文摘
十八岁的功能和肿瘤结果综述了原发性恶性periacetabular肿瘤患者来决定手术治疗的影响。重建程序endoprosthesis(11),臀部换位(4),髌股关节固定术(2),和冷冻自体骨移植后(1)平均62个月的随访中,13个病人还活着,5死于他们的疾病;5年总体生存率是67.2%。患者的相应意味着mst分数endoprosthesis(11)和其他重建(7)分别为42%和55%(49%,68%,50%),分别为。总的来说,术后并发症包括深部感染或错位明显恶化的功能结果。髌股关节固定术提供更好的功能比其他程序,而endoprosthetic重建了可怜的功能性结果除了患者重建与充分的软组织覆盖。实现更好的避免术后并发症是非常重要的功能,这表明手术提供充分的软组织覆盖或没有大规模使用非生物材料是可取的。适当的选择为个别病人重建程序,考虑到剩余的骨骼和软组织,将导致更好的临床结果。
1。介绍
虽然原发性肉瘤引起骨盆比较少见,手术治疗这些疾病仍然是困难的。骨盆骨切除术的分类根据Enneking和邓纳姆(图的系统1)[1,2]。PII或periacetabular切除术提供一个独特的重建手术的挑战,没有具体形式证明了优越的(3]。仍有许多争论的最佳重建选项对于这些患者,和许多这样的选择存在。这些包括endoprosthetic重建(4- - - - - -6],臀部换位[7,8髌股关节固定术(),9,10),生物重建(使用同种异体或自体胫骨、腓骨髂骨,或骨盆)(11,12],或髋关节rotationplasty [13]。然而,仍然没有标准程序periacetabular恶性肿瘤切除后重建。事实上,功能结果在经历了periacetabular切除术病人也根据重建的类型的不同,有很大变化14]。在几个系列出版,肌肉骨骼肿瘤学会(mst)分数已经40 - 60%的范围内(9,15]。与这些重建过程相关的主要问题是他们的术后并发症率高,如延迟伤口愈合、感染、脱位、无菌性松动,或局部复发14- - - - - -16]。出版系列报道18 - 65%的并发症发生率取决于重建过程采用(6]。任何重建过程需要的适当性决定其功能结果的基础上,以及它的相关并发症。
在过去的十年里,各种各样的重建过程曾在我们的机构。本研究的目的是评估手术的结果,包括并发症率和功能评分、髋臼的切除术后的患者根据使用的外科手术,并确定periacetabular肿瘤的切除术后临床和功能结果。
2。患者和方法
我们回顾了18个主要periacetabular骨肿瘤患者进行髋臼的切除和重建1996年6月至2012年12月。他们的临床资料、治疗方法和治疗结果进行回顾性分析,参照医疗记录。以下数据检查:人口统计数据(操作病人年龄、性别、肿瘤大小、组织学诊断),手术细节(重建过程、病灶切除和手术利润率),病变切除,辅助治疗(化疗和放疗),术后并发症(如感染或位错),肿瘤的结果,和功能结果。
髋臼的病变切除使用各种程序根据Enneking和邓纳姆(图的分类系统1)。外科利润率评估手术和病理报告的基础上根据Enneking[描述的系统17]。Limb-sparing行手术时,手术将外部hemipelvectomy可比的,以及何时可以保存足够的软组织和坐骨神经在肿瘤切除。periacetabular肿瘤切除后重建过程包括endoprosthetic重建(11),臀部换位(4),髌股关节固定术(2),并使用冷冻自体骨移植重建(1)决定重建过程是根据病人的意见的基础上,详细的员工获得知情同意的外科医生,包括每个过程的特征,已报告(14,15,18- - - - - -21]。为病人endoprosthetic重建,我们使用了一个endoprosthetic系统限制髋关节机制(C-THA;髋关节重建杯;日本医学材料)获得髂股的稳定性(6,22),这是由一个杯子和一盘向剩下的髂骨锚假肢。臀部换位,髌股关节固定术,并使用冷冻自体骨移植重建进行了如前所报道(6- - - - - -8,10,22- - - - - -24]。
