Postradiation形态相结合治疗后骨折肢体软组织肉瘤

文摘

四肢软组织肉瘤(STS)通常是limb-sparing手术治疗和放射治疗;使用这种治疗方法,可以实现局部控制率高。然而postradiation骨折,骨折发生在之前的辐射场与最小或没有创伤,是一个严重的晚期并发症,发生在2 - 22%的病人接受手术和STS的辐射。多个维持postradiation骨折的危险因素存在,包括高辐射剂量,女性性,骨膜剥离,老年股骨的位置,和化疗管理。这些病理骨折的治疗是很困难的,并发症包括延迟愈合、不愈合,感染构成特殊的挑战。在这里,我们审查的机制,风险因素和治疗的挑战与STS postradiation骨折患者。

1。介绍

高档的治疗四肢软组织肉瘤(STS)的传统包括手术和放疗(RT)。利用RT新辅助或辅助设置显著提高局部控制率和允许肢体保留在大多数情况下(1,2]。RT是治疗这些肿瘤的一个关键组成部分。然而,RT与几个严重的骨骼并发症,包括辐射骨炎(3],[缺血性坏死4),应力性骨折5),延迟伤口愈合6),生长板逮捕只是不成熟的患者(7),和骨折。

Postradiation骨折,那些发生在之前的辐射场和与最小或无创伤,造成病人和整形外科医生的重大挑战。这些骨折发生在2 - 22%的患者STS的结合手术和RT,更高的利率在高危人群(8- - - - - -12]。这些病理骨折的治疗很复杂,因为这些骨折容易延迟愈合和不愈合很强,往往需要专业治疗技术。鉴于RT在多模式治疗STS中扮演不可或缺的角色,一个完整的理解机制和postradiation骨折的危险因素是重要的指导策略来预防和治疗这些骨折。我们的目标是评估机制,风险因素,治疗方法,挑战与STS postradiation骨折患者。

2。病理变化在骨由于辐射

辐射对骨的影响会导致骨量减少,骨坏死,骨折,治疗受损4]。这些临床表现的结果从几种病理机制的组合,其中包括细胞及相关建筑骨骼的变化,所有这些导致骨的机械强度变化13- - - - - -16]。这些改变似乎存在剂量依赖的相关性,与细胞骨间充质干细胞在动物模型中观察到的变化与剂量低至1 - 2 Gy。剂量高于10 Gy,细胞存活率下降,相应的体系结构的变化,可以观察到剂量的细胞死亡50 Gy以上(4,13,17,18]。严重,辐射诱导骨的变化被认为是位置相关的,去矿化作用突出在短管和平坦的骨骼和不规则的皮质增厚发生在长骨头(3]。

2.1。细胞的变化

电离辐射治疗导致双链DNA损伤在接受放射治疗,这些变化可以表现为细胞凋亡,坏死的死亡,死亡有丝分裂,和辐射诱导衰老(19]。因此,电离辐射的影响尤其致命的肿瘤细胞,但有一个微分对正常组织的影响,包括成骨细胞、破骨细胞,骨细胞,周围的周和祖细胞13,20.,21]。具体地说,破骨细胞反应两相的方式,早,瞬态数量增加后,紧随其后持续下降(14,15]。破骨细胞的损失损害骨体内平衡,导致可怜的骨代谢和允许microdamage的积累13- - - - - -15]。成骨细胞也显示减少扩散在暴露于电离辐射(22,23),虽然造骨细胞的辐射敏感性似乎是低于破骨细胞(16]。骨髓间充质干细胞也直接受到辐射的影响,减少在成骨分化和转向脂肪细胞的分化24,25]。这是不利于骨形成和增加增加骨髓脂肪过多。

2.2。建筑的变化

密切相关的细胞变化的建筑改变骨暴露于电离辐射后发生的。降低骨内血管分布在一些研究指出[26]。格林等。研究还发现在骨折部位,减少总新血管的形成表明血管的伤害另一个潜在因素RT-induced病理变化在骨23]。高桥等人研究了高剂量RT对兔子的哈弗斯系统的影响。4周后一个剂量的辐射,扩张血管和细胞微脉管系统和闭塞的哈弗斯损失指出,随着监测吸收异常血管周的骨基质(13]。这种异常吸收不耦合的新骨形成,导致增加辐照骨的孔隙度。在辐射暴露后12周,减少多血管变得突出。

