文摘
软组织肉瘤(STS)构成罕见的实体肿瘤的异质群体与重要的发病率和死亡率相关。STS的评估和治疗需要一个多学科团队与丰富的经验在管理这些类型的肿瘤。国家和国际临床实践指南为STS并不总是提供答案,很多情况下,专家不得不面对在日常实践。这一共识提供了一系列具体建议基于可用的科学证据和一组专家的经验,协助决策的专家参与STS的管理。
1。介绍
软组织肉瘤(STS)构成的异质群体罕见的实体肿瘤,仅占1 - 2%的成年人和7%所有癌症在儿童和青少年1]。STS的发病率,一些80组织学亚型已确定日期(2),已经在过去的几年里,在2002年到2012年之间平均每年增长1.8% (3]。相对死亡率患者肢体和躯干的STS 5和10年确定为32.8%和36.0%,分别根据病人年龄、多样的疾病,在诊断阶段,并存病(4]。治疗的选择由一个多学科小组STS的管理提供了一个基础,是绝对有必要的改善病人的预后和生活质量(5,6]。然而,尽管我们的进步的疾病的病理生理学知识,不同的国家(7,8)和国际(2,9临床实践指南,开发利用文献的收集证据,不提供答案,很多情况下,专家不得不面对在日常实践。在这种情况下,一组专家的共识是一个非常有用的工具。因此,该Delphi共识”优化肉瘤患者的治疗方法”提供了一系列具体建议基于可用的科学证据和一组专家的经验来帮助决策的专家参与STS的管理。
2。方法
Delphi的专家共识”优化肉瘤患者的治疗方法”是由20名专家全部来自西班牙。他们选择包含在面板由于STS患者的临床管理的经验。
德尔菲法(10)是用来进行研究,以优化20个小组成员之间的协商过程。此意图,在指标范围内测量的问题,70%以上的级别的协议上的所有专家咨询“4”(得分为7分以上)需要建立共识的每一个问题,相反,一定程度的共识等于或大于70%所需的“4”(3或更少分)来确定对分歧达成共识。另一方面,有关定类尺度的测量问题,在受访者必须从名义列表中选择一项或选项包含两个以上的项目,一定程度的共识等于或大于50%——“模式”——绝大多数选择选项需要为了建立共识达成协议。最后,问题的顺序量表测量,受访者被要求等级的各种项目根据重要性程度,变异系数等于或小于40%所需达成一致共识。
总共有64个问题涉及7个不同的类别或专业领域,由协调员:起草本地化高危疾病,10个问题(由j . m . b .);一线治疗,8个问题(由a . l . p .);二线和随后的治疗,8个问题(由x g s);转移手术,8个问题(由j·l·g .);腹膜后肉瘤,10个问题(由r·a·a .);妇科肉瘤,10个问题(由j . c . j .);和疾病随访10 (c . m .)开发的问题。
研究方法采用了一种两阶段方法。第一阶段期间,发生于9月27日至11月13日,2017年,旨在定义一致的水平提出了不同的问题,参与专家20(附录)回应匿名在线完全结构化问卷包含度量(多数)名义,顺序问题。科学委员会的成员,负责起草的系统搜索文献的问题,没有回应问卷。
问题没有达到足够的水平的共识是提交包含在第二阶段,发生在线12月19日至12月22日,2017年,16岁的20个专家匿名参与包括在最初的样本。科学委员会的成员,他们负责分析和鉴定意见的分歧最大的问题,没有回应的问题包含在第二阶段。
最后,在协调人将生成的建议写下来,一个面对面的会议1月25日举行的2018年,专家投票决定验证的建议。
3所示。结果与讨论
3.1。本地化的高风险STS