函数在最后的随访评估使用mst系统由Enneking et al。25]。mst系统是基于相关因素的分析病人作为一个整体(疼痛、活动的限制和/或职业和情感接受)和特定因素影响肢体(使用支持行走,行走距离,和步态)。每个参数都是给定一个值从0到5,根据特定的标准,总的结果是表示为一个求和的所有参数,然后转化为最大可能的一个百分比的分数。我们定义术后并发症需要外科干预一年内小主要并发症和其他并发症。病人的幸存者被kaplan meier估计方法计算日期的确定的手术病人死亡或最后随访的时间搜寻幸存者。
道德的机构审查委员会批准了国家癌症中心医院。
3所示。结果
3.1。肿瘤的结果对于整个组
病人的人口统计数据和处理数据总结表1。有13个男性和5女性的平均年龄41岁(范围、8 - 69年)的外科治疗。肿瘤大小的平均值为11.7厘米(范围、7-20厘米)。根据原发肿瘤组织学分布,记录骨肉瘤8例,软骨肉瘤5、恶性纤维组织细胞瘤(瘤)的骨骼在2,尤因肉瘤2例,纤维肉瘤的骨头在1。平均随访期为62个月(范围,8 - 155个月)。在本系列中,11名患者接受新辅助化疗和没有病人接受放射治疗术前。手术后9患者接受辅助化疗和1个病人接受放射治疗。
髋臼的病变的切除使用各种程序根据Enneking的分类系统,邓纳姆(1,2]:类型PII切除2例、类型PI-II切除4例,类型PII-III切除8例,和类型PI-II-III切除4例(表1)。
手术的利润在这个研究小组被归类为宽17个病人和intralesional 1例病人(表1)。一个病人的手术与endoprosthesis保证金是intralesional重建。这肉瘤患者软骨肉瘤局部复发在手术后12个月,在13个月发达肺转移,死于疾病手术后16个月。
后整体平均随访62个月(范围,8 - 155个月),11例病人(61%)没有疾病的证据(NED), 2(11%)与疾病还活着(AWD)和5(28%)死于疾病(DOD)(表1)。5年总体生存率分别为67.2%(图2)。
3.2。根据手术并发症
表列出了术后并发症2。
endoprosthesis替换后,大多数病人术后并发症。在11个病人endoprosthesis重建,6例(55%)有重大并发症,需要手术干预。并发症包括浅表感染2例(18%)、深部感染2例(18%),伤口并发症3例(27%),位错在2(18%),腹部疝1例,局部复发1例。八个额外手术这组的患者中进行,其中包括6修改为植入深部感染或伤口并发症和2位错。没有出现并发症5例臀中肌和臀大肌的保存下来,或在那些接受的报道对于大面积软组织缺损与腹直肌肌皮瓣(26]。
另一方面,在那些执行其他比endoprosthesis重建,只有一个病人(14%)有经验的主要并发症,需要手术干预。在4例髋关节换位之后,一个遭受了术后感染,所有患者的腿的长度差异。一个病人需要额外的手术深部感染和伤口的问题。这个病人进行了重建与髂切除戈尔特斯表网站,它被认为是造成术后感染。
髌股关节固定术的病人,都有腿的长度差异和一个植入并发症。一个病人遭受断钉在手术后2年,这需要一个额外的固定。之后病人接受了腿的长度差异limb-lengthening操作在另一个机构。另一个病人在手术后2年死于转移性疾病。
一个病人接受了冷冻自体骨移植重建显示延迟术后伤口愈合。在手术后1年,患者髋关节骨关节炎,已经逐步发展。
3.3。根据手术功能结果
意味着功能评分在当下系列,根据mst系统,14.2点(47%)在最新的后续。功能结果根据不同手术采用如表所示3。
11个病人endoprosthetic重建了意味着功能得分12.5分(42%)最高的30分(范围、13 - 70%)。所有的病人都无法走不走艾滋病;没有病人> 3分(5分)。八个病人需要不断与nonnarcotic止痛药止痛剂(四个中度疼痛和轻微的疼痛和四个)。意味着情感接受分数是46%(范围0 - 60%)。值得注意的是,平均mst得分为6个病人术后无深部感染或脱位(图55%3),而其他五个病人遭受这些并发症为28%。
