文摘
现代多通道处理显著增加生存受到血液恶性肿瘤患者,尤其是在童年。缓解后,然而,发展进一步的恶性肿瘤的风险是一个重要的问题。长期的风险估计肉瘤作为第二恶性肿瘤是一般人群相比增加了几倍。尤文氏肉瘤家庭包含一组高度侵略性,未分化,内部extraosseous,几种类型的易位造成的间质肿瘤,通常涉及EWSR1基因。易位肉瘤相关,如尤因肉瘤,很少遇到二次肿瘤治疗相关。我们描述的临床过程和管理三个尤文氏肉瘤患者从单个机构成功治疗后淋巴细胞t细胞白血病或非霍奇金淋巴瘤。文献总结了二级尤文氏肉瘤和批判性讨论可能的致病机制。
1。介绍
现代多模式治疗策略有显著增加患者的生存受到血液恶性肿瘤的影响,包括无痛性和侵袭性淋巴瘤和白血病(1,2]。在长期的儿童癌症幸存者,第二个癌症的风险是一个重要的问题3]。标准治疗新诊断恶性肿瘤根据表现型,不同的分化,生物标记,和程度的疾病和由各种组合的化疗(4),放射治疗,与单克隆抗体靶向治疗,干细胞移植,所有这些牵扯第二恶性肿瘤的危险因素。最常见的第二癌症报告在这个人口包括头部和颈部癌症、黑色素瘤、肺癌、结肠癌、膀胱癌、肾癌、霍奇金病、白血病,和卡波西肉瘤5]。病人放射治疗更容易患肉瘤、乳腺癌和间皮瘤患者对比没有收到它5]。
尤文氏肉瘤(ES)是一个激进的恶性肿瘤作为原发肿瘤主要发生在青少年和年轻成人的发病率约1/1 000 000,男女比例是1,5:1 (6]。大多数情况下的ESs(80%)来自骨头,这个实体包括骨肉瘤后的第二个最常见的原发肿瘤在儿童和青少年。多达20%的初级ESs位于extraosseously软组织,影响不仅四肢,而且各种内部器官(7- - - - - -10]。ESs在分子水平上为特征的存在之间的平衡易位EWSR1基因和ETS基因家族的一员,至少在80%的情况下,基因的合作伙伴FLI1基因(易位t(11; 22)(抓起;q12)(EWS-FLI1))[11]。这个分子签名和病人的临床特点是典型的外围原始neuroectodermal肿瘤(PNET)。因此,在当前的分类(11],PNET曾经被视为一个单独的实体现在被认为是代表组织学的频谱的一部分“尤因肿瘤家族”[6,12]。包含的融合基因的存在EWSR1基因和ETS家族的成员是最重要的ES的致瘤的因素;然而,最近的全基因组关联研究(GWAS)展示了一个这个肿瘤协会影响患者的生殖系背景(13]。这些研究提供了一个合理的解释的发病率的流行病学发现不同ESs穿过人群,例如,病人的发病率明显高于白种人相比,非洲起源。
ESs,相比之下肉瘤与复杂分析,没有重复基因畸变,如骨肉瘤,只有很少被报道继发于癌症治疗,包括多通道治疗血液恶性肿瘤(7,14,15]。本研究的目的是分析3例继发性ES与t细胞白血病患者从我们的机构或非霍奇金淋巴瘤(NHL)以及总结记录类似案件的文学。此外,文献综述尤文氏肉瘤作为二次癌症是总结和批判性讨论可能的致病机制。
2。材料和方法
2.1。病人
三个基因的诊断证实尤因肉瘤患者谁以前治疗白血病或淋巴瘤中确定了1991年至2014年期间98尤因肉瘤患者在外科病理学研究所的档案,瑞士苏黎世大学医院。完成后续的数据对于所有3例,包括肿瘤部位和特定的治疗方法的相关信息的主要和次要的恶性肿瘤。综述了可用的组织病理学的幻灯片3例确诊的。回顾之前报道的文献发表在PUBMED ES执行下面的另一个主要恶性肿瘤的病例。
这项研究进行了根据我们机构的伦理准则。
2.2。组织学和免疫组织化学
肿瘤组织样本在缓冲4%福尔马林固定石蜡和嵌入。2μ米厚的部分被苏木精和伊红染色根据标准程序())。使用CD99免疫组织化学(包含IHC)抗体(克隆ho36 - 1.1稀释1:25日,Novocastra实验室有限公司)进行2μ米厚的石蜡切片,用Ventana基准XT自动染色系统(Ventana医疗系统,图森,亚利桑那州)。
2.3。荧光原位杂交(FISH)
