阑尾切除术的发展:从开放式到腹腔镜再到单切口

摘要

从Fitz在19世纪的初步描述开始，急性阑尾炎一直是一个重要的长期医疗挑战;今天它仍然是成年人中最常见的胃肠道急诊症。已于1894年，McBurney主张用于手术删除发炎的附录，并归功于开放式阑尾切除术（OA）的初始描述。随着引入微创手术，这种经典方法进化为具有多个较小切口的程序;腹腔镜阑尾切除术（LA）称为技术。有很多文献，描述了这种新方法的优势。为了命名少数，与OA相比，患者的伤口感染，减少疼痛，疼痛减少和肝脏还原。在过去的几年里，单切口腹腔镜阑尾切除术（SI1）在删除附录中的下一个主要进化进展方面取得了普及。被描述为“无缺骨手术”时代的先驱，它只涉及一个横断术切口。与其前身相比，患者假设患者减少了术后并发症，如感染，疝气和血肿，以及更快的恢复时间和更少的术后疼痛评分。 In this review, we explore the advancement of the appendectomy from open to laparoscopic to single incision.

1.介绍

急性阑尾炎是最常见的临床表现之一，需要紧急手术，终生发生率约为8% [1.]自1886年Fitz首次描述阑尾以来，已有大量文献记载阑尾发炎，需要及时干预以防止穿孔的病态后果[2.］.19世纪80年代，比罗斯被认为是维也纳腹部手术干预领域的先驱，为切除病变阑尾打开了大门[3.]McBurney的肌肉切开术在1894年出版后使阑尾切除术的方法标准化。自那时以来，由于医疗和外科管理的进一步改进，与急性阑尾炎相关的死亡率已降低到近0.1%[4.］.外科手术在过去的几十年里从开放式阑尾切除术发展到微创手术。然而，对于最有效的外科干预仍在进行讨论。

2.讨论

2.1.开放性阑尾切除术

McBurney被认为在1894年巩固了开放阑尾切除术(OA)的手术技术，该方法在过去120年没有显著改变[5.］.

简单地说，这种传统的入路包括在脐和右髂前上棘之间的中点右侧直肌外侧缘做一个约5厘米的切口[6.］.电陶器和钝性解剖用于分离筋膜和肌肉层，腹膜打开。然后可以可视化和动员盲肠，以揭示附录。然后将附录和盲肠带出腹膜腔，即梅开，裂开，并且阑尾基地分为留下树桩[6.］.

1983年，随着Semm首次描述的微创腹腔镜阑尾切除术(LA)的出现，医学慢慢从OA转移。在大多数微创机构中，LA已成为简单阑尾切除术的实践标准。2005年美国的一项调查显示，洛杉矶阑尾切除术率上升至约58% [7.］.虽然洛杉矶涵盖了大部分的阑尾切除术，但仍然有大量的OAs被执行，这是相当令人惊讶的。德国2009年的一项研究报告称，近一半的阑尾切除术是开放的(46%)，并质疑洛杉矶是否真的是德国医院的标准做法[8.］.今天看到的OA的令人惊讶的高度使用可能等同于传统的开放方法尚未显示到洛杉矶的事实，因为它与LA相比，通过更实惠的方式提供可靠的临床结果[9］.

很明显，对于OA的继续使用仍然存在争议。由于术后腹腔内感染并发症减少，OA被广泛认为是并发阑尾炎(坏疽和穿孔阑尾炎)的金标准[10］.在阑尾有严重炎症(转换为开放的主要原因)或之前手术有显著粘连的情况下，它也被用作LA的术中后备方案，所有这些都使得腹腔镜下阑尾安全剥离几乎不可能[7.］.从洛杉矶转成OA的比率为8.6%，但随着外科医生在洛杉矶获得更多的经验，这个数字正在缓慢下降[7.］.在5岁以下的儿科患者中，腹部太小，无法满足洛杉矶的基本生理需求，并且在怀孕期间，由于洛杉矶的胎儿有风险，开腹手术仍然比腹腔镜更好[8.］.

２.２.腹腔镜阑尾切除术

简单地说，腹腔镜入路通常包括放置三个端口——一个10毫米的摄像头端口在脐部，一个5毫米的端口在右髂窝和右疑肋象限。用摄像机观察盲肠和阑尾，用巴布科克钳操作，用内窥镜吻合器或谐刀分离阑尾系膜，用内窥镜吻合器或内窥镜袢结扎阑尾底部。然后用Endobag将阑尾取出腹腔[6.］.