骨形态学的变化已经被充分研究过的动物模型。这包括损失的骨小梁,在干骨后端最为明显,并增加皮质厚度(14,15]。雷夫等人推测,后期持续破骨细胞数量的减少会导致无对手的皮质矩阵沉积。没有固定骨营业额,打断了破骨细胞的损失,microdamage积累,导致脆性和骨折风险14]。

2.3。机械的变化

核辐射细胞和架构的变化反过来影响骨的机械强度。杉本等人证明了弯曲强度明显下降12周后暴露在单一剂量(50 Gy) RT在兔子的27]。在24周,弯曲强度减少一半,在52周趋势复苏。这些变化在机械强度与骨孔隙度的变化同步,在骨髓造血细胞,骨内膜的新骨形成。同样,股骨三点弯曲强度测试是降低小鼠暴露于5 Gy x 4分数(15]。在这项研究中,组织矿物质密度和材料特性被认为是关键的决定因素rt,当骨折发生后强度下降,最终强度修复后也降低了。Pelker等人研究了骨折愈合后辐射在老鼠模型,发现延迟愈合和减少最终修复愈合后强度相比,对照组(28]。机械骨骼的变化没有评估疲劳测试条件下,但被认为大幅降低骨的疲劳强度。

3所示。Postradiation骨折

我们定义了一个postradiation断裂,发生在之前的辐射场,而不是带来的重大的创伤。文献引用骨折率在STS 2至22%患者综合治疗后手术和RT,尽管大多数最近的研究报告率接近6% (8- - - - - -12]。最初的治疗这些骨折往往发生年之后,与断裂从24个月(平均时间11)41个月(9]。虽然骨折可以发生在任何辐照网站,股骨是最频繁和研究断裂的网站。

4所示。骨折的危险因素

几项研究已经调查postradiation骨折的危险因素(表1)。通常确定风险因素可以大致分为病人因素,包括性别、年龄、和解剖位置,或治疗相关的因素,包括辐射、辐射形态,骨膜剥离手术的时候,使用的化疗,rt,应该注意的是,时间没有单一危险因素普遍商定的文学。这可能是由于post-RT骨折的发病率低。在这种情况下,病人必须广泛的评估和风险因素,而不是严格基于单个变量。

4.1。患者因素

以下4.4.1。性

女人有更低的骨密度(BMD)和更高的比男性骨折风险。骨折风险的差异不仅是由于BMD,而且骨骼大小、几何,和力量36,37]。辐射诱导的骨质改变这些性别差异可能是添加剂(12]。事实上,一些研究已经证明性是一个重要的危险因素在STS postradiation骨折患者,通过单变量和多变量分析9- - - - - -12]。例如,霍尔特等人表明女性性独立是重要的在Cox比例风险模型 。然而,并不是所有的研究发现一个重要协会(8,30.]。

4.1.2。年龄

有混合发现关于年龄作为STS postradiation性骨折患者的危险因素。这可能部分是因为年龄通常是评估作为一个连续和二分变量的分析。霍尔特等人证明年龄(连续变量)是一个独立的危险因素postradiation骨折 (9]。Gortzak等人,Rimner等人证明年龄(分别为连续和二分变量)是一个重要的危险因素单变量和多变量分析断裂,而Helmstedter等人发现年龄和骨折风险之间没有联系(10,12,30.]。此外,主教等人显示年龄显著相关,断裂时视为连续变量在竞争风险分析,但一个重要的协会不存在使用其他形式的分析(8]。同样,林等人证明> 50岁作为一个独立的骨折风险单变量而不是多变量分析(11]。一个“识别年龄增加作为postradiation骨折的危险因素是这一趋势的相似之处的普通人群,在增加了骨折(年龄是一个著名的风险因素38,39]。

