文摘

为了解决这个问题产前诊断的磁共振成像扫描,胎盘植入的应用和研究。胎盘植入是一种严重的产科紧急,这指的是附件异常胎盘绒毛蜕膜基底层的发育不良所致。来自美国的一项研究显示,孕妇胎盘植入的发病率在交付从9.9/30000到11.6/20000增加从2006年到2019年,产前或产后出血的风险增加,子宫切除术,死胎,腹部器官损伤,等等。临床上,病人可以显示严重的产前或产后出血,产后胎盘滞留,子宫穿孔,继发感染,这可能严重危及孕妇和胎儿的生命。胎盘植入也可以交货前没有明显的症状,导致产前诊断不足。Gielchinsky回顾性研究了410例胎盘植入,发现只有9例产前超声探测到或磁共振成像(MRI)和检出率只有6.6%。可以看出,如果胎盘植入的准确诊断可以在产前或症状出现之前,可以进行临床干预治疗时间减少子宫切除的可能性和提高病人的prerecovery的检查手段。目前,国内外的研究表明,它具有良好的临床应用价值和研究前景的临床诊断胎盘植入。

1。介绍

胎盘植入是一种不正常的胎盘植入引起的地方删除和中断的蜕膜基底由于子宫发育不全或受伤,和胎盘绒毛膜滋养层侵入子宫肌层通过缺失的部分,甚至突破浆膜,涉及到组织和器官子宫旁边。根据胎盘绒毛的深度植入子宫肌层,分为三种类型。

①附着胎盘增生是指胎盘绒毛附着或坚持浅肌层,但没有入侵深肌层。②胎盘implanta(胎盘impleta)是胎盘植入深肌层没有达到浆膜层。③胎盘perforta是最严重类型的胎盘绒毛穿透肌层和浆膜层和相邻的组织和器官。胎盘植入的风险因素往往与子宫内膜创伤有关,子宫内膜发育不良,和其他因素。因为胎盘植入的原因可能是子宫内膜损伤,除了剖腹产,多个子宫清洗历史,其他子宫内的操作历史,宫内感染也是胎盘植入的风险因素。其他研究已经表明,旧的怀孕( 年)也是胎盘植入的独立危险因素。一些学者已经表明,辅助生殖技术是另一个胎盘植入的独立危险因素,如图1。


图1
MRI诊断胎盘植入。

2。文献综述

胎盘植入是一种子宫蜕膜发育不全造成的损伤和入侵的绒毛组织成子宫子宫肌层。病理上,胎盘植入没有蜕膜作为中介叫做胎盘植入。胎盘植入可分为根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度,一般可以分为三种类型。触指的是胎盘绒毛附着在子宫的子宫肌层。这种类型可能被剥夺。如果子宫腔的一部分,它可以是手动剥离。胎盘增生是由于绒毛的侵入子宫肌层。这时,很难胎盘剥离本身。一般来说,它不能被手动剥落,但整体深度没有达到浆膜层。穿透植入意味着胎盘绒毛侵入子宫肌层,穿透浆膜侵犯膀胱或渗透子宫旁的组织,和周围的血流丰富。 Usually, hysterectomy and even bladder repair are needed. Once placenta implantation occurs, it is a serious obstetric complication, an important cause of postpartum hemorrhage, puerperal infection, and uterine perforation and a great threat to the life and health of pregnant women and perinatal infants. 0’Brien and others reported that the incidence rate was about 2/640 to 1/920002 in 1997. But in recent years, the incidence rate of placenta accreta has increased due to the increase of age and age of uterus and the increase of intrauterine operation [1]。

