文摘

背景。虽然软骨肉瘤(CS)主要被认为是抗放射性的,放射治疗的进步带来了关注在这些患者使用。使用最大的原发性骨肿瘤,注册国家癌症数据库(NCDB),我们寻求更好的描述当前在CS中使用放疗患者并识别任何潜在的生存受益更高的辐射剂量和先进的放射治疗。方法。我们回顾性分析了CS病人NCDB从2004年到2015年他接受了放疗。kaplan meier和统计方法比较是用来识别个体变量与剂量和交付方式与提高5年生存率有关。多变量比例风险分析决定生存的独立预测指标。结果。组织学诊断的5427例软骨肉瘤,680年接受放射治疗的一种形式(13%)。多元比例风险分析控制各种病人,肿瘤,和治疗变量,包括RT剂量和形态,证明而整体放疗(RT)与改善生存无关(HR 0.96, 95% CI 0.76 - -1.20),当检查病人组与积极的外科利润率,倾向于改善生存RT (HR 0.81, 95% CI 0.58 - -1.13)。当比较先进和常规RT模式、先进的RT与死亡率显著下降(HR 0.55, 95% CI 0.38 - -0.80)。然而,先进的形态和高剂量RT两个趋势只对改善生存相比,患者没有收到任何RT (HR 0.74, 95% CI 0.52 -1.06和人力资源0.93,95%可信区间0.71 - -1.21,分别)。结论。尽管建议抗辐射性CS,现代放射治疗可能存在某些患者的治疗选择。我们的研究结果支持高剂量的作用,先进的放射治疗选择高风险肿瘤手术患者CS具有挑战性的位置或计划外积极利润率。虽然有一个关联的生存率获益,需要进一步的前瞻性研究,验证。

1。介绍

软骨肉瘤是第二个最常见的原发性骨恶性肿瘤在美国,代表每年大约有2000新发病例(1]。大多数情况下,肿瘤位于四肢的骨骼和骨盆;然而,最近的数据报告15%发生在脊柱(2]。消极的生存预后指标包括肿瘤分级、患者年龄、肿瘤位置、轴向局部复发,手术切除(不足3]。而软骨肉瘤在四肢的骨骼通常服从保肢治疗的负面边缘切除,那些在脊柱和骨盆切除更有挑战性,因为周围的解剖结构(4]。由于这些原因,辅助化疗和放疗治疗软骨肉瘤可能是有用的工具。

尽管分类一些临床医生对化疗和放射治疗,回顾性系列从玛格丽特公主医院建议的标准剂量(50 Gy)放射治疗手术导致改善结果(5,6]。而高剂量的辐射可能更有效,给肿瘤的放射剂量位于中轴骨受到脊髓,附近的神经与血管的结构和肠道,进一步限制其使用CS。放射治疗技术的进步使得更高的辐射剂量与锋利的剂量梯度交付,提供一个更有效剂量直接向肿瘤组织,同时保留周围的正常组织。

鉴于这些肿瘤的发病率低,抗辐射性的假设一些临床医生、研究有限的大型军团评估软骨肉瘤患者的放疗对生存的影响结果。使用最大的原发性骨肿瘤,注册国家癌症数据库(NCDB),我们试图描述使用CS患者的放射治疗。NCDB是最完整的肿瘤登记处,捕获70%的新诊断癌症在美国(7,8]。此外,NCDB提供更完整的治疗和患者数据与其他注册中心相比,如先注册,关于放疗和全身化疗等非手术方法包括手术边缘数据状态、社会经济数据,和生存的结果(8]。先前的调查的CS NCDB已经完成;然而,这项研究仅限于头部和颈部(9]。

2。方法

我们机构的机构审查委员会批准的回顾性分析NCDB病人诊断为软骨肉瘤从2004年到2015年。NCDB参与者用户文件搜索患者NCDB-participating机构与软骨肉瘤的主要组织学诊断,接受放射治疗,剂量和交付方式。辐射模式包括传统EBRT以及调强放射治疗(IMRT),质子束疗法(PBT)和立体定向放射外科(SRS),都归类为先进的模式,更准确的交付的辐射给肿瘤组织。病人标识使用的国际疾病分类肿瘤,第3版(ICD-O-3)地形编码C41.0(骨骼和关节:头骨,脸骨),C41.2(骨骼和关节:脊柱),C41.4(骨骼和关节:骨盆、骶骨、尾骨),和C40.0 C40.1, C40.2, C40.3, C40.8, C40.9(所有的骨头、关节和关节软骨的四肢)。