4病人重建髋关节换位意味着功能得分为49%(范围、33 - 67%)。他们抱怨最少的痛苦。只有一个病人需要连续使用的镇痛药物。值得注意的是,意味着情感接受分数是70%(范围、40 - 100%),这是最高的在所有的组。所有这些患者limb-length差异(图4),需要鞋。然而,他们步行能力相当的其他手术病人。
(一)
(b)
(c)
两个病人髌股关节固定术有68%的功能评分的平均值。一个病人没有疼痛,和其他有轻微的疼痛。意味着情感接受分数是50%。一个病人需要步行(图不支持5),而另一个是能够与一个拐杖走路。两个病人limb-length差异和需要的鞋。其中一个额外的limb-lengthening手术后长期生存和保持高mst得分。
(一)
(b)
(c)
(d)
(e)
病人和冷冻自体骨移植重建功能得分的50%。他抱怨中度疼痛,这似乎是由于骨关节炎,并使用nonnarcotic止痛剂(图6)。两个拐杖走路是必要的,和他的情感接受分数是20%。
(一)
(b)
(c)
(d)
因此,endoprosthesis患者功能评分的平均值(42%)比其他重建患者(55%),这似乎是由于前者的并发症率高。最好的结果病人髌股关节固定术,尽管患者的数量是很小的。无论手术,术后患者的功能分数深深的感染或混乱非常低;均值mst这些并发症患者的得分低于30%,而那些没有这些并发症患者超过50%。总的来说,功能结果之间重建选项类似,除了那些没有术后主要并发症,表明实现更好的避免这些并发症是非常重要的功能结果。
4所示。讨论
Limb-sparing periacetabular肿瘤手术是最具挑战性的程序之一骨科肿瘤学家(6,14,15,19]。虽然许多periacetabular肿瘤的手术切除后选择已报告(3,27,28)和一些临床研究尝试其功能性结果(14,20.,21),没有确定标准程序。通常,重建的技术选择是每个病人的。选择的最优技术重建髋臼的肿瘤切除术后取决于许多参数,外科医生需要了解每个案例的细节和适当的迹象的重建过程。在这项研究中,我们综述了临床特点和术后功能的一系列病人各种程序在单个转诊中心,发现实现更好的避免术后并发症是非常重要的功能,这表明手术提供充分的软组织覆盖或没有大规模使用非生物材料是可取的。
一endoprosthesis盆腔重建一直是一个重大的挑战,在这个系列的功能结果不令人满意。术后功能等主要并发症明显受到深部感染或植入错位。到目前为止,各种报告展示了endoprosthetic更换主要并发症发生率高,18 - 65%不等;在鞍假肢(40 - 65%29日- - - - - -31日),28 - 41% hemipelvic endoprosthesis [20.,21),25 - 60%的定制hemipelvic endoprosthesis [4,5,32,18 - 58%等其他类型的endoprosthesis冰淇淋蛋卷endoprosthesis [33),模块化hemipelvic endoprosthesis [18),PAR hemipelvic endoprosthesis [34),MUTARS hemipelvic endoprosthesis [35),和限制髋关节重建杯(C-THA) endoprosthesis [6]。高并发症,和相关的功能差的结果,被认为是缺乏相关软组织覆盖,切除的肌肉,和建立一个大型死腔(14]。在我们的系列中,患者主要并发症似乎也归因于大量的剩余的骨头和软组织或死腔。在最近的两个情况下,相对更好的功能实现没有术后并发症对于使用腹直肌肌皮瓣(RAM),这是建议提供一个适当的组织大规模消灭死腔和覆盖任何暴露的骨头或植入血管组织(26]。因此,重建提供充分的软组织覆盖可以避免endoprosthetic重建术后并发症和改善临床结果。最近,一个扩展计算机navigation-assisted切除盆腔肿瘤中的应用被描述(36- - - - - -38]。成功案例报告指出,将计算机导航可能有助于准确的术中肿瘤的识别程度,促进骨切除术与清晰的利润率在肌肉骨骼肿瘤手术的外科手术。此外,CT和MRI图像融合时结合手术导航帮助外科医生给出一个可靠的术前计划和计划可以提高利润率的识别切除术,从而避免不必要的肌肉骨骼肿瘤手术切除(38,39]。因此,这些新技术或仔细考虑选择标准,包括足够的正常患者骨骼和软组织切除后或适合RAM皮瓣,可以改善endoprosthetic重建的结果。交替,除了endoprosthetic重建手术似乎是合理的选择对于许多病人,考虑相关的并发症率高和适度的功能分数periacetabular重建如先前的报道和我们目前的数据所示。
