文摘
背景。辐射非典型脂肪瘤的肿瘤切除后(ALT)是有争议的。本研究评估局部控制和第一切除术后并发症的alt肢体有或没有辅助辐射。方法。双机构,患者的回顾性研究,从1995年到2020年第一次切除ALT的肢体。总共102名患者接受了辅助辐射(XRT组)和68例患者进行了手术治疗(no-XRT组)。平均随访时间为4.6年(四分位范围(差)2.0 -7.3年)。辐射剂量中值为60 Gy(差55 - 66 Gy)。单变量和多变量分析评估协会的病人,肿瘤,复发和并发症和治疗变量。kaplan meier分析评估当地recurrence-free生存(探测器)和并发症。结果。局部复发的总发病率1% XRT组(1/102)和24% (16/68)no-XRT组 。time-to-recurrence中值为8.2年(IQR 6.5 - -10.5年)。XRT和no-XRT组,时间埋葬探测器是98%和92% 和10年探测器是98%和41% ,分别。没有辐射(HR = 23.63, 95% CI (3.09 - -180.48); )和R2手术切除边缘(HR = 11.04, 95%可信区间(2.07 - -59.03); )发生局部复发的风险增加,“碳足迹”23倍和11倍,分别,而肿瘤大小、深度、位置、和神经与血管的参与并没有发现复发的独立预测指标。并发症率为37% (38/102)XRT组no-XRT组和10% (7/68) 。8例(8/102,8%)需要手术治疗的并发症XRT组相比,两名患者(2/68,3%)no-XRT组 。高辐射剂量增加了相关性与并发症的严重程度( ; )。结论。第一次切除后辅助辐射的ALT肢体与局部复发的风险显著降低但并发症率增长了3倍。这些数据支持10年随访这些病人,告知一个显著的临床权衡,是否考虑辅助辐射对肿瘤复发的潜力。
1。介绍
非典型脂肪瘤的肿瘤(alt)定义涉及肢体或肤浅的树干。腹膜后腔或其他解剖位置深,他们仍被认为是细胞分化脂肪肉瘤(世界)。这个区别很重要,因为在数字图书馆相比,本地alt是懒洋洋的,侵略性的肿瘤,很少去分化和发展转移潜力(1.5 - -6.5%)1- - - - - -5]。明确的诊断是基于特征组织学发现或确认MDM2基因扩增(6,7]。alt携带一个值得注意的局部复发的风险,包括9至43%的四肢和躯干1- - - - - -3,8- - - - - -11]。由于懒惰这些病变的性质,被广泛接受的治疗是边际(R1)切除类似脂肪瘤(12,13),虽然有些中心报道减少局部复发的几率和宽(R0)切除1]。
放射治疗已被用作辅助治疗策略以减少局部复发的风险。法国肉瘤集团报道减少10倍的速度局部复发与辅助辐射(283年19.7%到1.7%的病人从20中心)(8]。最近,另一组报道183年复发的结果患者alt,但只有14%(25例)接受了辐射(9]。辐射与下降时间复发无关但与降低率的第二次复发。之前的研究包括切除术在外部设施的分析,没有报告与辐射相关并发症(8,9]。有无数的风险辐射包括纤维化,淋巴水肿、感染、坏死,继发恶性肿瘤。由于有限的数据对减少复发的功效,使用ALT的第一次切除后辅助辐射仍是有争议的。
本研究旨在回答以下问题:(1)什么是局部复发的发生率,与什么因素相关首次切除术后局部复发的alt肢体有或没有辅助辐射吗?(2)治疗并发症的发生率是什么和什么因素有关首次切除术后并发症的ALT肢体有或没有辅助辐射吗?