荧光原位杂交(FISH)研究进行formalin-fixed,石蜡包埋,4μ如前所述(m厚组织部分16]。双颜色分解鱼检测易位涉及EWSR1(22 q11)基因进行了使用商业调查(Vysis、雅培AG)、巴尔、瑞士)。SpectrumOrange和SpectrumGreen-labeled EWSR1探针覆盖500 kb和1100 kb的近端和远端EWSR1基因。荧光染色的可视化与奥林巴斯BX61显微镜(奥林巴斯、Volketswil、瑞士)配备DAPI, SpectrumGreen和SpectrumOrange过滤器。获得图像CCD相机成像和处理分析软件(软想象系统,德国明斯特)。的评估EWSR1基因重组至少50不重叠的肿瘤细胞核进行了分析。如果样品含有至少25%的分红色和绿色信号,肿瘤视为易位是积极的。信号被视为分裂,当红色和绿色荧光点隔开的距离至少两次被单个探测器(17]。
2.4。RNA提取和rt - pcr
探测EWSR1-FLI1和EWSR1-ERG融合成绩单、石蜡包埋组织总RNA提取形式如前所述[18]。放大了9700年GeneAmp PCR系统(应用生物系统公司)使用一个OneStep rt - PCR试剂盒(试剂盒)。25μL反应包含0.4毫米核苷酸,1 x OneStep rt - pcr缓冲,5μL Q-solution, 1μL混合酶试剂盒(所有),和8个单位的核糖核酸酶(生命技术)。引物对如下:(一)TCCTACAGCCAA GCTCCAAGTC (EWSR1-Ex7b)和ATTCATGTTGGGCTTGCTTTTC (FLI1-Ex9);(B) AGAGTAGCTATGGTCAACAA (EWSR1-Ex7a)和CCCA (TA) GCTCCTCT TCTG (FLI1-Ex6);(C) TCCTACAGCCAAGCTCCAAGTC (EWSR1-Ex7b)和CTCCAGGAGGAACTGCCAAA (ERG-Ex9)。
逆转录做30分钟在50°C,其次是PCR激活步骤15分钟在95°C和40个循环组成的1分钟在94°C,在56°C, 1分钟,1分钟在72°C之后,最终在72°C扩展了10分钟。RNA-integrity测试通过运行ACTB——为每个样本和IPO8-specific内部控制反应。
3所示。结果
3.1。病人
总结了基本病人特征表1。
3.1.1。患者1
t细胞淋巴细胞非霍奇金淋巴瘤在这个岁男性病人被诊断为5年。他第一次面对锁骨上肿胀。切除淋巴结的病理检查显示高档t细胞淋巴细胞非霍奇金淋巴瘤(图1(一);不幸的是,除了最后的诊断和一个圆)的文本幻灯片没有进一步组织病理学细节是可用的)。诊断包括胸部和腹部CT扫描显示没有肿瘤的表现。他治疗根据NHL-BFM 90治疗(Berlin-Frankfurt-Munster),由环磷酰胺、地塞米松、异环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿糖胞苷,强的松,依托泊苷和环磷酰胺没有放射治疗。化疗完成后2.5年的03/1998。病人显示完全缓解的全面的随访调查,包括实验室检测,CT扫描的大脑,胸部,腹部,骨骼扫描,骨髓活检,心脏扫描,和肾扫描。
(一)
(b)
(c)
三年后第一个演讲中,他发明了夜间大腿疼痛。骨骼扫描显示一个大型脊椎旁(要求等级L5)质量。胸部和胸腔CT显示肺转移。脊椎旁病变的活检显示恶性小,蓝色,圆形,细胞肿瘤,组织病理学与ES(图一致1 (b))。诊断证实了rt - pcr展示了t(11; 22)易位EWSR1 / FLI1融合转录(图1 (c))。
病人接受化疗和长春新碱,放线菌素,异环磷酰胺、阿霉素、卡铂、表柔比星,和依托泊苷,基于cws - 96协议(高危)19]。此外,他收到了胸部放疗和脊椎旁地区累积剂量为44.8 Gy。随后,CT扫描的胸部,腹部和脊柱显示的完全缓解肺转移和左路的大小减少脊椎旁弥撒L4-5水平。
