已经证实落下帷幕的价值作为通用汽车。通用汽车的标本中也发现了肺abcess液(142年]。最近,据报道,通用汽车的检测痰的IA在血液学的恶性肿瘤可能有用143年]。使用截止1.2 - 100%的敏感性和特异性BAL痰值相比,得到的62%和83%,分别,这可能是一个有价值的微创样本进行测试。脑脊液(CSF)是另一个标本类型用于检测在试图诊断中枢神经系统是通用汽车。大脑是最常见的网站传播从肺部。CSF可能不认为是最合适的标本诊断中枢神经系统IA往往呈现为脑脓肿和文化脑IA (CSF很少是积极的144年]。然而,通用汽车已被发现在几个例中枢神经系统IA (145年]。研究5骨髓移植患者脑IA,通用在CSF水平是积极的和高于病人没有IA (146年]。
在商业工具,有一个预处理步骤与酸EDTA溶液和加热,以沉淀蛋白质和打破免疫复合物。这可能减少酸不稳定的活动furanosyl的半个糖蛋白分子侧链的通用和任何galactofuranosyl也可能迷失在这一步(147年]。有人建议,可用于微量过滤浓度一步提高分析和临床敏感性[148年]。一些作者所描述的问题的再现性试验(149年]。最近检测GM-like抗原单克隆抗体是派生的,用于开发一个侧流试验重新考虑潜在的诊断是通过检测尿液中通用(150年]。
5.2。半乳甘露聚糖不是独有的曲霉属真菌sp。
通用汽车或多或少含有其他fungies包括青霉菌、镰刀菌素、链格孢属,组织胞浆菌属(151年- - - - - -153年]。这样做还会出现各种各样的问题。检测的能力青霉菌marneffei,唯一的致病性青霉菌物种,通过转基因检测不太可能导致临床难题p . marneffei病人感染被认为在非常不同的类型与IA相比,与东南亚旅游历史,艾滋病毒(153年]。另一方面,组织胞浆菌病病例出现在实体器官移植受者血清和BAL标本阳性转基因可以创建困难病人管理和这些结果通常被称为假阳性(154年]。同样的,系统性的患者镰刀菌素感染,经典在血液学的恶性肿瘤,也被发现是积极为通用测试虽然有些作者采取更加积极的态度使用这种分析的诊断镰刀菌素感染(155年,156年]。或许最有争议的是,一些作者声称抗原新型隐球菌在商业通用测试和交叉反应积极的反应出现在患者隐球菌(157年]。积极的结果也有感染引起其他酵母等地丝菌属capitatum(158年]。Swanink等人调查了一系列真菌的交叉反应抗原建议假丝酵母sp.反应了通用分析在低水平(159年),当足够数量的酵母细胞处理,积极的信号会导致(r·巴顿未发表的数据),发现有可能影响血清标本但在BAL样本可能导致假阳性。
一个更重要的问题导致的交叉反应抗原的存在青霉菌通用汽车的存在在准备一些抗生素制剂。造成假阳性的使用哌拉西林tazobactam以来,已报告2003例病人血清和确认测试抗生素制剂(160年,161年]。最近的调查中存在转基因tazobactam来自不同制造商的建议,虽然仍有制造商的抗生素继续与通用假阳性结果(162年[],这个问题已经在很大程度上减弱了163年]。其他通用假阳性结果的来源包括营养补充剂(164年,165年),还有其他食物包括牛奶(理论166年和意大利面167年),交叉反应抗原被认为可能促使肠道的血液,导致假阳性,特别是在肠道粘膜扰动的情况下在化疗和孩子。最近,半乳甘露聚糖被发现在PlasmaLyte等准备工作电解液的解决方案。葡萄糖酸在一些来自这些准备答:尼日尔和通用汽车答:尼日尔存在在一定程度上,它可能会导致假阳性反应(168年- - - - - -170年]。
最仔细的研究了交叉反应抗原是发现与肠道细菌有关双歧杆菌属sp。Mennink-Kersten等人提出,lipoteichoic酸与细胞壁相关的双歧杆菌属sp.绑定到EB-2A单克隆用于通用ELISA (171年),这是与高误报率出现在儿童和新生儿。紧接着是几乎所有的大的示范双歧杆菌sp.通用试验测试,这些细菌广泛存在的新生儿粪便(172年]。这个理论被发现促使相对贫穷的特异性转基因试验的新生儿和儿童。Siemann等人报道,在5/6早产新生儿患者年龄在19到136天,强烈半乳甘露聚糖阳性血清,在反复3例血清呈阳性173年]。然而,这是唯一的证据在新生儿特异性的问题,这可能是因为新生儿不IA和很少的一个主要风险组测试。一般来说,稍微年长的儿科患者的特异性(> 90%174年- - - - - -177年]。
5.3。通用的临床有效性测试
系统回顾血清通用测试诊断IA被普费弗et al。(2006年出版的178年]。27研究发表在1999年和2005年之间,主要包括分析证明疾病患者,由组织的组织学证据定义入侵,减少公司的偏见和通用测试本身可用于定义可能根据EORTC IA /味精标准(8,179年]。的总体敏感性试验证明IA确定为71%,特异性为89%。这种分析的局限性时,大部分的研究发表,截止1.5或1.0被使用,只有5研究提供使用的截止0.5,现在承认,作为一个标准。在研究中,通过使用0.5截止,具有讽刺意味的是27%的敏感性和整体测试的准确性提高增加截止。显著异质性之间观察研究,特别是敏感性正如早先被Leeflang et al。180年)和引人注意的问题是缺乏敏感性的研究实体器官移植患者(22%)。重要的是,几乎没有区别的性能测试成人和儿科患者之间。
Leeflang等人在2008年出版Cochrane评价和荟萃分析的通用检测血清标本包括30个研究在1998年和2007年之间(180年)和包含在分析证明或可能的情况下,真菌学的标准定义了血清GM的替代方法,例如,一个积极的文化落下帷幕。少数的这些研究,七,截止0.5和用于这个子集的敏感性79%,特异性82%。它已经被其他作者指出(表2)[181年)发病率或预发性会影响通用汽车的价值(和任何其他测试),尤其是积极的预测价值。Leeflang等人指出,8%的患病率IA见他们的荟萃分析,应用测试的截止0.5将导致丢失IA 2%的患者的诊断和治疗在人群中17%的患者不必要的高危患者(180年]。显著的异质性是虽然有少量IA在一些研究中患者。最近的一项荟萃分析的34研究血清的使用通用诊断IA 1991年到2008年之间建议集中敏感性低至66%,特异性为90% (182年]。再次观察到显著的异质性。IA观察的发病率为10%,在诊断及误诊率高34%和10%,分别。血清通用诊断IA的功效的研究最近发表在2009年和2012年之间表明作者发现患者IA的比例,是积极的对通用汽车继续变化从13%到87.5%不等。试验的特异性血清往往是高从21%到100%不等,在大多数情况下大于80%。
