文摘

保肢手术已成为治疗恶性原发性骨肿瘤的标准的四肢。只是不成熟的患者保肢是一个挑战。几种治疗方法可用于肢体肿瘤切除后重建的孩子。我们报告我们的结果使用骺保留和重建技术和冷冻自体骨在18个孩子。平均随访期间的所有患者纳入本研究是72±26米。8例患者仍无病,七个病人住在没有疾病的证据,两个还活着,但疾病,和一个病人死于这种疾病。的生存五年和十年的利率是94.4%。移植物生存在5和10年为94.4%。功能结果使用Enneking规模是优秀的17个病人(94.4%)和穷人在一个病人(5.5%)。并发症包括2骨折不愈合,骨折,2深深的感染,1软组织复发,腿的长度差异在7例。 This technique is a good reconstructive choice in a child with a nonosteolytic primary or secondary bone tumor, responsive to chemotherapy, without involvement of the articular cartilage. It is a straight forward, effective, and biological technique, which affords immediate mobilization of joints and possible cryoimmune effects, with excellent long term functional outcome and less complication.

1。介绍

保肢已经从一个例外管理的标准做法原发性恶性骨肿瘤(1]。大多数患者是可以治愈的使用多学科方法包括治疗的肿瘤专家团队、放射肿瘤学家,外科医生,病理学家,放射科医生和登记的患者在临床试验2]。只是不成熟的患者保肢手术是一个挑战在他们进一步增长预期[3]。选择的治疗方法应该解决当前骨缺损和预期的腿的长度差异(LLD)到期。外科医生有几个选择大型肿瘤切除后骨缺损的重建,例如,足以,同种异体,血管腓骨的移植,复合关节成形术、牵引、或生物重建(4]。生物重建通过重用切除肿瘤轴承骨头稳步增加,通过使用体外照射(1),高压灭菌法(5巴氏灭菌),(6),或冻结7]。这些技术的共同优点是配置的巧合骨缺损和重建材料,以便重建过程可以相对容易地执行(8]。山本等人描述使用冷冻治疗骨肿瘤包含使用液态氮在−196°C,它是用作深冷剂用于摧毁肿瘤细胞(7]。冻结夺去生命肿瘤细胞诱导冰晶的形成和细胞脱水。只有一个周期的−196°C 20分钟足以杀死所有肿瘤细胞(7]。冷冻手术期间细胞死亡的第二个原因是缺血性梗死由于血栓形成的微循环9]。

保留骨骺肿瘤切除手术近年来一直未遂。这可能归因于更好的成像技术和更多的经验与肢体保存技术。这种技术的优点是正常关节的保护在一个年轻的病人,避免关节并发症与osteoarticular移植(需要转换TKA在某种程度上,关节不稳定),和不需要足以(放松,修正)10]。

在我们的研究中,我们评估骺保护和重建的长期结果冷冻肿瘤轴承在18恶性骨肿瘤患者自体骨的童年。

2。患者和方法

自1999年以来,肌肉骨骼肿瘤整形部门分工的表现超过150例使用冷冻骨生物重建技术,包括36例儿童使用不同的重建技术,也就是说,osteoarticular冷冻自体、复合冷冻骨肿瘤假体,和闰的冻结。在这项研究中,我们回顾了骺保护和重建的长期结果闰的冷冻自体骨。

证据级别。证据等级IV级治疗研究。

研究设计。这是一个回顾性临床回顾性研究。

我们研究的入选标准是病人18岁或更年轻,主要nonosteolytic恶性骨肿瘤,没有扩展松果体在MRI上,有效的术前化疗,骨头回收计划长度有限的可能性达到刚性固定的冷冻骨主机骨,和刚性稳定使用锁定或nonlocked盘子,或髓内钉。的平均年龄是12±3.4 y - 18 (y)与九12年和9岁以下儿童青少年(12 - 18岁);他们九个女孩和九个男孩。

平均随访期间患者纳入本研究米(32 - 155)。病理诊断骨肉瘤在16个病人,尤文氏肉瘤1例,未分化的细胞肉瘤1例。股骨的肿瘤病变9例,8例胫骨,和跟骨的一个案例。所有患者术前和术后化疗11,12]。研究伦理机构审查委员会批准的金泽大学和书面知情同意孩子获得监护人代表孩子在每一个案例的研究。