一年后,患者接受高剂量化疗和白消安alkeran和自体干细胞移植。不幸的是,他开发了一个未知病原体感染对抗生素治疗一个月后,耐火材料,他死于急性呼吸窘迫综合征。
3.1.2。病人2
t细胞急性淋巴细胞白血病在这个岁男性病人被诊断为16年。他提出纵隔质量没有中枢神经系统的参与。显示,95%爆炸渗透骨髓愿望:CD3c +;CD3 +;CD4 +;CD8 +;CD7 +;CD5 +;CD34 +;CD56 +; CD2+; TDT+; TCR a/b+. The patient underwent chemotherapy with vincristine, daunorubicin, L-asparaginase, methotrexate (MTX), and Ara-C. Dexamethasone and thioguanine were given during induction and reinduction. He received whole brain radiation (cumulative dose 12 Gy) and 4 doses of intrathecal therapy with MTX, prednisolone, and Ara-C. After completion of therapy in 10/2002, the patient showed hematological remission in the follow-up controls.
五年零8个月后,病人提出的应急装置头痛和呕吐。核磁共振成像显示颅内肿瘤大质量(图2(一个))。切除肿瘤的发现强烈CD99积极、小,蓝色,圆细胞恶性肿瘤组织病理学检查(图2 (b))缺乏淋巴管标记物的表达。没有TCR -的重排γ基因位点的基因被发现。融合产品的rt - pcr的两种最常见的尤因肉瘤易位t (11; 22)EWSR1 / FLI1和t (21、22)ESWR1 /尔格是消极的;然而,鱼分析揭示了EWSR1基因重排(图2 (c)),确认尤因肉瘤的诊断和建议的一个罕见的存在ES易位的类型。
(一)
(b)
(c)
术后、放疗与54 Gy应用于右颞顶地区超过6周。患者接受了两个周期的顺铂和CCNU /环己亚硝脲;然而,化疗由于myelotoxicity不得不停止在02/2007。在7/2015,最近随访病人还活着,抗惊厥治疗下做得很好;然而,发现了一个小质量控制核磁共振在右额叶,暗示转移。
3.1.3。患者3
这个女病人发达在9岁急性t细胞白血病。她最初出现疲劳伴随着白细胞增多,纵隔质量,肝脾肿大,但没有中枢神经系统的参与。细胞遗传学分析骨髓愿望显示t (1; 16), TLX3, biallelic删除12 p。根据高危病人治疗所有的协议——bfm - 2000试验与强的松,长春新碱,正定霉素,L-asparaginase、环磷酰胺、高剂量阿糖胞苷、甲氨蝶呤巯嘌呤、硫鸟嘌呤和依托泊苷。由于风险分层无关的同种异体的骨髓移植,供体必须执行五个月后表示。空调方案包括与累积剂量的全身辐照12 Gy (6×2 Gy),依托泊苷和antithymocyte球蛋白费森尤斯公司。移植物抗宿主病(GvHD)预防MTX和环孢菌素治疗与应用。在接下来的控制,她展示了一个持久的缓解。