最仔细的分析变量的影响mould-active抗真菌治疗,通常为预防,血清GM的敏感性分析。马尔等人317年的分析数据免疫功能低下的患者发现血清通用汽车的整体灵敏度试验证明和可能的IA, 70%的通用测试本身并不是用来定义疾病,和通用截止0.5186年]。然而,在患者接受抗真菌治疗的敏感性分析(主要是伊曲康唑)诊断当天降至52%至89%的病人没有接受抗真菌治疗。换句话说,在这项研究中,患者在模具与突破IA积极的抗真菌治疗,血清GM只有大约一半的情况下有效地诊断(187年]。这个结果可能是合乎逻辑的抗真菌治疗抑制增长曲霉属真菌或真菌细胞的细胞呈现不能存活的减少负载能够摆脱GM抗原。当然动物模型IA表明的负担曲霉属真菌以肺甲壳素和半乳甘露聚糖与循环通用的水平(188年]。类似的在体外模型的治疗似乎关联减少真菌负载与半乳甘露聚糖(115年]。的影响曝光的抗真菌曝光的时间相对于培养液的建立无疑是至关重要的。在韦恩等人的相对不成熟的模型,增加了抗真菌发芽答:来自烟分生孢子和通用汽车发布监控,增长和通用水平抑制(189年]。然而,希望等人在他们两室模型,显示延迟的两性霉素治疗剂量的相同曲霉属真菌培养液通过6小时导致未能抑制通用版本的内皮舱模型通用的释放后的血液肺病(115年]。它也建议积极成长曲霉属真菌菌丝接触抗真菌可能增加释放转基因。Petraitiene et al。190年]描述了IA的兔子模型处理caspofungin抗真菌治疗导致通用汽车的增加,尽管改善动物的生存190年]。然而,通用汽车的增加水平又与真菌负荷,增加有关的函数echinocandin抗真菌的所谓矛盾的效果。然而,在突破IA的情况下,或许是由于电阻曲霉属真菌或药物在预防水平不佳,为了一种疾病变得明显,真菌可能必须增加负担,这仍有待观察曲霉属真菌暴露于抗真菌药物可能导致感染,减少通用汽车进入血液。
的另一个可能的原因变化敏感的血清通用分析病人的免疫抑制的水平和性质。经典,分析已经应用于患者血液学的恶性肿瘤或接受骨髓或干细胞移植,两组中性粒细胞计数较低。Cordonnier等人最近发现在血液学患者中性粒细胞的水平/ L更可能有患者血清GM水平高于中性粒细胞水平较高(191年]。血清通用试验已被证明是在慢性阻塞性肺病患者适度敏感IA (192年,193年在实体器官移植[]和不敏感194年,195年]虽然最近的研究取得了更大的敏感性在这个病人组(196年]。嗜中性白血球减少症的发病率低这两个病人组很可能账户部分转基因检测血清的敏感性降低。血清半乳甘露聚糖被证明患者抗体的敏感性较低来自烟曲霉属真菌(119年]。最后,有许多实验室参数会影响病人的概率得分阳性血清通用测试包括测试的频率,一个或两个阳性是否用于定义一个IA和截止使用。最高的灵敏度的一些研究涉及抽样(每周至少两次197年,198年]。有明确关系截止用于定义一个积极的分数在通用试验和敏感性。原Bio-Rad Platelia分析推荐积极性截止指数为1.5,1 - 1.5的指标视为一种模棱两可的区域(199年]。目前,截止0.5≥0.5是积极和<是负的。荟萃分析表明,敏感性为1.5,1.0和0.5截止是62%,分别为71%和79% (180年]。后面的荟萃分析(200年)显示,不出所料,要求两个阳性血清定义IA减少敏感性和特异性。
5.4。拜尔港通用的临床有效性
郭et al。184年]分析了目前相当多的文献使用BAL作为转基因试验的标本。13个研究在2003年到2009年之间被认为是和整体计算的敏感性90%,特异性94%。30最近的荟萃分析研究了数据略低(89%和87,分别地)(表3)[201年]。这个敏感性明显高于血清GM在许多研究和诊断优势比明显高于所有blood-based测试。分析33例IA血液样本和BAL标本被在一周内,一方或双方都是正面显示33 BAL标本有积极的通用指标> 0.5相比,9/33(27%)的血清(202年]。接收机算子特征(ROC)曲线分析通用数据从BAL患者血清在一系列的证明或可能的IA显示曲线下更高的领域(AUC) BAL测试相比,血清(141年]。的观察,大多数研究注意的是,通用汽车的背景水平或EB-A2阳性材料在血清(BAL大于203年]。这使得关于什么是适当的试验应用于矿山材料截止。设备的制造商,Bio-Rad,建议与血清中相同的截止,也就是说,> 0.5表明积极的分数(199年]。然而,已经提出0.5到2的值(184年]。落下帷幕通用测试分析的结果在患者疾病血液疾病过程显示,截止0.5和4之间增加了增加从5到25阳性似然比204年]。使用ROC曲线分析85 BAL通用数据从儿科患者IA的危险,德赛等人提出一个最佳截止0.87会给敏感性为78%,特异性为100% (205年),和一个类似的分析导致德赛et al。205年提出截止0.8。公园et al . 2010 (206年]甚至建议使用截止0.2,虽然应用这种给一群359高危患者的敏感性和特异性为86%,和74%,分别截止这个标本中往往有高背景低水平的通用汽车有可能导致大量的假阳性在大多数设置。虽然落下帷幕的特异性通用测试通常是高,Acosta报道一个重症监护患者高水平的BAL通用IA的没有确凿的证据,直接镜检和文化是负的,和恢复没有抗真菌治疗141年]。青霉菌sp.殖民可能导致假阳性(207年,208年]。