病人在本系列接受髋关节换位取得了相对较好的功能。臀部换位,报道在1988年由温克尔曼明斯特大学医院的特点是较低的并发症发生率和修订手术相比,其他重建过程(7,8,14,40]。降低并发症率与这个过程是由于较小的死腔造成髋关节向近端转向骨盆(40]。术后深部感染的病人在本系列可能是由于戈尔特斯表的使用,这是一个非生物材料。更好的功能预后会被预期在这个病人如果没有非生物材料简单的重建是不可能的。一般来说,盆骨肉瘤患者预后不佳(41,42]。因此,安全程序和更高的成功率,降低并发症发生率是可取的。腿的长度差异的主要问题是手术后这个过程(7,8]。然而,Rodl等人报道,这样腿的长度差异可以使用牵引成骨(修正40]。他们证明了四个病人肢体延长后长期生存73%的平均mst取得了良好的成绩。最近的报告从日本冈山大学(43)也证明了60 - 93%的好优秀的mst成绩通过术后外固定相反的骨盆演员被形容为原来的方法(7]。集体,臀部换位是一个合理的重建方法periacetabular肿瘤患者的并发症发生率较低。
髌股关节固定术达到最佳功能分数在本系列中,由一个好的步态表现僵硬的臀部。先前的研究也提到了一个持久的优势,无痛,但僵硬的臀部和腿的长度差异(10,28]。我们认为髌股关节固定术患者适合剧烈活动的需求。髌股关节固定术的一个主要问题是骨折不愈合率高(60%)后主要融合(44]。然而,没有病人在本系列中出现骨折不愈合,最近的一份报告中表示一个相对较低的骨折不愈合率为14% (10]。建议的骨折不愈合的原因之一是一个坚实的髂股的融合是难以实现的,因为表面骨接触通常是小(10]。因此,这个重建过程将是最合适的近端截骨术时较低的髂骨的一部分,如图5。一个病人在当下系列实现骨联合使用血管腓骨移植。合适的适应症和使用血管髂骨块或腓骨移植可以提高工会率。
虽然少数病人与冷冻自体骨移植重建限制的解释我们的结果,我们取得了相对良好的功能结果。然而,病人髋关节骨关节炎和抱怨的持续疼痛。因此全髋关节置换术重修的可能在未来是必要的。以前的报告表明,这种方法的优点包括一个完美的配合,缺乏任何需要骨骼银行,容易依恋的肌腱和韧带,和一个相关的骨股票(24]。然而,这个过程有一定的缺点,如术后感染率高,骨关节炎软骨的退化,所以晚了。因此,使用冷冻自体骨移植重建的长期结果是未知的。
我们发现患者主要并发症功能评分明显下降。因此,减少术后并发症率是非常重要的获得更好的功能。一般来说,由于盆腔肉瘤患者预后不良,完全切除的肿瘤以及重建没有术后并发症是可取的。从这个角度来看,我们认为手术没有大规模使用非生物材料,包括endoprosthesis,更好的实现更好的功能和更少的并发症,虽然这些肿瘤的稀有和可变性排除一个统计的比较结果。交替,适当的选择为个别病人重建程序,考虑到剩余的骨骼和软组织和新颖的技术,如组织转移或计算机辅助手术,将导致更少的并发症和更好的功能。
5。结论
本研究总结了主要的临床结果periacetabular肿瘤切除后重建过程。术后主要并发症,包括深部感染或髋关节脱位,显著功能恶化的结果。Endoprosthetic重建失败没有足够的软组织覆盖。因此,避免术后并发症是非常重要的实现更好的功能,建议手术提供充分的软组织覆盖或没有大规模使用非生物材料是可取的。适当的选择为个别病人重建程序,考虑切除和剩下的骨骼和软组织,将导致更少的并发症和更好的功能。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
作者要感谢所有参与的病人,以及研究护士,coinvestigators,同事让这个实验成为可能。