2。方法
2.1。耐心的包容
对病人进行回顾性评估,首次手术切除的肢体ALT在1月1日,1995年和2020年12月31日在两个肉瘤转诊中心进行。机构审查委员会和数据使用协议审批机构。患者包括基于以下标准:年龄≥18年,肢体位置,原发肿瘤切除肉瘤发生研究中心,基于最终切除病理诊断ALT,切除后至少3个月的临床随访。我们确定了170名患者符合这些标准;102收到辅助辐射(XRT组)和68 (no-XRT组)。
2.2。治疗和监测
在机构的目标治疗有症状的,良性的脂肪肿瘤肢体的完整边缘切除,与试图备用所有相邻的主要神经与血管的结构。术前活检是很少执行除非成像研究表明去分化的可能性。在中心1,荧光原位杂交(鱼)MDM2基因扩增执行在所有脂肪肿瘤切除肢体不明确诊断为一个由组织形态学ALT。在中心2MDM2鱼是上执行的所有脂肪肿瘤切除肢体深筋膜。中心1开始MDM2鱼2开始测试在2012年和中心MDM22006年鱼测试。中心1,使用辅助辐射是外科医生的依赖;辅助辐射很少用于主要切除术的ALT中心2。使用时,患者术后切口愈合后(大约3周后手术)放射肿瘤学在我们机构或当地基于病人的偏好。外科医生通常在两个机构获得年度监测核磁共振成像(MRI)切除术后2年;临床和/或成像后随访时间2年是依赖于医生的。胸部成像不是经常获得。复发性alt治疗与手术切除患者症状或如果存在关注基于成像的去分化;在无症状的复发,临床观察提供了选择。在这项研究中,最近的诊所访问文档作为最终的临床随访。
2.3。数据收集和研究端点
患者人口统计学和临床数据抽象的电子医疗记录。以下记录基线临床特征:年龄、性别、治疗中心、肿瘤大小(cm)最大的维度,肿瘤位置(上肢或下肢),肿瘤深度(浅或深),肿瘤血管介入(是或否),手术切除边缘状态(R0 / R1和R2),MDM2状态(积极的或不可用的),灰色(Gy)的辐射剂量。手术的治疗中心是指位置(中心1或2)肿瘤大小、深度和位置从pre-resection抽象核磁共振报告。肿瘤血管介入(NVI)被定义为至少50%圆周的参与主要由肿瘤血管结构。R0 / R1外科利润代表肿瘤完全切除,而R2外科利润率表示不完全切除的肿瘤(或intralesional手术)。我们故意不单独分析R1和R0外科利润,作为一个完整的边缘切除(R1)和广泛切除(R0)是当前照顾ALT水平,支持在最近出版的多中心评估(13]。所有alt被专家诊断骨和软组织病理学家在两个机构。在患者没有接受MDM2测试,呈现了ALT的诊断标准病理标准,这并不排除纳入研究。没有包含在肿瘤患者与负的MDM2的地位。
这项研究的主要终点是局部复发和治疗并发症。裁定的局部复发是基于外科医生的随访临床注意和/或成像研究监测期间执行。综述了复发,接受了切除,病理报告为去分化的存在。局部复发时间之日起计算第一次切除局部复发的日期的文档。随后的复发,如果有的话,也记录下来。治疗并发症被定义为那些需要医疗或手术记录管理。治疗并发症被严重程度分类基础上的管理水平要求:没有并发症,并发症需要医疗管理(即。、伤口护理或抗生素)和并发症需要手术治疗。并发症的记录包括截肢、动脉炎、蜂窝织炎、深伤口感染,皮炎,深静脉血栓形成,肝纤维化,骨折/骨坏死、血肿、血清肿,肠梗阻,淋巴水肿,粘膜炎、神经病变,溃疡,伤口破裂。并发症的手术治疗时间之日起计算第一次切除手术治疗的并发症。
2.4。病人的特点