6。检测1、3β-D-Glucan(中心)楼
细胞壁曲霉属真菌含有相对大量的葡聚糖的1、3-D-glucan形式(很大一部分209年]。在体外越来越多的分析答:来自烟表明,像通用、中心发布楼在对数增长,尽管稍晚(210年]。与通用,中心是广泛分布于真菌王国,楼中发现许多致病真菌的细胞壁假丝酵母,镰刀菌素,肺孢子菌尽管它存在在一个较低的水平隐球菌和几乎检测不到mucoraceous模具(211年]。类似于通用,中心分泌到培养液楼答:来自烟(212年,213年]。
6.1。1、3β-D-Glucan(中心)楼化验
中心可以通过途径发现楼鲎变形细胞溶解产物(LAL)凝血级联,传统上被用于细菌内毒素的检测。同时内毒素与LAL B和C,通过因素因子G在拉尔与中心激活楼proclotting酶可以分裂显色底物生成产品用分光光度计检测到10 pg / mL (214年,215年]。IA的动物模型216年IA(患者),214年,217年)被显示在早期往往高水平的中心在血清检验中心检测和楼楼作为一个潜在的诊断标志物。使用pre-EORTC 30明确或疑似肺IA的标准情况下,63%是正面中心使用截止20楼pg / mL (218年),和73%的185控制患者的负面。其他真菌感染患者被发现是正中心化验楼包括那些感染了念珠菌,镰刀霉sp。枝顶孢属sp。肺孢子菌,荚膜组织胞浆菌(217年,219年- - - - - -221年]。因此,中心化验楼已成为一个通用的侵入性真菌病的标志,而不是一个特定的IA的标志。
一些作者进一步质疑中心化验楼的特异性。假阳性结果的证据,由于纤维素血液透析膜(222年),静脉注射免疫球蛋白(223年),和抗生素等amoxicillin-clavulanic酸(224年被描述。2003年,迪格比等人发现,水平的提高中心被楼在ICU的患者比未感染细菌和真菌感染ICU患者(225年]。虽然病人在本研究中没有根据EORTC标准定义,在细菌和真菌隔离和足够的细节问题是正确评估这份报告,它表明,中心化验楼没有特定的真菌感染。皮克林et al。220年14]发现10革兰氏阳性患者菌血症没有侵入性真菌病是中心正楼的证据。然而一个病人经历了血液透析等其它原因造成的假阳性的使用纱布不能排除。基于反应文化的上层清液,建议患者铜绿假单胞菌感染可能产生假阳性的危险(226年]。一般来说,这些观察菌血症导致假阳性的中心测试尚未证实(楼217年,227年,228年]。具体来说,Racil等人从26高危患者血液学检查血清菌血症和只有2阳性中心,两楼的侵袭性真菌感染(229年],Metan et al。230年14]发现只有1 bacteremic患者阳性中心没有楼侵入性真菌感染的证据表明菌血症实际上是一种罕见的假阳性的原因。
6.2。中心化验楼
有四个不同的商业分析检测中心在临床标本楼。科德角的同事Fungitell工具包使用变形细胞溶解产物鲎波吕斐摩斯虽然Seikagaku Fungitec-G测试使用试剂注射液tridentarius和Wakoβ葡聚糖测试(211年]。推荐达标报告积极的结果之间的差异分析。制造商的Fungitell化验需要检测> 80 pg / mL的积极与60 - 79 pg / mL称为基于中间Ostrosky-Zeichner等的工作。231年]。被切断的t . tridentatus根据化验较低在20 pg / mL [217年11)和更低的短裤pg / mL或提出了两个7点血清pg / mL (228年]。第四个化验,GKT-25-M已在《中国文学(185年]。
6.3。中心化验楼的有效性
血清中心诊断精度确定31楼的荟萃分析侵袭性真菌感染的研究在1995年到2011年之间进行分析包括17个研究IA在哪里具体目标或确认为子群进行分析185年]。分析估计,国际金融机构的检测的灵敏度为80%,特异性为82%,同时对IA数据分别为77%和83%,分别为(表2)。在这个分析发现了显著的异质性。Odabasi et al。227年]在血液学检查中心水平使用Glucatell化验楼的病人。他们提出了一个截止基于30 candidemia 60 pg / mL患者30控制相比,和四个患者曲霉属真菌肺炎或fungemia都有中心水平大于60楼pg / mL。Ostrosky-Zeichner et al。231年)进行一项多中心研究的163名患者来自不同专业和侵入性真菌病22人被诊断出患有证明或可能的IA。基于这个数据集,他们提议增加截止到80 pg / mL提供敏感性为64%,特异性为92.4%。这是由其他人确认为合理水平(230年]。森et al。228年]看着粒细胞减少性白血病患者,发现15/32 IA在证明或可能的真菌疾病病例。虽然他们不单独分析IA病例,和光。使用kouichi葡聚糖测试和截止7 pg / mL的连续两个血清的敏感性63%,特异性96%获得侵袭性真菌病。连续使用两个血清备份了ROC分析ROC曲线下的面积2血清被0.87。比较血清中心和通用测试楼的建议的测试是在大多数情况下,类似的IA的诊断(141年,232年,233年],尽管一些研究表明,中心更有可能发现楼早于通用汽车的开发过程中感染(234年]。中心化验楼已经普遍应用于患者血液学IA的风险由于中性粒细胞赤字,但其他人表明这个测试在重症监护病人的价值141年和慢性阻塞性肺病患者235年]。IA的动物模型,应用中心化验楼落下帷幕,以及血清,以类似的方式展示了通用汽车成为积极的早些时候在感染过程中落下帷幕,有更高的敏感性总体相比,血清(236年]。
7所示。检测曲霉属真菌DNA