王子和其他人相信half-Fourier单一激发快速自旋回波序列(急忙)是最好的序列对胎盘植入的诊断,这是比二维稳态快速旋进序列(TrueFISP)。主要原因是它有扫描速度快,减少运动构件,可以获得高质量的图像(2]。桑德斯和其他一些人认为序列信号对胎儿运动与TrueFISP序列相比,可以减少工件,增加组织之间的分辨率不同含水量(3]。一些研究人员也使用单发快速自旋回波(FSE),快速自旋回波(TSE),和稳态旋进序列评价胎盘位置和周围组织侵犯的深度。其他人使用T1脂肪抑制序列图像评估periplacental出血的情况。Ghafoori和其他人没有发现,扩散加权成像的准确性可以提高MRI诊断胎盘植入。外国学者发现信号胎盘和子宫肌壁酒后序列之间的区别 比这更明显的T2WI [4]。研究产后胎盘植入,Terpos发现在醉酒驾车序列,高信号胎盘和子宫壁相对低信号明显多于T2WI图像(5]。文卡塔萨布拉曼尼亚等人提出的局部隆起膀胱和其他组织的入侵盆腔也胎盘植入的强有力的证据。针对成像的信号不均匀信号在胎盘,医学博士提出,它可能与出血,暗区在胎盘和增加血管6]。爱尔兰研究认为intraplacental的出现暗区是最有力的证据的胎盘植入,其次是子宫子宫肌层的不连续和相邻盆腔器官的入侵7]。邓肯认为,胎盘植入有以下具体的迹象。①子宫下段凸或肿胀。②胎盘信号显然是不均匀的。产前表现在植入可以有不同的视听特征(8]。小王和其他显示三维彩色多普勒超声图像的胎盘植入有以下特点。①在胎盘血管增加,不规则。②脉冲灌注或湍流陪同在回声暗区;也就是说,胎盘的血液流动腔形成(9]。人民币和其他分析8例腔隙血流超声声像图和证实7例胎盘增生,这可能与微血管异常动态的绒毛状空间。血窦血流量的形成可能是由于低这样的胎盘蜕膜反应,导致入侵extravillous滋养层深肌层。此时,最初仅限于螺旋小动脉血管扩张,然后扩展到更大的弓状动脉。高脉压深动脉的血液流动形成腔隙下血流超声(10]。

基于当前的研究,提出了胎盘植入的应用和研究。胎盘增生是指附件异常胎盘绒毛蜕膜基底层的发育不良所致。这是一个严重的产科紧急情况。近年来,随着子宫内操作的增加,胎盘植入的发病率逐年增加。由于种族的差异基因和诊断水平之间的地区,目前的文献报道,胎盘植入的发病率3/543到2/2205不等。其并发症主要包括相邻器官的损伤,子宫内感染,和大量出血造成的不完全分离的胎盘在交付。此外,自发的子宫破裂在怀孕的第二个和第三个三个月,出血性休克,腹腔出血也是孕产妇死亡的重要原因。因此,临床正确和及时的诊断胎盘植入有利于完整的产前准备,减少并发症造成的胎盘植入,然后降低围产期孕妇和婴儿的死亡率(11]。

3.1。应用MRI在诊断前置胎盘和胎盘植入

前置胎盘,胎盘下缘接近宫颈内口,和距离小于3厘米。胎盘植入是蜕膜发育不良,导致胎盘绒毛的侵入子宫肌层、浆膜或者在严重的情况下,甚至可能涉及相邻的凹盆腔器官。胎盘增生的主要原因是孕产妇围产期出血和产后子宫切除术。胎盘增生发病率和死亡率的一个重要因素是孕妇。胎盘植入患病率的增加可能与老年人比例的增加孕妇和以前堕胎和/或剖腹产的历史。准确和及时的诊断提供了重要依据临床手术计划的制定。在过去,胎盘相关疾病的影像诊断主要依靠超声波,但有迫切需要一个成像,可以提供更多的信息12]。

