文摘

背景。肉瘤手术的复杂性常常证明手术助手更高水平的学术培训:居民,高级研究员,或者合作医生。培训助理和水平之间的关系这些程序的结果还有待研究。方法。当前程序的术语(CPT)组成的“核心”程序代码肌肉骨骼肿瘤奖学金聚集。部署后主要捕获非肿瘤过程被排除在外,国家外科质量改进计划(NSQIP)与这些部署数据库被用来发现过程。并发症的严重程度评估使用在整形外科手术术后不良事件的严重程度权重(剑)得分。居民/研究员分析了存在一个二进制变量,分层级的培训。结果。在159例入选标准、高级助理与任何并发症率增加有关( )输血和更大的必要性( )但也往往是在长时间的情况下使用( )和总功相对价值较高的单位(wRVUs) ( )。多变量分析显示,尽管higher-wRVU过程坚持作为一个独立的预测增加并发症(或每RVU 1.028单位, ),既不存在也不水平的培训助理的一个独立的并发症发生率的影响。其他独立的预测因素30天的并发症治疗疾病(或3.433, )和下肢肿瘤的位置(或4.393, )。并发症的严重程度没有任何组之间差异在单变量或多变量分析。结论。更高水平的学术培训的学员往往出现时间,高复杂性肌肉骨骼肿瘤病例,但这些并发症的总体严重程度不显著不同于低风险的情况下没有学员。整形外科肿瘤学家可能让患者放心,学员和合作医生不仅安全,而且它也可能有助于减少并发症的严重程度在更复杂的程序。

1。介绍

外科医生和病人可能想知道如何居民和同伴的存在在他们的手术最终会影响结果的过程。先前的研究在其他外科专业各种结论在这个问题上,从当学员存在更糟糕的结果1- - - - - -3),没有影响4),整体效益(5,6]。在整形外科手术具体来说,最近的一项系统回顾22研究常见的骨科手术的结论是,居民参与与小发病率的增加复杂的程序后,但是没有整体的病人死亡率的差异(7]。这个评论,然而,不包括任何程序的范围内骨科肿瘤。

骨科肿瘤,天生的多学科方法,病人因素,通常发生在居民和学者的学术机构参与病人护理。患者可能有实质性的围手术期风险由于化疗或放疗的影响;此外,这些程序的广泛的性质和多血管肿瘤会导致出血的风险更高(8]。手术过程的复杂性由肌肉骨骼肿瘤专家有时作为理由更有经验的手术室工作人员的参与,手术助手的更高层次的培训,和其他骨科和nonorthopedic教师作为合作医生。之间的关系的存在和训练水平手术后外科实习生和结果尚未在肌肉骨骼肿瘤的附属专业学习系统。

本研究的目的是阐明学员的存在之间的关系在骨科肿瘤手术和围手术期并发症。在附属专业,高危患者和程序是常见的,变得特别相关描述如何在手术室人员会影响手术的潜在风险。这些类型的手术的复杂性常常作为理由要求助手水平较高的学术训练,本研究旨在回答这个理由是否理所当然的问题。

由本研究需要解决的问题如下:(1)的核心手术主要是由整形外科肿瘤学家,之间有一个协会的存在/级别的培训学员和手术后的并发症?(2)多变量分析,存在/培训学员水平持续的并发症的独立预测因子?(3)存在/培训学员水平影响的相对严重的并发症?

2。患者和方法

2.1。研究设计和参与者

当前程序的术语(CPT)编码对应的“相关肿瘤手术”提出的肌肉骨骼肿瘤奖学金由研究生医学教育鉴定委员会(毕业)情况下日志指南聚集9]。这个选择的过程包括肌肉骨骼肿瘤的“案例记录极限”列表奖学金,旨在涵盖核心程序的全谱中心的肿瘤手术。部署的列表是缩小排除那些认为可能捕获非肿瘤过程的很大一部分(例如,开放骨折和关节成形术治疗),留下以下组部署:(22101,22102,23210,23220,24150,25170,27075,27076,27077,27365,27645,27646,27647)。这些决定是由两个独立作者与任何差异(EJ, VB)裁决的资深作者(WT)为了减少选择偏倚。

美国大学外科医生的国家外科质量改进计划(ACS NSQIP)数据库,已广泛用于大规模的临床研究,被用来找到一个便利样本组成的程序与这些部署在那些年的ACS也收集数据助理的培训(2005 - 2012)(10- - - - - -13]。

