文摘

围手术期放疗(RT)已经与降低局部复发患者的腹膜后肉瘤(RPS);然而,选择标准尚不清楚。我们假设围手术期RT将提高rp患者的生存期,并与病理因素有关。美国国家癌症数据库(NCDB)综述了从2004年到2012年nonmetastatic rp患者接受治疗意图切除。肿瘤大小在15厘米一分为二基于8日版美国癌症联合委员会(与)举办。患者发病率最高的分数被排除在外。未经调整的kaplan meier和调整Cox比例风险模型分析总生存期(OS)。多变量逻辑回归建模的积极性。共有2264名患者包括;727名患者(32.1%)在203人围手术期辐射辐射术前(9.0%)。 Median (IQR) RPS size was 17.5 [11.0–27.0] cm. Histopathology was high grade in 1048 patients (43.7%). Multivariable analysis revealed that perioperative radiation was independently associated with decreased mortality (HR 0.72, 95% confidence intervals (CIs) 0.62–0.84, ),和术前RT与降低保证金积极性(HR 0.72, 95%可信区间0.53 - -0.97, )。分层生存分析显示,辐射与长期平均OS rp,高档(64.3和43.6个月, ),小于15厘米(104.1和84.2个月, ),和leiomyosarcomatous(104.8和61.8个月, )。围手术期相关的辐射是独立与降低患者死亡率高档,小于15厘米,leiomyosarcomatous肿瘤。术前辐射是独立与margin-negative切除有关。这些数据支持多学科的围手术期的选择性使用辐射管理石头剪刀。

1。介绍

腹膜后肉瘤(RPS)的一个子集软组织肉瘤(STS)提供一个肿瘤治疗的挑战。R0手术切除提供了最好的机会改善患者生存和减少局部复发(1,2),但R0切除通常难以实现,因为大肿瘤大小和频繁的邻近结构和器官的参与(3]。的确,腹膜后腔的解剖很困难,如果不是不可能,获得比肢体STS -利润。因此,局部复发是最常见的疾病进展模式后手术切除石头剪刀(4,5]。此外,每四个人中就有三人死亡是因为rp是局部复发的结果。因此,更好的局部控制是生存需要改善6]。

辅助放疗(RT)与减少局部复发有关的随机试验肢体肉瘤(7),但没有这样的rp的试验已经完成。尽管多个数据库之前研究显示RT与肢体肉瘤与改善生存,只有高档肉瘤患者受益,而不考虑它们的位置(8- - - - - -11]。在数据库研究rp之前,已经有了好坏参半的结果与一些展示生存利益和辅助放疗和其他人没有改善(12- - - - - -14]。肿瘤大小的影响、年级和组织学上与RT rp患者围手术期相关的结果仍然不清楚,此前还没有研究。尽管美国国家综合癌症网络(发现)建议术前RT在所有rp (15),在实践中,决定治疗围手术期患者RT仍有争议,在美国(美国)不一致,由于缺乏可用的证据(16]。

还需要进一步的数据来改善决策关于选择的病人最有可能受益于rt,肿瘤大小,年级,组织学亚型已被证明是石头剪刀切除后生存的因素17,18]。我们试图确定这些因素与生存相关的rp患者围手术期处理RT,我们推测,围手术期RT会与全面改善的结果,而且肿瘤大小、等级、和组织学亚型会影响这些结果。为了验证这个假设,我们使用美国国家癌症数据库(NCDB)来确定群体的生存结果病人治疗rp。

2。材料和方法

NCDB参与者的回顾性队列分析用户文件(PUF)检查接受治疗的患者数从2004 - 2012。梅奥诊所的机构审查委员会认为分析NCDB PUF幸免。NCDB包含超过3000万条记录的个人癌症病例在全国医院注册表收集的超过1500年癌症委员会(CoC)批准的设施在美国。NCDB数据报告跟踪和审计,必须符合质量标准中心为了维持他们的CoC中心名称(19]。NCDB此前被捕获显示大约70%的新病例的癌症在美国(20.]。

rp患者使用国际疾病分类肿瘤,第3版(ICD-O-3)地形(C48.0)和组织学(8800 - 8806,8810 - 8815,8830,8840,8850 - 8858,8890 - 8896,8900 - 8902,8910 - 8912,和8980 - 8982年)代码。只有病人诊断和治疗在报表工具包括在内。病人在多个网站被诊断出患有癌症,视为姑息护理计划的一部分,或丢失数据暂存或后续被排除在外。疾病评估使用方法概述了Deyo et al。21,患者合并症得分为2或更大的被排除在外是因为他们noncancer-related早期死亡的风险增加。只有curative-intent手术患者包括主站点码30 - 60(手术)。加强流行病学的观察性研究报告(闪光灯)兼容的图显示的病人包括和排除研究如图1。