3.1.1。前置胎盘和胎盘植入的危险因素

前置胎盘和胎盘植入的具体病因需要进一步的研究证实,但大量的研究发现,多个子宫内的操作是高危因素。剖腹产是一个重要的危险因素。剖腹产率的增加,胎盘植入发病率也呈上升趋势。研究发现,胎盘植入的两个独立的风险因素是前置胎盘孕妇和老人( )。分类的前置胎盘和胎盘植入胎盘前置的病理分类分为三种类型根据胎盘下缘之间的距离和宫颈口。当胎盘下缘小于3厘米远离宫颈打开但没有达到宫颈口,它被称为边际前置胎盘。当胎盘下缘部分覆盖宫颈,它被称为部分胎盘前置,当胎盘下缘的完全覆盖宫颈口,它被称为完整的前置胎盘。胎盘植入可分为三种类型根据绒毛的深度渗透到子宫肌层:胎盘粘连是指胎盘绒毛插入子宫肌层;胎盘植入是指胎盘绒毛到子宫肌层的渗透;穿透胎盘是指胎盘绒毛组织的渗透进子宫浆膜[13]。

3.1.2。前置胎盘和胎盘植入的临床表现

前置胎盘是容易引起无痛性阴道出血在怀孕的第二个和第三个三个月。一般来说,前置胎盘的位置越低,出血时间和更早些时候出血时间。它可能导致潜在的危及生命的严重并发症,包括贫血、休克、弥散性血管内凝血、子宫破裂,胎儿窘迫(14]。

胎盘植入通常表现为长期的第三阶段的劳动或部分胎盘残留,从而导致产后出血和感染。胎盘增生子宫内翻足是一个高风险的因素。前置胎盘和胎盘植入是围产期出血的重要原因15]。

3.1.3。临床表现和分类

根据程度的胎盘植入到子宫子宫肌层,它可分为①附着胎盘浅着床,只有胎盘绒毛附着在子宫的子宫肌层;②植入胎盘(深植入),胎盘绒毛侵入子宫肌层深度;③穿透胎盘植入深(),胎盘绒毛侵入深入子宫浆膜,甚至穿透浆膜到达膀胱或直肠。此外,根据不同程度的胎盘附件及其植入和渗透,它可分为部分胎盘植入和完整的胎盘植入16]。

有很大的差异在临床表现深度、范围、和胎盘植入的位置:孕妇胎盘植入深度浅和小植入范围可能在怀孕期间没有特殊的表现。在交付后,胎儿分娩,一些患者可能有困难,甚至没有胎盘剥离;孕妇胎盘植入深和广泛的胎盘常常为nonseparation胎盘甚至活跃的大量出血。更严重的破裂是怀孕中、晚期妊娠的子宫,导致巨大的腹部出血,危及母亲和婴儿的生活(17]。

3.2。鉴别诊断前置胎盘和胎盘植入

矢状t2加权图像被认为是主要的序列来判断前置胎盘。主要措施降低胎盘边缘之间的距离和宫颈的内部孔。更容易区分正常胎盘或胎盘前置和不同类型的前置胎盘。正确的诊断胎盘植入的临床治疗策略的选择直接相关,所以相关的鉴别诊断是非常重要的。(1)区分正常的胎盘和轻微的胎盘植入,即。,placental adhesion: it mainly depends on whether the signal of uterine junction zone is continuous, but sometimes it must be distinguished by some indirect signs, such as the loss of normal pear shape in the lower segment of the uterus or the low-signal dark zone of T2-weighted image in placenta. (2) Identification of placental adhesion, placental implantation, and penetrating placental implantation: some scholars believe that it is extremely difficult to identify placental adhesion and placental implantation when there is no invasion of parauterine tissue. At this time, it mainly depends on the interruption of uterine wall signal. When there is parauterine infiltration and the most common bladder invasion, it indicates penetrating placental implantation. (3) The main distinguishing point between postpartum placental detachment and postpartum placental implantation is whether the uterine junction zone is complete. When MRI plain scanning is difficult to distinguish, enhanced scanning is widely used as a better examination method. The blood supply of placenta accreta is rich, and obvious enhancement can be seen on enhanced scanning [18]。