4.1.3。位置

具体解剖网站已经与postradiation骨折的风险更高。大多数研究主题集中在下肢,尤其是大腿,鉴于大多数postradiation骨折发生在这个位置。postradiation的研究在下肢骨折,股骨参与了骨折的71%,与其他站点的骨折包括胫骨,腓骨,髌骨和跖骨(32]。主要股骨参与STS的发生率相似,这是最常见的在大腿40]。这一事实结合下肢负重的本质是一个可能的原因,腿节postradiation设置更容易断裂。上肢postradiation骨折发生,尽管速度要低得多。在一项研究中结合手术和放疗后骨折的STS,包括上肢网站,上肢持续骨折骨折在4/20事件,而下肢参与16/20事件。最常涉及上肢骨骼包括尺骨肱骨(紧随其后30.]。上肢的低频率postradiation骨折可能不是令人惊讶的软组织肉瘤发病率较低时上肢比下肢。

仅在研究专注于股骨,大腿的前腔室肿瘤一直不定地发现授予骨折的风险更高,一些研究表明更高风险(12,30.,41];其他人发现趋势意义(11,41]。不过,其他没有发现重大协会(9,10]。Helmstedter等人认为病变和治疗前腔室的位置处压力紧张的股骨,增加骨折的风险在postradiation设置(30.]。步态分析还表明,股四头肌是活跃的脚跟罢工期间,消声急性负载转移到股骨。我们推测,没有切除前肌肉变化的速度加载和可能影响股骨的力学功能。关于位置在股骨骨干骨折是更常见的比干骨后端(85%比15%)(33]。的原因尚不清楚。在学习之前的辐射场中的位置,霍尔特等人发现,78%的postradiation骨折发生在高剂量辐射场的中心部分(9]。

主教等人建议股周长暴露于辐射的数量是一个重要的危险因素postradiation骨折(8]。RT患者研究发现整个圆周的股骨骨折的风险明显高于相比,那些部分股周长幸免(8]。这一发现是符合Folkert等人推测,降低骨折率之间的关系和调强放射治疗(IMRT)的使用将保留部分股骨的周长(35]。

4.2。治疗相关的因素

4.2.1。准备辐射剂量

尽管一些研究试图定义一个明确的剂量与电磁辐射相关骨折,没有明确的阈值已被确认。的回顾性研究的使用limb-sparing手术和体外放射疗法(EBRT) 364例下肢STS,霍尔特等人显示,电磁辐射的频率显著增加骨折与大剂量辐射,定义为> 60 Gy,相比,低剂量辐射,定义为50 Gy(7%比0.6%分别为5年,, )(9]。Pak等人研究了131例下肢STS接受limb-sparing手术和EBRT和发现,所有骨折病例的三维治疗计划数据(n= 4 5总骨折),骨折发生在病人的意思是辐射剂量大于40 Gy (34]。同样,对患者下肢STS limb-sparing手术治疗和EBRT发现平均剂量的37 Gy nonfracture患者骨(n= 53)相比,45 Gy骨折患者(n= 21)[32]。这项研究还发现,平均剂量实际断裂网站在59 Gy更高。这一发现强调了剂量之间的重要关系,体积,和解剖网站针对辐射。因此,它是具有挑战性的评估骨折的真正风险的函数剂量。因此,虽然许多研究表明更高的辐射剂量与骨折风险增加有关,其他的研究并未表现出剂量是一个危险因素(11,30.]。

4.2.2。辐射形态

EBRT是研究辐射形态postradiation骨折的风险而言,虽然在研究断裂率不同。此外,可以使用各种技术,它不定地允许增加正常组织的保留。STS研究报道骨折率为6.0%,7.7%,和22.0%,分别在接受EBRT和手术的病人12]。

增加复杂的诊断成像和更先进的规划技术、放射肿瘤学家强度与图像指导为了备用附近器官的风险,包括骨(42,43]。研究表明患者风险较低的断裂强度比传统二维(2 d)或三维(3 d)适形放射治疗35]。例如,Folkert等人观察到骨折6.5%的速度在一系列连续的92 STS患者放射后,速度明显低于预期的患者骨折率传统的二维或三维适形治疗由玛格丽特公主医院(25.6%)计算诺模图(35]。相对降低骨折风险使用强度可能是由于缩小体积或围骨接受高剂量辐射。支持这一假设数据从主教等人谁没有发现骨折时股周长的一部分被释放7%的骨折率当整个股骨的周长是治疗 596年一群患者治疗后联合手术和RT (8]。

