文摘
介绍。软组织肿瘤外科病理病理是一个高度专业化的领域,但软组织肿瘤可以出现在几乎所有的网站,因此遇到的外科病理学家人口。潜在的肉瘤要求推荐专家评审中心的病理学家看到大量的软组织损伤和在适当的地方可以执行辅助调查。我们之前评估的诊断类型之间的差异指和最终诊断为软组织病变称为我们的高等教育中心。我们现在reaudit 6年后,评估差异模式的变化,特别是与现在广泛使用的辅助分子诊断技术在原来的研究并不普遍。材料和方法。我们比较了肉瘤单位的组织病理学报告提到报告348年标本286例疑似或证明软组织肿瘤在一年的时间。结果。诊断协议是在250例(71.8%),与57例(16.4%)主要和41(11.8%)差异较小。有23例良性或恶性的差异(23.5%的差异)。33 50辅助分子进行了测试,协助诊断为胃肠道间质肿瘤和17突变分析指导治疗。辅助技术的发现导致了3大4小差异。虽然结果大致类似于以前的研究中,有一个频率的增加主要差异。结论。六年之后,我们之前的研究,特别是现在的时代普遍的辅助分子诊断、转诊和三级中心之间的整体差异率诊断仍然是相似的,但是有一个频率的增加主要差异可能改变病人的管理。主要差异的增加的一个可能的原因是越来越缺乏接触软组织情况下在subspecialisation非专业人士中心。所有可疑的发现支持了国家指导方针软组织肿瘤病理标本应称为肉瘤专家单位。
1。介绍
软组织肿瘤是罕见的年均发病率为2.5每100000人口(1),但代表肿瘤的异质群体可以发生在任何解剖网站,从而发生在外科病理学histopathologists工作负载。在英国国家临床优化研究所(NICE)和皇家学院的病理学家(RCPath)建议患者临时组织学和/或放射诊断骨或软组织肉瘤应该称为专家多学科单位评价和诊断评审专家肉瘤病理学家和/或放射科医师是肉瘤多学科小组的一部分(联合化疗),应该有一个正式的系统第二意见和审查困难的情况下,提供诊断分子和细胞遗传学设施(2,3]。皇家马斯登医院三级癌症中心的肉瘤单位大约需要1500个新组织病理学每年登记入册,其中约350人推荐。这个部门此前发表的比较研究推荐和最终的组织学诊断软组织肿瘤标本指单位2005年(4]。从那时起,两个发展发生:(a)综合采用好RCPath建议潜在的肉瘤患者经常引用专家中心和(b)的广泛常规使用辅助分子和分子细胞遗传学诊断技术。在这项研究中,我们确定诊断领域差异报告病例的软组织肿瘤专家称为肉瘤单位2011年,评估变化差异模式的这些新发展在6年的时间间隔。
2。材料和方法
2.1。病人的情况下
病人的回顾性reaudit软组织病变软组织肉瘤专家单位超过一年的时间。记录文件的部门内组织病理学在皇家马斯登医院检查一段12个月从1月1日到2011年12月31日。患者手术或肿瘤推荐。推荐患者手术单位通常都是一个新的后活检组织学诊断,或反复损伤称为为进一步手术治疗。病人被称为医学或临床肿瘤学单位规划(neo)辅助治疗。所有第二意见情况下(包括那些送病理看来,病人并不是指我们中心)被排除在外,因为案例中没有提到的报告。所有病例中包括在这项研究已经被一个或两个专家审查软组织病理学家(K.T.和严峻)。发送的材料由石蜡块,清白的幻灯片,和彩色幻灯片或每个的混合物。块或足够的彩色幻灯片,根据需要进行额外的测试,包括免疫组织化学、荧光原位杂交(鱼)和定量实时逆转录聚合酶链反应(RQ-PCR)。
2.2。病理检查