人口的标准表中列出所有患者纳入本研究1。

2.1。外科手术的

肿瘤切除是由全体切除。广泛切除9例,边缘切除9例,软骨下水平截骨术是基于肿瘤MRI上扩展。至少20毫米肿瘤保留自由为骺软骨下骨是必要的重建和十毫米的软骨下骨需要允许螺钉固定。ten-millimeter或更高以外的切除肿瘤在MRI是最优的扩展。肿瘤的术中隔离轴承骨头使用手术床单,和删除软组织组件和髓腔刮除术然后执行。骨肿瘤轴承是使用液态氮冷冻20分钟,在室温下解冻了15分钟,最后与37°C蒸馏水冲洗15分钟。

不同的冷冻技术是根据骨切除术的数量和网站使用。“自由冻结”这个词时使用两个完成截骨和骨肿瘤轴承是完全沉浸在液态氮没有解剖病变之间的连续性和健康宿主骨(图1(一))。免费冻结在11例进行。

“椎弓根冻结”一词时使用仅执行一个截骨术和冻结浸泡在液氮进行解剖肿瘤轴承骨与宿主骨的连续性在其两端(图之一1 (b))。这种技术适用于当肿瘤位置是近端胫骨和股骨近端(13];这是在7例。“Hemicortical冻结”在三种情况下进行肿瘤扩展在磁共振成像允许执行病变周围截骨术。骨肿瘤轴承是自由冻结,同时保持解剖连续性的宿主骨近端和远端肿瘤(图1 (c))。固定的冷冻后进行截骨术。髓内钉在三个案例进行测绘14例。执行固定使用一个盘子在三种情况下,两个板块在9例,三盘两种情况。只使用螺钉固定在一个案例中。软组织重建和髌韧带重新接好。伤口在吸下水道被关闭。

病人被允许范围的运动(ROM)术后立即练习。接地负重使用拐杖被允许在手术后两个月和负重保护一直持续到足够的愈伤组织在正常和冷冻骨之间的连接是放射学。满负重时允许固体联盟明显。

执行功能评估的病人使用修改后的分功能分类系统建立的国际社会的保肢和肌肉骨骼肿瘤学会(mst)。功能分数测量六个参数:疼痛、功能、情感的接受,使用支持行走,行走能力,和步态。每个参数都是给定一个值从0到5,根据特定的标准。个人的分数加在一起获得一个整体功能评分,最高的30分,然后表示为一个百分比的正常,30分被定义为正常功能。23分或更高的分数被认为是一个优秀的功能结果,15到22分一个好的结果,8到14分一个公平的结果,和不到8点一个贫穷的结果14]。

2.2。统计分析

自体功能和可行的被认为是具有“幸存了下来,”和那些被认为是“死亡。“生存的记录使用自体kaplan meier和95%置信区间的方法。随访期手术之日起计算,直到最后的随访中;没有病人失访。

3所示。结果

共有八个患者仍无病最后随访,七个病人住在没有疾病的证据,两个还活着,但疾病的患者,一个病人死于疾病。的生存五年和十年的利率是94.4%。五年和十年的移植物的存活率分别为94.4%(图2)。

mst得分函数是优秀的17个病人(94.4%)和穷人在一个(5.5%)。联盟是实现16的18例(88.8%)的平均时间联盟个月(6 - 15)。没有统计学意义差异意味着联盟次例椎弓根冻结,那些免费的冻结,分别为8.5和8.7个月,(。hemicortical切除所有曼联的3例,平均时间个月。Hemicortical切除提供了一个很好的选择,效果很好。并发症率最低的是出现在这群没有复发,骨折,感染,或不愈合。这一组也有最短的平均时间。有2例,骨折不愈合,从自由冷冻组。骨折不愈合是中遇到两例同种异体移植物增强他们治疗的骨折不愈合。

局部复发的软组织部分发生在一个案例中(5.5%),它是由深部感染,最后被复杂的膝盖以上截肢,没有复发发生在冷冻骨或保存骺骨头。肺转移是明显的在第一次访问两个病人(11.1%),而四患者发生肺转移后(22.2%);胸腔镜切除和/或开胸肺切除的转移或胸段(s)是由外科医生。腐败发生的骨折2例(11.1%);他们是由骨缝术都骨折并最终统一管理。深部感染发生在两种情况下(11.1%);在一个案例中我们执行内侧腓肠肌肌瓣手术清创后,在其他情况下感染伴有复发前上市。

