文摘

背景。平滑肌肉瘤(LMS)与平滑肌分化恶性肿瘤。转移到骨骼并不少见。文献等的临床过程和管理转移是有限的。我们的研究描述了LMS的骨的临床过程,包括存活率、预后因素和手术治疗。方法。我们回顾了396年LMS病人呈现在一个学术中心在1995年和2020年之间。我们包括LMS病人诊断为骨转移患者,排除主要LMS的骨头。我们评估生存时间和kaplan meier生存方法和使用Cox比例风险回归分析来确定因素与生存相关。结果。45 LMS(11%)患者骨转移。骨转移最常见的LMS亚型与子宫(N= 18,40%)和腹膜后(N= 15,33%)。骨转移并不是一个独立的预测死亡率降低Cox回归分析(HR 1.0, 95%置信区间CI: 0.67 - -1.5)。病人更频繁地转移到轴(N= 29,比四肢的(64%)N= 5 11%)骨架。骨头是第一个网站的转移在13个病人(29%)。患者伴有骨转移的中位数32.7个月(差:5.2,62.6)在初始LMS诊断。12例(27%)持续病理骨折。20(44%)需要手术治疗,30例手术总。三个(15%)重建结构的失败。中值总体生存时间是69.7个月(差:43.2,124.5)。没有LMS亚型和生存之间的关联。病理骨折死亡率的独立预测因子,Cox回归分析(HR 5.4, 95%置信区间CI: 1.8 -16)。结论。大多数患者转移LMS骨生存大于5年,经常需要手术干预。延长生存在这个病人应该通知固定和植入物的选择。没有解剖亚型与骨转移的风险有关。病理骨折与糟糕的生存。

1。介绍

平滑肌肉瘤(lms)异构,恶性间质肿瘤主要影响软组织和器官的腹部、骨盆、大血管(1,2]。最常见的亚型LMS子宫,腹膜后腔软组织,和软组织的四肢3]。而预后和侵略性的LMS不同亚型,肿瘤管理在很大程度上是相似的形式广泛的手术切除,因为化疗和放疗的生存益处尚不清楚(2]。LMS转移扩散的风险,与肺和肝转移的主要网站(4]。LMS患者骨转移(也有风险5]。

骨转移的发生率在LMS是未知的。此外,骨转移的预后和治疗LMS很少讨论,和文献仅限于案例报告和小案例系列关注脊柱转移(6,7]。的总体目标治疗转移性骨疾病患者是减少skeletal-related事件,从而使减少疼痛,提高生活质量。改善生存广泛切除术后患者肺外转移oligometastatic肉瘤,包括平滑肌肉瘤,已经证明(8- - - - - -11]。令人惊讶的是,没有文学四肢的骨骼转移LMS的管理。因此,在我们的研究中,我们问以下问题:频率LMS转移至骨,和LMS骨转移的临床课程是什么?

我们的目标是确定1)解剖亚型之间的相关性LMS和骨转移的发展;2)在LMS骨转移的临床特征;3)的发生率和描述手术骨转移在LMS的管理;4)存活率和协会与骨转移患者的生存期LMS。

2。材料和方法

我们收到本研究机构审查委员会批准。我们回顾了所有记录biopsy-proven LMS患者呈现给我们的学术机构在1995年和2020年之间(N= 396,表1)。396名患者的273是女性(69%)和123是男性(31%)。患者最常见的白人(66%)和非洲裔美国人(23%)。有十五LMS的子类型,最常见的是腹膜后(N= 125,32%)、子宫(N= 124,31%)、肢体软组织(N= 71,18%)和真皮/皮肤(N= 13,3%)。我们分组nonuterine妇科LMS亚型(即。,vaginal and vulvar) together as a gynecologic subtype and male reproductive LMS subtypes (e.g., testicular and seminal vesicle) together as a male reproductive subtype for analysis. We also grouped head, eyes, ears, nose, and throat (H&NH&N) LMS together for analysis (H&NH&NH&N subtype). Three patients (0.8%) presented with diffusely metastatic disease and anaplastic pathology, which resulted in the inability to determine the LMS subtype. Of the 396 patients, 94 were lost to follow-up at a mean follow-up time of 65 months. These patients were included for analysis.