研究表明，这种洛杉矶方法具有显著的优势[11,12］.接受洛杉矶的患者体验减少伤口感染，需要较少的互操作性和术后止痛药，保持较短的时间，较少的时间，恢复正常的肠功能，并改善化妆品结果，避免了大型剖腹手术瘢痕。为了量化这一点，在一个众所周知的荟萃分析中，Sauerland等人将La与oA进行比较。，La患者在医院住院1.1日较少，早先返回工作5天，在100毫米上减少8毫米8毫米视觉模拟量表，经历了大约1/2的伤口感染数量[11］.

腹腔镜的另一个潜在益处是它的诊断能力，特别是在妇科疾病方面[11,13]一项针对女性不必要的阑尾切除术的研究发现，在发现阑尾外观健康且存在妇科诊断的情况下，OA切除阑尾的风险增加7倍，而只有17%的患者进行妇科诊断，而LA患者为73%[14］.

一般来说，在没有其他明确诊断的情况下，如何处理未切除的阑尾仍然是一个有争议的领域。在一次意大利共识会议上，60%的外科医生认为最佳做法是切除外观正常的阑尾[15］.Phillips等人发现，在组织学检查时，1/3“看起来正常的阑尾”实际上会发炎[16］.然而，在本研究中，所有18例阑尾保留原位的患者在术后6个月不需要因阑尾炎再次入院[16］.最近，M. N. anderresson和R. E. Andersson发表了一项研究，警告外科医生实施“阴性阑尾切除术”的潜在致命后果，指出它与死亡率增加有关，几乎与阑尾炎穿孔相当[17］.这是否会改变大多数外科医生的观点和做法还有待观察。

２.３.特殊人群

特别是四个特殊人群，可能从腹腔镜干预中获益，包括女性、病态肥胖者、儿科和老年医学。

如前所述，LA的诊断能力对女性尤其重要和有用，因为许多妇科疾病可以模仿阑尾炎的症状。此外，洛杉矶现在也被用作孕妇的可行选择。75%的受访专家认为怀孕期间的洛杉矶是一个禁忌症[15]这可归因于McGory等人的一项研究[18]报告说，LA的胎儿损失率明显高于OA(7%对3%);然而，最近的研究表明，LA是一种安全有效的孕期手术[18–20］.

与其他人群相比，病态肥胖患者的手术更具挑战性。Varela等人报道，由于这种遗传性困难，OA比LA更受青睐(53%比47%)。然而，在他们对1943例病态肥胖患者的回顾性研究中，LA与住院时间短、费用低和术后并发症(尤其是伤口感染)低相关[21]Woodman等人的另一项研究表明，LA的发病率降低了50%[22］.作为迄今为止比较两种干预措施的最大的研究，Varela等人在总结他们的研究时，推荐LA而非OA作为阑尾炎所有临床表现(穿孔与否，高危患者与否)的治疗选择，除非有特别禁忌[21］.

最后，阑尾切除术是儿科人群中最常见的外科急症[23,24］.该文献现在报道，与OA相比，LA后的儿童能够更快地返回正常活动，并且术后疼痛评分和并发症较少[24,25］.因此，对于儿童来说，只要他们的腹部能够支持腹腔镜手术(5岁以上)，这似乎是一个更成功的手术。在人群的另一个极端，文献显示，与OA相比，老年人LA术后死亡率降低了近1%，并发症发生率总体降低较低(15% vs 23%) [26］.

虽然洛杉矶似乎有很多优点，但也有明显的缺点。LA术后，患者出现腹腔内脓肿的可能性增加了3倍。Bonnani等人发现近50%经LA治疗的并发阑尾炎患者因感染并发症不得不再次入院[10］.此外，在洛杉矶进行手术的时间比开腹手术多10分钟。然而，最近的研究表明，随着剖腹手术经验的增加，手术时间减少，最终在洛杉矶仅延长约5分钟[12］.洛杉矶手术的费用也比传统手术昂贵。但一些研究认为，虽然洛杉矶的运营成本增加了，但患者提前返回工作岗位，在社会层面上降低了成本，从而达到了平衡。

注意，绍父等。提及随机对照试验的几个可能的局限性，以便与OA充分比较La [11］.作者表示，由于洛杉矶有诊断能力，有些情况下，没有进行阑尾切除术，使结果倾向于更快的手术时间。此外，他们认为，在洛杉矶所看到的住院时间和疼痛评分的减少，虽然在统计上有显著性，但可能在临床上没有显著性[11］.