研究对象包括170名患者;102收到辅助辐射(XRT组)和68 (no-XRT组)。XRT组中,99%(101/102)的患者治疗中心1和1%(1/102)中心2。no-XRT组中,34%(23/68)的患者治疗中心1和66%(45/68)是治疗中心2。的平均年龄为63.0±12.0年,51%(86/170)是女性。大多数肿瘤都位于下肢(92%,157/170)和深筋膜(94%,159/170)。肿瘤大小的平均值为18.4±7.8厘米。只有38%(64/170)的肿瘤主要涉及神经与血管的结构。MDM2放大了53%的肿瘤(90/170)和状态不可用在47% (80/170)。R0 / R1的利润率在97%的患者(165/170)获得。辐射剂量用于87年的102名患者,平均剂量是60 Gy (IQR 55.0 - -66.0;范围50 - 70 Gy)。平均随访时间为4.6年(IQR 2.0 - -7.3年)的3个月到24.2岁。百分之二十五(42/170)的患者< 2年的随访中,30%(52/170)有2 - 5年的随访,35%(59/170)有5 - 10年的随访,10%(17/170)> 10年的随访。比较病人、肿瘤和治疗特点,每个治疗组中提供了表1。之间没有区别组织关于病人年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤深度、肿瘤NVI,MDM2状态和手术切除边缘地位。有一个预期的差异在一个治疗中心,辐射是几乎只在中心1执行 。XRT组的平均随访时间长(5.0岁和2.5岁) 。
2.5。统计分析
学生的t以及,单向方差分析(方差分析),Wilcoxon rank-sum测试,或克鲁斯卡尔-沃利斯测试是用来比较连续变量。确切概率法是用于比较分类变量。事后Sidak测试是用来比较值严重并发症之间的辐射剂量组。斯皮尔曼等级相关的被用来测量辐射剂量和并发症严重程度之间的相关性。单变量和多变量Cox比例风险回归是用来确定病人之间的独立协会,变量与局部复发肿瘤,和治疗。单变量和多变量逻辑回归是用来确定病人之间的关系,肿瘤和治疗变量与并发症需要医疗或手术治疗。最初的多变量回归模型包括单变量分析的所有变量。变量被淘汰的顺序逐步地增加|z分|直到剩下的变量是重要的α= 0.05。kaplan meier分析是用来评估时间复发和并发症的手术治疗时间。logrank time-to-local递归中值确定的测试。五和十年期当地recurrence-free生存(探测器)利率比较使用z以及从kaplan meier存活率计算。统计学意义的门槛α= 0.05。统计分析使用占据软件(版本16.1,大学城,德克萨斯州,美国)。
3所示。结果
3.1。局部复发
复发的总发病率1% XRT组(1/102)和24% (16/68)no-XRT组 (表2)。XRT和no-XRT组的时间埋葬探测器是98%和92% 和10年探测器分别是98%和41% (图1)。time-to-recurrence中值为8.2年(IQR 6.5 - -10.5年)总的来说,8.5年(IQR 6.8 - -10.9年)no-XRT组和4.7年单一XRT组的病人。有四个在5年内复发(4/17,24%)切除后,八个复发(8/17,47%)切除后5至10年和五个复发(5/17,29%)大于十年后切除。没有复发肿瘤显示去分化的证据。
单变量分析表明临床相关的变量包括肿瘤大小、肿瘤深度、肿瘤位置和肿瘤NVI与复发(表没有关联3)。多变量分析显示没有辐射(HR = 23.63, 95%可信区间(3.09 - -180.48); )和R2手术切除边缘(HR = 11.04, 95%可信区间(2.07 - -59.03); )产生一个局部复发的风险增加,,“碳足迹”23倍和11倍。五个R2患者手术切除的利润率;所有五个肿瘤深度和四个五个肿瘤NVI。两个四个(50%)患者no-XRT组R2手术切除边缘复发,而单一XRT组病人与R2手术切除边缘没有复发。no-XRT组15 16例(94%)患者re-resection复发,复发和四个患者> 1(三两个患者复发和四分之一患者复发)。XRT组,单一病人复发接受re-resection并没有另一个在最后随访复发。
3.2。治疗的并发症