本地化的高风险(表1STS)被定义为那些符合下列标准:G3, > 5厘米,根深蒂固的11]。专家小组接受了这个定义,进而确定,因为并非所有的组织学亚型G3 STS展览统一行为,G2的情况建立了针吸活组织检查(Tru-Cut)和至少50%的坏死MRI上也应该被认为是高风险的。另一方面,法国的分级系统综合癌症中心联合会(FCCCs) [12)不应使用例黏液样脂肪肉瘤与转换一种高档梭形细胞或圆细胞细胞性大于5%。
田中等人的研究结果支持术前化疗之后,术后化疗的使用组成的三个周期的阿霉素60毫克/米2和异环磷酰胺10 g / m2对本地化高风险肢体或躯干壁STS (13]。在这方面,三个周期的非劣性的足量常规化疗(盐酸表柔比星和异环磷酰胺)相比,五个周期和对治疗的反应之间的关系,更好的利率的总生存期(OS),特别是当崔标准用于评价,发现在一个随机试验11]。的证据,专家建议围手术期化疗与蒽环霉素和异环磷酰胺×3周期局部高危患者肢体或躯干壁STS,倾向于新辅助治疗,因为它似乎改善生存和增加了潜在的预后信息。
而不是被广泛接受新辅助化疗方法高风险肢体和躯干的STS,大量研究支持使用放射治疗在这种情况下,到现在被认为是治疗高危患者的中流砥柱。不过,增加化疗放疗与改善当地的反应率,减少切除区域,和较高的保存肢体影响STS (11,14]。此外,至少,潜在地,化疗可以提高放射治疗的抗肿瘤效应(14]。出于这个原因,为了提高潜在的负面影响R1切除局部高危患者肢体和躯干的STS的专家小组建议在这种情况下使用术前放化疗治疗。在这种情况下,如果使用围手术期化疗,方案的专家推荐表柔比星60毫克/米2天1 - 2 /天+异环磷酰胺3 g / m2每天每21天的1 - 3天。当使用这个方案,可以在一个门诊,监测最低点计算推荐至少2周期。这个方案已经在进行的一项联合研究评估肉瘤研究小组在意大利,西班牙和法国反对histotype-tailored化疗,没有观察到的定制方案优势臂(15]。另外,MESNA(40%的每日总剂量异环磷酰胺(0)3和6小时后开始异环磷酰胺)和g - csf支持这个方案应结合。另外,其他等效方法含有蒽环霉素和异环磷酰胺在这个设置被认为是足够的。
同样,小组的成员同意,软组织肿块患者> 5厘米,经历了最近的增长还是根深蒂固的应该指的是三级保健设施或一个闻名的专业知识在肉瘤针吸活组织检查(Tru-Cut)可以执行为了建立诊断和允许情况下与多学科委员会讨论。
从33文章调查收集的证据后,坎德尔等的审查。16)得出的结论是,患者患肿瘤利润率有更好的预后,因此作者认为手术肢体STS的目标应该是实现明确的利润。轴承这一点,有一个高水平的共识专家组专家建议手术时的利润,应优先在高风险患者肢体STS肢体功能。为了达到足够的利润,如果肢体功能不能被保留下来,那么应该考虑根治手术。同样,再次手术扩大利润应该进行肢体STS患者有积极的无计划的手术后的利润。
高档的首选手术治疗腹膜后肉瘤(17]。同时,海格等人的研究表明,辅助放射治疗提供了重要的好处的五年生存率在这种情况下(18]。独自在这方面,专家们一致认为,手术应该推荐高档腹膜后肉瘤患者的治疗,手术后应进行适当的规划在高等护理设施或肉瘤以其专业知识。
最后,影响因素的建议高危患者围手术期化疗肢体或躯干的STS如下:并发症的存在,有一个非常负面影响病人的预后(19];组织学亚型,因为化学敏感性根据肿瘤的组织学变化非常显著(20.,21];和年龄,化疗有或没有手术的有效性和/或放射治疗随着年龄的增长逐渐减少(22]。在这一点上,共识面板发现并发症,组织学亚型和年龄因素评估围手术期化疗在高危管理前STS并同意不建议治疗的患者年龄在75岁以上。
3.2。一线治疗