数据从NCDB使用从2004年到2015年。排除标准包括病人没有主要的软骨肉瘤,间质软骨肉瘤患者,附加二次恶性血液病患者(序列号> 1),和病人来说,它是未知的,如果他们收到梁放射治疗。NCDB数据集,其中680 5427软骨肉瘤被确定会议标准治疗与放射治疗报告设施在2004年和2015年之间,符合我们的研究标准。

软骨肉瘤患者首先除以辐射模式(常规(EBRT)和高级(强度、PBTE和SRS))。肿瘤病人的特征,特点,和治疗特点不同的治疗组之间的比较。以下变量比较:(1)病人特征变量:年龄、性别、种族、Charlson合并症分数(CCS),收入的平均收入水平(基于病人的家的邮政编码),设备类型(学术/科研项目或社区癌症项目),和保险状态(没有,私人保险和政府保险包括医疗保险和医疗补助);(2)肿瘤特征变量:肿瘤大小、肿瘤分级、肿瘤部位;和(3)治疗变量:手术切除,手术边缘地位,类型的放射治疗(如上所述),和辐射剂量(< 40、40 - > 60 Gy)。在患者接受不到40 Gy的辐射,这是推断这种疗法得到了缓和,而非治疗目的。其他组被认为是高剂量(> 60 Gy)和低剂量(40 - Gy)组织如果辐射形态是立体定向放射外科(SRS)以外的类型,因为这组接收高等individual-dose分数低累积剂量。

2.1。统计分析

人口统计学、临床和结果数据编译和利用描述性统计。病人军团被确定是否接收辐射,辐射模式是传统还是先进,和是否接收到的辐射剂量患者被认为是高收入,低收入或姑息。软骨肉瘤的患者团体与不同的放疗模式评估的不同病人,肿瘤和治疗特点使用确切概率和皮尔逊卡方测试分类变量和双尾t测试或为连续变量方差分析测试如病人年龄。病人,肿瘤和治疗变量包含在多变量Cox比例风险模型在单变量kaplan meier评估分析。五年生存估计得到从kaplan meier曲线分层处理类型。生存比较辐射形式也评估与手术边缘地位通过kaplan meier分析和Cox比例风险模型。

多元比例风险分析是用来确定病人,肿瘤和治疗特点与死亡率增加有关。多个归责缺失的数据包括所有病人,肿瘤,检查和治疗变量的分析,以及生存时间和审查数据。二十个罪名进行和使用比例风险回归。基本模型的变量包括年龄(高于或低于中位数的53年),性别,种族,Charlson合并症得分,保险类型(私人、政府、或没有),收入(高于或低于中位数),设备类型(学术或社区),肿瘤大小,年级,转移在诊断、手术和边缘地位,辐射类型和化疗。辐射类型分组方法(先进或常规)和剂量(高、低或姑息)。在第二个模型中,分析重复包括辐射和边缘地位之间的交互项,在患者积极接受放射治疗的优势地位和积极的利润相比谁没有收到辅助辐射。在第三个模型中,辐射形态组相比EBRT对PBT和强度。风险率和95%置信区间计算,反是 值< 0.05显示统计学意义。所有统计分析使用SAS /人民币(SAS研究所有限公司、卡里、数控、美国)。

3所示。结果

共有5427名患者的组织学诊断软骨肉瘤被确定。52%是位于四肢的骨骼,而18%的人在骨盆和脊柱的4%,与先前公布的数据一致。所有确认的CS病人,680收到了某种形式的放射治疗(13%)。

表1比较患者CS患者接受放疗(RT)之间的特点和CS病人不接受放疗(RT),而表2总结了两组之间的肿瘤和治疗特点。那些接受RT整体类似群组不接收RT对性别、种族、并发症、教育、地位和收入水平,以及保险。并联肿瘤特征时,那些接受RT更有可能有一个主要的位置头部,颈部,或脊柱。只有22%的RT-treated病人上或下肢CS,而肢体肿瘤占56%的所有那些与CS NCDB内没有收到RT,一般CS组相比,那些接受RT更有可能是高或中间级(73%比55%, ),和两倍多RT也接受化疗病人(14%比5%)。RT组有显著较高的积极的手术切除后的利润(44%比12%, )。

表1
病人的特点。
表2
肿瘤和治疗特点。

表1和2还强调病人放射治疗CS收到的类型。294名患者(55%)接受了传统EBRT和245名(45%)患者接受先进的放射治疗模式,包括强度、PBT、和SRS。总体而言,42%的患者non-SRS形态接受高剂量治疗(> 60 Gy)。平均总分数剂量的SRS 30和7 Gy,比起60和其他形式(图2 Gy1)。很少在人口统计学显著差异被发现在病人特征之间的高收入和低剂量RT组或传统和先进模式组之间,病人年龄和治疗设备的异常类型。患者接受常规EBRT低收入或palliative-dose RT更容易被年长的或在非学术机构接受治疗。对肿瘤进行了统计处理网站,头颈部最常见的肿瘤接受高剂量和先进的治疗方法,其次是脊柱肿瘤。