治疗并发症的总发病率为37% (38/102)XRT组no-XRT组和10% (7/68) (表4)。8例(8/102,8%)XRT组需要手术治疗的并发症(三个深深的感染,三个电磁辐射骨折,一个血肿,和一个肛裂)与两名患者(2/68,3%)no-XRT组 。中位数time-to-surgical管理no-XRT组的并发症是0.8个月和20.0个月的XRT组(图2)。淋巴水肿(28%,28/102)和纤维化(16%,16/102)在XRT组更常见 。没有postradiation肉瘤。
单变量分析显示肿瘤的大小 ,治疗中心 ,辐射状态 ,和辐射剂量 与并发症有关需要医疗或手术管理(表5)。多变量分析显示辐射(HR = 4.77, 95% CI(1.96 - -11.62))和增加肿瘤大小(HR = 1.31, 95% CI(1.03 - -1.66)), 5倍和1.3倍(每增加5厘米的肿瘤大小)需要医疗或手术治疗并发症的几率增加,分别。适度增加辐射剂量和并发症之间的正相关关系被发现严重程度( )(图3)。患者在总剂量相当于50 Gy, 19%(3/16)有一个难题需要医疗或手术治疗,而39%(28/71)的患者接受> 50 Gy并发症需要医疗或手术治疗 。
4所示。讨论
本研究试图评估辅助辐射的影响首次切除术后局部复发和治疗并发症alt的肢体在肉瘤的两大中心。尽管alt治疗通常并不包括辐射首次切除后,局部复发的倾向促使其考虑。之前的研究关于这个问题受限于小病人军团接收辐射,包含non-sarcoma切除患者的中心,和缺乏报告相关的并发症。在这项研究中,我们发现第一个肿瘤切除术后患者辅助治疗有显著提高10年探测器(98%比41%, )。然而,这种治疗组了三倍增加并发症率需要医疗或外科治疗(37%比10%, )。
本研究的关键发现最大的患者群辐射ALT的第一切除后改进的局部控制的病人接受辅助辐射。复发non-radiated患者常见(24%),与之前的报道一致复发率(9 - 43%)1,2,8- - - - - -10]。此外,复发还发生了很晚在随访中切除后(平均8.2年)。这相似之处之前报告证明延迟复发时间(5年(10),7.2年(1,18年(9手术后])。最长的时间去研究15年手术后复发,有些报道直到40年手术后(10]。这些数据表明我们应该建议患者复发的风险是最常见的5至10年之后切除甚至持续超过10年。这些数据未能证明肿瘤大小之间的关联,解剖位置、深度、MDM2状态或神经与血管的参与增加复发的风险。外辐射状态,R2手术切除边缘地位是唯一变量与复发风险增加有关。Kalimuthu等人同样强调边际或广泛切除的重要性在可能的情况下,报告更糟糕的局部控制与intralesional切除,并行的趋势出现在我们的数据(10]。多中心最近的一项研究进一步证明了没有区别recurrence-free生存地位比较R1切除为R0切除时,强调显微镜下积极利润率增加复发的风险不相关(13]。此外,去分化并没有出现在任何肿瘤复发在我们的研究中,与之前的研究一致报告3 - 4%[的去分化率低1,2]。最后,虽然不是专门调查与常规胸部成像在这项研究中,没有记录在最后随访肺转移基于回顾医疗记录。这项发现支持了最近的一项研究发现Lazarides等人建议对常规胸部成像患者ALT (3]。
第二个关键的发现是治疗并发症在病人辅助辐射。并发症的特点辅助辐射等肢体淋巴水肿及纤维化非常频繁(16 - 28%的患者)而不是意外。病人接受辐射增加了三倍以上并发症的发生率(37%比10%)需要某种形式的医疗或手术治疗。更值得注意的是三个深伤口感染,三个从放射性骨坏死股骨骨折,一个血肿,一个肛裂,所有需要手术切除后管理平均20个月。所需的这八个病人放疗和手术治疗的并发症,七接受辐射剂量大于60 Gy,肿瘤大小大于15厘米。鉴于这一发现和本研究的趋势对减少并发症的风险相比,患者接受50 Gy > 50 Gy(19%比38%, ),进一步研究使用50 Gy的患者可能受益于辅助辐射可以考虑。增加肿瘤大小之外,没有其他变量与术后并发症的风险增加有关。然而,更大的/理论上更深的肿瘤需要更高的治疗量,这不是一个协会占了我们的调查。没有发现有电磁辐射肉瘤患者,尽管平均随访可能没有足够长的时间来涵盖的风险最高的时间段这些恶性肿瘤的发展14]。