两年四个月后,病人报告肿胀在该地区的第二低的臼齿。核磁共振的头(图3(一个))演示了一个大肿瘤的质量对下颌,渗入地板的软组织流离失所的嘴和舌头。活检显示小尤因肉瘤的诊断特点,圆的,和蓝色的细胞组织学和典型的强大和膜免疫组织化学表达CD99蛋白(图3 (b))。这个诊断证实的示范EWSR1基因重排鱼(图分析3 (c)),融合文字记录EWSR1 / FLI1诊断易位的rt - pcr(相同类型的易位在病人1)(图1 (c))。然后病人根据Euro-Ewing 99协议与长春新碱、异环磷酰胺、阿霉素、依托泊苷、放线菌素D和环磷酰胺。局部肿瘤控制实现总肿瘤切除和下颌重建腓骨的塑料。不幸的是,当地ES复发与活检确认检测到一年后,病人接受放射治疗的累积剂量54 Gy (30×1 8 Gy)伴随着二线化疗(环磷酰胺、topotecan)。骨转移在右股骨和腓骨首次诊断出在第二年,其次是广泛转移性传播(脊柱、肺),促使新的化疗与异环磷酰胺和姑息纵隔放疗。
(一)
(b)
(c)
3.2。回顾文献
只有少数报告作为第二恶性肿瘤(表2),主要是由单一的案例报告或短描述ES系列治疗后肿瘤无关,如乳腺癌[20.,21),视网膜母细胞瘤(22,23),或睾丸生殖细胞肿瘤(混合24]。最大的二级ES系列由Applebaum et al。25)评估的数据监测、流行病学、最终结果的程序数据库(SEER)在1973年和2008年之间,发现58例二次,占总数的2.1%。只有12.1%的患者接受了辐射到ES站点,虽然之前的化疗的频率不是报道。有趣的是,五个进一步与其他肿瘤患者被诊断出患有ES并发,因此不包括在“次要”的研究小组。然而,这项研究是纯粹的流行病学,诊断不包括重新评价或分子的确认。最常见的原发性肿瘤并不构成进一步指定癌(41%:24 58),non-ES肉瘤罕见的情况下,黑色素瘤,脑部肿瘤或其他肿瘤的原发肿瘤。在24%(14/58)的病例在这项研究中,血液恶性肿瘤之前二次,代表第二个最常见的原发恶性肿瘤组后癌。
第一例基因后证实ES血液恶性肿瘤(所有)是描述1984年蒂莉et al。26],尽管第一种情况没有遗传文档提到的草地等。271977年)。根据可用的文学评论,38例(包括当前的研究)的二次描述了ES血液恶性肿瘤的诊断(表2);然而,确认肿瘤遗传背景数据(核型、鱼、和/或rt - pcr)提供了在只有14例(14,26,28- - - - - -33]。
次要的诊断ES随后在1到16年(平均6 y)血液肿瘤的诊断,通常一个急性淋巴细胞白血病(46%:11的24例可用信息),霍奇金淋巴瘤,或积极形式的非霍奇金淋巴瘤(5例(20%))。只有两个粒细胞性肿瘤患者和1没有进一步指定的小细胞非霍奇金淋巴瘤。在第一个肿瘤诊断病人的年龄范围从3 - 22 y(平均10 y)和ES诊断从7 - 27 y(平均16 y),只有一个显著年长的病人(诊断在57和65 y,职责)。所有可用的数据收到疾病患者特定的原发恶性肿瘤化疗,组成的不同组织的细胞抑制剂和细胞毒性物质(表2),没有明显的病因关联。二级ES最常发生在胸壁和长骨头(7例),其次是内脏器官(3),骨盆(2),下颌骨体软组织(2),(1)。
4所示。讨论
现代多模式治疗导致显著改善癌症患者的长期生存。与此同时,证据确凿的增加恶性肿瘤的发病率在一般人群相比,癌症幸存者已被观察到。大多数情况下的二次肿瘤可以归因于电台的长期毒性的影响——和/或化疗;然而,肿瘤发生在此设置的潜在机制仍不清楚。在大多数情况下,非随机的体细胞分子或染色体病变被认为是参与二次肿瘤的发病机制。肉瘤中,大多数肿瘤治疗相关的肿瘤属于的类别显示复杂的分析大多是一次性的基因畸变,包括未分化的多形性肉瘤,骨肉瘤,恶性周围神经鞘瘤[或很少41]。治疗相关的血管肉瘤显示复发性放大的癌基因42]。另外,肉瘤和简单的分析,携带特定易位或点突变,只有很少被描述在次要的背景下,治疗相关的肿瘤(43]。治疗导致恶性肿瘤的潜在pathomechanism已经阐明了只有选择二次肿瘤实体。例如,使用后的继发性白血病米托蒽醌作为一个多发性硬化症患者的免疫调节药物归因于抑制拓扑异构酶ⅱ(TI-II) [44,45]。TI-II抑制已被确认为是发展的至关重要的t(15、17)平衡易位和代早幼粒细胞白血病(rar融合文本特征的46]。蒽环霉素或其他药物抑制TI-II血液恶性肿瘤治疗方案(表的一部分2);然而,这还有待阐明这些代理pathogenetically相关作用ES作为第二肿瘤的发生。