蒽环类化疗一线治疗(表的支柱2)转移性疾病2],特别是静脉注射阿霉素注射的剂量60 - 75毫克/米2每3周(8,23]。同样,阿霉素和异环磷酰胺STS的可能的治疗选择敏感的亚型,异环磷酰胺和在这种情况下,病人具有良好的功能状态(2]。贾德森等人报道的结果欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)随机试验在一线治疗(阿霉素与阿霉素+异环磷酰胺),只需要推荐联合治疗肿瘤收缩时,成本的增加毒性(2014年柳叶刀肿瘤学,贾德森)[24]。在这种情况下,利用等人进行的二期临床试验评价阿霉素结合olaratumab,血小板源生长因子受体α- (PDGFRα-)抑制性抗体,olaratumab +阿霉素的组合显示出了极大的提高仅在操作系统与阿霉素相比,虽然反应率和无进展生存率略低(25]。然而,第三期临床试验的结果(宣布)在2019年ASCO没有确认olaratumab +阿霉素,其次是olaratumab单药治疗,提高操作系统在阿霉素独自在先进的STS患者。
因此,所有面板的专家同意推荐阿霉素75毫克/米2管理作为一种静脉输液每3周作为一线治疗转移性疾病。没有达成共识的阿霉素和异环磷酰胺在这种情况下。
一线治疗晚期疾病患者的选择应由多学科团队与丰富的经验在STS的管理后患者年龄、功能状态、并发症,肿瘤位置和组织学亚型考虑(9]。同样,在这种情况下,它是可行的,转移的完整切除是治疗的选择,虽然最明确的经验是肺部病变的切除7]。因此,共识小组认定时需要考虑的最重要的因素选择最佳的一线治疗一个病人接受手术的高档肢体STS双边肺转移如下:组织学亚型;并存病、年龄和ECOG病人的状态;潜在的转移的手术治疗;和无进展生存大于一年。
对于病人的原发肿瘤根治手术先进肢体STS和同步双边肺转移,专家建议使用阿霉素单独或结合异环磷酰胺化疗作为一线治疗的选择,除了手术切除的肺转移。在这方面,该小组没有达成共识的适当性给其他类型的化疗(例如,多西他赛+吉西他滨),尽管有一个明确的共识,分歧的趋势。另一方面,对可切除的高档黏液样脂肪肉瘤患者的大腿M1肺部疾病,专家们达成共识关于开始使用阿霉素+异环磷酰胺常规化疗。
总之,如果可行,手术切除的肺转移应该执行。
一些STS类型可以有不同的对化疗的敏感性或被认为是chemoresistants,例如,肺泡软肉瘤(asp)的一部分,一种罕见的chemotherapy-resistant STS,最常发生在青少年和年轻的成年人;共识专家建议患者应该参加临床试验或给定的一线治疗药物,对分子的目标,比如VEGFR抑制剂,鉴于这种情况对化疗的反应低(26,27]。其他chemoresistant histotypes并不包括在这个小组讨论。
最后,专家达成共识在识别管理的阿霉素的治疗选择老年女性患者诊断为子宫平滑肌肉瘤与双边肺转移。在这种情况下,推荐使用阿霉素单药治疗,一般避免局部放疗或化疗相结合。
3.3。二线治疗和后续治疗
二线治疗(表3)先进STS总是缓和,所以它不应该管理的无症状患者(8]。尽管有症状的患者应考虑优先列入临床试验,存在不同的姑息选项来控制症状,如局部放射治疗、支持治疗,化疗和支持(8]。在这种背景下,发展一线化疗后,小组成员推荐初始治疗最活跃的疗法可用于每种情况下,如后续行功效会降低,并喜欢少有毒的替代品,因为他们对生活质量产生负面影响。专家也认为最佳的治疗应包括药物或疗法的最大数量,按顺序使用以前的治疗失败后,提供病人保持足够的功能状态。
STS的二线治疗的选择应该是决定个体的基础上,考虑到病人的特点和组织学亚型的肉瘤,肿瘤负荷,和预期的毒性28,29日]。沿着这些线路,共识面板专家确定疾病,病人的年龄、和功能状况进行评估的主要因素在选择二线化疗。其他方面考虑,在降低重要性顺序,组织学亚型,一线化疗毒性,对一线化疗。
