文摘
介绍。非手术患者管理desmoid-type纤维瘤病(DF)正在增加。本研究试图提供有关类型,使用,和一线的结果非手术管理策略。患者和方法。从荷兰病理学注册(PALGA)患者腹外或树干/腹壁DF,诊断出1993年至2013年,被确定。一线治疗进行了分析。最好的回应(BR)使用RECIST标准从开始治疗/监测直到去年后续治疗或改变进行了分析。结果。九十一年1141年确认一线非手术患者管理。非手术治疗的患者的比例从1993 - 1998年的0.6%增加到2009 - 2013年的12.8%。37患者监测(41%)、35放射治疗(38%),19例系统性治疗(21%)。BR的监测是完全缓解(CR)的2/37,部分响应(PR) 4/37,稳定的疾病(SD)的21/37,进步的疾病(PD) 5/37, 5/37的患者和未知。BR放疗CR在4/35,公关在11/35、16/35 SD,未知的4/35。BR全身治疗CR在1/19,公关在1/19,SD在10/19,2/19 PD,未知的5/19。完全,91%的病人没有进步。讨论。考虑到低比例(9%)的PD非手术的管理,这些数据可用于共享决策与患者有关最佳治疗。
1。介绍
Desmoid-type纤维瘤病(DF或攻击性纤维瘤病)是一种中间等级的软组织肿瘤,不转移,但是可以在当地积极(1]。长期以来,手术切除肿瘤的主要治疗,有或没有额外的放射治疗。目前,更为保守的方法是应用基于报告疾病的稳定和自发的回归,以及手术后记录进展,可能很难实现(食道切除2,3]。腹外的流行病学研究和树干/腹壁DF病人在荷兰报道增加使用非手术方式在过去的十年里(4]。
欧洲共识DF最近出版的管理,提倡积极监测作为初始治疗方式,全身治疗,手术或放射治疗的肿瘤恶化[5]。尽管保守治疗的趋势,知识在不同的管理模式作为一线治疗的结果是有限的。
研究放疗所描述疾病稳定和肿瘤回归(6- - - - - -8]。全身治疗的文献是有限的,各种治疗方法,通常应用在疾病的不同阶段报告(9- - - - - -18]。积极监测目前正在调查由三个不同的组织在未来的环境;法国集团(NCT01801176),一个意大利集团(NCT02547831)和荷兰(NTR4714) [19]。非手术患者管理DF正在增加。以人群为基础的研究需要洞察非手术治疗的实际实现在日常实践。这个回顾性研究提供了洞察所有的一线治疗方法的应用和结果在一个全国性的DF患者在常规临床护理。
2。患者和方法
PALGA的全国网络和注册表的组织病理学和细胞病理学在荷兰,病人诊断之间的1-1-1993和1-1-1993在腹外或树干/腹壁DF被确定。全国PALGA数据库包含编码摘录的病理学检查获得的诊断过程,包括组织活检或切除,自1971年以来在选择实验室,1991年扩大到全国范围内包含(20.]。疾病患者由于不完整的数据登记,表示在1993年之前被排除在外。摘录包含标准化的信息:一个加密的病人识别、病理报告日期、病人的年龄和性别,病理报告的结论。报告是得分活检,切除或re-resection。患者诊断的DF 6个月内没有切除标本活检切片。患者6个月内切除标本活检被认为首次手术治疗。排除标准是腹腔DF、复发性疾病在演讲中,不确定的诊断,最初的外科治疗。
医院与10多个患者联系信息。在七个三级转诊中心执行数据收集,因为大多数患者确诊后这些中心。除了PALGA数据库,基于信息登记寻找病人。对所有选定的病人在这七个中心医疗记录。摘录和医疗记录,数据被收集在年龄、性别、年的诊断、定位、大小、核β-连环蛋白,CTNNB1突变,APC突变,治疗方法,治疗开始日期、对治疗的反应和毒性。只记录的一线治疗。