462条记录的数据可在助理的培训和排除这些记录与缺失患者基线特征(n= 19),443份病历仍从所有机构。国际疾病分类第九次修订(ICD-9)编码剩余的病人记录检查条件与骨科肿瘤和这些程序排除无关(例如,如果一个endoprosthesis重建创伤目的)。ICD-9代码包括由良性和恶性骨骼和结缔组织的主要病变:162.9,170。 ,171年。 ,189.0,195.3,195.5,198.5,203.00,213。 ,214年。 ,215.2,238。 ,239.2,727.02,733.22,733.29。决定包容是由两个独立作者与任何差异(EJ, VB)裁决的资深作者(WT)。后应用ICD-9代码纳入和排除标准,159总病例分析。

数据在病人的共病,轻微,主要并发症,30天内总手术时间在几分钟内,工作相对价值单位(wRVUs)分配给从NSQIP数据库提取的过程。居民和其他参与评估作为二进制措施(学员存在或缺失)以及分层培训助理的研究生水平年(PGY)水平,到初级居民(PGY 1 - 3),高级居民(PGY 4 - 5),和同伴/腹腔镜外科(PGY 6 +)地层。

2.2。统计分析

未经调整的分析,基线和围手术期变量跟踪收集在ACS NSQIP数据库和分层居民的存在,与0 PGY变量代表“没有居民/研究员”代表“居民/研究员和任何更多。“复合措施收集病人的并发症包括心脏、肺、神经系统、血液系统并发症,以及术前化疗或放疗。结果分为“并发症”和“手术并发症”使用分组在先前发表的研究在这个问题上使用5,14]。“任何并发症”被定义为的发生“医疗并发症”或“手术并发症。“这些并发症和意外再次入院的手术,死亡,手术时间、住院总长度,组间比较采用Wilcoxon rank-sum测试连续变量和费舍尔的确切的测试分类变量。

进行多元回归,多个逻辑回归结果的“任何并发症。“下面的变量被确定临床专业知识和文献作为预后和/或潜在的混杂因素(15]在骨科肿瘤手术并发症:老年、血液疾病,术前化疗或放疗,更高的美国麻醉医师协会(ASA)类,总功相对价值单位(wRVUs), (16)和下肢手术(包括骨盆)(8,17]。惩罚使用弗斯最大似然方法利用以减少小偏差和避免问题数据分离(18]。

并发症的严重程度,进行二次分析,评估基于居民的严重并发症的差异存在。并发症严重程度组间比较使用在整形外科手术术后不良事件的严重程度加权分数(剑),验证结果分数特别设计来评估规模严重并发症为0%(无并发症)到100%(死亡)19]。较低的数字所代表的分数报告更严重的并发症(如尿路感染为0.23%),更严重的并发症,更高的数字(例如,昏迷,15.14%)。病人被分配一个分数等于他们经历的最严重的不良事件。因为剑分数比例,部分使用逻辑回归对单变量和多变量分析调整评估居民参与对并发症的影响严重程度(20.]。

统计学意义是 。所有分析占据16.1 / SE(美国StataCorp LLC,大学城,TX)。提出了数据均值±标准差,比值比(或)和95%可信区间(CI),或β系数值,如适当。横断面研究斯statement-checklist使用。

2.3。患者人群

总共159例符合入选标准在2006年和2012年之间。基线医学特征相似的组织,包括年龄、种族、癌症的阶段,和先前存在的并发症(表1)。

3所示。结果

单变量分析居民/的存在和30天的手术和医疗并发症的比率(表执行2)。值得注意的是,存在一个居民或其他与“任何并发症”的发生率更高(40%比16.7%, ),和更高的输血的手术(31.9% vs . 8.3%, 30天内 )当一个居民或其他。的学员与高复杂性的情况下,就是明证wRVU平均水平的49.53的情况下,学员与36.29没有( )。程序与一个居民或研究员现在也不再平均情况持续时间(与学员和125.42分钟,208.39分钟 )以及更长的平均住院时间(与学员与3.41天,6.30天 )。训练水平考虑的时候,有一个更高的助理之间的直接相关性发现训练水平和增加任何并发症率( )以及增加需要输血( )。更高层次的存在直接相关的时间更长,更复杂的情况下,与总手术时间按比例增加助理级别的培训(从平均171分钟的情况下没有居民,与PGY 1 - 3到209分钟,与PGY 4 - 5到249分钟,346分钟的PGY6 + ( ))同样的过程总wRVUs(36.29没有居民/ 38.27 PGY 1-3/50.24与PGY 4-5/59.94 PGY6 + ( ))。

