文摘
背景。小儿骨和软组织肉瘤是罕见的;因此,国家注册为骨科肿瘤研究是必不可少的工具。过去的研究提供很好的数据长期预后和生存的趋势,但未能检查治疗发病率。本研究的目的是使用一个国家注册表来描述病人的人口统计,并发症和不良事件在手术后的前三十天儿童骨骼和软组织肉瘤的管理。方法。患者的回顾性研究美国外科医生学院国家外科质量改进Program-Pediatrics数据库(NSQIP-P)执行。队列的分区是肿瘤起源(骨与软组织)和肿瘤位置(轴向和附属物的)。结果。一百九十二名患者被发现。骨肉瘤是更为常见(71.9%)和主要附属物的(62.3%),而软组织肉瘤主要轴向(77.8%)。总体并发症率为8.9%。最常见的病因是伤口裂开(3.6%),感染性并发症如手术部位感染(2.6%)、肺炎(1.6%)、尿路感染(1.6%)、和c . diff结肠炎(1.0%)。百分之二十四的患者出血需要输血。意外再次入院率为12.5%相关原则手术(3.6%),与非计划再次手术率为4.7%(4.2%原则相关过程)。死亡率是1.0%。新辅助化疗与较高的伤口裂开和感染性并发症。没有不良事件的差异对肿瘤起源或位置。结论。大约在11个儿科患者将经历前三十天手术后的并发症。然而,围手术期死亡率仍然很低。这项研究是第一个全面审查的小儿骨与软组织恶性肿瘤手术NSQIP-P数据库。的情况下体积NSQIP-P继续增长,NSQIP-P有潜力成为一个小儿骨科肿瘤研究的有力工具。
1。介绍
小儿骨骼和软组织肉瘤是罕见的肿瘤相关的重要的发病率和长期后遗症。最常见的小儿肉瘤是骨肉瘤,尤因肉瘤、横纹肌肉瘤发病率与年龄调整每100000人2.7例美国[0到19岁的儿童1]。治疗小儿骨与软组织恶性肿瘤多学科,和治疗方案随肿瘤位置、组织学和阶段诊断(2]。手术通常是用于获取患者的局部控制肿瘤的切除,已有很多外科技术的进步,成像模式,和辅助疗法导致改善生存和功能结果(2- - - - - -4]。由于这些肿瘤的罕见事件,过去的研究经常是有限的病例分析和小样本大小(5- - - - - -9]。
欧洲和美国等国际合作研究骨肉瘤(EURAMOS-1)和国家癌症登记等监测、流行病学、最终结果程序(SEER)已成为必不可少的研究工具说明流行病学趋势和生存在骨与软组织肉瘤10- - - - - -15]。这些数据是必要的,以确定治疗方案的疗效和长期后遗症的发生率。然而,频繁引用限制SEER和其他远程研究是缺乏数据病人并发症和术后并发症(13- - - - - -20.]。了解治疗的术前计划的具体的发病率是一个重要的组成部分。研究关注短期结果可以帮助识别发展中风险最大的术后并发症的病人,在辅助治疗可能导致昂贵的延迟。
Surgeons-National外科质量改进计划的美国大学(NSQIP)——一个国家外科登记处前瞻性收集病人的人口统计,并发症,手术后并发症在头三十天。数据收集方法和质量控制措施NSQIP数据库之前详细描述(21]。注册也建立了超过六百参加成人网站在美国和当前的情况下体积6638405程序执行在2005和2017之间。NSQIP被用来描述病人特点和成果经过手术治疗的原发性和转移性肿瘤的脊柱22,23]。我们的研究小组还利用NSQIP研究结果经过手术治疗的主要骨骼和软组织肉瘤和转移性骨肿瘤的四肢24,25]。
2012年,ACS打开用于NSQIP儿科(NSQIP-P)注册的登记,包括全美109家医院当前的情况下体积483098在2012年和2017年之间执行程序。NSQIP-P一直用来描述常见的小儿骨科手术后不良事件以识别过程和病人特征与术后并发症的风险增加相关26]。其他研究已经考虑特定的骨科手术后结果(27- - - - - -29日),最常涉及脊柱(30.- - - - - -33),结果在骨科患者特定的危险因素如肥胖、先天性心脏病、脑瘫(34- - - - - -36]。据我们所知,NSQIP-P并没有被用来描述小儿骨科肿瘤手术后的结果。本研究的目的是描述病人的人口统计,并发症,手术参数和不良事件在手术后的前三十天儿童骨骼和软组织肉瘤的管理。
