文摘

背景。我们试图研究rp情况下体积和结果之间的联系。虽然情况下体积和病人之间的关系已经证明的结果在某些癌症,这种关系尚未建立腹膜后肉瘤(rp)。研究设计。美国国家癌症数据库查询(NCDB)接受治疗的患者主要rp诊断在2004年和2013年之间。年平均为rp切除病人卷计算所有医院和分为低容量(< 5例/年),介质体积(5 - 10例/年),和高体积(> 10例/年)。风险调整后的回归分析确定30天的手术死亡率的预测,R0边缘状态和总生存期(OS)。结果。我们的研究人群包括5407名患者的平均年龄61岁,其中47%是男性和3803例(70%)进行了手术切除。绝对的30天的手术死亡率和R手术后0保证金率低,中期,和大机构分别为2.4%,1.3%,0.5% ()和68%、65%和82%,(),分别。5年总体生存率低,中,高容量的机构分别为56%,57%,和66%,分别为()。患者少量机构的风险明显高于30天死亡率(调整或= 4.66,95% CI 2.26 - -9.63)和长期死亡率(调整HR = 1.56, 95% CI 1.16 - -2.11)相比,高容量的机构。结论。我们证明存在医院肉瘤的服务线volume-oncologic结果关系rp在国家层面上,为肿瘤治疗提供基准数据交付系统和政策制定者。

1。介绍

腹膜后肉瘤(rp)是罕见的肿瘤,占15 - 20%的软组织肉瘤。大多数情况下表现为局部的疾病,因此,手术切除是主要的治疗方法。毁灭是复杂的过程,通常需要去除相邻器官和解剖的关键结构,因此,它们可以与重要的发病率有关。此外,手术的疗效取决于实现负利润的能力,这就需要多学科术前和术中放射学专业知识,病理,手术细分专业。

医院外科体积是一个相关联的研究测量结果的改善多个肿瘤亚型(1- - - - - -4]。特别是,这种关系已经被报道对于复杂的外科肿瘤手术,如结肠切除术,切除,胰切除术,所有这些通常表现为rp (5- - - - - -7]。结果,集中复杂外科肿瘤过程大批量中心一直提倡(1,2,4]。前提是,高容量的中心有经验和专业知识以最优的方式执行这些复杂的程序和相应的结果优于少量中心。

这样一个volume-outcome协会还没有被证明为rp在国家层面上,可能由于罕见的疾病。然而,由于multispecialty最佳治疗这些肿瘤、所需专业知识可能存在的关联。我们的假设是大容量中心治疗原发性RPS 30天的术后死亡率较低,利润率较高的负切除率,改善总体存活率相比,容量中心。

2。方法

2.1。数据源

数据来自国家癌症数据库(NCDB)被用来进行这项研究。NCDB,癌症委员会的联合项目(CoC)的美国外科医生(治疗)和美国癌症协会(ACS),是全国1500多名commission-accredited癌症数据库程序在美国和波多黎各。大约70%的所有新诊断病例的癌症在美国捕获NCDB在制度层面和报告。数据库中的变量涵盖人口、社会经济地位、肿瘤阶段,治疗,和医院特点。NCDB数据不包含受保护的健康信息;因此,本研究免除正式IRB审查。

2.2。包含/排除标准

病人被诊断为rp NCDB确定了从2004年到2013年,人口构成了我们的研究(注意,extraabdominal肉瘤和胃肠道间质瘤患者不包括)。选择这个时期是为了确保最新的编码在NCDB变量对这项研究和为生存提供至少5年的随访分析。

两组病人。首先由病人诊断为rp无论他们是否接受手术。这组包括所有阶段和代表机构rp的经验。我们相信这组更好的代表之间的任何关联卷和长期生存,因为它捕获的多学科治疗。第二组是这个群体的一个子集组成的患者接受了手术治疗的目的。这组被定义为研究外科体积之间的关系和短期的结果。NCDB手术编码区分如手术活检手术治疗目的和程序。这个手术只有组、转移性疾病患者和那些没有接受手术治疗的目的被排除在外。为两组,只有患者治疗(手术、放疗和/或化疗)报告医院包括为了提供有效volume-outcome比较。