多变量分析(表3独立)透露,总并发症率预测的三个主要因素:治疗疾病(或3.433 (95% CI 1.340 - -8.795, ))、下肢的存在(包括骨盆)肿瘤(或4.393 (95% CI 1.525 - -12.65, ))与程序相关,增加wRVU每RVU单位(或1.028 (95% CI 1.011 - -1.046, ))。居民和同伴的存在,然而,没有坚持的一个重要预测总并发症(或2.336 (95% CI 0.636 - -8.586, ))在调整了混杂因素。病人年龄、病人的血液并存病,ASA类也没有持续多变量分析并发症的重要预测因子。

严重并发症的考虑时,无显著差异意味着严重的并发症组间被发现在单变量或多变量分析。单变量的结果部分逻辑回归的剑上得分没有显著影响居民的存在并发症严重程度(β= 0.711, )(表4)。意味着剑分数为0.35%,培训组为0.17%,没有实习小组。多变量部分逻辑回归的结果同样显示,居民在并发症的严重程度没有显著影响(β= 0.490, )为相同的混杂因素调整后的并发症率分析。多变量模型预测剑分数为0.34% (95% CI 0.23 - -0.44)实习现在和0.21%(95%可信区间0.02−-0.44)没有实习(图1)。作为参考,最低的程序(选修颈椎前路减压和融合)和最高(髋部骨折手术)的意思是剑分数报告文学的0.2%和6.0%,分别。

4所示。讨论

单变量分析,发现有一个协会之间的居民和其他学员和增加30天内总并发症率和输血的手术。这些发现镜子先前的研究调查的结果的影响居民参与复杂的肿瘤外科病例,显示居民参与是增加30天术后并发症发病率和增加血液的速度(2,3]。然而,手术过程的复杂性,居民和同伴在场显著高于没有学员和比例增加而增加培训助理(36.29没有居民/ 38.27 PGY 1-3/50.24与PGY 4-5/59.94 PGY6 +, )。这一发现表明,手术病例的复杂性可能驾驶助手的利用率更高级别的培训。

当进行多变量分析,更清晰的画面开始出现实习生参与和并发症之间的关系。占混杂因素后,居民/研究员参与作为一个独立的预测的并发症率下降。这表明,而不是这些助手的幕后推手的存在更高的并发症发生率,内在因素的病人和程序都导致更高层次的学员的参与和更高的并发症发生率。

有趣的是,病人的共病和年龄也没有持续的变量在多变量分析并发症的重要预测因子,使肿瘤的本质特点和治疗作为驱动因素的可能性。的确,术前化疗/放疗仍然作为一个重要的预测,下肢位置一样的肿瘤,以及更高的复杂性。

一起这些发现表明患者术前化疗/放疗和表示需要更长、更复杂的外科手术干预是更有可能最终在手术室居民,高级研究员,或者合作医生。由于他们需要更复杂的过程,他们最终与更长的手术并发症,需要更多的输血手术期间及之后,呆在医院了。因此,居民/家伙不是独立的存在推高并发症发生率;居民和同伴只是在更复杂的情况下使用。

如果居民和同伴不显著影响并发症率,问题是是否他们使用更复杂的程序是有道理的。研究在其他外科专业建议,居民和同伴参与程序可以减少并发症的相对严重程度(5,6]。令人放心的是,尽管并发症的比率更高的发现与助手的情况下,没有发现显著差异的平均严重的并发症。无论居民/研究员参与被视为一个二进制变量或分层训练水平的单变量或多变量分析是否在这里表演在发现并发症的严重程度没有影响。这是上下文中的研究人口组成的非常复杂的情况下,平均总wRVUs每箱在我们的样例47.5,意味着wRVUs相比21.24全髋关节置换术为初级和30.27的全髋关节置换术修订NSQIP [21]。