2。材料和方法
获取机构审查委员会批准后,儿科患者的回顾性研究NSQIP-P接受手术的原发性恶性骨或软组织肉瘤2012年和2017年之间。病人人口、并发症、手术参数,提取和不良事件。队列的分区是肿瘤起源(骨与软组织)和肿瘤位置(轴向和附属物的)来确定这些团体之间是否有显著差异。
NSQIP-P每年在2012年和2017年之间的数据文件组合成一个主文件和查询使用Apache飞艇0.7.3(韦克菲尔德,MA)。病人数据提取使用国际疾病分类,第九次修订(ICD-9)和十修订(icd - 10)代码相关的恶性骨肿瘤,连接和软组织恶性肿瘤,恶性肿瘤周围神经。ICD-9的完整列表和icd - 10编码用于查询数据库提出了附录一个。这产生了一个初始的621名患者。
接下来,队列使用当前的精制过程的术语(CPT)编码排除患者原发肿瘤以外的程序管理。程序代码作为入选标准包括骨或软组织活检,肿瘤消融,皮下或subfascial肿瘤切除,彻底切除骨或软组织肿瘤,骨切除,软组织切除,骨成形术,截骨术,骺逮捕、切开复位内固定,关节成形术,关节固定术,外固定和截肢。的全面列表CPT编码用于查询数据库提出了附录B。NSQIP-P CPT代码提供了一个原则,其他10个CPT编码(定义为一个额外的程序下进行相同的麻醉的手术团队)和十并发CPT编码(额外的过程由一个不同的手术团队)总共21个潜在的CPT编码每箱。情况下与一个或多个确定的程序都包括在这项研究。这群缩小了197名病人。
最后,患者CPT编码的良性肿瘤切除骨或软组织被排除在研究上市不管其他诊断和程序代码。CPT编码列表作为附录中提供了排除标准C。从这个选择过程,识别并提取192例进行分析(图1)。
队列的分区是肿瘤起源(骨与软组织肉瘤)和肿瘤位置(轴向与阑尾的位置)进行亚组分析。轴向位置包括头部、颈部和躯干,虽然阑尾的位置包括上肢、肩带、下肢、骨盆。
主要结果的措施是术后并发症的发生率,围手术期输血,计划外重新接纳,非计划再次手术,和死亡率。个人术后并发症率计算结果是次要的。病人的人口统计、并发症与术前实验室值和手术参数提取和总结。所有患者因素、手术参数和术后结果测量分析了对肿瘤的起源和位置。
描述性统计计算在Apache飞艇。综述了连续变量用中位数和四分位范围(差)的值。分类变量被报告为频率和百分比。子组比较使用优势比和Fisher精确检验分类变量或培生的χ2测试变量超过两类。使用Mann-Whitney连续变量进行比较U非参数检验样本。一个α值小于0.05被认为是显著的。双变量分析进行GraphPad棱镜8.0.1 (CA)圣地亚哥。
3所示。结果
一百九十二名患者被发现。骨肉瘤比软组织肉瘤更常见(71.9% vs 28.1%),和肿瘤之间均匀分布的轴向和四肢的位置。骨肉瘤是主要位于四肢的骨骼(62.3%)在软组织肉瘤主要轴向(77.8%)(图2)。
3.1。人口统计和并发症
研究人口的年龄中位数是轻微的男性优势(表11年1)。骨肉瘤患者年龄的平均年龄12年与软组织肉瘤患者平均年龄为7.5岁( )。附属物的肿瘤患者也老的年龄中位数12年和9年的轴向肿瘤患者( )。非裔美国人组成的比重明显高于软组织肉瘤患者(或4.626,95%置信区间CI: 1.350 - -12.95)。没有其他病人的人口统计上的差异对肿瘤的位置和起源(表2)。
并发症在NSQIP-P跟踪包括术前众位(1.6%),收缩药物支持(0.5%)、营养支持(4.2%),使用类固醇的30天前手术(12.0%),心脏危险因素(4.2%),肺部疾病(12.0%)、胃肠道疾病(3.6%)、中枢神经系统疾病(13.5%),神经肌肉障碍(5.2%)、血液疾病(13.5%),和历史的前儿童恶性肿瘤(8.9%)(表1)。附属物的肿瘤患者更可能的历史前儿童恶性肿瘤(或8.313,95%置信区间CI: 2.146 - -37.250)。NSQIP-P没有指定当前肿瘤是否复发前恶性肿瘤或第二原发肿瘤。轴向肿瘤明显更可能有一个中枢神经系统障碍(或7.181,95%置信区间CI: 2.419 - -19.850)。没有其他子组之间在统计上有显著差异的并发症(表2)。