Trabectedin在不同类型的STS一致的活动,以便它可以被认为是用于管理失败之后的蒽环霉素或患者的一线治疗蒽环类方案是禁忌28]。而且,一旦需要改变治疗已被证实,trabectedin相对有利的毒性比其他化疗药物(28]。因此,小组的成员共识同意准则(2,8)通过考虑trabectedin应该构成一个选项在评估STS的二线治疗。另一方面,除了显示大量的数据在其活动以外的肉瘤亚型平滑肌肉瘤或脂肪肉瘤,特别是转移性滑膜肉瘤的情况下(30.)的研究也证实了有效性trabectedin在致癌融合蛋白的转录调节,所以它可能是特别有用的治疗肉瘤来源于特定的易位如黏液样脂肪肉瘤和尤因肉瘤28]。的存在t(12、16)或t(12、22)易位导致FUS-CHOP或EWS-CHOP融合蛋白黏液样脂肪肉瘤(31日]。因此,除了强调其使用滑膜肉瘤的姑息治疗,专家一致认为,治疗的共识trabectedin黏液样脂肪肉瘤是一种特别有效的选择。同样,委员会还认为trabectedin进展的患者后的重新引入以前取得了良好的反应可能会考虑选择患者的一个选择。还建议患者维持治疗,直到疾病进展的临床效益和可接受的耐受性。
Trabectedin停药后的第六个治疗周期的晚期软组织肉瘤患者摆脱疾病进展显著缩短患者无进展生存与接收Trabectedin不断。在这些结果的基础上,不建议药物在病人受益于trabectedin度假的六个疗程的治疗后肿瘤控制(32]。
异环磷酰胺作为单药治疗的反应率二线或后续治疗STS在4.8%和62.5%之间的不同系列的(33],平滑肌肉瘤特别是极度贫穷率(28]。同样,研究已经表明,在转移性STS,异环磷酰胺约20 - 25%的反应率和平均OS接近12个月,与结果比较阿霉素(34]。相反,EORTC STS集团进行的一项回顾性分析发现,反应率高ifosfamide-based方案与doxorubicin-based方案的二线治疗滑膜肉瘤(35]。鉴于上述情况,鉴于异环磷酰胺的毒性和复杂的管理计划(28),小组建议用异环磷酰胺治疗被认为是只对某些亚型和的情况下,治疗的目标是实现快速反应,而其他更合适的选择应该考虑为平滑肌肉瘤患者。
Pazopanib是唯一的口服剂批准治疗高档STS和可以被认为是一个可接受的选择不同的STS亚型,除了脂肪肉瘤,反应率非常差(29日),与蒽环霉素(一线治疗失败后28]。事实上,专家达成共识在引起关注其毒性,这不同于与化疗药物和患者可能是一种优势显著的毒性以前行,尽管它不应该被认为是政府作为二线治疗脂肪肉瘤,需要特别注意肝毒性的风险,高血压(HBP)和甲状腺机能亢进。不出所料,pazopanib的标准口服800毫克的剂量与副作用常见许多抗vegf治疗,如家庭血压、血栓形成,蛋白尿,甲状腺功能减退,心脏功能障碍以及胃肠道和肝脏疾病(36转氨酶水平),尤其是海拔(37]。面板研究中,随机、双盲、安慰剂对照的III期研究EORTC STS集团转移患者STS,发现7%的发病率方面在对照组和41% pazopanib臂(38]。另一方面,本文通过在等人表明pazopanib活动作为二线治疗滑膜肉瘤、未分化的多形性肉瘤,恶性周边神经鞘肿瘤,甚至可能会考虑政府第二、第三甚至第四道平滑肌肉瘤患者治疗选择(29日]。在这方面,小组的成员认为pazopanib构成一个适当的治疗选择nonadipocytic STS的第三或第四道治疗。