的发明后不久聚合酶链反应(PCR)在1988年,报告被发表的DNA提取物BAL标本可能受到PCR的检测曲霉属真菌DNA,从而影响动物模型的诊断IA和IA的危险的病人237年,238年]。区分殖民化的担忧和感染限制了这种方法的使用。然而,在1997年Einsele等人从粒细胞减少性血液病患者的血液中提取DNA,放大了大亚基的一部分核糖体rna使用pan-fungal基因引物检测曲霉属真菌DNA在所有患者13点印迹IA (239年]。从那时起,这种技术有广泛的兴趣。然而,由于这一事实,直到最近,没有商业PCR检测,主要的问题已经出版的多种化验的差异DNA提取、PCR和产品检测与很少或没有标准化,避免简单的比较研究结果(240年]。这种多样性的引人注目的影像中可以看到在表29个不同的协议2最近的一项评估的PCR协议(241年]。这种标准化的缺乏导致的失败包括DNA检测纳入EORTC-MSG侵袭性真菌感染的定义标准(242年]。
7.1。曲霉属真菌DNA
在曲霉属真菌sp, DNA,在所有其他真菌一样,存在于细胞核和线粒体都用作诊断化验(目标243年]。的基因组答:来自烟在2005年被测序(244年)和总大小为29.4 mba包含近10000个基因。一些作者认为,与通用汽车和中心,楼在增长体外曲霉属真菌上层清液,DNA不出现在文化直到在增长阶段的菌丝细胞开始自我分解(245年),这也适用于更复杂的人类细胞在体外模型(115年希望et al。然而,莫顿et al。(2010)111年)使用一个更敏感的PCR分析发现DNA释放发生在指数增长在体外。
7.2。PCR检测
分子检测的主要优势是,与几乎所有其他检测方法以外的文化,有一个元素的放大曲霉属真菌信号,因此有可能非常高灵敏度的方法。此外,PCR方法检测真菌DNA也可以根据检测全部或大部分真菌,或属的成员曲霉属真菌或一个特定的曲霉属真菌sp.通过引物和探针设计。许多病毒感染被诊断出通过PCR方法,技术和专业知识存在于大多数临床实验室、PCR和耗材成本测试,一旦高,继续变得更有竞争力。
尽管转基因等生物标志物和中心理论上可以应用于任何标本楼类型,在实践中只有pcr进行DNA检测方法,已应用于广泛的临床标本。呼吸道标本如BAL和痰是明显的材料作为IA开始的大多数情况下,或妥协的肺病。它已经表明,在巴尔斯高的多孔性,积极的PCR结果更常见,这可能反映了吞噬的分生孢子和菌丝在巨噬细胞和中性粒细胞(94年]。由于难以获得多个常规标本,检测血液样本的DNA已经重点研究工作。此外,的存在曲霉属真菌DNA在血液中相比,在减少呼吸道标本被认为是模棱两可的临床意义(246年]。积极的结果从PCR检测的血液标本导致广泛讨论的性质在标本原始DNA信号。可行的真菌,不太可能曲霉属真菌fungemia,极其罕见的4]。不能存活的曲霉属真菌可能存在细胞内吞噬细胞如单核细胞虽然pancytopenic许多病人的问题。它已经表明,血小板绑定曲霉属真菌菌丝和可以减少生存能力247年],platelet-bound曲霉属真菌菌丝的片段可能为积极贡献DNA PCR检测结果。是否免费曲霉属真菌DNA可能在血液循环不清楚虽然有许多成功的示威活动曲霉属真菌DNA在离心的患者血清标本IA的血液表明可溶性DNA被发现(248年,249年]。体外曲霉属真菌在血清DNA是稳定(111年,在动物模型中确定假丝酵母接种后DNA可以检测到至少2小时(250年]。使用哪个血分数的不确定性导致了各种各样的分数被推荐使用曲霉属真菌PCR检测,包括全血(241年),血清(251年),甚至血凝块(252年]。有证据表明,全血更可能测试呈阳性曲霉属真菌DNA比等离子体(246年,253年]。最近一个方法利用DNA提取血浆和全血提供了一个非常高的灵敏度(254年]。已经使用的其他标本包括CSF (255年),组织,和尿256年,257年]。
7.3。DNA提取方法
为了有效的DNA检测曲霉属真菌DNA在临床标本需要纯化尽可能抑制物质和放大的尽可能高的浓度。它也可能是有用的净化曲霉属真菌DNA远离人类DNA,虽然特定的引物和探针用于检测,在一些PCR检测人类DNA浓度在很大可能会干扰最优检测(258年]。广泛地说,一个主要的变化方法是第一步,任何完整的真菌细胞细胞溶解酶或机械手段。已经观察到,从呼吸道样本中提取的DNA更直接,有人建议,一个机械方法如珠打优越的提取曲霉属真菌DNA BAL材料(259年),不过好的结果也被其他人使用enzyme-based方法获得的(260年]和敏感性的80.6%和88.9%计算评论的几项研究使用这种方法(246年]。警告与enzyme-based方法是一些准备工作被认为是污染的来源真菌DNA在早期研究[261年]。从全血中提取更为复杂,许多方法之前提出裂解红细胞、白细胞真菌细胞溶菌作用,进一步清理和浓度的步骤241年,262年]。尝试使用曲霉属真菌DNA浓缩技术来提高灵敏度已经证明不成功(263年]。提取方法可以手动也很耗时的或使用自动提取机虽然通常需要一些手动preextraction步骤(264年]。最近,欧洲曲霉属真菌PCR倡议(EAPCRI),经过多年的精心多中心评估,提出了提取的标准曲霉属真菌DNA从全血(241年,265年]。一组答:来自烟飙升的血液样本流传22中心,通过比较性能与符合协议标准要求,工作组EAPCRI实验室能够确定因素包括使用大量的血液(至少3毫升),珠打在提取和包含一个内部PCR控制敏感和具体的分析至关重要。这个练习也证实了早期的怀疑,某些警告,有效的检测曲霉属真菌DNA提取方法的主要是一个函数而不是后续放大。一组类似的提案的提取的标准化曲霉属真菌血清DNA最近发表的同一组(251年]。一个警告,这些建议是这些化验已经开发和验证使用的血曲霉属真菌分生孢子,尽管这不是一个有效的模型,因为尽管真菌的确切形式存在于血液是未知的,不大可能是分生孢子的曲霉属真菌很少形成孢子体内。
7.4。放大