2.1。统计分析

未经调整的kaplan meier生存与生存分析定义从诊断、日期和生存与生存率较估计进行了比较。生存在间隔时间范围的概率是报道有95%置信区间(CIs)。0.05显著性水平是用于比较。统计测试都是双尾。统计分析了R版本第3.2.4 [22]。

3所示。结果

共有9711名患者被确认与主要的奢望。其中,7447名患者(76.7%)被排除在外的原因列在图1,2264名患者(23.3%)包括在最终的分析中。在这些患者中,1537(67.9%)仅切除治疗,727例患者(32.1%)接受切除和围手术期辐射,和203名患者(8.9%)接受了术前放疗。治疗组之间总体发病率和人口背景相似,除了患者切除和辐射都是年轻的(表1)。

对所有患者,中值(差)肿瘤大小为17.5(11.0 - -27.0)厘米和996名(44.0%)患者有高档肿瘤。组织学亚型包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化的多形性肉瘤,肉瘤不是另有规定(NOS)。有941(75.8%)高分化脂肪肉瘤300(24.2%)肉瘤脂肪肉瘤。肿瘤组织病理学治疗组之间明显不同。仅切除患者更有可能比平滑肌肉瘤(表脂肪肉瘤1)。仅手术患者也明显增大肿瘤平均肿瘤大小为19.0(12.0 - -29.0)厘米比15.0(9.0 - -20.6)厘米在接受放射治疗的患者( )。并不是所有患者数据区域辐射剂量记录(664/727,91.3%);但在那些剂量信息记录,平均辐射剂量是50 Gy(差45-51 Gy)。提高辐射只是给147名(20.0%)患者,他们收到了中位数10.8 Gy提高辐射(差8.7 - -16.1 Gy)。患者辐射更频繁地高档rp (51.9% vs 40.3%, )。

评估的影响辐射对OS rp患者,切除患者进行生存分析比较仅切除和围手术期患者与辐射(图2)由各种因素分层。三个因素与生存密切相关:RPS年级,大小和组织学亚型。OS中值大于切除术后患者切除患者和辐射而单独与高档rp(64.3和43.6个月, )和肿瘤小于15厘米(104.1个月和84.2个月, )。最后,中位数OS平滑肌肉瘤患者切除后切除和辐射后比单独(104.8个月和61.8个月, )。总体中位数生存低级rp治疗组没有差异( ),脂肪肉瘤( ),和rp≥15厘米( )。脂肪肉瘤的亚组分析,没有统计上显著的影响操作系统为患者接受辐射肉瘤分化良好型的或脂肪肉瘤。

切除边缘状态的调整多变量分析表明新辅助放疗与积极的利润减少(或0.72,95%可信区间0.53 - -0.97, )(图3)。rp大小和年级没有与边缘的地位。死亡率风险的多变量分析表明,辐射与死亡率下降风险独立相关(HR 0.72, 95%可信区间0.62 - -0.84, )(图4)。独立因素与死亡率风险增加有关肿瘤≥15厘米,年龄大于65,高档rp、积极的利润,和rp组织学亚型包括平滑肌肉瘤、未分化的多形性肉瘤,肉瘤。

4所示。讨论

NCDB的这项研究中,一个大型国家注册代表全国70%以上的新诊断恶性肿瘤,表明辐射作为外科围手术期辅助改善局部控制可能会选择性地转化为操作系统的改善。辐射持续生存的好处后调整其他影响生存因素包括年龄、合并症,边缘状态,肿瘤大小、等级和组织学亚型。这个发现支持当前机构指南考虑围手术期RT rp。然而,我们的研究澄清这些指导方针通过识别rp患者最有可能受益于辐射:小石头剪刀,高档rp,平滑肌肉瘤。虽然随机临床试验解决辐射和切除最好确认这些发现,大型注册研究可能提供最好的进一步验证rp的辐射对操作系统的好处。额外的数据评估局部控制的辐射为rp患者切除是必要的。因为,每四个人中就有三死亡RPS是由局部复发,辐射对局部控制的影响可能是影响生存的关键因素。然而,围手术期的临床影响辐射对操作系统相关的不同子集的rp和邻近器官之间的关系和结构可能会进一步影响治疗的选择。

rp患者新辅助放疗的作用尤为重要,鉴于其对实现R0切除的潜在影响。术前辐射的能力提高保证金状态RPS据报道在我们的研究中,以及在先前的回顾性研究23]。这个影响利润率已经看到在胰腺癌和被认为是与辐射的直接治疗效果(24]。术前放射治疗的随机对照试验50.4 Gy / 28分数紧随其后的是全体切除石头剪刀石头剪刀全体切除术相比,单独手术(有或没有放射治疗在治疗Nonmetastatic腹膜后肉瘤(假钻石)审判NCT01344018)已由欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)和腹部recurrence-free生存的主要终点。结果预计很快,预计验证改善当地recurrence-free生存在小非随机研究报道。然而,次要终点的审判不会驱动的操作系统。