3.3。前置胎盘和胎盘植入之间的关系

前置胎盘和胎盘增生placental-related是常见的疾病。准确诊断在改善预后起着重要的作用。现有研究尚未完全解释前置胎盘和胎盘植入的原因,但是现有的研究表明,与前置胎盘孕妇的胎盘植入率是9%,而没有前置胎盘孕妇减少到0.006%。可以看出,前置胎盘是胎盘植入的高危因素。换句话说,两者之间没有必然联系,但在这项研究中,因为登记病人已被确认为例前置胎盘,一些数据可以用来作为参考前置胎盘和胎盘植入的勘探和研究[19]。

近年来,它被称为危险的前置胎盘剖宫产术和前置胎盘。原因是胎盘植入在这种情况下的概率大大增加,特别是胎盘增生甚至穿透胎盘植入,这将在稍后参与讨论(20.]。

3.4。胎盘植入的高危因素

研究表明,胎盘植入的发病率近年来增加了13倍的价格相比20世纪初,产前或产后出血的风险增加,子宫切除术,死胎,腹部器官损伤,等等。临床上,病人可以显示严重的产前或产后出血,产后胎盘滞留,子宫穿孔,继发感染,严重危及孕妇和胎儿的安全。

首先,胎盘植入的发生可能与前子宫内膜损伤。Washecka和其他人通过23找到诊断为胎盘植入人工流产,孕妇过度性刮宫,多次流产、宫内感染、大量的怀孕和分娩的,历史的胎盘剥离,子宫内膜炎和其他历史可能损伤子宫内膜与胎盘植入的发生密切相关。在这项研究中,46例胎盘植入组有刮除术,肌瘤切除术,剖腹产,而只有46 nonplacenta植入组患者有子宫内膜损伤,也证实,子宫内膜损伤可能增加胎盘植入的风险。这一过程的可能机制是子宫内膜基底层摧毁由于上述操作因素,和子宫内膜功能层由于各种原因不能有效地修复。再次怀孕发生时,基蜕膜植入部位可能会阻碍甚至缺席。此时,将成为一个植入胎盘绒毛直接植入到子宫肌层(21]。

4所示。实验和研究

4.1。之间的一致性比较MRI诊断胎盘植入和手术或组织病理学结果

在这项研究中,方法B的诊断准确性最高,所以方法B与手术和病理结果相比较。方法B是用于诊断18例没有PIA PIA和26例。有31例没有PIA PIA和13例。MRI是统计学的PIA诊断与术中诊断和组织病理学诊断。kappa系数测试它们之间有很好的一致性 );即MRI诊断(方法B) PIA与手术诊断和病理诊断有很好的一致性。表1显示交叉的MRI结果列表(B)方法和手术病理结果。

表1
外科诊断和病理诊断。
4.2。核磁共振分析胎盘植入的迹象

有62异常MRI信号在这一组,其中10例显示只有一个MRI异常信号,包括7 FP TP病例方法a .病例和61的迹象出现在PIA集团包括16例子宫边界的中断,中断的7例子宫肌层的信号,4例膀胱的变化(0入侵其他相邻的子宫组织)的迹象,18例intraplacental暗区,intraplacental血管的8例,9例子宫扩张。11异常迹象出现在non-PIA集团,包括3例intraplacental暗区,6例子宫中断的边界,2例子宫肌层的信号中断,1例膀胱变化,intraplacental血管1例,2例子宫扩张。费舍尔的确切概率法比较胎盘植入组与nonimplantation组。发现两组之间有显著差异三个迹象:intraplacental暗区,焦中断子宫的边界,并降低子宫增大,如表所示2(22]。

表2
比较分析MRI异常迹象的PA组和non-PA组。
4.3。对比MRI和超声诊断前置胎盘

在这项研究中,56例剖宫产术后诊断为前置胎盘。超声诊断符合率为79.36%(47/67),和MRI的诊断符合率为99.00%。经过比较,两种检查方法的诊断符合率是统计学意义,也就是说, 。在这项研究中,10例完成前置胎盘误诊为边际前置胎盘前置胎盘的超声的偏微分,和1例是错过了。相比之下,没有被忽视或误诊病例MRI诊断,诊断符合率为99.00%。见表3(23]。