图1
总辐射剂量分布(行)以及部分剂量为每个辐射形态(底下一行)。立体定向放射外科(SRS)通常是由于作为一个较低的总剂量高剂量骨折。

那些接受高剂量的5年存活率(> 60 Gy) RT是70%,远高于57%的存活率低剂量(40 - Gy) RT ( ,图2)。当比较传统EBRT RT模式先进,无论剂量,总体5年生存率有显著改善的高级形式(78%比48%传统相结合, ,图3)。患者的总体生存率获得高级形态RT是类似于那些没有收到任何RT,然而,在控制了积极的边缘状态的病人手术切除后,病人高级形态RT与积极利润率显著提高生存手术病人没有收到RT ( ,图3)。


图2
kaplan meier曲线比较放疗组之间生存,分层(a)形态和(b)剂量。形式包括EBRT、放射、PBT和SRS。剂量组包括高剂量(> 60 Gy)、低剂量(40 - Gy)和姑息(< 40 Gy)。形态和剂量分布显示左边的生存曲线。Log-rank测试比较治疗组包含在公里曲线插图,α= 0.05。
(一)
(一)
(b)
(b)
(c)
(c)
图3
kaplan meier曲线比较患者的生存收到任何RT和那些接受常规RT (EBRT)或高级形态RT(强度、PBT和SRS)。(一)总体5年生存率比较,以及在病人组5年生存率(b)正面还是负面(c)手术切除后的利润。

在多元比例风险分析控制各种病人,肿瘤,和治疗变量,老年人,男性,发病率分数> 1,政府保险而不是私人的,非学术机构类型,较大的肿瘤大小,更高的肿瘤分级,缺乏手术,或积极的手术都与糟糕的生存。而整体RT和化疗改善生存不相关(HR 0.96, 95%可信区间0.76 - -1.20 RT;化疗人力资源1.20,95% CI 1.00 - -1.44),当检查病人组与积极的利润率,RT总体倾向于改善生存(HR 0.81, 95% CI 0.58 - -1.13)。高级形态RT相比,常规RT与死亡率显著增加,但先进的形态和高剂量RT两个趋势只对改善生存相比,患者没有收到任何RT(图4)。


图4
多变量Cox比例风险回归软骨肉瘤患者死亡率的独立预测因子。森林图的风险率和95%置信区间显示患者中,肿瘤和治疗变量。基本模型与辐射类型变量进行分类的辐射模式和剂量。2模型重复评估在生存边缘地位的影响放疗的效果。3EBRT形和调强放疗技术的辐射形式相结合,而PBT。

4所示。讨论

NCDB的证明了我们的评论,尽管软骨肉瘤的建议的抗辐射性,放疗应该强烈认为对于这些患者,特别是那些为彻底切除肿瘤位于困难的地区,如颅底、脊椎和骨盆解剖网站高百分比的积极切除后的利润。手术切除时应该执行的意图获得负利润,仍然存在泄露的风险函数和重大的发病率在这些解剖区域操作。我们的研究结果支持一个角色在选定的高危患者CS肿瘤放射治疗手术具有挑战性的位置或计划外积极利润率。此外,利用先进的模式与辐射剂量大于60 Gy在这些患者与整体相关联的生存受益。

广泛切除达到负利润率仍然是黄金标准治疗软骨肉瘤最大化总体患者生存和限制局部复发(10]。符合其他报道NCDB的研究和分析,获得负利润率CS通过激进的切除与延长生存率,无论辅助疗法。这已经建立了作为一个重要的预后因子在骨盆的CS,骶骨和脊柱11,12]。获得负利润成为挑战与这些肿瘤位于中轴骨和骨盆。周围的肠、膀胱和髂血管必须考虑在盆腔肿瘤的切除,而脊髓和神经根的局限性切除脊柱肿瘤(3,13]。在这些临床设置,有效辅助治疗可能改善CS的结果。

虽然有一个既定的好处辅助放射治疗局部复发的广泛切除的肢体软组织肉瘤与负利润,德莱尼等人报道它的使用特别是积极利润率,证明改善生存和降低复发率为那些接受放射治疗(14- - - - - -16]。其他研究也表明下降的好处从辅助放射治疗局部复发肉瘤病例用积极利润率和肿瘤周围重要解剖结构(17]。尽管许多早期的研究主要关注软组织肉瘤,最近的研究报告相似,令人鼓舞的结果,当用于原发性骨肉瘤,骨肉瘤和尤因肉瘤等(18- - - - - -21]。