在另一个注意,作者并未达成共识在考虑二线治疗eribulin平滑肌肉瘤是一种有效的治疗选择。在这方面,改善操作系统与eribulin而达卡巴嗪患者观察到的只是脂肪肉瘤(OS 15.6和8.4个月,人力资源:0.511,95%置信区间CI: 0.3446 - -0.754),而不是那些平滑肌肉瘤(OS 12.7和13个月,人力资源:0927;95%置信区间:0.714—-1.203)[39]。此外,治疗的好处与eribulin STS仅限于总体生存,没有发现改善无进展生存(40]。然而,专家们无法达成共识时确定的事实不与无进展生存的增加是其在临床使用的缺点。
关于联合治疗先进的STS的二线治疗,有几个临床试验数据比较不同的时间表。吉西他滨和达卡巴嗪患者活动之前处理STS (41- - - - - -43],宽容剖面比一个观察吉西他滨和多西他赛SARC002研究[44]。具体而言,无进展生存(PFS)的速度在三个月的治疗与吉西他滨和达卡巴嗪为46% Losa等的研究。41),56%由加西亚del Muro et al。42]。因此,专家指出,这种组合,除了有更好的公差,一般比吉西他滨和多西他赛,可能构成替代治疗被认为是不仅为平滑肌肉瘤,也为STS的其余部分。在这方面,二期临床试验由加西亚del Muro et al .,吉西他滨+仅达卡巴嗪和达卡巴嗪相比,发现和统计上显著的OS率(16.8个月和8.2个月)和无进展生存率的联合治疗(42]。结果,并以其较低的活动与其他可用的选择考虑相比,小组的成员认为达卡巴嗪再也不应该被用于控制臂病人随机临床试验二线。
3.4。转移手术
虽然现有的国际共识,STS患者应该称为肉瘤治疗中心专家,我国50%的STS大于5厘米的没有前一个肉瘤的诊断成立(8]。在这方面,所有的小组成员同意临床实践指南(5,45)患者要求先进的STS管理中心与多学科团队,其中包括肉瘤专家放射科医生,病理学家,医学和放射肿瘤学家,外科医生和psychologists-with经验管理这些类型的肿瘤。专家们还需要达成共识建议手术切除原发肿瘤对所有良好的功能状态患者被诊断为可切除的STS和有多个无症状的肺转移(表4)。
任何治疗的目标应该是提高病人的生活质量。从这个意义上讲,姑息性手术可以提供显著的缓解症状,尤其是疼痛,患者在正确选择转移STS (46]。出于这个原因,小组的成员共识认为姑息性手术是治疗的一个很好的选择先进的STS患者全身治疗进展和转移症状,不管他们的位置,建议姑息手术转移作为症状或预防complications-among其他人,骨折,胃肠道外按压,hemorrhages-as只要它可以有效的缓解。
虽然到目前为止还没有进行III期临床试验比较手术的当地其他治疗方案治疗转移性STS,大量的回顾性研究表明,激进的肿瘤切除提供了增加生存在这种情况下(47]。放射治疗和热射频消融术,如Stragliotto等人所示和林赛et al .,代表有效替代手术治疗转移时不显示或可行的。
根据这些证据,专家认为SBRT和手术是最可靠的当地oligometastatic疾病的治疗方法,尽管没有达成共识关于热消融。
转移STS患者通常有一个非常不良预后,尽管他们正在接受的治疗。孤立淋巴结转移患者应该被视为潜在的可以治愈的,应该进行彻底的手术为原发肿瘤和转移。这种方法将不适用的肺转移患者的治疗目标是不太清楚自治愈的概率是更加遥远。因此,在肺转移的情况下,包括临床试验的病人的可能性或启动与姑息化疗的意图应该评估(46]。鉴于上述情况,共识推荐小组的成员包括所有双边肺转移患者从STS完整切除术在临床试验中无法实现。宝等人的最后,一个荟萃分析发现后5年生存率25%患者肺metastasectomy STS,更好的生存中发现情况有更少的转移和诊断时间间隔的STS和转移的出现50]。作者强调,尽管没有证据支持metastasectomy将导致生存为STS患者的增加,这表明更高的生存观察患者手术与那些没有手术可以用这一事实来解释病人选择这种类型的过程通常是那些有更好的预后,而不是由于metastasectomy本身的影响。记住这一点,专家组的专家建议考虑肺metastasectomy仅为例肺转移,单边或双边,是否可切除的,总是考虑到患者功能状态和无进展时间间隔。