所有的寡核苷酸引物pcr需要一对绑定和合成的一小段曲霉属真菌DNA。更广泛使用的核DNA,其中最流行的目标是核糖体RNA的基因和间隔器,因为在所有的真菌,答:来自烟和其他可能曲霉属真菌sp.虽然有多个副本拷贝数变化很大压力38之间和91册(266年]。因此pcr放大区域的小亚基(或18岁)rDNA [103年,267年- - - - - -270年),大亚基(困惑称为25、26,或者28 s) rDNA [248年,271年,干预转录间隔器(它)1和2272年,273年]。一项多中心研究的PCR检测答:来自烟从分生孢子中提取的DNA添加到全血和使用18岁和28目标建议检测28年代目标是更敏感和特定虽然在一定程度上,这效果是特定于平台的与一个特定PCR机(258年]。这部分被认为与18岁的引物扩增更保守序列和人类DNA coamplified影响最优真菌DNA的检测。单拷贝基因,如蛋白酶(238年)和ribotoxin基因(274年)也被用于目标。线粒体DNA目标已经与rDNA目标(243年),并显示分析灵敏度略低但略高级临床敏感性。尽管发表了引物的财富资源,新设计的引物化验继续发表(275年]。近年来几组所描述的化验诊断结合唑耐药性检测来自烟曲霉属真菌通过瞄准CYP51A基因(276年- - - - - -278年]。
而聚合酶链反应在各种形式的主要分子检测技术、核酸序列扩增(NASBA)方法检测曲霉属真菌描述了RNA (279年]。NASBA比PCR被人们认为是更健壮的优势需要更少的标本,利用等温扩增和不太可能有污染问题从真菌DNA酶用于提取280年]。实时NASBA方法已经开发(281年,282年),在动物模型相比,PCR (283年]NASBA似乎是敏感的。当应用于IA患者临床标本,检测总核酸NASBA也显示出良好的灵敏度(284年]。莫顿等人调查了逆转录酶方法在血液检测rRNA IA的小鼠模型,发现这种方法有潜力,有效的系统稳定和隔离使用RNA (285年]。
7.5。PCR检测产品
实时(RT) PCR产品可以检测到通过一个通用的污渍,如SYBR绿色或通常使用一个特定的调查,在2000年第一次被吕弗勒等人[286年),这已经成为一个标准,涉及使用水解(287年,288年和杂交探针249年]。RT PCR具有速度、减少污染不需要post-PCR操纵,提高敏感性和特异性,可能通过低体积和低试剂成本,降低成本和信号的量化。然而,约翰逊et al。257年)认为,一个有缺乏细节发表研究RT PCR方法检测曲霉属真菌DNA,需要理解分析和临床敏感性的广泛报道。他们提倡使用最小信息发布的实时定量PCR实验(MIQE)和报告一个RT PCR试验满足这些指导方针和展示良好的性能在体外患者和临床标本证实或怀疑IA (257年]。为了提高敏感性和特异性,几个作者所描述的nested-PCR化验,最初的产品是受到第二轮反应新引物(289年,290年]。尽管如此,大多数专家认为这种方法是有缺陷的,因为它需要post-PCR操作和增加污染和误报的风险,尽管研究使用nested-PCR方法继续发表(255年,291年]。许多PCR检测目标答:来自烟,最常见的物种。为了确保所有的物种曲霉属真菌被检测到,一种方法是增强一个地区的DNA保存曲霉属真菌种虫害和为每个物种使用探测特定103年,292年];另外,产品通常可以确定使用单探针和融化曲线分析(257年,270年]。这些方法可能是有用的在中心,相当比例的情况下是由非引起的来自烟spp。ELISA系统PCR检测的产品也被开发出来曲霉属真菌DNA检测,虽然有效,但他们已经发现不太容易处理比rt - pcr方法(293年]。看起来引人注目,直到2009年基于块的PCR检测,检测通过运行产品凝胶电泳,溴化乙锭染色已发表(269年),虽然白色和巴恩斯报道,传统的敏感和实时PCR是等价的,而传统PCR的特异性往往是较低的(246年]。
近年来,商业PCR试剂盒已推出了提供标准化和高水平的质量控制工具的开发和制造。罗氏诊断Septifast旨在检测等一系列微生物病原体从血液答:来自烟。在血液病患者的研究中,答:来自烟已经在血液样本被发现尽管诊断比较器在这些研究是血培养不出所料负(294年,295年]。在一项研究中患者的三个可能的IA EORTC-MSG所定义的标准,所有Septifast是积极的曲霉属真菌DNA。测试也正为一个病人没有证据表明IA (296年]。这个试验被使用的案例报告的诊断肝移植受者IA (297年)的情况下曲霉属真菌描述了心内膜炎(298年]。Myconostica最近推出了Mycassay曲霉属真菌PCR试剂盒已较完善的内部分析和血清的敏感性(相比毫不逊色299年[],BAL标本300年),以及肺组织(301年]。
对于其他血清学检测,提高PCR检测的特异性曲霉属真菌DNA通过要求连续两个积极的结果被认为是(246年]。这种方法已被证明在研究令人信服地增强特异性灵敏度的前提下,发热性中性粒细胞减少患者连续筛选[275年,302年]。
7.6。PCR的有效性
荟萃分析PCR方法应用到全血,血清和血浆检测IA出版于2009年(183年),检查16研究发表在2000年和2008年之间。积极使用单一PCR分析给出了一个整体的敏感性88%,特异性75%,同时要求两个阳性样品逆转数字敏感性75%,特异性87%(表2)。大多数的研究涉及与血液学的成人恶性肿瘤或接受干细胞移植;然而,一些研究也看着接受器官移植的患者,两种处理儿科患者。有太少的研究进行亚组分析。研究出版之后通常会表现出持续变化与一些研究报道的性能实现敏感性低至50% (243年)和其他100% (254年间),大多数研究275年,293年,303年]。儿科患者的一些研究展示了一个完整的缺乏敏感性PCR (304年)在其他敏感性成人正畸患者(类似291年,305年]。这种持续变化可能反映了延迟的能力,提出采用标准化方法的认识的影响伴随抗真菌治疗的病人进行测试(见下文)。太阳et al。306年)发表了一篇荟萃分析的使用BAL IA的PCR诊断。他们回顾了17项研究符合入选标准从1993年到2009年,包括几个pre-EORTC标准研究的标准用于IA被认为类似的定义。大多数研究集中在血液学的恶性肿瘤患者和干细胞移植尽管大量的固体肿瘤患者也包括在内。总体敏感性在证明和可能的IA在91%的高位,与特异性的诊断优势比122年的92%。