传统上,体外放射交付与线性加速器产生的光子以治疗和目标癌症细胞,与成像技术的进步,计划和固定允许更多的保形(或高度形状)rt,质子疗法是一种体外放射,利用特征Bragg-peak曲线(44),辐射可以被交付到一定深度的组织,但不退出组织,允许更好的保留正常组织远端到目标。质子治疗可以使用简单的规划技术(3 d)或更多的保形规划方法(如笔形射束扫描),以生成计划的正常组织以外的远端肿瘤边缘与低剂量放疗可以幸免。因为数据表明保留骨有一些相关的周长与骨折风险,有可能是质子治疗可以备用的远端骨的一半甚至接受低剂量的辐射,但它是完全依赖于肿瘤的解剖位置和耐心。目前,单臂2期临床试验正在评估辐射发病率(后期ClinicalTrials.gov标识符:NCT01819831)。

近距离放射疗法,使用放射性源的技术,在很短的距离,通常包括腔内涂抹器,表面导管,或直接植入导管放置到在高危地区。因此,辐射的剂量分布往往是更多的保形,或具有高度针对性,减少正常组织受到高剂量的放射治疗。根据涂抹器的位置和剂量分布,这可能减少的总量和周长骨辐射,从而有可能减少辐射对骨的影响和骨折的风险45]。在回顾辅助患者近距离放射疗法的使用高档STS的四肢,Alektiar等人五年精算的骨折率(3%46]。林等人显示这两个模式之间的显著差异,21%的骨折风险EBRT在五年和近距离放射疗法的风险5% 205年的一系列连续的病人(11]。在一项由Rimner et al .,辅助EBRT与骨折的概率明显高于五年相比,近距离放射疗法在一系列的225名患者(分别为13.4和3.7%, ),尽管这一发现并不保持显著的多变量分析(10]。最后,托马斯等人报道只有一个短距离放射治疗后骨折(2%)在一群48 STS病人近距离放射疗法作为初始治疗的一部分(执行n= 27)或与复发患者(n= 21)[47]。近距离放射疗法并不是目前在许多机构支持,可能由于时间、成本、物流、病人舒适,这些研究表明减少骨折率EBRT相比。

4.3。骨膜剥离

骨膜是一个优秀的祖细胞的来源,帮助骨骼愈合和再生。研究发现至少相当于periosteum-derived细胞,来源于多功能的,有时比,骨间充质基质细胞(48]。因此,毫不奇怪,骨膜剥离手术的时候是一个经常确定因素与电磁辐射骨折风险增加有关。在早期,布兰特等人发现骨膜被剥夺了在4骨折病例系列的第329日]。使用多变量Cox回归模型,林等人认为骨膜剥离是唯一的独立因素预测骨折的11]。Helmstedter等人机密骨膜剥离的程度在163年大腿肿瘤患者接受手术和放疗对STS,最小(< 10厘米),中等(10 - 20厘米),或广泛的(> 20厘米)。作者发现患者中度或广泛剥离手术的时候是18倍更有可能比患者骨折没有或最小的剥离30.]。最近,主教等人表明,骨暴露和骨膜剥离在手术切除后明显与骨折有关辐射(8]。尽管这些研究表明骨膜剥离postradiation骨折的风险增加,类似于所讨论的其他风险因素,缺乏共识。多变量分析并没有显示霍尔特的骨膜剥离和断裂之间的联系等的研究(9],Gortzak et al。12没有发现骨膜剥离是多元逻辑回归分析与裂缝显著相关(30.]。而不是表明骨膜剥离无关紧要,这些不和谐的发现可能突出了难以准确量化骨膜剥离和驱动研究。

4.4。化疗

化疗是影响骨生理学。例如,阿霉素,STS的常用的化学治疗剂,被证明对成骨细胞的毒性作用,导致深刻的减少骨形成率在老鼠模型中(49]。研究发现管理的辅助或新辅助化疗是一个重要的危险因素postradiation骨折。主教等人显示率显著增加骨折的病人接受新辅助或辅助化疗两次断裂分析 和单变量竞争风险分析 ,和林等人证明了政府的化疗为骨折有明显的预后价值 (8,11]。类似于其他危险因素,然而,这一发现还没有普遍的,与其他研究发现化疗使用之间无显著相关性,postradiation骨折34,35]。化疗中使用STS进化,继续探索它在postradiation骨折中的作用是必要的。