可以肯定地说，需要考虑许多重要的患者和机构因素，以决定哪种类型的干预执行算法。这包括但不限于可用的设备，操作者的经验水平，阑尾炎的严重程度和术后并发症的可能性。

2.4.单切口腹腔镜阑尾切除术

1992年，Pelosi首次描述了25例患者的单孔腹腔镜阑尾切除术[27］.然而，直到最近几年，这种称为单切口腹腔镜阑尾切除术(SILA)的新型微创技术才真正流行起来。它被认为是阑尾切除术发展的下一个重大突破。

SILA的手术技术还没有标准化，有很大的制度上的程序差异。简单地说，SILA通常需要2-3厘米的切口，但也可以在McBurneys点进行，并通过一个10毫米和多个5毫米的端口插入腹腔镜和外科腹腔镜器械[28,29］.此外，可经皮将针镜器械放置于右侧髂窝，以协助支撑阑尾[28］.可以使用刚性常规腹腔镜仪器或特殊可弯曲仪器[28,30,31]阑尾系膜然后被切开，阑尾动脉被烧灼，阑尾底部用一个末端环结扎。阑尾然后通过10 毫米端口。

这种新技术的最大优势在于其美容效果;它被称为“无疤痕手术”。此外，预期手术切口数量的减少将与切口并发症(如感染、疝和血肿)的减少以及粘连形成的减少和患者康复的改善相关[32,33］.

迄今为止，尚无发表的比较SILA与LA或OA的随机对照试验(RCT) [34]因此，必须对LA和SILA进行回顾性比较。然而，有40名患者进行了随机对照试验，比较了标准腹腔镜胆囊切除术和单切口腹腔镜胆囊切除术，观察了术后疼痛评分。结果发现，单切口患者术后报告的疼痛明显减少腹痛[35］.Greaves和Nicholson比较Sila和OA，发现患者在SILA后的持续时间和疼痛评分相似，但单个切口程序增加了操作时间[32]然而，与预期相反，Chow等人报告说，尽管SILA是一种技术上更具挑战性的程序，但与LA（70分钟）相比，它所需的操作时间（60分钟）要少得多[36］.这个矛盾的发现在很大程度上是觉得是由于员工外科医生通常表现在学习者的阑尾切除手术,因为大多数居民还不熟悉的元素SILA-the限制在三角测量仪器,仪器碰撞,易感性的增加和减少的视野33,36］.已经有新的文献致力于改进这些局限性。其中一种提议的机制被称为磁锚定制导系统，它包括一个磁铁和摄像机设备，可以在腹部内不受限制地移动，而不依赖于一个固定的摄像机端口，因此限制了仪器碰撞，并恢复了LA所看到的一些自然三角测量[33］.

如前所述，SILA可以使用专用设备或传统设备进行。这些专门的设备可能会给医院资源带来压力，因为它们更贵，使SILA成为一个更不实际的程序[37］.另一方面，使用传统腹腔镜设备的手术成本效益分析发现，SILA在一次性器械的总成本上与LA非常相似，都在800美元左右[36］.

比较LA和SILA以及手术技术本身的研究存在很大的异质性。这两种技术似乎有相似的结果，但RCT需要完全适应比较。有趣的是，一些外科医生最近描述了顺序使用LA和SILA。可以开始手术采用单切口入路，并根据阑尾切除术的复杂程度，可添加端口将手术转换为LA[38］.

2.5.未来技术

SILA仅仅是微创手术的垫脚石，可能是一种称为自然孔道经腔内镜手术（NOTES）的技术，该技术不涉及外部疤痕[36］.然而，当微创手术继续取得巨大进展时，重要的是要认识到也许阑尾炎最好的手术干预是根本不手术。有越来越多的证据在文献中提倡阑尾炎的保守治疗，严格使用抗生素。Varadhan等人发现，抗生素是急性阑尾炎的一种安全的初始治疗方案，与阑尾切除术相比，成功率为63%，并发症的风险显著降低[39］.

3.结论

在过去的120年里，阑尾炎的外科治疗取得了显著的进步，从McBurney的简单大切口，到微创LA，再到SILA术后几乎不明显的切口。根据临床情况和外科医生的经验，这三种技术(OA、LA和SILA)都是有效的。微创手术将继续推动极限。

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