作者评论方法的差异,并指出商业开采系统似乎提高特异性虽然不敏感。Avni et al。10)最近也发表了一篇包括几个最近的研究虽然没有改变的敏感性,特异性和整体是稍微增加为96%。这些作者回顾了10个研究通用汽车和PCR直接比较BAL样本。在七个研究通用的cutofff 0.5 PCR相比,敏感性和特异性(通用汽车82%、97%;PCR 86%和97%,分别地)是相似的。结果显示两种方法相结合来最大化性能,已经被其他人主张[89年,293年,307年),一种方法很大程度上受限于成本。通用汽车检测与PCR是EORTC标准定义的一部分IA的疑似病例308年],高危患者相关积极CT迹象但消极通用(和其他真菌学的结果)可能被归类为IA。Bergeron et al。38)发现,66%的患者在最近的一项研究可能的IA PCR阳性表明如果PCR检测可以标准化的分析可以被纳入EORTC标准和许多可能的病人可以升级到可能的疾病导致改善结果。
抗真菌治疗的影响PCR的灵敏度分析对IA一直被讨论和麦克洛克et al . 2012年)显示,动物模型显示的证据表明,抗真菌治疗动物模型减少了PCR检测率(309年]。Reinwald et al . 2012上系统地分析了影响模具之前活跃的抗真菌治疗的敏感性PCR在巴尔斯标本,并演示了一个敏感性降低,患者支气管镜检查前收到不止一个的代理(310年]。这支持这些发现从AmBiLoad(高剂量脂质体两性霉素B)试验无角的et al . 2010年由于PCR测试使用的低敏感性AmBisome / AmBiLoad [311年),和其他类似的儿科患者的观察(312年]。这与驾驶者的发现等人发现改进的PCR检测灵敏度的AI在BAL样品抗真菌治疗的病人相比,那些没有(313年]。这些作者指出,这种分析问题是由于受制于重大偏差的选择抗真菌药物治疗。在动物模型可以克服这种偏见,治疗IA的敏感性降低所有诊断测试反映的总体减少负担的真菌103年]。
8。其他生物标志物IA
最近的一次测试,开发和销售的检测曲霉属真菌和IA的诊断抗原测试检测细胞外糖蛋白抗原只在活跃的增长产生真菌使用横向流设备格式(314年]。试验是特定的曲霉属真菌sp.和积极反应患者的血清诊断为IA的通用和中心化验结果(楼314年,315年]。在IA的豚鼠模型,分析标记比通用汽车或中心(楼316年]。其他答:来自烟抗原已建议作为新试验包括Cf2目标表面的生长菌(317年),其他细胞壁相关抗原(318年],蛋白酶[319年)immunosecretome的蛋白质(320年),胶霉毒素及其衍生物(321年,322年]。
血清抗体曲霉属真菌被认为是一个IA的检测诊断方法;然而,在免疫功能不全的患者群体受此感染,影响抗体反应通常很穷(119年]。抗体检测可能有用的IA在nonneutropenic患者(323年,324年),或在确定的情况下病人的风险IA骨髓化疗之前,或干细胞移植325年]。抗体反应曲霉属真菌患者IA在慢性阻塞性肺病等nonimmunocompromised背景已贴现(48),但事实上可能有一个有用的角色(达塔et al .,手稿提交)。
为肺呼吸测试IA已经提出很多年了,最近的一份报告的成功检测2-pentyl-furan 2 IA,解决患者的呼吸治疗也许表明,这种新方法提供了概念证明的证据(326年)和试验的超低介入调查的热切期待。
9。策略
鉴于越来越多的诊断工具,其中许多已被证明有良好的表现,临床医生病人人口总经理IA的风险需要确定何时干预策略提供最好的结果。一系列的方法这个问题已经制定,同时各种术语使用这些方法可以大致归类为预防,经验,先发制人,和有针对性的(表4)[327年]。
使用抗真菌治疗有或没有保护HEPA-filtered住宿防止易感患者屈从于IA已经深入研究,是有争议的328年,329年];然而,大多数机构将采取预防性治疗病人IA的危险。有效的预防将显著减少依赖实验室诊断,这降低了预发IA概率的患者群体,昂贵的实验室测试的有效性可能不划算的(330年]。唑抗真菌耐药性的出现,主要的预防措施答:来自烟近年来,(331年),虽然不是目前认为源于预防,导致许多人质疑这种方法的使用。经验性抗真菌治疗的主要方法在许多中心血液学的恶性血液病患者接受干细胞移植,通常患者发热,无法应对抗菌疗法(332年]。实验室调查要么不执行,或者,如果完成,结果是寻找确认策略和可能用于升级或降级治疗。这种策略通常使用两性霉素B是改善生存(333年],尽管很少有试验对安慰剂和这些只显示死亡率的改善归因于侵入性真菌感染,而不是总体死亡率(334年]。然而,据估计,40% -50%的粒细胞减少性患者接受经验性抗真菌治疗虽然只有5%有-15%感染(327年]。因此这不是一个有效的方法,使许多病人不必要的药物与伴随的风险(335年和成本效益受到了质疑336年]。它也表明,热不仅是特异性的,也可能是一个晚期侵入性真菌病的标志(337年]。
因此某种形式的先发制人战略利用IA的一个或多个特定标记已经被许多提倡好几年(335年]。回顾性研究使用HRCT指导抗真菌治疗的病人的危险IA显示导致早期治疗(338年,339年]。串行CT扫描发现在一些研究中显示的迹象之前IA血清GM (340年];然而,对于许多中心可能存在物流限制获得常规CT扫描。几个策略快速nonculture-based测试的公司,如通用汽车、中心,楼和PCR结合HRCT调查提出了管理策略,分层目前预防和感染的风险337年]。个人对这些策略的有效性的研究包括梅尔滕斯et al。341年]分析日常使用的通用在粒细胞减少性筛选结合HRCT和支气管镜检查患者导致减少抗真菌在一些病人中使用和早期治疗。将任何战略纳入临床的重要性或综合护理路径系统,多学科,可审计的争论(342年]。巴恩斯et al。343年)注册通用和PCR为粒细胞减少性保健途径识别可能或可能的IA的17例,成本和减少抗真菌治疗没有超额死亡率与前几年相比。Cuenca-Estrella看着如何结合PCR和通用建议使用两个积极的PCR检测结果与通用汽车为获得最佳性能(275年]。他们指出,积极的PCR检测通常先于通用积极性和HRCT的迹象。Girmenia et al。344年)描述了一种途径使用通用/ CT-based调查促使持续发热性中性粒细胞减少发现63%患者生存IA和减少抗真菌使用。米隆等人看着PCR应用于转基因阳性标本,但发现这是通常不用于帮助区分真假转基因阳性,但整体结合PCR和通用测试通知治疗决策是前进的道路345年]。
