文摘
代表伤口并发症发病率的主要来源在接受放疗(RT)的患者,手术切除软组织肉瘤(STS)。我们调查相关因素是否RT,手术,病人并发症,肿瘤组织病理学预测伤口并发症的发展。病人的观察研究STS切除和RT执行。主要结果是任何伤口并发症的发生,术后4个月。伤口并发症的重要预测因子确定使用多变量逻辑回归。代表六十五名患者67例STS被确定。平均年龄是59岁(范围22 - 90)和34例(52%)患者是女性。主要伤口并发症和任何伤口并发症的利率分别为21%和33%,分别。在调整了辐射时间、糖尿病(或9.6;95%可信区间1.4 - -64.8;),年级≥2辐射皮炎(或4.8;95%可信区间1.2 - -19.2;),使用3 d正形RT(或4.6;95%可信区间1.1 - -20.0;)与任何伤口并发症的风险增加相关的多变量分析。这些数据表明,辐射皮炎和辐射形态在STS患者伤口并发症的预测因子。
1。介绍
当前标准的照顾局部控制疾病的患者的软组织肉瘤(STS)的四肢和躯干,无法获得足够的利润,仅切除手术切除结合放疗(RT)。患者使用RT也是首选深,高档、大型肿瘤无论能够获得足够的利润。然而,多项研究已经证明了整体伤口并发症发生率从22到35%时辐射被结合手术(1- - - - - -4),甚至更高的利率当个人肢体进行评估。事实上,大型随机对照试验发现伤口并发症45%患者STS的大腿4]。
伤口并发症治疗具有良好的长期功能状态,但他们可以大量患者发病率STS来源。伤口并发症主要包括一系列广泛的伤口包括那些需要再次手术,手术是一个没有总体或局部麻醉,重新接纳伤口管理或长时间深包装或酱变化(4]。相比之下,小伤口complications-those需要临床随访,但不符合范围内主要伤口并发症也临床上重要的虽然不是经常在文献中报道。为了减少伤口并发症的风险,这是标准的做法执行软组织肉瘤中心使用旋转或自由皮瓣重建带来可行的肌肉或皮瓣组织肿瘤切除后留下的缺陷。尽管有这些努力,伤口并发症仍然是一个严重的问题在这个人口。
尽管RT增加伤口并发症的风险,有对核辐射的可用数据有限非辐射时间因素可能伤口并发症的预测在STS的RT和手术切除的设置。此外,进一步的工作是需要改进我们的理解基线人口统计学因素,可能导致患者伤口并发症。因此,我们试图确定伤口并发症的预测人口集中在核辐射参数没有在文献中被广泛研究。我们推测,与辐射技术相关的因素会与伤口并发症的发展调整后建立临床危险因素。
2。材料和方法
2.1。患者人群
从我们的机构审查委员会批准后,我们确定了所有的病人主要切除或reresection biopsy-proven STS在2013年8月至2016年11月。患者被排除在分析之外,如果他们接受了区域性切除复发性疾病,还不到18岁,没有进行RT,或腹膜后肿瘤。外科手术切除术都是在一个机构执行。使用的肌肉、皮瓣和/或皮肤移植术前手术计划的预期之间的骨科肿瘤学家和一个整形外科医生。适应症包括大量皮肤或软组织缺损不能关闭主要在暴露的骨头或需要血管组织,联合,或神经与血管的结构。辐射在我们的机构或外部机构。六个病人RT的外部机构,辐射报告是来自病人的主要放射肿瘤学家。这些报告包括所有相关的辐射参数包括形态和急性皮肤毒性的存在。如果任何参数缺失或不清楚,这些被证实通过接触病人的放射肿瘤学家。一般来说,中级或高级肿瘤或肿瘤患者大于5厘米了rt,所有病人都跟随在临床上也没有后续在研究期间的损失。
2.2。数据收集