辐射与切除的实际影响难以评估,因为石头剪刀发病率和异质性和不一致的选择的病人在其应用程序。虽然机构指南建议围手术期辐射所有rp (15),我们发现只有不到三分之一的患者围手术期辐射全国和不到28%的患者接受了辐射术前。识别患者的临床和病理因素,预测的最大受益于围手术期辐射的增加有助于提高国家坚持治疗指南。我们确定了高档肿瘤,平滑肌肉瘤组织学亚型,肿瘤小于15厘米在操作系统最具戏剧性的好处的围手术期的辐射。我们的数据与先前的报道是一致的,这说明radioresponsiveness STS变量和依赖年级和组织学25]。更高的组织学分级与更高的局部复发率,减少有关生存(5]。放射治疗已被假设为高档肿瘤和帮助减轻这些风险是进一步支持我们的研究26]。组织学分化和年级脂肪肉瘤患者的临床结果的重要因素。分化良好型的腹膜后脂肪肉瘤主要呈现为局部复发但不转移,90%的5年的操作系统(5]。相反,肉瘤和多形性脂肪肉瘤有可怜的结果相比,分化良好型的,但仍然优先发生在当地的模式。鉴于这种区别,这是令人惊讶的发现无显著差异在肉瘤OS在分化良好型的围手术期辐射和脂肪肉瘤组上亚组分析。然而,重要的是要记住,这项研究不能看其他重要的临床结果,像recurrence-free生存,疾病过程中发挥重要作用的脂肪肉瘤。

虽然没有大型系列radioresponsiveness平滑肌肉瘤的存在,有一种普遍的协议的必要性和好处围手术期RT,以前的报告14腹膜后平滑肌肉瘤患者局部复发的一个重要改进建议和操作系统对于那些RT除了手术治疗(27]。同样,我们的研究表明,显著改善患者的生存平滑肌肉瘤治疗辐射+切除术相比,仅切除。大小的影响可能反映了辐射水平达到治疗的挑战更大的治疗领域,同时减少毒性。这是特别具有挑战性的大部分辐射在这项研究中被术后。我们推测,先进的技术、经验和术前的RT可以克服的限制大小。

一小部分患者接受化疗作为治疗方案的一部分,,很难确定这是联合放化疗NCDB的上下文中。化疗并不是一个标准治疗RPS [28外,放化疗是很少使用的临床试验。由于这些原因,化疗地位是不包括在生存分析队列作为它的影响可能微不足道。

我们的研究是有限的回顾和非随机性质,我们试图解决通过使用多变量建模为已知的混杂因素调整。没有信息模式和NCDB复发的时间。生存分析从而是有限的操作系统。我们试图通过排除重大疾病患者占分数竞争,因此死亡的风险。我们利用异常排斥和多变量回归,而不是为了最大化倾向匹配研究的力量来检测差异下的人群的研究。我们以前讨论过倾向匹配进行回顾性队列分析的局限性,并且不觉得他们会增加多少本研究[29日,30.]。适应症辐射及其交付是未知的。

5。结论

尽管越来越多的证据支持改进操作系统通过局部控制的辐射石头剪刀切除,只有少数患者表现为rp curative-intent切除将给出任何围手术期辐射,甚至更少的患者将接受术前辐射。NCDB的调查表明,辐射是独立与死亡率下降有关。这在高档患者受益尤为明显,不到15厘米,leiomyosarcomatous肿瘤。因此,围手术期的rp应该有选择地考虑辐射多学科管理石头剪刀。

数据可用性

鉴定参与者用户文件用于支持本研究的发现是NCDB许可下提供的,不能免费提供。请求访问这个数据应该NCDB(电子邮件保护)。

信息披露

这项工作是外科肿瘤学会的第71届癌症研讨会,芝加哥,2018年3月

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

NCDB是癌症委员会联合项目的美国外科学院和美国癌症协会。使用的数据来自一个鉴定NCDB参与者用户文件。美国外科学院和癌症委员会还没有验证,不负责分析统计方法或从这些数据得出结论,调查人员。作者欣然承认外科部的支持和罗伯特·d·帕特里夏·e·克恩卫生保健科学中心梅奥诊所作为资源项目的重大贡献者。