众所周知,广播- /化疗后免疫缺陷,造血干细胞移植是血液恶性肿瘤的主要挑战幸存者(47,48]。先天和适应性免疫系统抗肿瘤活性受损可能代表关键因素,使系统的故障检测和消除新突变细胞携带尤因肉瘤易位,从而允许启动的辅助。
目前的研究中描述的两个病人接受放射治疗,一个全身辐射(创伤性脑损伤)和一个网站的ES发生(大脑),建议一个可能的角色放疗诱导的后续ES。然而,在文献中的数据,以前的辐照ES网站指出只有12.1%的病人在研究Applebaum et al。25)的情况下编译表2与可用数据前面的辐射,有一些创伤性脑损伤的患者(7)2,患者也没有辐射身体部位后影响ES。
尤因肉瘤的发病机制是密切相关的存在之间的易位EWSR1基因和ETS基因家族的一员11]。易位的发生本身是很长一段时间被认为是一个随机事件。此外,发展中ES的风险会增加母亲的年龄(44)和暴露于环境毒素有关联3,8,9]。另外,ES发生率有显著的不同种族背景,ES显示病人的白种人的发生率显著高于非洲起源。最近发表的观察(13的单核苷酸多态性变异的频率不同EGR2尤因肉瘤相关基因易感性和也许可以解释这个观察,由于SNP变异的频率明显高于非洲的非洲起源的病人。这一重要的病因学研究提供了更深的洞察这个特定的易位的发生相关的肉瘤和允许的结论是,这不是一个随机的疾病而是生殖细胞系的表达倾向综合征,因此会计的强烈偏爱尤因肉瘤发生在年轻患者中,类似于其他遗传肿瘤。
由于下一代测序技术的进步和强大的计算工具的应用,类似的种系关联研究(GWAS)全基因组关联研究,目前可以在大的基因数据集对许多肿瘤类型。种系关系都已经记录了患者的易感性,药物反应和毒性的治疗(49]。大胆的,还不确定可能存在共同的遗传素质特征尤因肉瘤和其他肿瘤,包括血液疾病。
有趣的是,在最近的全面研究最好的种系突变特征与癌症相关的基因易感性综合症在儿科癌症患者中,5例有关突变(3 TP53基因突变的病人,一个病人PMS2基因突变,和一个病人RET基因突变)被确定在尤因肉瘤患者46例(10.8%),这是频率高于例横纹肌肉瘤(7%,3/43)50]。尤因肉瘤已经很少报道在定义良好的种系突变相关症状(Cowden综合征(51],多个osteochondromatosis [52),和威廉姆斯综合症(15]);但是它从未被列为综合症定义实体。值得注意的是,没有一个病人在我们的研究中已经知道癌症易感性综合症或风险识别星座的家族病史。
根据苏丹et al。53),3%的尤因肉瘤患者发生继发肿瘤(4-9-fold风险与一般人群相比,风险较高的儿童)。在这种情况下,治疗血液肿瘤有关,辐射相关肉瘤或癌遵循多通道尤因肉瘤治疗。发展第二恶性肿瘤的相对风险似乎更高尤因肉瘤患者相比其他肿瘤(除了视网膜母细胞瘤和原始neuroectodermal中枢神经系统的肿瘤),表明ES积极的化疗或遗传易感性的关系,这可以增强细胞抑制剂和细胞毒性药物的应用。
总之,我们提供的详细描述记录尤因肉瘤病例主要血液恶性肿瘤。另外我们已经回顾了文献这种联系和讨论可能的致病的方面。作为癌症患者的生存在未来将继续改善,重要的是要理解与成功有关的风险,包括风险的第二恶性肿瘤的发展,相关的治疗和/或与患者的遗传背景有关。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者感谢何塞。阿尔维斯•,医学博士,和Sara Ismail, M.D. (Department of Hematology and Department of Pathology, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisbon, Portugal), for sharing data.