4.5。新辅助与辅助RT

辐射管理的评价新辅助或辅助设置是密切与辐射剂量的评估和现场。低剂量与更狭窄的治疗领域通常术前管理,而高剂量和更广泛的领域是必要的外科手术后。虽然看起来直观,高剂量更大区域的骨头辅助设置可能会导致骨折风险增加,很少有研究专门研究的影响的时机RT postradiation骨折。到目前为止,没有明显的区别已经建立(30.,32,34]。

5。Postradiation骨折的治疗

5.1。挑战

早期文献postradiation骨折表明辐照骨愈合与未照射不同骨。虽然有限,但有证据表明,联盟的平均时间是增加了骨折和骨折不愈合是更常见的在以前辐照骨头(3]。最近的研究证实了这些早期的观察,发现大约45%的骨折不愈合率在STS postradiation骨折患者(11,30.,32]。这些影响将很大程度上归因于辐射诱导的变化。在postradiation骨折动物模型,最小的成骨细胞增殖,减少总新血管形成在骨折部位,观察新骨形成减少(23]。postradiation骨折的愈合不良潜力可能是由于再生细胞受损和微脉管系统在该地区的断裂。鉴于这种独特的病理,这些骨折需要专门的临床管理。

感染是另一个重大挑战当治疗postradiation骨折和相关软组织信封妥协,可怜的血管分布,广泛纤维化,坏死骨,和经常需要多次手术50,51]。深postradiation骨折术后感染率高达20%已报告在一些系列(30.,50]。感染预防是必要的,尽量减少手术的数量是一个重要的策略来降低感染的风险(51]。高水平的怀疑和感染伤口愈合困难问题应该保持。程序应该计划和执行小心翼翼51]。软组织覆盖的使用,包括血管free-tissue转让、伤口闭合的辐照组织与减少了并发症,降低了需要辅助程序,和更大的保肢率(52,53]。

5.2。骨折的管理

金等人研究了37 STS患者39 postradiation骨折,骨折不愈合率63%,开放复位内固定术患者(提)33]。生长板的位置和位移骨折不愈合是重要的预测因素在这个人口。与患者或者相反,endoprosthetic重建患者没有主要的并发症,包括骨折不愈合,随访期内不需要修改程序(意味着整个队列随访12.2年;没有指定endoprosthetic重建后随访时间)。基于这些数据,作者主张积极的方式对待postradiation骨折并发症降到最低(33]。

骨形态发生蛋白7 (BMP-7),蛋白质的转化生长因子家族的一部分,是参与骨折愈合和已被证明改进的骨折率联盟(54- - - - - -56]。鉴于不愈合BMP-7的角色,尼科尔斯等人研究了地方政府的角色的BMP-7 post-RT骨折大鼠模型,但未能证明治疗的临床益处。因此,作者建议放疗和手术骨膜剥离破坏愈合机制可以弥补超出BMP-7独自[57]。

鉴于难以实现联盟提后,血管游离腓骨移植已作为治疗的潜在兼职调查。在18 postradiation骨折患者的一项研究中,达菲等人发现,83%的骨折联合血管主要使用的自由腓骨桥骨折术后平均9.4个月。主要的不团结,一个病人实现联盟二级骨移植手术后,虽然两个没有团结(58]。有一个22%的深部感染在这项研究中,所有患者深部感染需要后续的手术。相比之下,金等人并不遵守相同的与血管游离腓骨移植成功率,尽管样本量太小。在四个病人移植失败的固定尝试之前,两个愈合和感染和伤口愈合(有两个主要问题33]。而使用血管游离腓骨移植似乎增加联盟率在一些系列,所有postradiated组织呈现一个手术并发症常见的挑战。对于顽固的不愈合的情况下,可能需要截肢,并被用作治疗策略在极端情况下(11,31日]。

5.3。案例

图1突出了其中的几个治疗挑战。病人提供同意,允许他的案子提出报告。55岁的男性病人,最初接受手术切除,术后EBRT 64 Gy的黏液样脂肪肉瘤后大腿。他后来持续postradiation股骨转子下骨折治疗后四年。最初,他是接受一种髓内装置。骨折不愈合了,设备失败。病人后来修正为滑动髋螺钉和侧板与相应ipsilateral-free腓骨转移到解决不愈合。这也失败了,持续的不愈合和板的断裂。然后,病人被修改后的近端股骨endoprosthetic更换,已稳定超过15年。这个修订的时候,骨骼被指出是脆弱和无血管的,没有证据显示骨折愈伤组织形成的网站。 At the most recent follow-up, the patient was ambulating with a cane and without signs of hardware complication. He remains disease-free.