腿的长度差异(LLD)中遇到七个患者平均LLD最后随访22毫米(7-32毫米)。LLD纠正在4例肢体延长使用泰勒空间框架(TSF)如果LLD > 20毫米。如果是小于20 mm,在其他三个案例中,他们被鞋电梯管理保守,仔细看着LLD变化和适应功能。两例内翻畸形除了LLD和被TSF同时纠正。一个代表性的案例呈现在图3;一个十三岁的男孩与他的股骨远端骨肉瘤经历了一个免费的冷冻自体,这充分统一。他是3年术后写作本文的时候,LLD 3厘米,他使用TSF定于肢体延长手术。

4所示。讨论

冷冻手术首次使用管理的骨肿瘤的纪念斯隆凯特林癌症中心于1964年在美国作为姑息手术患者肱骨从原发性肺癌的转移16,17]。Marcove et al。18]报道使用液氮治疗骨肉瘤的在1984年。他们使用重复的冻融破坏肿瘤细胞刮除术的边缘。他们报告说没有证据表明残余肿瘤虽然全体切除肿瘤并没有执行。许多作者所描述的使用冷冻手术管理良性和恶性骨肿瘤(19]。

山本et al。7)记录治疗的疗效与液态氮在骨肉瘤细胞,在体外和体内;另外,他们发现冷冻自体保持足够的生物力学特性。中国人et al。22)报道,骨形成活性更好的保存在液氮冷冻治疗自体比高压灭菌法处理或巴氏灭菌法。

在不同的手术方式,可用于肢体重建的儿童,使用术中冰冻的液态氮有多个优势;它是一个简单的技术,具有低成本,保存osteoinduction和osteoconduction22),展览没有移植排斥,不传播疾病,不降解生物力学强度(7),允许容易依恋的肌腱和韧带骨,不包含有害物质变性,并为早期的振兴提供了可能的cryoimmunological效果。程序需要更少的设备和要求相比,热或辐射治疗骨移植(23]。

总体生存率在我们的情况下在五到十年是94.4%。与其他研究相比这存活率更高。Aponte-Tinao et al。10)报道,存活率为86%,其中包括35个病人的一项研究骨骺保存和同种异体移植物重建;Campanacci et al。21]报道72.2%的存活率,在五年的研究包括19名儿童被allograft-prosthetic复合胫骨近端重建。Picardo et al。3]报道80%的存活率在一系列55个孩子接受侵入性治疗可伸长的endoprosthesis。表2总结了不同重建方法的人口数据和结果用于儿童。

我们的相对较高的生存率可能部分归因于这个过程的严格的选择标准,执行这个过程只有好的新辅助化疗反应。

局部复发率系列与其他方法的重建;香港et al。1]报道明显低肢体保留手术后局部复发率与体外照射在一个大系列101个病人。他们报道当地的复发率为2.9%,0%,20%,患者尤因肉瘤,骨肉瘤,软骨肉瘤,分别。然而他们报道相对更高的遥远的复发率为22.9%,16.6%,和30%相同的肿瘤。Picardo et al。3无局部复发的系列报道。值得注意的是没有复发发生在边缘切除的病例,而唯一的复发发生在的情况下,有一个广泛的边缘切除。这是符合全et al。2435)报告445年骨肉瘤局部复发,找不到充足的软组织保证金和局部复发之间的关系在相应的区域。

骨折贪污的系列是低于其他技术。Aponte-Tinao et al。10]报道骨折11的同种异体移植物35例(31%)。Campanacci et al。21同种异体]报道6骨折19 (32%)。Yu et al。25]报道3骨折5例(66%)接受保护高档松果体切除后的骨肉瘤并使用灭活骨重建。

在肿瘤手术感染的一个主要挑战。我们的系列的感染率相当或低于其他重建技术。Picardo et al。3]报道感染在10.9%的情况下,使用非侵入性延长技术。感染率更高在研究使用一个可伸长的endoprosthesis (47%) (20.]。重建的感染率在其他报告更少的使用和不使用骺保存同种异体(5.7%和5%)10,21]。

虽然没有显著差异在椎弓根和自由之间的联盟时间冻结的情况下,骨折不愈合的发生更大自由冷冻组与椎弓根冷冻组(22.2%和0%);Shimozaki et al。26]之前报道低并发症率在椎弓根冻相比自由冻情况下比较研究。在我们的系列中,总体并发症率为33.3%。然而,我们的小样本大小意味着即使一个或两个并发症可能会导致更高比例的并发症。