3.5。腹膜后肉瘤
的指导方针Grupo西班牙Investigacion en肉瘤(盖斯)(西班牙肉瘤研究小组)[8)强制执行对所有腹膜后肉瘤(表芯针吸活组织检查5)如果新辅助治疗计划,其他腹部肿瘤鉴别诊断评估,或有合理的肉瘤临床怀疑在腹膜后病变的存在。此外,对于大多数发生STS,细针穿刺细胞学(FNA)不适合的主要诊断腹膜后肉瘤。在同一条线上,在2018年发布的指导方针ESMO和欧洲参考网络成人少见固体癌症(EURACAN) [2]承认需要活检开始任何治疗之前为了建立腹膜后肉瘤的病理诊断,从而促进当前和未来的治疗决策。使用同轴针的标准程序由一个适当的衡量(14 - 16 G)获得多个核心活检、手术与最小的针束传播的风险。因此,专家小组建议执行核心穿刺活检腹膜后肉瘤每当新辅助放疗和/或化疗计划和确定的风险传播的针,这是最小的,不应该是一个理由不执行这个过程,在任何情况下应该FNA)执行相反,因为后者提供了一些诊断信息,只能导致延迟开始潜在治疗。
由于其复杂性,腹膜后肉瘤应该在中心接受治疗,多学科团队的管理经验这些类型的肿瘤(51]。手术是治疗的主要药物主要病变和唯一的腹膜后肉瘤的治疗选择,而且必须由一名外科医生与特定的经验,这种类型的STS (2]。事实上,手术团队必须做好准备,或有必要的帮助,执行技术,如肠切除,切除或隔膜重建(8]。由于这些原因,小组成员确定腹膜后肉瘤患者必须提到一个三级保健设施或一个已知的多学科团队与丰富的手术经验/委员会管理的肿瘤在这个位置。
在这种情况下,病人已经被评估后不足主要手术也全体切除,R0,所以的腹膜后肉瘤在医院中心缺乏经验,治疗方法将取决于疾病的年级。因此,在低级腹膜后肉瘤病例,作者建议执行胸腔的CT扫描,腹部和骨盆(CT利用扫描)和建立一个时间表密切跟进没有明显疾病数据直到宏观损伤的发展,那时一个新的手术应该计划。另一方面,在高档疾病的情况下,治疗应根据患者特点量身定做。同样,对腹膜后肉瘤的治疗局部复发,抢救手术只应考虑情况下,这种疾病是可切除的R0可以实现。
水平的证据不足以支持常规使用放射疗法的补充手术。尽管回顾性研究表明,增加放疗治疗可以减少局部复发的风险,没有随机研究证实它。随机III期假钻石(EORTC-STBSG 62092 - 22092)没能证明的好处术前放疗治疗局部腹膜后肉瘤。然而,在探索性分析,这种治疗的一个可能的好处是有限合伙人所描述的子群52]。这一共识专家小组同意的决心,当决定使用辅助放射治疗患者潜在可切除的腹膜后肉瘤,术前放疗应该管理只要可以满足与辐射场的要求。
尽管迄今为止没有随机临床试验来比较新辅助治疗与激进手术仅为腹膜后肉瘤进行,新辅助治疗如化疗或体外放射疗法(EBRT)是安全的选择病人,所以他们可以接受审查评估使用的多学科小组2]。盖斯准则建立,即使,一般来说,新辅助化疗是不可取的,它可能表示在特定情况下有切合实际的期望改善resectability [8]。在这一点上,小组成员一致认为,新辅助化疗应该考虑高档腹膜后肉瘤与潜在对化疗的敏感性(平滑肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤,等等),在resectability的极限。