表3
比较MRI和超声诊断前置胎盘。
4.4。分析核磁共振和彩色多普勒超声在诊断胎盘植入

病理结果(黄金标准考试)的77例胎盘植入(PIA)被证实和27 28例胎盘植入的病人。核磁共振成像显示,32例PIA是积极的和消极的24例;9例阳性诊断确认为正常的胎盘的黄金标准,和24例阴性诊断确认为正常胎盘的金本位制,所以9例被误诊而漏诊。彩色多普勒超声显示20例PIA积极和36例阴性;4阳性病例被证实为正常的胎盘后操作,和12负例确诊为胎盘植入的金本位制,所以误诊4例和12例错过。MRI诊断的符合率胎盘植入为83.93%,与超声在诊断前置胎盘是78.43%的24]。核磁共振和彩色多普勒超声诊断结果的比较的PIA表所示4。

表4
比较MRI和彩色多普勒超声在诊断前置胎盘。
4.5。胎盘植入的诊断和年龄分布之间的关系的病人

104年疑似胎盘植入患者的年龄分布:23(46.1%)在集团没有胎盘植入和11(21.8%),组胎盘植入的年龄范围内为20 - 29;17(35.3%)在集团没有胎盘植入和21组中(39.6%)和胎盘植入34的年龄范围内。有11个nonplacenta植入组(22.6%)和21胎盘植入组(37.6%)。之间的关系患者胎盘植入的诊断和年龄分布如表所示5。

表5
关系患者胎盘植入的诊断和年龄分布。
4.6。研究对象

从2017年1月至2018年12月,54岁的孕妇怀疑胎盘植入和产前MRI在内蒙古呼伦贝尔医院被选为研究对象。孕妇的年龄24 ~ 41岁和孕周28 ~ 38周时MRI检查。这组6例初产妇,其他48例一个或多个怀孕,26例有剖腹产史,3例有二次剖腹产,和0例有三个或更多选择剖腹产。13例有自发的劳动。27例有一个或多个子宫内的操作,比如刮除术或子宫镜检查(25]。

4.6.1。前准备工作检查

建议孕妇尿液保持适度,使膀胱尿液semifilled状态,这样可以形成一个清晰的对比与膀胱壁。不建议装得太多,会导致孕妇不能容忍考试或产生运动构件由于不适。在考试之前,消除MRI的绝对禁忌症和相对禁忌症,删除磁衣服和文章病人,告知预防措施,安抚情绪,孕妇可以更好地配合检查。

4.6.2。MRI扫描序列和参数

扫描方向包括水平位置、矢状位置,日冕的位置。MRI扫描序列包括冠状平衡稳态收购(嘉年华),单发FSE (SSFSE)水平和矢状面平衡稳态收购(嘉年华)和矢状面单发FSE (SS-FSE)。在快速版本恢复运动抑制(公司)序列,日冕的立场扫描第一,矢状位置平行于长轴扫描的胎盘,和轴向位置的长轴垂直于扫描胎盘。序列之间的定位线被复制在同一个方向。

仍然有一些纠纷对对比剂的安全性对胎儿并没有相关技术指导原则或规范对孕妇使用对比剂在中国,增强扫描不作为常规检查。扫描参数如表所示6。

表6
MRI扫描参数。

5。结论

核磁共振成像提供了一个更准确、客观、全面的图像诊断placental-related患者疾病的诊断。一些学者提出,MRI应作为常规检查P3前置胎盘和胎盘植入的疑似病例。它有广阔的应用前景在诊所,将更好地为大多数患者。此外,孕妇与膀胱内的出血和胎盘出血在怀孕的第二个三个月也可以由产妇休克和胎盘出血引起的,也可以对孕妇有害。核磁共振成像已经成为一个重要的前置胎盘和胎盘植入的诊断方法由于其高的软组织分辨率和成像范围大。核磁共振的应用可以改善胎盘植入的诊断的准确性。通过核磁共振的图像特征的持续探索placental-related疾病,MRI将扮演越来越重要的角色在前置胎盘和胎盘植入的诊断,为临床工作提供更广阔的空间。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。