6。预防骨折

6.1。预防性固定

鉴于挑战postradiation骨折对患者和外科医生,预防是极大的兴趣。许多提倡预防髓内钉的股骨在接受STS切除的患者,尤其是当涉及骨膜剥离(11,30.,34]。Pak等人发现了一个显著降低患者的骨折率RT和手术涉及骨膜切除和预防髓内钉的股骨和类似的其他系列的高危病人经历了骨膜剥离(8%比30%)(34]。预防过程与最小额外的手术时间,相对较短的恢复时间,和较低的并发症的风险,所有这些支持的预防性钉这些高风险患者的手术计划(34]。然而,使用预防性的使用髓内钉共同关心是他们创建一个金属工件,可以模糊的未来成像研究和潜在的干扰评估局部复发(11]。在我们的机构,我们经常使用碳纤维金属植入物在这些情况下最小化工件(59]。

另一个问题与预防固定是治疗方案。尽管postradiation骨折发病率高有关,患者相对较少暴露于RT会骨折的经验。因此,有必要对方法确定患者最受益于预防固定。林等人开发了一个算法来决定何时执行预防性固定股骨的具体考虑骨膜剥离,性、化疗,和室的位置(11]。作者发现八九骨折会避免使用算法的一系列17患者预防性钉。Gortzak等人包括骨膜剥离、性别、室位置、辐射剂量、肿瘤大小和年龄指数手术在多元回归模型来预测电磁辐射骨折风险。模型特定的敏感和81%,91%的接受者操作特征曲线下面积0.9;一诺模图是基于开发的预测模型(12]。这两个模型在患者群体以外的测试;验证和前瞻性研究有必要开发临床工具来帮助识别患者的危险分层,并允许将从预防性固定受益最大。

6.2。裂缝预防未来的发展方向:医学疗法

一些研究显示医学疗法的作用预防和治疗骨损伤引起的rt,大多数仍处于试验阶段,但研究的动物模型是有前途的。这些疗法包括使用抗氧化剂,开出抗再吸收药物的甲状旁腺激素(甲状旁腺素),包括磷酸盐和denosumab [18]。

RT导致自由基的形成,破坏骨髓微环境。等抗氧化剂抗坏血酸(维生素C),α-酸,和米索前列醇动物模型所示减轻损伤后骨RT (60- - - - - -62年]。维生素E、维生素E是另一个抗氧化协同作用与pentoxifylline,血管舒张作用的磷酸二酯酶抑制剂,抑制炎症反应,降低慢性损伤RT (63年,64年]。博翰等人的一系列案例显示成功治疗下颌骨放射性骨坏死使用这种药物的组合(63年]。Robard等人同样的另一项研究显示改善放射性骨坏死的下颌骨使用pentoxifylline和生育酚的clodronate [65年]。虽然这些系列不同于常见的骨科骨折的表现,他们的发现是有前途和建议调查肢体骨折的作用。

Amifostine显示是合成抗氧化剂减少组织损伤通过绑定自由基和促进组织修复(66年]。它已被证明在两种动物模型保护骨骼质量和疗愈,虽然其中大部分工作集中在下颌骨上,而不是长骨头(67年- - - - - -69年]。,氨磷汀另外已被证明是辐射防护与米索前列醇结合弗西斯,硒,pentoxifylline [70年]。

争议存在关于抗氧化疗法治疗的时机。鉴于辐射的抗肿瘤效应被认为通过创建发生自由基,抗氧化剂治疗期间提出了管理理论关注减少治疗的疗效。因此,许多肿瘤学家避免政府在积极治疗,保留使用直到完成治疗71年]。然而,研究表明没有不利影响辐射抗氧化剂的伴随政府(71年- - - - - -73年]。似乎不那么担心使用amifostine放射治疗期间,几项研究表明,并发使用并不影响治疗结果(71年,74年- - - - - -76年]。进一步反对伴随政府的不利影响,研究表明,razoxane,另一个合成抗氧化剂,增加反应率为STS与RT管理时,单独治疗相比,RT (77年]。