病人、肿瘤和治疗相关的数据收集的病历的回顾性研究。病人数据包括病人年龄、性别、肥胖(定义为体重指数≥30),糖尿病状态,和吸烟史。糖尿病状态包括I型和II型糖尿病。
数据包括肿瘤切除标本大小、肿瘤大小、肿瘤深度相对于筋膜和肿瘤的位置。切除标本大小和肿瘤大小定义的最大横断面直径总切除标本和肿瘤,分别表示在病理报告。肿瘤深度指的是相对于筋膜深或浅。肿瘤都深和浅筋膜皮下扩展为数据分析的目的被认为是肤浅的。
包括历史的化疗,治疗相关的数据类型的伤口闭合,辐射时间(pre -和术后),辐射模式,辐射等级皮炎,使用辐射增加,使用辐射丸,规划目标卷(PTV)和累积辐射剂量。放射性皮炎是一个二分变量(< 2年级与年级≥2)由放射肿瘤学家的总结报告,根据2010年国家癌症研究所共同术语标准的不良事件(5]。辐射增强的定义是升级的总辐射剂量处方子卷的初始治疗区域被认为是局部复发的风险更高。辐射丸是使用组织等效材料放置在治疗区域增加剂量沉积在皮肤等更多的表面结构。PTV是组织的总量目标接收处方剂量的辐射。
2.3。结果
主要和次要的伤口并发症评估术后4个月。主要伤口并发症的定义根据加拿大国家癌症研究所的试验作为再次手术伤口修复伤口的入侵过程管理没有区域或全身麻醉,再次住院非手术负压伤口管理或长时间深包装或酱更改为120天或更长时间(4]。小伤口并发症被定义为任何其他手术伤口,不符合标准的大伤口。其中包括伤口需要办公室清创或口服抗生素。指定复合的结果“任何伤口”被定义为一个或大或小的伤口并发症的发展。之间的时间间隔手术和第一识别伤口并发症也记录下来。
2.4。统计分析
描述性统计是用来总结人口、组织病理和治疗研究的人口特征。确切概率法和Wilcoxon rank-sum测试被用来确定分类和连续特征与伤口并发症的发展,有关。由于数量有限的事件在这个数据集,一个吝啬的模型是想避免模型过度拟合。逆向选择的策略是使用一个阈值屏幕弱协变量预后的多变量模型。多变量模型中的变量保留如果瓦尔德测试了值< 0.05。广义估计方程(GEE)被用来调整相关风险敞口和结果个体与多个观测样本中(6]。共线性评估通过计算方差膨胀因子和最终的模型评估双向互动。模型拟合优度评价通过Hosmer-Lemeshow测试。歧视,我们的模型的能力更高的伤口并发症的概率分配给那些真正的伤口并发症相比without-was通过评估统计,也称为接收机操作曲线下的面积(7]。只有不到5%的观察失踪变量包含在回归分析。对所有分析,两面测试使用的意义α≤0.05。所有分析使用占据14.0(美国StataCorp、大学城、TX)。
3所示。结果
病人和肿瘤特征归纳如表1。共有65名患者符合入选标准的研究。两名患者在设置单独的行和放射治疗转移性疾病,都视为两种不同的情况下对于本研究总共67例。病人的平均年龄为59岁(范围24 - 90年)和34(52%)的患者是女性。
治疗特点总结在表2。术前RT患者,切除发生的平均28天(范围49天)完成后沿手术病人reresection 25至162天之后他们的主要发生在外部医院切除。所有患者接受保肢手术切除,病人还活着的120天截止评估伤口并发症。术后平均随访20.7个月,60名患者(92%)还活着时的研究分析。
总结的伤口类型如表所示3。在所有情况下,14(21%)主要在四个月的手术伤口并发症指出。额外的8(12%)小伤口并发症指出;因此,总共22例(33%)有经验任何伤口并发症。术后伤口是第一次有记录的中值30天(范围11到100天)。