肿瘤定位分为头部、颈部、躯干(包括胸壁、胸部和背部),腹壁,肢体或腹股沟。类型的全身治疗被归类为非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药),antihormonal (HT)、化疗(本),或酪氨酸激酶抑制剂(TKI)。
在综述了所有可用的成像研究报道。最好的分类使用RECIST 1.1对治疗的反应是完全缓解(CR),部分响应(PR)的最大的直径,减少≥30%稳定的疾病(SD),或进行性疾病(PD)的最大的直径≥20%的增长基于测量报告(21]。治疗开始日期被定义为访问的日期与医生的治疗模式被启动或放射治疗开始日期。在大多数病人,主动监测是诊断后3周内发起。结果显示为最佳反应时间和进展(TTP)。TTP被定义为从开始治疗的放射PD RECIST分类的1.1。每个治疗随访期间记录的时间开始治疗或积极监测治疗或改变之前最后一个记录后续访问,哪个是第一位的。
晚期毒性放疗后回顾性分使用RTOG-EORTC标准(22]。
统计分析了使用IBM SPSS统计21。连续变量显示为中位数和四分位范围(差),分类变量的数字和百分比。
3所示。结果
PALGA搜索覆盖1-1-1993和1-1-1993之间的时期,发现1134例腹外和树干/腹壁DF。患者选择使用包含和排除标准(图1)。其中1134名患者,277满足入选标准为我们的学习和181个患者治疗的一个七医院选择我们的研究。他们对于细节的文件综述了肿瘤特点和治疗方法。图审查后,90名额外的患者被排除在外,因为图表回顾病理报告中显示额外的信息不可用。Centre-based注册提供额外的病人(2014年诊断)的数据。总共91名患者包括基于包含和排除标准进行进一步分析。基线特征表中列出1。细节在β-连环蛋白(CTNNB1),APC基因突变状态的零星报告。据我们所知,6例APC基因突变是包括在内。由于缺乏数据,这些因素并不包括在进一步的分析。
基于最初的管理,患者分为3组:积极监测、放疗和全身治疗。结果在表列出了每组2。平均随访积极监测、放疗和全身治疗是16个月(差7-31),44个月(IQR 24 - 62),分别和5个月(差2)。
有明显的增加使用非手术管理多年来,从1993 - 1998年的0.6%到2009 - 2013年的12.8%(表3)。表3还提出了数据7额外的患者诊断2014年,期间被发现图表回顾。
3.1。积极监测
37病人诊断后积极监测。肿瘤定位如下:3头部和颈部肿瘤患者,13个躯干的肿瘤患者,17腹壁肿瘤患者,患者和4肢体肿瘤。
那时期最好的回应是自发CR为2例(5%),公关4例(11%),SD对21个病人(57%),和PD 5例(14%)。5例,RECIST所需图片目前还不清楚。CR是记录12和17个月后,和公关后记录5,10,12,36个月。在随访期间,13个病人进行性疾病中位数TTP的7.3个月(差4.1—-11.9)。总共22名患者(63%)仍在积极监测日期的最后随访平均16个月后,包括所有患者CR或公关(中位数时间积极监测患者CR和公关是22个月;差13-46)。的21个SD为最好的结果,患者3结束积极监测由于投诉相关肿瘤没有实际进展和5例由于进展(< 20%)。患者13 SD继续积极监测到后续的结束。5的PD患者,1例继续积极监测。两个未知的结果患者继续积极监测到后续的结束。
3.2。放射治疗
最初的治疗是放疗病人35。肿瘤定位分类如下:6头/颈部肿瘤患者,13例躯干的肿瘤,1肿瘤患者腹壁,15肢体肿瘤患者。
大多数患者()收到56 Gy 2 Gy或25分数的28个分数2和2分数3 Gy。一个肿瘤患者头部和颈部收到54 Gy 30多个会话1.8 Gy。