本研究的发现通知辐射的临床权衡使用alt首先切除后的肢体。虽然局部控制大大提高,对于一些严重的并发症。这些数据提高问题的相对重要性并发症预防复发和限制在一个良性的设置,虽然可能在本地,侵略性的肿瘤。总是更可取的,以避免额外的治疗,尤其是负面影响的,如果不影响整体的治疗功效。一些临床医生考虑辐射用于良性的肿瘤可能将病人置于不必要的并发症的风险。其他人可能认为57%的差异(98%比41%, )在10年探测器是不可接受的局部控制和潜在的改善是值得的发病率与辐射有关。尤其如此,当一个人认为重复切除复发可能需要牺牲更多的肌肉在深ALT,可能导致更大的术后功能的赤字。的例子,其他非恶性的,但本地咄咄逼人,肿瘤的辐射显示局部控制效果包括纤维瘤(15)和弥漫型tenosynovial骨巨细胞瘤(16]。描述临床进一步权衡,这图2比较了辐射患者并发症的手术治疗时间(20个月)时间复发non-radiated病人(8.5年),认识到时间事件的差异也可能导致风险承受能力在决定支持或反对辐射。因此,虽然这些数据不结论支持或反对使用辅助辐射,它们可以用来通知有关风险和好处和帮助临床医生和病人讨论治疗方案。这些数据也带来利益使用替代降低了辅助辐射剂量策略而不是传统的典型60 - 70 Gy分馏辐射用于肢体肉瘤(本研究中使用)。未来的研究可以评估的有效性50 Gy的常规分次放疗辅助课程设置还是短的hypofractionated辐射与类似的生物有效剂量,找到最可以接受的折衷的局部控制率和并发症。
这项研究中的一个重要限制是后续审查中固有偏见的病人接受监督的良性的肿瘤。一旦治疗和恢复没有问题,许多良性肿瘤患者可能只换取后续如果出现问题,无论后续建议或计划。平均随访时间为4.6年(IQR 2.0 - -7.3年),表明许多患者去年见过在我们实践的最有可能的时间复发(手术后5到10年)。尽管如此,本研究总体复发率是类似于之前的研究报道率,和时间探测器估计和Cox风险模型被用于这个原因。第二个限制与患者在研究对象的选择。八十个病人(47%)没有分子确认MDM2鱼,这个测试是不可用的两个研究中心,直到2006年和2012年。虽然MDM2不上执行所有的病人,包括在这项研究中需要明确的诊断组织病理学阅读训练肌肉骨骼软组织病理学家在两个中心。有些病人可能没有MDM2测试有脂肪瘤或脂肪瘤变异,而不是善意的ALT,尽管先前的研究已经证明,ALT仅可以通过组织学诊断标准(5,17]。在这项研究中,患者的比例MDM2XRT结果没有明显不同,no-XRT组,从而理论上减少潜在的选择性偏差的影响,和MDM2状态并没有发现复发的一个独立预测多变量分析。其他最近的研究没有ALT显示组织学标准MDM2测试是一个可以接受的定义病人包容,Lazarides等人也证明在复发率之间没有区别MDM2阳性的肿瘤和那些MDM2鱼是不执行3]。最后本研究的局限性是不能占辐射传递的可变性。在同一中心,有些患者接受治疗的肿瘤切除,其他人则称为地方放射肿瘤学的团队;因此,选择的理由最后总剂量交付每个病人不能再解决。此外,治疗总量(由肿瘤/外科领域的大小和增加利润的辐射计划)和使用更现代的技术(如调强放射治疗、放射不占。
5。结论
alt的主要切除后辅助辐射与显著减少局部复发,但以牺牲治疗并发症的风险增加3倍,要求医疗事故管理。切除time-to-recurrence中值为8年之后,表明了临床随访10年可能的ALT。没有复发肿瘤显示的证据去分化的研究。作者不推荐治疗决定完全基于这些结果;这些决定是最好的后医患在个案基础上讨论和理想中的多学科肿瘤。然而,这些数据帮助患者辅助辐射的相对风险和好处后,考虑其使用ALT的切除。
数据可用性
的数据支持本研究的发现可以从相应的作者。
伦理批准
研究协议和数据使用协议各自的机构审查委员会批准的两个研究中心。
的利益冲突
作者声明没有相关或相互冲突的利益与此相关的工作。