最后分析,我们包括LMS患者骨转移。我们排除了任何患者骨转移(N= 344)或原发性骨LMS (N= 7)。45例符合入选标准。

我们在最初的诊断记录患者的年龄、性别、种族、种族、亚型LMS、肿瘤大小、组织学分级,内脏转移、骨转移,解剖位置的转移、骨转移的成像特点,骨转移,诊断成像模式,使用放射治疗骨转移,在化疗、放疗之前,和生存。此外,我们记录病理骨折术前持续,病理骨折非手术后持续管理、类型管理(非手术与手术),类型的操作管理、手术后复发LMS管理、术后并发症、手术管理的失败,和修订手术。我们测量总体生存时间从最初诊断死亡时间或日期最后随访日期。我们测量移植存活时间随着时间从最初的手术死亡时间或最后日期的随访中,只要没有构建并发症。我们测量时间植入失败的日期初步构建失败的手术时间。

2.1。统计分析

我们使用确切概率法评估LMS亚型之间的关系和骨转移和kaplan meier生存方法来评估患者的生存时间与LMS骨转移。生存曲线的差异比较生存率较。我们使用多变量Cox比例风险回归分析估计风险比率与生存相关因素。被认为是在统计意义 。所有分析占据,版本17.0 (StataCorp LLC,大学城,TX)。

3所示。结果

3.1。病人的人口统计

45岁的患者骨转移LMS, 31(69%)是女性,14(31%)是男性(表2)。最初的LMS诊断的平均年龄为56.2±1.8岁。骨转移最常见的LMS亚型与子宫(N40%)、腹膜后(= 18日N= 15,33%)和肢体软组织(N= 8,18%)。主要的LMS肿瘤大小有34个病人:在10个病人,这是≤5厘米大小;13例,> 5厘米但≤10厘米;在9个病人,这是> 10厘米但≤15厘米;在两个病人,> 15厘米但≤20厘米。29个病人高档主要LMS,而15中间级和一个病人有轻度主要LMS。13例(29%)有骨头作为第一的转移。三只骨转移患者。患者伴有骨转移的中位数32.7个月(差:5.2,62.6)在初始LMS诊断。骨转移所有被CT或平片诊断。 Thirteen patients (29%) underwent PET, and 14 (31%) underwent bone scanning for routine surveillance imaging of their sarcoma. Only three patients had both PET and bone scans. Most patients were determined to have high-grade histology on pathology review (N= 29,64%)。41例(91%)有化疗和37例(82%)有放射治疗骨转移除了网站前骨转移的诊断。42例(93%)也有内脏转移的证据。患者伴有内脏转移的中位数20.6个月(差:1.1,48.5)在初步诊断。有32名患者死于或从疾病和12人仍然生活在这种疾病。45一个病人失访的患者骨转移LMS,共有94例患者失访从整个LMS队列。

3.2。骨转移的特性

没有关联任何LMS亚型和骨转移的发展由确切概率法( )。患者转移LMS骨骼更频繁地向中轴骨转移(N= 29,64.4%;表3)比四肢的骨骼(N= 5,11.1%)。胸椎(N= 22)和腰椎(N= 15)网站中轴骨的折磨是很常见的。图1说明了四肢的转移的解剖位置。脊柱转移瘤患者病变椎体中(N59%)或后元素(= 17日N= 12,41%)。股骨(N= 11)和肱骨(N= 5)是最常见的网站附属物的转移。大多数骨转移是溶解病变(N= 32,71%)。骨转移患者更有可能有多个(N= 32,比一个孤立的骨转移(71%)N= 13,29%)。13个病人PET扫描,所有病变显示氟脱氧葡萄糖(FDG)活动性。14个病人的骨骼扫描,11个病人(79%)没有演示锝- 99吸收骨转移。三个患者PET扫描和骨扫描都FDG贪欲,没有贪欲骨扫描。31例患者(69%)接受了放射治疗骨转移的管理。29岁的31名患者(94%)接受姑息性放疗。总辐射剂量和分馏的时间表还没有进行分析。十七开出抗再吸收治疗的患者(38%)接受了。12例(27%)持续病理骨折由于转移性疾病。