十个病人没有毒性,11个患者1级(轻微的关节僵硬,轻微萎缩,色素改变),10位病人有2级(补丁萎缩、中度纤维化和温和的关节刚度),和一个病人三年级毒性(严重的关节刚度)。三个病人,数据不足。
最好的回应放疗是CR 4例(11%),公关在11个患者(31%),和SD在16个病人(46%)。4的病人,没有图片根据RECIST决定结果。CR后记录12日,17日,26日和29个月,公关是记录后平均15.5个月(范围4-56个月)。在随访中,2例PD TTP的31和47个月。
3.3。全身治疗
19名患者接受了最初的系统性治疗。这个由nonsteroid抗炎药(非甾体抗炎药)10例,antihormonal疗法(HT) 5例,化疗(十)1例,酪氨酸激酶抑制剂(TKI) 1例,结合HT和TKI 1病人。细节失踪1病人。
肿瘤定位分类如下:胸/ 9例,腹壁7例,2例肢体,1例腹股沟。
最初的全身治疗期间最好的回应是CR 1病人(5%)、公关1病人(5%),SD为10位病人(53%),对2例PD(11%), 5例(26%)和未知。CR是记录后12个月,公关是记录后24个月。女性患者CR收到HT。病人与公关了非甾体抗炎药。10例SD患者非甾体类抗炎药()、HT ()和TKI ()。PD后看到一个非甾体抗炎药()和本契约()。在随访期间,3例PD开发TTP的6.3,7.1,7.2个月。
最初的全身治疗之后,多种系统性治疗给10位病人在不同的方案。七个患者接受2治疗方案,三个患者接受总共4治疗方案。
4所示。讨论
治疗策略的变化从最初的手术有或没有放疗初始非手术管理引发了一些研究和提高专业知识关于这个疾病的不可预知的行为。水平的证据是有限的罕见疾病。荷兰人代表一个独特的和大群患者数据真实的实践。在这一群体中,分析表明,反应率25%和52%稳定的疾病率是通过使用初始非手术管理。
在过去的20年里,一线非手术管理已增加了12.8%。虽然时间之间的比例可能会偏向由几个因素(如有限数量和注册),非手术管理是明显的趋势,预计将增加,随着越来越多的专家坚持当前的指导方针。虽然有增加非手术管理,大多数病人仍由手术。投诉的情况,比如疼痛或化妆品的原因是做切除的原因。切除也可以进行诊断的目的。最后,与非手术治疗经验有限nonreferral中心可以解释这种高发病率的外科手术。只有图审查是一线非手术治疗患者,我们只能假设对手术治疗的原因。
一线非手术管理文献是有限的,大多数研究报告从专业中心。回顾性研究结合数据来自法国和意大利的研究小组报道了有前景的结果为所有肿瘤本地化(23- - - - - -25]。本研究旨在提供更多的洞察这种罕见疾病的常见的做法在以人群为基础的水平。国家数据库的1134名患者,非手术治疗患者的数量很小,但绝对增加。很明显,手术仍然是一线治疗在过去的20年里,但是一个范式转向积极的监测可以观察到。监视队列是最大的集团在非手术病人管理。放疗是第二次使用的治疗方式。一般来说,放射治疗是表示只有在严重的情况下,肿瘤的恶化可能导致严重的发病率(6]。急性毒性和晚期的风险,包括继发性恶性肿瘤,限制了它的应用,特别是在年轻的年龄组和在患者腹部的位置。科伦坡等的研究相比,目前的研究显示高频率(38%)的患者放疗相比,3%的法国/意大利研究[23]。没有其他的研究,主要原因的辐照肿瘤是未知的。监测组相比,有一个相对高的患者肢体定位放疗组。虽然我们并不知道,可能是一个肢体肿瘤患者不太可能被提到,当他们提到,他们是有症状的,因此容易有手术或放射治疗。病人接受系统性治疗的小数字反映了有限的证据的任何治疗方法在荷兰和缺乏临床研究。这项研究并不是为了比较不同治疗方法的结果,只是报告惯例。