2.3。结果,曝光,和独立变量

曝光体积状态变量是医院。主要的结果变量是总生存期(OS),外科的利润率,和30天的手术死亡率。手术的利润率被定义为负(R0的人)或者正面的评论(R1 /R2)。独立变量包括年龄、性别、种族、保险的地位,教育,修改Charlson得分,原发肿瘤部位、肿瘤大小、病理分级、组织学、放射治疗和化疗。肿瘤组织学分为临床重要类别使用ICD编码。肿瘤分为GX年级(未知),G1(分化良好),G2(中度分化),和G3(差或未分化)。

2.4。医院体积计算

年平均体积rp /医院手术治疗的目的是计算总数除以在医院外科切除术的年数NCDB数据报告。直方图平均体积/医院策划,和体积的短裤被选为我们的病人群体划分为三组:低容量(< 5例/年),介质体积(5 - 10例/年),和高体积(> 10例/年),确保卷组和足够数量的病人,使健壮的统计分析。分析涉及所有病例队列,同样体积的短裤被用来保证可比性。

2.5。统计分析

双变量分析最初识别执行人口、肿瘤和治疗体积不同类别之间的差异使用卡方检验和方差分析。使用逻辑回归分析模型的边缘-切除手术后和30天死亡率,和(或)和95%置信区间的调整后的优势比(CI)报告。kaplan meier OS估计的方法,比较不同手术卷之间的生存曲线由日志等级评估测试。Cox回归分析用于模型总体存活率,并调整风险比率(人力资源)和95%独联体被报道。30天内死于手术的患者被排除在生存分析。一个值< 0.05是我们阈值设置为统计学意义。分析了使用SAS 9.4 R 3.3.0。

3所示。结果

3.1。人口统计资料

我们确定了5407年主要rp患者组成我们的主要研究人口(表1)。的平均年龄是61岁,53%是女性。平均肿瘤大小为18.5厘米(值= 15.5厘米),和多数肿瘤分化良好(36%)。大约76%的患者接受了手术,26%接受放射治疗,17%接受系统性治疗。有3807个病人手术切除的治疗目的主要rp(表2)不包括第四阶段的癌症。的平均年龄是62岁,53%是女性。肿瘤大小中值为16.8厘米。大多数肿瘤分化良好(36%)。

表1和2还提供描述性数据分层年度卷(< 5例,5 - 10例,> 10例)。大容量中心的数量在美国执行> 10主要外科切除术平均每年只有3/678(0.4%),而绝大多数是低容量671/678 (99%)。使用相同的体积有切断所有的病例主要rp治疗增加了大容量中心4个。相应地,低体积中心治疗所有患者的83%,还执行83%的所有手术治疗目的,而相同的比例为10%和11%,高容量的中心。总的来说,高容量的中心都是学术/科研中心,而大约有24%的容量中心遇到CoC的名称。大容量中心更有可能为男性提供护理,白种人,这些Charlson-Deyo分数较低,那些住在高教育程度邮政编码。平均行驶距离在大容量治疗医院是76英里,而少量医院12英里。大容量中心治疗肿瘤的患者更有可能更大(17.5厘米和15厘米)和年级(58%和47%)高于容量中心。NCDB以来重要的是要注意,不复发的报告,这些数据只反映的管理主要rp和不提供洞察复发rp的管理。

3.2。短期结果(手术只有队列)

共有82名患者(2.2%)死于手术后30天内进行。绝对的30天死亡率分别为0.5%,1.3%,和2.4%的高,中,低体积中心,分别。调整后(表3),rp手术患者容量医院有一个大于四倍的30天内死亡的风险增加手术相比,在大容量一家医院接受手术的患者(或= 4.66,95% CI 2.26 - -9.63;)。在敏感性分析,90天的死亡率绝对遵循了类似的趋势,调整术后死亡率的风险。