3.3。骨转移的手术治疗

有30个总手术干预对20例骨转移(图2)。剩下的25例骨转移不需要手术治疗。五个病人不需要手术治疗疾病还活着。6个病人需要两个外科干预和三个病人需要三个或更多手术。12个病人(60%)接受了预防性固定,而八个病人(40%)有一个病理骨折固定手术干预。中位数时间从骨转移诊断手术干预是2.3个月(差0.6,11.4)。

最常见的脊柱手术网站(N= 15,50%),其次是股骨(N= 9,30%)和肱骨(N= 4,13%)。9名患者接受脊柱减压和融合,四个单独进行减压,和两个接受kyphoplasty。在股骨手术患者,5例行关节成形术,三个有髓内固定,和一个刮除术和水泥增强。肱骨外科手术患者,一个心脏血管的肩膀,一个接受固定板和螺丝,和两个有髓内固定。两个骨转移患者髋臼的;一个接受hemipelvectomy,另一个接受刮除术,全髋关节置换术髋臼的重建和。患者中硬件植入,中位数植入生存时间是14.8个月(差:6.0,32.6)。

6五个病人术后并发症发生。三个患者植入物需要手术干预的失败。故障植入时间平均为12.7个月(差:12.5,23.6)。一个病人所需的转移在股骨近端髓内固定稳定预防,由一个复杂的大腿血肿术后3周,灌溉和去除掉。一个病人转移L4要求L2-S4后脊柱融合和减压术后五个月开发了新的痛苦。病人被发现有复发L4但是没有脊柱不稳定或膜的压缩,所以他们用立体定向放疗治疗。

另一个病人出现腰背部疼痛和被发现有转移性疾病在L2与病理性压缩骨折,这是最初vertebroplasty处理。12个月后,病人急性恶化的痛苦和复发的影像学证据和脊柱不稳定,需要T11-L4后脊柱融合,减压,L2 corpectomy。

一个病人转移采取预防性治疗股骨转子下地区与髓内固定。23个月后,他们痛苦而走动的影像学证据方头螺钉周围复发。他们治疗性刮宫、消融和水泥增强与疾病还活着在105个月。一个病人有两个骨转移术后并发症的独立网站。首先,病人股骨近端转移最初治疗性刮宫,切除,水泥增强。术后48个月,疼痛和疾病进展的需要一个近端股骨置换(再生)。第二,再生后16个月,肱骨近端转移的进展,尽管放射治疗和接受刮除术和预防板稳定。病人送了十个月后疼痛和放松的硬件和骨折的影像学证据。随后他们接受的硬件和髓内钉固定。术后病人存活了近13个月,没有进一步的并发症。

3.4。生存

两年期、五年期和396例平滑肌肉瘤患者的10年生存率72%,39%,16%。2年、5年和10年生存率的骨转移患者LMS是82%,51%,和18%,分别。所有患者LMS,包括那些失访,平均生存时间为82.3个月(差:36.4,198.5)。之间没有显著差异在生存骨转移和无骨转移患者生存率较(图3, )。骨转移并没有增加死亡率的风险Cox回归分析(表4, )。肢体软组织的主要LMS,真皮,和男性生殖系统亚型是生存的独立预测指标降低死亡率的风险有关。未知主要LMS亚型诊断是一个独立生存的预测有一个关联的7倍的风险增加死亡率的多变量Cox回归分析。

骨转移患者的中位总生存时间69.7个月(差:43.2,124.5)。相比之下,诊断骨转移后患者的中位生存时间是28.4个月(差:11.4,63.3)。图4说明了kaplan meier生存曲线的整体存活率和生存时间的骨转移的诊断。没有LMS亚型和生存之间的关联(图5)。之间有一个积极的协会生存和手术治疗骨转移,尽管这没有达到统计学意义( )。生存和手术治疗之间有负相关病理骨折预防固定相比,( )。病理骨折死亡率的独立预测因子,一个相关的风险增加5.4倍通过多变量Cox回归分析(表死亡率5, )。