总的来说,一线非手术治疗的结果很好稳定的疾病率反应率为25%和52%。所有可评价的患者中,90%没有疾病的早期发展。患者在积极监测下,16%显示自发的回归和57%疾病稳定。这些结果可能是有偏见的,因为在许多情况下,选择了一线治疗后病人指三级转诊中心,使医生能够观察肿瘤的自然行为,从而选择病人积极监测或更积极的治疗。三级转诊中心引用这些病人是常见的做法在荷兰,这反映了常见的做法在荷兰。放射治疗,患者在研究收到的礼物推荐剂量的放疗50-56 Gy (6- - - - - -8,26]。放射治疗的结果显示,43%的响应和SD在46%的病人。在随访期间(44个月的中位数(IQR 24 - 62)),只有2例疾病进展与长ttp的31和47个月。这些结果是有前途的,似乎提倡放疗。然而,放疗可能会被视为一种积极的治疗这中间级肿瘤,通常用于晚期乳腺癌患者。尤其是年轻的病人,因为低,但目前的长期风险irradiation-induced肉瘤,放疗并不视为一线治疗。当全身治疗选择,多种可能的代理和应用方案(尽管缺乏特定的注册DF),如激素制剂,非甾体抗炎药,化疗,和血管生成抑制剂,使比较是不可能的。尽管该集团在本研究小和多样化,结果显示63%的病人稳定和反应。再次,由于大量,没有结论可以为特定的代理或方案的偏好。
由于缺乏随机研究、治疗决策应在多学科专家会议。决策应该考虑位置和生长的肿瘤,但在特别病人的症状。最近的一项研究由法国病人倡导组织SOS硬纤维瘤显示63%的患者参与了调查报告的疼痛(27]。
DF的最佳一线非手术管理已经被许多团体讨论,主要是基于专家意见和具体的治疗方法。欧洲共识,报道Kasper et al。5),建议首先积极监测和转向积极治疗,以防3后续报告的进展和治疗应该遵循肿瘤定位。没有暂存系统可用来预测结果在诊断时。预测因素,如年龄、肿瘤定位,CTNNB1突变(28- - - - - -33]。最近的数据CTNNB1与不同的突变突变为肿瘤表现出不同的行为。在未来,这些突变可能扮演重要的角色在决定启动特定的治疗方法。此外,它是越来越重要的认识到缺乏放射量和症状之间的联系(34- - - - - -36]。考虑到慢性疾病和疾病的自发波动,这应该是考虑将采取的任何决定。
通过使用PALGA,荷兰病理学注册表,和长期的研究,我们试图尽可能地包容。因为推荐desmoid-type纤维瘤病的肉瘤转诊中心在荷兰是标准的做法,我们认为本文是公正的。然而,部分病人识别从PALGA不在因为他们对待外转诊中心。这些患者的转诊是至关重要的发展专业治疗这种罕见的疾病。
这项研究的一个限制是它回顾性质。因此,在症状或治疗后缺乏细节,这可能提供了洞察的方式管理已经被决定。因此,没有不同的策略之间的比较可以。这些肿瘤的自然行为变量,不同于自发的回归长期疾病稳定和快速的发展。没有随机化,没有明确可以给出建议。
5。结论
Desmoid-type纤维瘤病是一种罕见的疾病,这其中有许多治疗方法是可用的。积极监测似乎是一个很好的和安全的初始治疗,选择积极的治疗进展。重要的是,预期受益于治疗应该平衡潜在treatment-induced慢性和后遗症。
数据可用性
对原始数据的请求将被视为由通讯作者。
信息披露
这手稿是博士论文的一部分“裁剪硬纤维瘤治疗,”Danique van Broekhoven鹿特丹伊拉斯姆斯大学,2017年3月29日(37]。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关这篇文章的出版。
作者的贡献
Danique l . m . van Broekhoven和阿里j . Verschoor贡献同样这项工作。
确认
作者要感谢PALGA集团提供病人的病理报告。