整体R0保证金率为69%。的R0率为82%,65%,68%为高,中期,分别和少量中心。表4显示了多变量分析R0保证金率;少量中心不太可能实现R0边缘地位相比,大容量中心(或= 0.46,95% CI 0.31 - -0.70;)。

3.3。长期的结果(所有情况)

中位数后续接触或死亡是37个月。有2282人死亡(42%)从各种原因的持续时间的研究。所有rp患者的5年存活率为57.1% (95% CI 55.6 - -58.7%)。当分层的医院数量,5年总体存活率高,中期,和少量中心为66%,57%,56% ( ;图1(一))。为rp患者接受手术切除治疗意图,5年总体生存率为58.6% (95% CI 56.8 - -60.5)。当分层的医院,接受治疗的患者的5年总体生存率意图手术高,中期,和少量中心为69%,56%,和57%,分别为( ;图1 (b))。

表5显示整体存活率的多变量分析。患者和肿瘤控制变量后,患者在少量医院接受治疗因各种原因引起的长期死亡率的风险增加了52%在大医院治疗的病人相比(HR 1.56, 95%可信区间1.16 - -2.11;)。

4所示。讨论

在这项研究的患者诊断为主要rp,我们表明,患者在大容量中心四倍不太可能在30天内死亡的过程,更可能有一个54%R0边缘地位,52%更有可能年底活着随访患者相比,容量中心。这些结果是一致的强烈volume-outcome协会rp对短期和长期的结果。

医院外科体积被认为是一个代理为多个复杂的外科肿瘤过程优越的成果。虽然手术本身体积的影响结果,可能这种情况下体积也涉及其他进程在该机构的质量。优化结果在这种疾病需要以团队为基础的多学科治疗包括医学肿瘤学、放射肿瘤学、放射学和病理学。罕见的RPS意味着肿瘤董事会,符合机构的指导方针,和协调的生存关怀都可能导致更好的肿瘤结果。为病人做手术,手术的复杂性需要围手术期的护理和管理流程设计优化等并发症附属专业训练外科肿瘤学家,泌尿科医师,血管外科医生,三级麻醉医师,介入放射科医师、急救护理团队优化短期结果。很可能增加手术体积允许增加熟练程度都在手术室以及在制度层面,从而更好的围手术期的结果。

虽然可得出一个论点,我们选择截止来定义什么是大容量机构有点武断,这符合另一个大型研究。跨大西洋腹膜后肉瘤工作组(TARPSWG)已经在1007年发表的主要rp患者在八个北美和欧洲肉瘤中心从2002年到2011年(8,9]。这些中心被认为是高容量和作为一个群体平均大约12例/年,类似于阈值在这个研究。当我们比较大容量中心确定TARPSWG在当前的研究中,我们注意到其他相似的结果测量。集团调查的安全切除原发性rp和报道,Clavien-Dindo≥3事件发生在16%的病人和30天死亡率为1.8%。在当前的研究中,高容量的中心有一个30天死亡率为0.5%,表明当前的研究中使用的截止可能适当优化30天死亡率。

TARPSWG还研究肿瘤的结果在同一病人和报告R0 /R1切除率为95%。在当前的研究中,大容量中心有可比性R0 /R1切除率为98%;当消极的边缘是由微观评估疾病;大容量中心明显更有可能实现R0切除比少量中心。然而,应该注意的是,由于整个肿瘤表面的微观评估不是可行的,并非所有机构定期报告微观状态。事实上,大约26%的所有手术病例已经丢失的利润数据,因此,提取边缘信息从病理报告和后续报道的NCDB rp需要改善。最后,TARPSWG报道总体5年生存率为67%,相比之下,大容量的69%出现在我们的研究中心。总的来说,比较与TARPSWG数据表明,高容量的中心内外的美国类似的结果。