大多数报道都集中在颅底软骨肉瘤的放射治疗肿瘤。考虑到邻近颅底肿瘤的脑干和其他颅结构,实现负利润是很困难的,需要精确的辅助放射治疗是至关重要的。NCDB的审查验证,头部和颅底肿瘤是最常见的CS接收rt,几项研究已经报道阳性结果的辅助放射治疗颅底CS,尽管其抗辐射性报道(22,23]。很少有研究评估其使用在颅外,nonskull CS基地。Goda等人这样一个研究报道优秀的局部复发率和10年期整体和无进展生存率60颅外的软骨肉瘤病人手术切除和放射治疗,其中包括13个盆腔肿瘤患者(5]。这是一个小群体,除了辐射剂量,特定的辐射模式利用在这些患者没有报道。然而,这种情况下系列提供了进一步的理由使用RT调查作为辅助治疗患者的颅外的CS,特别是轴向肿瘤,它可能是最有益的。

在这种情况下,残余肿瘤切除后仍接近重要结构,强度和/或质子治疗可以提供辅助治疗,改善生存和局部复发率。最近的文献已经开始调查这些设置中使用放射治疗;然而,病人军团仍然小的罕见肿瘤(24]。德莱尼等人报道的第二阶段研究大剂量使用光子/质子治疗前后患者的手术切除CS。结果14 c患者显示5年局部控制率78%,存活率为87%,两种改进的早些时候报道手段(25]。

NCDB通过我们的审核,RT处理时,患者积极利润率提高了生存率当先进的模式,如放射或PBT、利用,改善生存的趋势与更高的辐射剂量。这凸显出重要性评估患者的放射肿瘤学家经验治疗肉瘤考虑的潜在使用先进的模式和更高的辐射剂量消毒肿瘤边缘,同时保留关键结构毒性的风险降到最低。

虽然我们的调查的结果是令人鼓舞的,他们并不是没有限制的。局部复发率NCDB不报告。这些患者的生存取决于转移和其他病人变量,局部复发可能提供的一个更直接的指标的成功当地的辅助治疗,放射治疗的直接影响对整体生存很难猜测。其他重要因素没有考虑在这个分析包括再次手术和住院率,以及生活质量和功能评分。评估我们的治疗组,虽然SRS被确定为一个先进的模式,很难解释分层效果的剂量。SRS是每天摄入高辐射剂量;然而,总剂量小于放射或PBT,为此被排除在剂量分析。此外,对于患者的群体积极利润率,微观总值与残留病没有指定。这可能会导致病人分类在同一队列(积极手术利润率)有不同的基线预测和潜在斜存活率。

此外,NCDB数据集对所有病人不完整包含在我们的分析。病人没有特定的数据为变量并不包括在那些比较。回顾我们的研究的性质,我们的许多结论推断从收集到的数据。这些推断为未来的研究提供的起点;然而,为了真正评估软骨肉瘤的放射治疗的有效性,需要更大的群组研究中进行的前瞻性研究来验证这些发现和调查当地的复发率。

5。结论

鉴于获得负利润的难度在骨盆的CS和中轴骨,有效的辅助疗法必须改善结果和存活率。放射治疗的进步提高精度更高的辐射剂量相邻正常关键结构,我们的结果关联改善生存与RT表明,它可能是一个有用的辅助形态在选定的CS患者积极的利润。成功使用这些模式不仅可以保护重要结构也允许更少的病态切除术和改善保肢选项。大,前瞻性研究专注于先进的模式RT与高剂量的CS的中轴骨和骨盆需要更好的定义RT在这些患者中的作用。

数据可用性

病人数据用于支持本研究的发现可能申请到国家癌症数据库参与者发布用户文件,可以联系谁https://www.facs.org/quality-programs/cancer/ncdb/puf。

信息披露

这手稿曾在2018年的肌肉骨骼肿瘤协会年度会议在纽约,纽约。

的利益冲突

大卫·g·基尔希,医学博士,Ph.D., is on the scientific advisory board and owns stock in Lumicell Inc., which is commercializing intraoperative imaging technology for which he holds a patent and is a cofounder and owns stock in XRAD Therapeutics, which is developing radiation sensitizers for which he has filed a patent. All other authors or any member of his or her immediate family have no funding or commercial associations (e.g., consultancies, stock ownership, equity interest, and patent/licensing arrangements) that might pose a conflict of interest in connection with the submitted article.