欧洲白血病感染会议(ECIL)发表评论的生物标志物在血液学的肿瘤患者使用推荐diagnostic-driven策略通用测试每3 - 4天与临床评估和HRCT [346年]。虽然这刊物接受,有温和的证据使用中心化验楼再结合其他调查,他们没有建议纳入常规的诊断策略引用的问题需要解决,包括理解的价值中心筛选相比,先发制人的化验楼的价值分析在HRCT接受者和儿科病人标本血清以外,与其他标记分析的集成,和结果的病人中心是楼用于诊断策略。也许令人惊讶的是,ECIL建议未能在血液学的支持使用PCR检测恶性肿瘤由于缺乏标准化(295年]。一组德国指南IA接受管理经验和先发制人的策略可以有效347年]。在最近的一次共识会议2010年侵入性真菌感染,建议diagnostic-driven策略时应该是什么,至少部分的作用筛选化验diagnostic-driven方法可能不适合在mould-active预防性抗真菌治疗患者(348年]。
合适的方法来管理IA和其他IFD要么需要证据证明疾病通过积极的文化从无菌组织入侵的网站或组织病理学证据,或可能的疾病定义为两个或两个以上的积极迹象或标记在实践中很少使用由于延迟开始治疗的风险和相关的贫穷对治疗的反应。
分析在临床研究的金标准的随机对照试验(RCT)和没有理论原因不同的诊断策略不能一样受到严格的比较(349年除了高成本和物流的困难。然而,一些相关的诊断方法对IA或高危患者侵袭性真菌感染的报告。为了利用的潜力增强灵敏度和检测PCR阳性预测值高,Hebart et al。350年)随机一群同种异体干细胞移植患者接受单臂抗真菌治疗后一个积极pan-fungal PCR发热性中性粒细胞减少或对抗菌治疗或在另一只简单的经验治疗。集团与PCR-directed治疗收到了更多的抗真菌治疗30天后,显示更好的生存(1.5%比6.3%)但不是100天后。8例证明IA的PCR和5组控制两组。总的来说,这项研究结果可能令人失望的结果却表明,更高频率的PCR筛选可能提前探测侵入性真菌感染一个经验的方法。
类似的研究,降低强度,调节外源的干细胞移植患者筛选的曲霉属真菌特定PCR测试和一个积极的结果患者随机与脂质体两性霉素抗真菌药物治疗或不干预虽然在经验的基础上[发热性粒细胞减少性患者接受抗真菌治疗351年]。有趣的是在这项研究中一个积极PCR结果被发现不能与移植后的第一个100天内侵袭性真菌感染;然而,PCR的价值在一定程度上不能确定是由于低感染病例数在此期间。此外,超过一半的患者一个积极PCR结果没有随机由于临床医生反抗在其它方面使用静脉注射抗真菌治疗的病人。在所有这些患者20的PCR阳性结果,测试失败是可再生的。另一种研究设计是采用Cordonnier et al。352年)随机的一组血液学的恶性血液病患者或自体干细胞移植受者接收标准经验性抗真菌治疗发热性中性粒细胞减少抗生素耐药的情况下或先发制人的治疗协议。先发制人的组中,经验治疗扣留,除非是真菌感染的临床或成像证据或积极的通用的结果,尽管高截止1.5被使用。之间没有差异的生存团体虽然有更多侵入性真菌感染先发制人的组(9.1%相比2.7%),和大多数的IA。先发制人的组的抗真菌的成本减少了35%。这项研究有一些局限性,如相对较高的通用截止使用,低频率使用的试验,以及遗漏的高危患者(335年]。然而,这项研究鼓励他人计划进一步相关的诊断测试的采用高负面预测值或物流比率为了排除真菌感染包括IA结果为阴性的病人被筛选[353年]。混合分析经验治疗相比,上述两个先发制人的治疗方法没有发现全因死亡率的差异(354年]。
10。使用实验室测试来预测结果
努力提高诊断测试的性能经常关注比较研究和设计越来越详细的“黄金标准”的定义。然而,这将导致测试简单地定义病人适合任意诊断标准及有移动近年来理解诊断测试IA的临床结果之间的关系不仅使临床医生诊断还预测结果抗真菌治疗和使用测试监控反应。这种链接的诊断测试结果治疗的结果可能也会允许测试站代理标记的抗真菌药物试验(355年]。动力学的简单相关性血清GM和积极的病人变得消极生存与临床结果表明良好的相关性在个别研究[356年- - - - - -358年在最近的一次文献综述[]证实359年]。在更复杂的分析中,古永锵et al。360年]定量看着血清通用动力公司早些时候在疾病过程中患者抗真菌治疗的结果。他们找到了一个通用基线水平和生存之间的相关性在6周。他们也能够量化许多所观察到的有趣或早期的研究(361年,362年患者证明或可能IA的每个单元通用指数上升后7天内诊断六周死亡率的风险增加了25%,下降一个单位这种风险减少了22%。类似的练习,这个检查通用轨迹的病人相比,一般的临床反应和12周的死亡率也显示通用下降和结果之间的相关性的临床反应,虽然不是生存的积极(≥0.5)患者基线通用的结果。然而,在消极的患者(< 0.5)基线通用,有明确的相关性增加通用水平和临床反应和生存在第12周363年]。作者利用ROC分析证明,任何病人显示基线通用的< 0.5和0.13显示增加> 2周内的基线测量死亡率在第12周的可能性增加了2.4倍。Bergeron et al。358年)没有发现相关的通用级别在第十天的变化与结果阳性样本后,但看到一个整体通用基线水平之间的相关性和9周的生存。