甲状旁腺素参与钙和磷体内平衡,断断续续的管理导致骨形成。它的使用已被证明会减弱辐射诱导成骨细胞的影响通过促进细胞修复DNA双链断裂的临床前模型(78年]。在另一项研究中,甲状旁腺素治疗预防恶化引起的骨骨小梁辐射,避免损失的机械能力的骨骼,救出了成骨细胞和前兆放射性损伤,和废除辐射诱导细胞死亡的骨髓79年]。在另一个生物力学研究中,辐照下颌骨牵引成骨的老鼠模型表明,甲状旁腺素治疗是成功的在改善几个骨治疗参数,包括极限荷载、加载失败,和产量(80年]。

磷酸盐治疗已被证明,以防止小梁与RT骨质疏松治疗后小鼠模型。然而,一个机械的优势尚未被证实,表明进一步的调查是必要的81年,82年]。2014年。她们在一次前瞻性随机临床试验,调查人员评估zoledronate在辐射诱导骨退化的影响胶原蛋白通过测量尿排泄的骨代谢产物,发现zoledronate能够防止早期辐射诱导胶原蛋白降解。他们得出的结论是,辐射诱导骨质疏松是监测骨吸收的结果,二磷酸盐的似乎有能力抵消(83年]。相反,Cochrane数据库回顾了两个临床试验研究二磷酸盐的影响政府在前列腺癌发生骨盆辐射;证据不足被发现显示,二磷酸盐政府阻止辐射诱导骨并发症(84年]。最后,denosumab已经推断有放射防护作用,鉴于其功能抑制破骨细胞(18]。

6.3。多学科的讨论

病人接受手术切除和RT治疗STS代表一个复杂的人口。虽然postradiation骨折的总发病率低,病人的影响,这是一个具有挑战性的问题,显著影响生活质量,使骨折预防护理值得深思熟虑的一个关键方面的讨论。虽然前面提到的预测模型提供了一个框架来考虑预防性固定骨头,我们建议所有患者结合形态STS的治疗包括手术和RT管理由一个多学科小组讨论与STS管理经验。这个关键的步骤帮助通知手术方法的放射肿瘤学家,这有助于他们更好的备用正常组织在手术床上,目标区域的风险。多学科的讨论也有助于识别高危病人postradiation骨折,以及其他手术并发症。肿瘤控制必须是最重要的,所以这样的多学科讨论允许提供者讨论的机会最小化风险最大化的局部控制,并考虑预防性治疗当多个风险因素。输入从医学专家建议在这种情况下,患者还是会接受化疗。此外,我们相信,讨论postradiation骨折风险的病人应该是一个专用的知情同意过程的一部分。

7所示。结论

Postradiation骨折是骨科肿瘤的一个重要问题。而整体利率很低,这些伤害构成重大治疗challenge-radiation导致血管损伤和影响破骨细胞和成骨细胞功能,影响愈合。常见的postradiation骨折的危险因素包括高辐射剂量,女性性,骨膜剥离,老年股骨的位置,和化疗管理。尽管骨折风险,辐射STS的治疗是一个关键的组件;由于肿瘤的风险,辐射剂量减少或避免不应该提倡。辐射的发展规划和交付,包括强度和质子疗法,可能会允许保留正常的骨头,根据解剖因素和目标体积。目前,缺乏数据对这些技术直接转化为缓解post-RT骨折的风险,使持续的研究和多学科规划改善未来护理的关键。在这种情况下,部分骨头不能幸免或风险足够高时,应考虑预防性稳定。Carbon-fiber-based植入物可以在这些情况下使用最小化金属工件,可以模糊的未来监测研究。辐射防护药物可以提供额外的保护和治疗选择,但需要进一步临床研究充分说明他们的角色。 Continued assessment of risk factors and identification of novel approaches to preventing and treating postradiation fractures are necessary to improve upon current techniques.

的利益冲突

作者没有利益冲突的声明与这项工作。

确认

这项工作是由美国国立卫生研究院/国家癌症研究所癌症中心支持格兰特(e CA008748);的海外研究补助金奖学金Yasuda医学基金会(2018;t .藤原);海外研究奖学金和补助金从日本促进社会科学(201860336;t .藤原)。

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