由于缺乏证据显示增加生存,辅助化疗不应在常规的基础上管理手术切除腹膜后肉瘤。达塔等的研究。53]独自操作系统与手术相关和辅助化疗相比767年腹膜后肉瘤患者手术切除。结果表明,使用辅助化疗与减少长期生存(OS中位数:47.8和68.9个月。 ;人力资源:1.30,95% CI: 1.05—-1.61)。因此,专家们认为,由于辅助化疗不能被认为是标准治疗切除腹膜后肉瘤,如果它被认为是一个选项在某些个别的情况下,应该评估的因素,减少订单的重要性,复发的风险,组织学和组织学分级。此外,应该这样的治疗选择,方案包括anthracycline-ifosfamide会管理。
3.6。妇科肉瘤
不可行手术切除时,先进的治疗复发子宫内膜间质肉瘤(ESS)是管理系统性激素疗法与缓和的意图(54]。根据既定的定义,ESS是一种低级的肉瘤,其特征是高表达的雌激素(呃,40 - 100%)和孕酮(PgR;受体(60 - 100%)55),这就是为什么激素治疗降低雌激素水平发挥核心作用的ESS和更有效的管理比不同的化疗方案56]。在这方面,鉴于其疗效和耐受性,芳香化酶抑制剂曲唑以及黄体酮可能复发或残留患者的首选治疗不可切除的ESS (57]。相反,在这种情况下的疾病已成为抗雌激素不足,化疗应该表示,尽管少有利的结果(55]。在这些证据的基础上,专家们认为,与姑息治疗不可切除的ESS的意图表达雌激素受体,第一个治疗选项应该是激素治疗使用芳香化酶抑制剂而非蒽环类化疗(表6)。
治疗局部ESS的支柱是激进的腹部子宫切除术与双边输卵管卵巢切除术(56]。鉴于ER和PgR受体的高表达,手术后激素替代疗法是禁忌58),辅助放疗,在这种情况下的使用已被证明是无效的(59]。很少有研究已经进行了评估化疗在这种情况下的有效性。金等人的工作发现,辅助化疗患者的预后舞台上没有影响我低级的ESS (60]。同样,风等人的多变量分析表明,使用多个化疗方案可能在低级的本地化ESS改善无进展生存,尽管结果是不确定的(61年]。同样,缺乏临床试验意味着,目前,我们不能确定是否激素疗法可以在所有低级的一般方法是有益的ESS还是只能管理为复发高危患者(61年]。在的情况下,美国国家综合癌症网络(机构)建议密切观察治疗手术后阶段我ESS (62年]。站在他们一边,共识小组专家确定,激素疗法与曲唑管理不应推荐激进手术后局部轻度ESS表达雌激素受体。
早期和完整切除是最佳的治疗选择子宫平滑肌肉瘤局限于子宫颈部和身体(63年,64年]。最大的病例系列研究执行日期显示的能力实现完整的肿瘤cytoreduction与显著提高无病生存期(65年]。在这种情况下,目前的临床实践进行子宫切除双侧卵巢切除术。然而,神秘的卵巢癌的发病率(< 4%)和淋巴结(< 3%)在子宫平滑肌肉瘤转移很低,他们通常与子宫外疾病有关66年]。在这方面,卡普等人的研究未能表现出显著差异在5年针对疾病的病人之间的生存或不接受双边卵巢切除术时子宫切除术(67年]。结果,专家小组推荐性能简单的子宫切除子宫平滑肌肉瘤的外科治疗选择表示,双侧卵巢切除术并不是必要的。另一方面,在先进的情况下,不可切除的子宫平滑肌肉瘤,发起缓和全身治疗的决定将取决于疾病的年级。
由英国肉瘤临床实践指南出版集团确定任何患者疑似STS应称为肉瘤诊断评估中心的专家多学科小组专家的管理这些类型的肿瘤(45]。同样,联合发表的指南欧洲肉瘤网络工作小组(ESNWG)和欧洲社会医学肿瘤学(ESMO)明确规定,所有患者STS的多学科方法是强制性的,必须涉及病理学家,放射科医生、外科医生、治疗师、辐射和肿瘤学家,其他专家,管理应该在三级保健设施或场所进行肉瘤的中心以其专业知识和拥有一个多学科小组/委员会和治疗的患者每年(5]。因此,共识小组建议所有妇科肉瘤被称为一个跨学科的团队进行评估,从而达成协议在什么类型的个别病人治疗最好,确定需要建立某种形式的咨询妇科医生,之前在决策过程中通常是谁负责这些肿瘤的诊断,使手术的决定。