3.2。术前实验室和手术参数
平均术前实验室都在正常范围内。34.9%的患者分为ASA 1或2和64.6%的患者分为ASA 3或4。麻醉持续时间的中位数是303.5分钟。平均住院时间是5天。一个附属物的骨肉瘤患者脊髓麻醉,但所有其他病人接受全身麻醉。百分之八十三点的手术在住院的基础上进行,7.8%的病例被认为是紧急或紧急(表3)。最常见的手术方式是软组织或骨切除,没有硬件或关节重建(79.2%)。两个附属物的骨肿瘤导致截肢,截肢率为1.0%。
没有差异或手术术前实验室值参数对肿瘤的起源,但轴向和附属物的肿瘤之间有显著差异。轴向肿瘤术前白细胞计数显著高于中位数(7.0和5.9, )和血小板计数(270.0和216.0, )相比之下,附属物的肿瘤。轴向程序也更可能紧急或紧急(或16.98,95%置信区间CI: 2.660 - -181.9)。没有其他手术差异变量对肿瘤位置(表4)。
3.3。术后并发症
最常见的并发症是伤口裂开。表面的伤口裂开发生在2.6%的病人,在1.0%的病人深伤口裂开。手术部位感染(ssi)是最常见的并发症,与肤浅的SSIs发生在1.6%的病人和深度SSIs在1.0%的病人。肺炎、尿路感染(UTI),每个发生在1.6%的病人发作。c . diff结肠炎发生在1.0%的病人。神经损伤,贪污/假瓣失败,和系统性脓毒症发生在不到1.0%的情况下。NSQIP-P追踪其他术后并发症包括计划外插管,肺栓塞,静脉血栓形成,进行性肾功能不全,急性肾功能衰竭,昏迷> 24小时,中风、脑室内出血、心脏骤停需要心肺复苏术,和中央line-associated血液感染。没有这些并发症的发生率。
总体并发症率,随着病人数量的计算体验的一个或多个上述术后并发症,是8.9%。大多数手术后并发症发生在头两周内(图3)。并发症术后一天达到高峰(POD) 1,深伤口裂开,两起事件的其中一集的肺炎,一发作,一个贪污/假肢/皮瓣失败,和一个神经损伤。第一次术后一天后,并发症率稳定,直到14日仓。只有三个吊舱14后并发症发生,包括在豆荚19日表面伤口裂开的一个事件,一个在豆荚24日发作,一个在豆荚29日泌尿道感染。
Fourty-six患者(24.0%)有经验的出血需要输血期间或在第一个72小时后手术。24例(12.5%)有经验的计划外重新接纳,和再入院7分为相关原理过程(3.6%)。9个病人(4.7%)接受了非计划再次手术,与8相关手术的原理过程(4.2%)。4名患者(2.1%)仍在医院手术后三十天。术后死亡率很低为1.0%(表5)。没有统计上显著的术后并发症发生率的差异(表对肿瘤起源或位置6)。此外,没有年龄和并发症和死亡率之间的联系。
普通外科数据库,NSQIP-P缺乏肿瘤特定变量。然而,在2012年至2016年之间,NSQIP-P确定病人手术前化疗在30天。这些数据来自96名病人在我们的队列。96例,28例(29.2%)接受了新辅助化疗。NSQIP-P不提供精确的天数之间的新辅助治疗和手术。平均术前患者的白细胞计数显著降低在接受新辅助化疗(4.3 vs 7.2, )。此外,这些患者较高的术后伤口和感染性并发症(或5.5,95%置信区间CI: 1.192 - -29.73)(图4)。
伤口和感染性并发症的发生率也与麻醉时间有关。患者经历了伤口或感染并发症大大延长麻醉时间比没有经历这些并发症的患者(465 vs 298分钟, )。我们也认为术前白蛋白对伤口愈合的影响;然而,我们没有发现一个重要的关联低白蛋白和伤口愈合不良( )。
4所示。讨论