在单变量分析中,只有糖尿病与主要伤口并发症的发展()。糖尿病(),移植的皮肤和/或血管皮瓣重建(),年级≥2辐射皮炎()和RT相对于三维适形调强放射治疗(IMRT)或质子治疗()与任何伤口并发症的风险增加有关。
患者进行术前RT 7 13(54%) > 2年级辐射皮炎开发任何伤口并发症11没有高档的43(26%)相比,辐射皮炎。虽然有一个关联的证据在这群,它没有达到统计学意义(或3.39;95%可信区间0.94 - -12.30;)。患者进行术后RT 3 5例(60%)> 2年级辐射皮炎开发任何伤口并发症1的4(25%)相比,2年级<辐射皮炎(或4.50;95%可信区间0.25 - -80.57;)。
没有病人质子治疗()开发的伤口并发症。当质子治疗被排除在外,使用3 d正形RT仍与更多的伤口并发症相对强度()。肿瘤没有明显影响任何伤口深度发展,与任何伤口出现在25%的肿瘤和45%的表面肿瘤()。
在多变量模型中,糖尿病仍与重大创伤的风险增加(或5.10;95%可信区间1.07 - -24.29;)。对于任何伤口(表4)、糖尿病(或9.58;95%可信区间1.42 - -64.83;)和年级≥2辐射皮炎(或4.82;95%可信区间1.20 - -19.21;)保持与伤口并发症的风险增加有关。使用3 d正形RT也发现伤口并发症的风险大大增加相对强度或质子辐射(或4.55;95%可信区间1.09 - -20.0;)。辐射时间包含在多变量逻辑回归模型来解释已知的微分与前与术后RT风险;然而,这不是与伤口并发症的相关模型。的统计是0.80表明良好的能力模型来区分个体并没有经历任何伤口并发症。Hosmer-Lemeshow测试证明适当的拟合优度。没有共线性检测并没有发现显著的交互作用。
4所示。讨论
在这个单中心观察研究STS的67例接受手术切除的肢体和躯干和RT,我们发现三维适形RT与伤口并发症的风险更大相对于更多的保形形式如放射或质子治疗。此外,我们发现,年级≥2辐射皮炎与伤口并发症的风险增加有关,这一发现还没有被确认在其他的研究中。
放射治疗是不可分割的一部分与STS limb-sparing治疗大多数病人,并允许仅在局部控制与手术切除相比明显改善(8]。然而,添加RT并非没有风险。伤口并发症的发病率为这些病人。虽然现有的文献主要集中在伤口并发症,我们寻求扩大这个定义给其他伤口并发症的发生临床重要但不占在先前的研究4]。在这一过程中,我们寻求更精确地建立与发展相关的风险因素主要伤口并发症和任何伤口并发症,以扩大关注辐射参数和结果。
据我们所知,这探索性研究是第二个显示使用3 d正形RT与伤口并发症的风险更大相对于更多的保形形式如放射或质子治疗。我们的研究结果与最近的一项研究相一致的赛义德et al。9]证明术后伤口并发症的风险降低(或0.4,)患者接受放射病人相比,三维适形为STS RT。否则,2013年的一项研究显示,使用强度伤口并发症的发生率低于NCI的具有里程碑意义的研究,使用三维适形放射但未能达到统计学意义(10]。最近的一项前瞻性II期临床试验评估了使用图像引导RT与减少卷,所有患者进行术前RT和75%接受放射(11]。这项研究展示了一种类似急性伤口并发症率(36.6%)加拿大国家癌症研究所试验速率较低的毒性。重要的是,这些研究有更大的样本量和动力比当前的研究(10,11]。未来二期试验的结果为肢体肉瘤术前放疗与强度调制,图像引导和小安全边际(前提)等待澄清强度是否可以降低伤口并发症在这个人口(12]。