特别要注意LLD晚续集在儿科肿瘤手术;弗西斯时这是一个必然结果的影响肿瘤或手术切除。水平的活动和功能结果很大程度上取决于如何管理LLD除了其他因素(20.]。延长执行LLD > 20毫米时,执行“处女”骨;也就是说,如果冷冻骨股骨,胫骨延长,反之亦然。这是因为全面振兴冷冻骨占用6年(27,目标是实现一个生物力学稳定的再生。另外,我们不喜欢干扰固定过程,我们希望避免任何局部复发的掩蔽。延长使用泰勒空间框架是由牵引(TSF)和分散在标准时间点开始后截骨术;分心过程平淡无奇。

Hemicortical切除术是在1982年第一次描述了Campanacci et al。28)手术治疗的患者parosteal股骨远端骨肉瘤和2012年由陈et al。29日)报告的长期结果hemicortical切除和生物重建治疗高级别肉瘤在六个病人。在我们的情况下Hemicortical切除提供优秀的结果。在我们接受hemicortical切除3例,我们观察到至少并发症率,另外患者最短的平均时间。Hemicortical切除术需要准确的术前评估肿瘤的三维扩展使用CT和MRI能准确地计划截骨术行。

功能结果在本系列中以优异的成果令人鼓舞的结果在94.4%的情况下与微创和无创可伸长的假肢,闰的切除和同种异体移植物重建,重新复合重建同种异体移植物假肢(3,10,20.,21]。

不同的应提供备用的整形外科医生和年轻的病人,和同种异体可能代表一个好的重建选项如果可用性不是一个问题。非侵入性的进化扩展接口减轻并发症的高速率,因为延长是无痛的,可没有麻醉门诊。不幸的是,这种延长系统涉及使用磁铁植入,因此不能使用MRI扫描病人可能的肿瘤复发。除了常见的关节成形术并发症,继续延长可能有限,以避免固定的风险和发展neurapraxia屈曲变形。结果体外照射也有前途;但是,没有重建过程没有缺点。可用性是一个问题在许多中心,外科医生必须适应每个案例的重建过程根据肿瘤扩展,对化疗反应,和病人的选择。

肿瘤术前新辅助化疗反应是一个重要的预后的,特别是当病人招收到最近的EURAMOS协议依赖于肿瘤术后化疗反应(新辅助化疗30.]。这种方法的缺点包括不能整个标本进行组织学分析;然而,局部组织病理学检查总是做评估对新辅助化疗的反应根据罗森和Huvos评分系统,(15)(表1)。Miwa等人报道,尽管肿瘤细胞结构和坏死程度由于整个肿瘤化疗是异构的,这种技术是假定的缺点小而prereconstruction的组织学评估样本的移植可能不是代表肿瘤的细胞结构和坏死。他们分析了组织学反应及预后之间的相关性在骨肉瘤病人重建手术使用冷冻自体肿瘤的关系。他们发现,决定从贪污活检组织学反应是适当的,代表整个肿瘤与总生存期(31日]。

虽然山本et al。7]报道没有显著差异在完整的骨头和骨头之间的抗压强度与一个周期治疗液氮的过程,他们认为液体料骨有足够的初始强度肢体重建,与同种异体和巴氏杀菌的骨头;然而,溶解性的病变往往削弱了切除标本,它没有资格使用这种技术。如果溶骨的病变是足够小,在于非负重骨,(即。,humerus), it might be possible to perform this technique, with adequate internal fixation and external splinting until satisfactory healing of the osteotomy; another option is to curette and bone-graft or cement the lesion.

总之,使用这种技术的禁忌症是显著的溶骨的肿瘤和广泛参与的关节面或缺乏自由软骨下骨肿瘤和修订手术,经过先前的冻结或其他生物循环。

这项研究有一些局限性;它是一个回顾性研究是在患者进行的。我们希望我们可以报告的结果更大的孩子在未来。

5。结论

骺保护和重建后被冷冻自体骨移植治疗恶性骨肿瘤切除术是一个不错的选择的一个孩子主要/次要骨肿瘤对化疗的反应良好,与nonosteolytic病变,没有参与的关节软骨和软骨下骨。这种方法很容易,有效、生物和相对便宜。它允许立即动员关节和可能cryoimmune效果和提供长期功能的结果。边际切除椎弓根冰冻和hemicortical切除除了尝试提供一个更多的生物重建,从而提高更快速和满意的儿童肿瘤切除术后功能恢复。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者承认杰弗里Shimandle医学博士,他的编辑协助准备。野村先生和他们承认t .准备的插图。