小儿骨骼和软组织肉瘤是罕见的肿瘤需要积极,多学科治疗。大型国家数据库,国际合作是必不可少的工具,研究流行病学,结果,和趋势,以治疗指南和指导未来的研究发展。肿瘤登记如SEER提供优秀的长期预后和生存的趋势数据,但不能捕获短期治疗特定的发病率(13- - - - - -20.]。NSQIP-P很大,国家注册表获取病人的人口统计,并存病,和围手术期并发症,使它理想的工具研究病人特点和肉瘤手术治疗后短期成果。
在这项研究中,我们确定了192名儿科患者接受手术主骨或软组织肉瘤。以下的软组织肉瘤患者骨肉瘤患者(12和7.5年, )。所有子组与轻微的男性优势有关。这些人口统计数据反映当前流行病学的童年肉瘤(1,2]。然而,骨与软组织肉瘤的相对比例和轴向与四肢的肿瘤位置不代表国家利率(2]。这种差异是由于NSQIP-P只捕捉患者手术。通常尤因肉瘤不适合手术与化疗和放疗进行管理。此外,软组织肉瘤、横纹肌肉瘤,不成比例的影响,因为他们是更常见的在中轴骨切除术可以受到邻近重要器官和神经结构与放射治疗肿瘤使医疗管理首选的治疗方法(2- - - - - -4]。因此,软组织肉瘤,尤因肉瘤,肿瘤和轴向位置未在本研究中由于没有手术治疗。
尽管潜在的选择性偏差倾斜轴组对那么复杂切除术,轴向肿瘤与更高的白细胞和血小板计数。仔细检查白细胞和血小板计数分布表明,白细胞和血小板计数更强烈向右倾斜轴向患者肿瘤。然而,似乎是很小的差别,两组的中位数属于正常参考范围。轴向肿瘤也更可能被归类为紧急或紧急(或16.98,95%置信区间CI: 2.660 - -181.9)和平均住院时间较长。这些差异都未见骨与软组织恶性肿瘤组之间,和这些差异的原因及其临床意义尚不清楚。
另一方面,附属物的肿瘤患者更有可能有一个之前的历史儿童恶性肿瘤(或8.313,95%置信区间CI: 2.146 - -37.25)。我们假设,这可能反映了患者肿瘤易感性综合症Li-Fraumeni和视网膜母细胞瘤等。虽然这些病人容易肉瘤在任何位置,手术治疗更有可能在四肢的骨骼,而不可切除的轴向肿瘤更容易接受放射治疗。因为我们的研究只遵循手术治疗患者,儿童恶性肿瘤的前历史的附属物的集团是人为地夸大了。
我们找到了一个大比例的非裔美国人软组织与骨肉瘤患者(或4.626,95%置信区间CI: 1.350 - -12.95)。SEER艾利斯等人的研究发现,非裔美国人的种族是一个独立的预测差十年疾病的具体生存头部和颈部尤因肉瘤(37]。另一个预言家Duchman等人对社会经济的决定因素的研究主要骨性尤因肉瘤患者的生存期。而社会经济地位和农村与城市县没有与贫穷相关的结果,他们发现美国黑人种族与较高的转移性疾病诊断和降低单变量分析针对疾病的生存。然而,黑人并不是一个独立的危险因素的多变量分析,表明低转移性疾病诊断开车针对疾病的存活率(38]。种族之间的关系,肿瘤生物学,和早期转移需要额外的调查。
这项研究表明儿童骨与软组织恶性肿瘤手术与重大的并发症率(8.9%)、输血(24.0%)、意外发生率相关(12.5%和3.6%),和计划外手术相关(4.7%和4.2%)。最常见的并发症是伤口中断和传染性病因包括SSI、肺炎、泌尿道感染,c . diff结肠炎、败血症。总体而言,7.8%的病人在我们的群经验丰富的伤口中断或感染性并发症。这些不良事件特别是关于肉瘤患者常常由于新辅助治疗免疫力低下。尽管新辅助化疗数据只供我们研究患者的一半,我们确实发现白细胞计数统计上的显著差异,伤口中断,和感染性并发症的病人接受化疗。这些患者的后续治疗可能推迟为了明确感染或允许一个切口愈合。