4所示。讨论

平滑肌肉瘤是最常见的软组织肉瘤。他们可以在任何地方出现近体内,具有高度可变的临床过程2]。而内脏转移更常见,骨转移并不罕见,可能导致重大的发病率(12]。有一个差距在文献中关于骨转移的存在LMS和随后的临床课程和管理。我们发现骨转移中11%的患者biopsy-proven LMS超过25年在一个单一的机构。没有特定亚型的LMS更偏爱骨转移。脊柱是最常见的网站折磨,四肢的骨骼也经常受到影响。骨转移患者往往有多个比oligometastatic疾病。骨转移的管理通常包括放射治疗,但仍有近50%的病人需要至少一个手术,手术术后几年,20%需要修订。许多骨转移患者延长生存,中位总生存期是5年,病理骨折死亡率的独立预测因素。我们的研究表明,骨转移在LMS是相当常见的,与手术可以成功地管理。这项研究还表明,预防手术干预可能在延长生存很重要。

LMS患者往往有更长的生存时间比其他肉瘤患者,如未分化的多形性肉瘤、血管肉瘤,在同等阶段(13]。Gootee et al。14]分析了LMS的国家癌症患者生存的数据库进行预测。在他们的研究中,平均生存时间为95.1个月,5年生存率为59.8%。他们发现的风险增加死亡率与LMS源于女性生殖系统,四期疾病诊断、手术后和宏观残余肿瘤。在我们的研究中,骨转移患者LMS,总体生存时间中值为60个月,平均生存时间为21.3个月后骨转移的诊断。进一步,我们5年生存率51%与骨转移LMS,比得上Gootee等人的研究,其中包括所有患者LMS。我们的研究没有证明显著的骨转移患者的生存时间差异相比。此外,骨转移没有死亡率的独立预测因素。虽然我们没有观察到生存的差异或骨转移倾向通过特定的LMS亚型,样本容量相对较小而上面的研究。我们的研究表明,患有转移性骨的LMS延长总生存时间和生存时间骨转移的诊断后,这一发现可以用来指导未来病人管理的处理算法。

有重叠的适应症不同外科植入物在骨转移的管理。经常讨论的一个领域是最好的选择的固定方法近端股骨转移,特别是endoprosthetic之间重建(EPR)和髓内钉固定(IMN)。文献记载类似的术后效果,但IMN相比有一个显著的机械故障的风险增加EPR (15- - - - - -17]。Hindiskere et al。18)研究了70例股骨近端转移IMN (N= 37)相比,EPR (N= 33),并演示了在术中失血或手术时间没有区别。IMN患者局部复发的几率大大增强,减少当地recurrence-free生存;十个病人需要修订手术平均11.7±14.7个月。哈维et al。19)也报道更多的寿命和机械故障的风险显著降低股骨近端转移的EPR IMN相比。在他们的研究中,IMN机械故障的风险增加了增加病人的生存。他们指出12 IMN组术后并发症和六个病人转化为EPR由于骨折不愈合。斯丁斯默et al。17EPR之间]相比外科内固定失败率,IMN,切开复位内固定(提)在298年即将和病理性股骨近端骨折患者。EPR已经植入失败的几率(3.1%)低于IMN(6.1%)和提(42.1%)。通常在他们的研究中,EPR失败由于位错,而IMN和提失败由于疾病进展或不愈合。在我们的研究中,三位病人有四个植入失败由于疾病的进展,需要再次手术术后平均12.7个月。没有失败涉及endoprosthetic重建和没有假体脱位。当外科医生需要权衡手术治疗的发病率,否则患者稳定的转移性LMS,沿着原发性骨肉瘤治疗范式而不是IMN可能在这个病人的人口与延长生存。