努美阿等人提出了将通用动力公司纳入一套新的响应标准诊断的患者积极的通用汽车,成功在哪里定义的通用试验越来越消极,仍然是两个或两个以上的周消极和失败的持久存在通用的血清(11]通用似乎是更快速IA的标志,被证明-水平下降87%的病人在3周内根据这些标准。结合分析转基因与基线嗜中性粒细胞水平正常化和肌酸间隙可以提高预测的结果在IA和提供一个简单的方法来优化管理。IA的早期分子诊断的研究,持续的积极的PCR结果更有可能是出现在患者没有生存,而病人的血液变得消极有更好的结果239年]。此外,这同一组364年)表明,在接受骨髓移植前,积极采用聚合酶链反应对BAL患者标本曲霉属真菌预测的发展中IA在移植。Bergeron et al。358年)没有发现任何差异PCR检测呈阳性的病人的化验结果曲霉属真菌而那些没有。但在IA病人连续检测曲霉属真菌NASBA RNA,那些死亡的死亡归因于IA更有可能成为积极或仍阳性NASBA测试(365年]。变化的分析中心水平楼一系列国际金融机构包括IA发现患者短期中心增加楼没有与生存和中心下降但楼在一个长期的实际临床使用(366年]。考试一般炎症标记物的动力学如c反应蛋白和白介素6表明,这些标记的失败开始抗真菌治疗后下降是一个贫穷的预测响应(65年]。
11。结论
大量消耗,仍然是费尽心思的目的是能够识别患者IA和谁将受益于某种形式的治疗。这反映了持续不成比例与此疾病相关的死亡率虽然重大改进抗真菌治疗一起希望更有效地管理风险的病人IA和靶向治疗的成本较低330年]。
免疫功能不全的患者群体的风险,尤其是那些较低的中性粒细胞计数,即那些血液学的恶性肿瘤和接受干细胞移植,几十年来一直在认可的同时也有相当大的理解等其他团体的那些实体器官移植。越来越有兴趣IA和诊断方法的风险免疫活性的患者团体如慢性肺部疾病,可能需要一个非常不同的方法(367年]。
诊断的各种方法综述了IA,直接显微镜和组织病理学无疑是最主观的,熟练的,劳动密集型。尽管组织病理学检测曲霉属真菌组织仍将是一个重要的能力和帮助定义最高水平的确定诊断标准(368年),微创和更快速的方法已经超越这种方法在大多数设置。一些还将考虑,传统的培养方法也可能被DNA和抗原检测方法取代。然而,在最近的美国注册表更新的文化路径曲霉属真菌IA的诊断仍是最常见的实验室方法(369年]。此外,文化曲霉属真菌允许进一步分析磁化率等测试,直接的分子检测电阻,但近期发展和分子类型的可能性在流行病学调查370年]。此外,新物种曲霉属真菌引起侵袭性疾病继续发现的文化适用性血清学和分子检测不能假定(27]。呼吸道标本在临床实验室的文化不太可能放弃了在不久的将来,文化曲霉属真菌通常仍将是一个重要的如果不敏感IA的诊断方法。
胸部HRCT扫描肺IA的推定诊断这种疾病方法近几十年来有了翻天覆地的变化,成为可能的类别的IA的第三大支柱。然而,CT迹象仍然缺乏特异性和方法还有待观察,如果发展提供更具体的识别病变有关曲霉属真菌会导致第二个革命和减少需要发送标本病理实验室。
的半乳甘露聚糖检测临床标本是坚定的测试选择任何实验室为病人提供诊断服务IA的风险。血清检测仍然是一个关键的方法和适合连续测量同时BAL材料似乎有更高的灵敏度,但往往难以获得。假阳性的问题不如通常与抗生素的来源声称通用现在很少见到和新生儿样本可能占一小部分样品分析。敏感度显然是影响抗真菌治疗,尽管它的生物学基础尚不清楚,这仍然是主要的限制的使用分析特别是接受预防性抗真菌治疗的患者。大量的荟萃分析证实转基因检测的临床价值和至少部分分析通用血清动力学的分析来指导治疗的潜在诊断。的中心化验楼尚未广泛采用作为诊断工具,也许患有需要还需要更具体的诊断方法阳性患者的治疗目标。荟萃分析表明特异性的问题可能是高估了在初步研究和敏感性与通用汽车相当。中心化验楼可能会发现在一些中心精心设计的护理路径的阴性预测价值可以用来减少抗菌素治疗。PCR分析检测曲霉属真菌DNA举行大量的承诺但是一直局限于直到最近缺乏标准化。EAPCRI豪爽地见过的科学家在PCR检测技术多样性的挑战并提供精心研究标准方法提取的DNA从全血和血清。持续引进商业PCR检测将巩固这一标准化。这些进步可能导致更容易与其它方法比较,这种形式的整合测试为研究EORTC标准使用。先发制人的疗法是基于风险评估的病人尽可能全面,越来越多潜在的方面的疾病和常规细胞和生化标志物被发现是有关这一看法。在最近的一次迷人的IA患者检查结果表明,同种异体SCT患者更有可能表现出航空公司而不是angio-invasive疾病由HRCT(如图所示)和高白细胞计数和更有可能提供一个积极的文化收益率比急性白血病患者支气管镜检查(38]。如何决定最佳blood-based试验使用和以何种方式行使血液学学者的思想和临床微生物学家有一段时间了。这是一个地方的意见有分歧。很难调和语句如“高度敏感和具体方法检测早期真菌感染还不可用“2012年(371年)和其他重要的成功使用先发制人的方法利用抗原和PCR检测(343年]。人们普遍认为它是一个随机对照试验的经验相比,先发制人的diagnostic-driven疗法,可能比较两个或两个以上的实验室检测(353年),是前进的道路,虽然到目前为止,很少进行有很大的局限性。确保快速诊断延误可能影响长期的结果(61年]。就作者所知,目前两个这样的研究正在澳大利亚的一项研究项目始于2005年,但仍然报告(NCT00163722) EORTC赞助的研究始于2012年(NCT01288378)。其他人提出比较先发制人的方法与患者人群接受预防性抗真菌治疗(335年]。
新的化验继续被描述和许多无疑会在早期障碍由于表现不佳或缺乏投资而与许多次优但行之有效的竞争对手竞争。预测未来发展的IA的诊断可能是疾病本身比预测的结果,但这个作者特别感兴趣的积极发展微创呼吸测试和RNA检测检测积极增长的承诺而殖民曲霉属真菌。
低于正常水平的人中性粒细胞继续死于IA尽管诊断和治疗的发展。真相还陈词滥调,但说的挑战仍在继续,改善的结果在过去几十年可以建立在看到我们继续了解属的真菌之间的复杂的相互作用曲霉属真菌和人类受损宿主防御。