肉瘤患者术后伤口和感染性并发症发生率差别很大在当前文学。李等人报道的一系列53骨肉瘤患者,7.5%的患者伤口并发症需要修订手术和1.9%开发了一个假体感染(8]。Lozano-Calderon等人报道的另一个系列33小儿胫骨肉瘤接受同种异体移植物重建。伤口裂开率为48%,但一个病人需要灌溉和清创术6]。一大群121儿童和成人骨骼和软组织肉瘤皮等人也报道高传染性并发症16%的病人发展菌血症和14%的患者术后早期开发肿瘤endoprosthesis感染(9]。的各种并发症发生率在文献中可以解释之前的长期随访研究。术后伤口裂开和感染性并发症7.8%的速度很重要,但是更高的利率在较长的研究跟进说清楚,感染性并发症继续关注远远超出了早期术后恢复期。值得注意的是,伤口裂开率和手术部位感染率更高在儿科人口与我们成人肉瘤组相比,分别为7.8%和5.6% (25]。可能,这是相关医疗肿瘤学家的压力让病人尽快化疗。
在这项研究中,小儿骨与软组织恶性肿瘤手术后的术后死亡率是1.0%。这是25倍高于术后死亡率0.04%的小儿骨科手术报道2012年NSQIP-P [26]。然而,死亡率低于3.3%的成年人在成人接受脊柱肿瘤切除术NSQIP数据库在2011年和2014年之间(22]。此外,在我们之前NSQIP研究成人四肢的骨骼和软组织肉瘤,我们发现术后死亡率的0.4% (25]。当我们的儿科肉瘤队列由肿瘤位置分区,轴向肿瘤术后死亡率2.1%,没有死亡的附属物的肿瘤组织。尽管这种差异没有达到统计学意义,这一发现确实很适合了之前的研究。总的来说,这些研究表明,早期死亡率更高的脊柱肿瘤与肿瘤的四肢。
4.1。限制
本研究也有一些局限性。尽管大型骨科肿瘤研究国家注册是必不可少的工具,本研究本质上是限于NSQIP-P数据库中提供的数据。NSQIP-P外科数据库,因此它不能用于描述结果非手术病人管理。这个限制在考虑轴向肿瘤数据尤其重要,手术可能有限或不可能由于邻近结构至关重要。一些重要的手术参数,如深静脉血栓形成或抗生素预防,NSQIP-P,可能缺少异构由于协议提供者和参与机构之间的变化。此外,缺乏粒度对肿瘤特定变量如肿瘤组织学诊断阶段,新辅助治疗或辅助治疗,手术边缘地位。NSQIP-P没有跟踪肿瘤易感性综合症或分子的个体肿瘤,限制我们的能力与独特的自然历史和分层情况下治疗注意事项。此外,NSQIP-P只有遵循病人手术后三十天。并发症发生这窗外没有反映到数据库中。需要额外的研究来描述中期和以病人为中心的结果,如植入稳定、功能状态和恢复活动。 Finally, this study is limited by a small sample size, diminishing the power of the analysis. Although our scope was broad in an attempt to build a cohort with sufficient statistical power, the case volume in NSQIP-P is currently too small to support a robust analysis of such a rare procedure.
4.2。结论
大约十一分之一的病人将经历一个并发症在手术后的前三十天儿童骨骼和软组织肉瘤的管理。但是,早期的围手术期死亡率仍然很低。虽然有限制我们的分析,本研究是第一个全面审查的小儿骨与软组织恶性肿瘤手术NSQIP-P数据库。的情况下体积NSQIP-P继续增长,NSQIP-P有潜力成为一个小儿骨科肿瘤研究的有力工具。
数据可用性
病人数据用于支持本研究的发现是限制员工的ACS NSQIP-participating医院。数据可从ACS NSQIP网站(https://www.facs.org/quality-programs/acs nsqip / participant-use)应承担的研究人员符合标准的数据库访问程序。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
作者声明没有具体的融资受到了这个研究项目。
补充材料
附录A: ICD-9和icd - 10编码用于病人识别。附录B: CPT编码用于病人识别。附录C: CPT编码作为排除标准。(补充材料)