病理骨折在转移性骨病担心skeletal-related事件,显著相关文献反映努力准确预测和防止其发生20.- - - - - -23]。患者经常出现衰弱疼痛,肢体功能的损失,和降低生活质量,他们可能需要延长住院治疗。先前的文献表明,病理骨折可能与糟糕的整体存活率有关原发性肉瘤和转移性癌。我们的研究发现,病理骨折死亡率的独立预测因子和增加死亡率大于5倍的风险转移患者LMS。我们还演示了积极的联想与生存转移LMS病变采取预防性固定时相比,病理骨折的固定。此外,我们观察到的趋势改善生存LMS病人手术治疗相比,那些接受非手术骨转移的管理。虽然手术适应症有利健康的患者人群,这些结果表明预防性固定在骨转移患者LMS改善生存和患者可能受益于早期预防性固定。权威之间的相关性生存和LMS的早期手术治疗骨转移需要更大的研究对象。

监视成像肉瘤患者可以高度可变的成像模式命令和命令的时间间隔。添加另一层细微的考虑是否监视是局部复发时,肺转移,肺外转移,或上述所有。Cipriano et al。24)最近发表了一份综述肉瘤监测由于供应商强调方差偏好和肉瘤的多样性。证据的间隔和肺外转移的具体形式尤其缺乏。这可能是由于肺外转移相对罕见的肺转移相比,也与整体预后更差。然而,在我们的研究中,我们注意到,许多患者LMS延长总生存时间和骨转移的诊断后存活时间。这表明一个相对懒惰行为转移和患者都最小的手术治疗后的并发症。在我们的群体中,骨转移最最初诊断监视CT成像,但几乎三分之一的患者补充宠物或骨扫描成像。在我们的研究中,大多数患者PET-avid病变但缺乏吸收骨扫描。患者的三个宠物和骨扫描,都有PET-avid病变与没有证据表明吸收骨扫描。以前的研究也发现骨转移LMS PET-avid [25]。我们的研究表明LMS的患者可能受益于与肉瘤亚型分组,通常将PET扫描作为监控图像的一部分,基于他们延长生存和骨转移的发生率。这项研究还表明,骨扫描可能是一个不可靠的筛查和监测方法,识别在LMS骨转移。

我们的研究也有一些局限性。首先,我们的数据来自一个叔癌症中心。因此,我们的病人人口并不代表整个LMS人口。其次,因为这是一个回顾性研究,我们仅限于电子医疗记录数据,有可能是临床事件记录中没有记录或他们不正确转录。尽管有这样的限制,电子医疗记录允许更大的访问文档的护理,包括外部的机构,可能允许一个更完整的数据集。此外,回顾设计,为可能的混杂因素我们无法控制。我们没有量化转移性肿瘤负荷在这项研究中大多数患者弥漫性内脏转移和骨转移由于缺乏可行性。但是,我们做评估系统性疗法,骨转移的数量和位置,与生存相关内脏转移的位置为变量。进一步的前瞻性研究分析肿瘤负荷之间的交互,功能状态和系统性疗法将大大改善我们的理解和危险分层。由于骨转移病人没有追踪损失平均65个月后,可能会有偏见的生存时间和转移患者和那些没有之间的关联。 Despite these limitations, this study collected comprehensive data over 25 years and described a spectrum of clinical courses in patients with metastatic LMS.

5。结论

转移性平滑肌肉瘤患者的骨延长总生存期和生存时间后骨转移的诊断。在监视成像诊断常常是偶然,许多患者最终需要手术干预。理想的手术,植入物选择应该比病人的寿命减少手术的负担。需要进一步的分析,以确定哪些患者保证早期预防性固定,以减少疼痛的风险,损失函数,更糟糕的是生存后病理骨折。

数据可用性

本研究在单一机构使用来自病人的记录数据;因此,原始数据不能用于公开发布。

伦理批准

本研究机构审查委员会批准的约翰·霍普金斯大学医学院的。机构审查委员会批准之前获得的数据收集。

信息披露

作者进行这项研究的一部分,他们的就业与约翰霍普金斯大学医学院的。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。

确认

编辑的帮助,感谢作者的嘎吱声,英里,和瑞秋盒,MS,编辑服务集团的约翰霍普金斯大学的骨科手术。作者进行这项研究的一部分,他们的就业与约翰霍普金斯大学医学院的。