回顾软组织肉瘤鉴别在佛罗里达癌症数据系统(fcd)表明,大容量centers-defined≥5手术病例/已经比30天死亡率和5年总生存期(10]。树干的子集分析/腹膜后肉瘤()提高大容量的5年总生存期中心(低容量和高容量的32%,36%)。边缘地位是不能用于分析。相比,5年总生存期观察到大容量中心当前的研究和TARPSWG研究(67%和69%,分别地。),fcd研究报道在大容量中心5年总体存活率较低(36%)。这个大整体存活率差异突出的重要性,建立一个截止(10和5例在这个实例中)为rp患者提供更好的结果。

机构体积之间的关系和改进的结果被用来提倡区域化的复杂程序,高容量的中心。即使没有卫生保健政策的变化,这种现象被观察到多种癌症类型需要复杂的手术(11,12]。告发人等人用医疗保险数据检查的医院数量和比例的趋势在大容量中心接受手术切除的患者。作者报道,区域化复杂的肿瘤切除术似乎发生在十年后报告,医院之间存在反比关系体积和结果(11]。在区域化的背景下,重要的是要注意,在我们的研究中,只有3医院遇到的门槛高容量(> 10手术例/年平均)医院群678。然而,同样重要的是要注意,在这项研究中提出的数据指的是主,不再奢望复发性疾病的治疗。多个大型卷中心的报告显示,切除复发rp构成大约32 - 44%的rp患者人群(13- - - - - -15]。自NCDB不复发,复发手术记录,大容量的数量rp中心管理和成就无疑是当前数据低估了。然而,大容量中心的数量似乎是低,需要进一步的研究,可能使用定性或混合方法,调查为什么没有发生明显的区域化rp。一条线索可能是邻近的病人高容量的中心。平均行驶距离在大容量治疗中心是76英里而少量中心12英里。是否这是由于转诊网络,病人教育/收入保险合同,或其他因素是未知的。

在这项研究中,只有3医院资格高容量的中心。所有委员会cancer-approved NCDB医院被要求报告,和这些癌症诊断中占70%的新的癌症诊断在美国。NCDB自从癌症报告的程序包括19 20个国家综合癌症网络(机构)医院、33或37 nci指定癌症中心,121年和69年主要住院VA医院,我们的研究很可能抓住最主要的肉瘤中心在美国。唯一可能的解释为识别3大容量治疗医院是,当前的研究报告主要rp和不复发rp。多个大型肉瘤的回顾性研究中心报告,治疗局部复发数占所有数例[24 - 35%13,14,16]。很有可能复发的包容rp会增加大容量中心的数量和当前分析低估了许多大容量的中心。

本研究的一个限制是它不提供surgeon-specific体积数据。有证据表明,一个外科医生的驱使好的结果,当一个外科医生迁址,这些好的结果也搬迁到新机构。这种说法是否属实等罕见的恶性肿瘤rp还不清楚。另一个限制是,NCDB不包含ECOG性能状态,美国麻醉医师协会的身体状况水平,其他指标的功能状态。它包含组件的Charlson发病率指数允许一定程度的调整功能状态。NCDB也不报告的数量器官切除、肠吻合,术后并发症,因此,我们不能评论复杂手术的机构。许多石头剪刀的组织学亚型是未知的。最近的数据表明,rp组织学亚型失败和死亡的影响模式(8]。组织学亚型是否影响研究结果对于大容量不能确定为中心。NCDB也不报告复发和针对疾病的死亡率。RPS有局部复发的高速率,以及机构体积是否影响局部复发和特定疾病死亡不能确定。此外,接受治疗的患者复发性rp的数量不能确定,因此,实际的病人数量/机构低估了这一分析。最后,由于re-resection复发rp不是捕获在这项研究中,可能会有一个单独的volume-outcome协会可能比我们观察的主要肿瘤。

5。结论

尽管优越的短期和长期的结果大容量机构治疗rp,绝大多数病人继续出现少量机构。虽然是不切实际的分成地区所有RPS注意几个现有大容量的机构,当然还有空间整合。其他努力传播专业知识,如远程肿瘤董事会,集中等病理检查见过在欧洲,由外科专家访问,远程医疗需要探索。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。