这一发现是在和谐与其他研究的高复杂性的手术。接受研究的266411名病人高复杂性的过程(定义为高意味着wRVUs,从46.6到52.2,在普通外科专业、心胸外科、神经外科、血管外科),居民参与与高30天死亡率和发病率在未经调整的分析。倾向评分匹配后,然而,有一个很小的增加复合发病率与居民存在和failure-to-rescue显著改善,意味着一种改进的能力,以避免死亡和残疾等临床严重恶化。结果发现改进涉及更高层次的居民在高度复杂的情况下(16]。换句话说,小并发症更常见的情况下,居民参与,但手术死亡率和严重的并发症是降低,这种现象似乎被放大的高复杂性的程序。

4.1。局限性和未来的发展方向

许多本研究的局限性是固有的其他类似研究居民和其他参与利用NSQIP [1- - - - - -6]。NSQIP数据库中的数据可能出现错误或者选择偏见,尽管这种风险是由训练有素的评论者的使用,减轻准确性的定期审计,多项研究证明其有效性(11,13]。因为NSQIP数据库不是癌症特异性,没有信息关于肿瘤大小/年级,切除利润质量,30天后和并发症(例如,局部复发和后期植入失败)。也没有办法解码多少“参与”真正发生当一个居民或其他记录参加了一个案例,和参与的程度可能有所不同取决于机构,情况和人员参与。与这些研究,也不可能测量医师助理的角色(PAs)在骨科肿瘤过程。虽然不是在骨科肿瘤可能是相对罕见的与其他细分专业相比,当然有机构不可以提供一个宝贵的专业知识水平作为助手但NSQIP数据库没有捕捉这种效应的机制。

之间的关系所需的外科工作执行过程和分配给它的RVUs确实是一个备受争议的;然而,衡量wRVUs已经被预定的好处和系统测量的复杂性和手术的复杂性在类似的研究作为一个代理(16,22]。剑得分也是一个固有的主观评价是任何等级的量化评分系统的相对发病率并发症但是剑得分是系统开发的整形外科医生使用一个样本从每个附属专业全面的表征。

最后,这些类型的研究的本质是相对较低的样本大小,由于数量有限的程序在数据库中准确记录数据助理的水平以及有限数量的年中,这种类型的数据收集。骨科肿瘤病例也少见开始with-comprising只有∼2%总案件的矫形外科居民,居民和机构之间的实质性的变化(23]。这个小样本量增加统计分析的挑战,通过回归与混杂因素研究的数量必须缩小为了保护统计有效性。未来的研究比较的大小在骨科实习存在的影响结果肿瘤过程和其他过程将有助于评估这些方法的外部效度。然而,令人欣慰的是,本研究的结论是整合与其他类似的研究:在居民和其他学员的存在可能轻微并发症的发生率增加,主要并发症发生率和严重程度没有显著的不同。

未来的研究应该利用机构数据集在多中心协作研究中可能有更多的基线变量和信息特定于骨科肿瘤的并发症,以及更长时间随访和更详细的信息关于合作医生,为了提供更详细的结论。目前没有其他主要癌症数据库收集数据对居民参与,一个多中心回顾性研究可能会允许更大的忠诚的数据。例如,这样的研究可以更好地收集数据助理的参与程度,更好的区分人与合作医生,允许更多的肿瘤结果数据集合在一个长期的随访。

5。结论

这个子集的过程特定的肌肉骨骼肿瘤,居民/同伴的存在与30天的并发症的风险增加无关时占混杂因素。多变量分析表明,这是提高利用率的助手在长时间的情况下和更高的复杂性和更多的并发症,患者似乎是驾驶并发症率的增加,而不是学员本身的存在。尽管居民和同伴和不均衡地使用在高风险的情况下,总体并发症的严重程度在这些情况下没有明显不同于低风险的情况下没有学员。这些研究结果与其他研究整合高复杂性和高风险手术,有了更多的有经验的助手似乎帮助降低较高的安全性等并发症的风险死亡和永久性残疾。整形外科肿瘤学家可能让患者放心,居民的存在,同伴,和参加合作医生不仅是安全的和重要的培训,但这也可能扮演一个角色在保持总体并发症的严重程度较低的在更复杂的程序。

数据可用性

临床database-derived数据用于支持本研究的结果都包含在这篇文章。

信息披露

在哥伦比亚大学医学中心的工作完成。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者感谢吉米·Duong英里每小时在哥伦比亚大学医疗中心寻求帮助与统计分析。