3.7。疾病随访
治疗后主要STS, 11 - 14%的患者出现局部复发,最终在18%和50%之间发展转移(45,68年]。2018年美国国家综合癌症网络发布的指南(机构)9)建议当地随访患者的高档STS每3 - 6个月在第一个2 - 3年,每6个月,直到第五年,从第六年起每年。轻度患者STS,当地的后续建议每3 - 6个月在第一次2 - 5年,从第六年起每年。就其本身而言,ESMO-EURACAN指南(2)建议手术治疗患者intermediate-high-grade STS每3 - 4个月之后第一次2 - 3年,每6个月,直到第五年,从第六年起每年。然而,机构和ESMO EURACAN承认有一个缺乏证据文献中关于这些建议的有效性,表明需要在这方面进行前瞻性临床试验(表7)。
一项由Sawamura et al。69年)回顾了867年的记录STS患者进行手术治疗,目的是评估肿瘤的切除之间时间和局部复发的诊断,手术治疗之间的时间和远处转移的诊断,并根据肿瘤大小这些参数的差异和年级。低级STS持续随访期间复发和转移很少开发,所以作者推荐follow-up-physical审查MRI-every每年在第一个5年6个月,第六年至第十年。另一方面,高档STS有局部复发和转移率高于低级STS,特别是在头两年,主要作者推荐follow-up-physical审查MRI-every在头两年三个月,之后每6个月到第五年,每年,第六年至第十年。不管成绩如何,95%的局部复发和转移是在第一次检测到9年的随访中,所以作者看不到任何理由继续随访后第十年。
专家小组的建议关于疾病的后续都包括在表中6。
有一个缺乏证据文献中关于不同的跟踪策略的有效性,包括使用MRI或CT扫描。事实上,到目前为止,没有发表的研究表明,使用CT扫描在常规随访患者的STS可以改善预后相关9]。ESMO-EURACAN指南指出,尽管使用核磁共振检测局部复发和CT扫描对肺转移可能允许这些事件被发现前,还没有显示,这是有益还是划算的,与原发肿瘤的临床评估和常规胸部x光检查(2]。记住这一点,小组的成员推荐进行CT扫描每12周随访的患者接受积极治疗或不治疗转移性疾病,但其一般情况良好,肺CT扫描期间每三个月后的第一个两年,每6个月后第三年切除的肺转移。
同样,共识专家确定症状的出现或恶化的主要因素考虑到病人治疗进展,需要改变到另一个,其次是发展基于RECIST标准。
最后,几项研究已经证实的有用性磁共振扫描来预测疾病和监控的过程中对治疗的反应(70年,71年),尽管它们的使用被视为标准对于大多数病人。ESMO-EURACAN指南指出,必须执行一个腹部CT扫描和骨扫描或18F-FDG磁共振扫描,以证实肺转移是“孤立”[2]。在这方面,专家一致认为磁共振扫描是一个特别有用的工具从STS前切除的肺转移。
附录
(我)迭戈索托de普拉多(2)安娜Sebio(3)约瑟Piera(iv)巴勃罗·卢娜(v)Jeronimo马丁内斯(vi)安娜夏季的(七)j·马丁内斯Trufero(八)Alberto Moreno(第九)Nadia印地语(x)胡安娜卡诺(十一)玛丽亚洛杉矶Vaz(十二)伊莎贝尔塞维利亚(十三)卡洛斯·阿尔瓦雷斯(十四)Andres雷东多(十五)Luis de富有爱心(十六)塞萨尔塞拉诺(十七)罗伯特·迪亚兹(十八)j·马丁Algarra(十九)Meana安德烈斯(xx)Ana de胡安
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
作者宣称PharmaMar满足物流提供基金,但员工没有参与讨论和结论一致的面板。