有一个迫切需要更多的研究来证实萨伊德和他的同事们最近的研究(9]。我们的研究地址,需要提供进一步的证据来支持辐射形态和伤口并发症之间的关系。三维适形RT相比,强度和质子辐射允许多个针对复杂的保形卷,使正常组织从过度剂量和减少相关的毒性13]。三维适形放疗技术可以提供一个高剂量更大体积的皮肤和皮下组织,将病人伤口破裂的风险更高。这可能是观察之间的联系的基础三维适形放疗和伤口并发症。相比之下,IMRT体积更严格限制了高剂量辐射肿瘤通过使用多波束角不同的流畅传递到目标。质子治疗更好的备件正常组织由于质子的物理性质,使他们存款目标组织和他们所有的能量完全多余的剂量远侧地。这是有别于传统光子辐射,总有“退出”剂量沿着光束路径。在这项研究中,小号的杜绝一个可靠的统计对比强度与质子治疗或质子疗法与3 d正形rt,尽管我们的研究不是用来评估结果仅与质子治疗,没有病人质子治疗开发伤口并发症,突出区域进行进一步的调查。从实用的角度来看,它不是罕见的,保险公司拒绝使用放射或质子治疗治疗软组织肉瘤患者,称没有证据证明其成本增加。本手稿中的数据可能有助于获得授权对这些先进的治疗方法,因为伤口并发症的风险降低。
这项研究也是第一次来确定等级≥2辐射皮炎伤口并发症的独立预测指标在STS的设置。目前还不清楚如果辐射皮炎之间有直接因果关系和手术伤口并发症或者放射性皮炎的发展是一个代理标记为一个病人生理上更容易受到辐射伤害。辐射煽动一个活跃在辐照组织炎症反应,这与伤口愈合不佳有关。观察协会之间的辐射皮肤反应和伤口并发症在这群可能结果从一个更大的辐射生物效应在这些患者的组织经历了糟糕皮炎基于技术(例如,选择辐射形态)和病人因素(如糖尿病)。也有可能这些患者倾向于软组织并发症或可怜的皮肤愈合由于自然的病人营养不足等因素。
我们的结果证实糖尿病伤口并发症的发展的重要性,这一发现已经证明在其他研究中评估伤口并发症风险的病人接受切除和RT STS (14- - - - - -16]。STS和共病糖尿病患者时,临床医生应考虑策略来降低伤口并发症的风险,如与病人的交流的初级保健医生在诊断时优化糖尿病控制和监测空腹血糖水平在术前rt,虽然我们没有经常检查糖化血红蛋白术前,这是另一个策略,分层程度的慢性高血糖患者。
本研究有重要的局限性。这项研究是回顾性的,因此选择偏见。尽管我们试图控制任何混杂与多变量分析来衡量,无边无际的因素不占的数据集可能偏差估计伤口并发症的风险。例如,我们不知道为什么某些患者接受放射或质子治疗和其他人没有。此外,研究动力不足检测所有相关风险因素在多峰性治疗STS伤口并发症。这也许可以解释为什么有些先前确定的风险因素不符合统计学意义在我们的研究中,包括吸烟史、肥胖、样本大小和术前放疗(4,14- - - - - -17]。其他已知的危险因素,如血管肿瘤和肿瘤体积没有评估的参与在我们的研究18,19]。巴尔迪尼和他的同事们发现,肿瘤深度,定义为肿瘤距离小于3毫米从皮肤表面,与伤口并发症后辐射(15]。我们的研究定义肿瘤深度相对于筋膜,考虑深肿瘤表面扩展表面由于需要管理这些表面去除皮下肿瘤边缘,并没有发现肿瘤深度和伤口并发症之间的联系。当这些肿瘤被认为是深,分析结果并没有显著变化。
5。结论
在这项研究中,使用强度或质子治疗伤口并发症的风险减少相对于使用3 d正形RT调整后辐射时间。这些数据表明,利用放射或质子治疗的3 d正形RT可以减少STS患者伤口并发症的发病率。此外,这项研究表明,等级≥2辐射皮炎与创伤的风险增加有关,突显出之前从未描述预测术后伤口并发症。还需要更多的研究来证实和阐明这些发现。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。