这些方法如前所列出(4]。每个引用报告与随后的肉瘤单位报告差异诊断和分级。分级被分配根据法国联邦系统的癌症中心肉瘤集团(FNCLCC) [5,6]。分级类别被定义为(1)不适用,(2)没有完成,(3)没有区别,年级(4)通过一个年级,(5)由两个等级差异。胃肠道间质肿瘤(要点),评估潜在的生物行为到低,中间,高风险也比较评分。所指的病理学家发现的肿瘤,肿瘤类型,进行有丝分裂计数,并报告上没有或大量的坏死,但没有给出一个数值等级,回顾性分级审查和记录为“分级。“肿瘤细胞有丝分裂计数没有执行,或坏死的存在与否不显示或者没有做过,没有回顾分级。所指的肿瘤的病理学家指定为低,中间,和优质的被解读为等级1,2和3,分别。分级被认为是“不适用”(1)在某些肉瘤认为经常显示积极的或“优质”的行为,在转移性肿瘤(2),(3)在肿瘤没有正式分级,比如dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP),在良性病变(4),(5)如果有引用和专业单位之间的差异诊断报告,使分级不可比,或者(6)如果没有足够的材料等级。
2.3。分类的差异
主要差异被定义为那些可能导致临床管理上的重大改变,与随之而来的不足或过度,和被分为六组:(1)恶性>恶性(导致重大管理变化),(2)恶性>良性的,(3)良性>恶性,(4)间充质> nonmesenchymal,(5)其他(如良性>良性,但导致重大的管理变化),和(6)主要评分差异,包括肿瘤中有交换、成绩之间2 - 3年级1(这可能导致管理变化)。轻微差异被分成的诊断、分类、分级,但他们的这些差异并不认为引发重大的管理变化。小变化的差异是纯粹的语义,或在subcategorisation肉瘤单位报告中主要是对特殊或学术兴趣(例如,添加发现染色法在多形性肉瘤分化),被忽视。差异的原因进行了分析,通过进一步评估报告和在适当的地方查看幻灯片或可能,寻找错误的来源解释等形态学和免疫组织化学。
3所示。结果
3.1。病人和肿瘤特征
共有350个标本在1年期间收到的288名患者。没有审查可以2例被排除在研究:1,并且只有几个街区的材料被分割,另一个是错误的幻灯片在哪里发送和没有提供后续的材料。切除标本203例,145人活组织检查(最常见的核心活检针)。从地区综合医院230例,有83从教学医院,27日从海外医院,和8个私人实验室。有167个肿瘤推荐及181手术推荐。175例女性和111例是男性(比1.57:1),在诊断年龄中位数为57.5年(范围2 - 96年)。可以从总标本或横截面成像、肿瘤大小中值为7厘米(范围1-37厘米)。详细的病人和肿瘤特征如表所示1。
3.2。总结差异
的348例病例中,250(71.8%)诊断上整合或诊断差异最小。201是完全一致的,而47没有提到分级的病理学家,我们研究所的等级分配。两个病例报告为梭形细胞肉瘤精制在我们中心与肌肉的梭形细胞肉瘤分化。恶性诊断的250例病例中,有201人,30是良性的,19岁的不确定或中间恶性潜能(其中大部分是纤维瘤病或炎症肿瘤染色法(IMT))。
有41个小差异(11.8%)(列于表2),其中3例(即小评分差异。等级2 - 3,反之亦然)。7例诊断为良性病变,而31恶性诊断。有57个主要差异(16.4%)(列于表3),其中10例重新分类从良性恶性(包括中间恶性潜能)和13重新分类从良性恶性(包括中间)。总的来说,这些23 benign-malignant差异占所有的23.5%不符情况。剩下的34个病例中,有11例malignant-malignant重新分类,1是一个benign-benign重新分类,8是分级的主要差异,13 mesenchymal-nonmesenchymal差异,1是一个重大的差异涉及到癌的重新分类。整体的57例14最后诊断为良性,3为中间恶性潜能,和40为恶性。
3.3。有差异的情况下通过组织学分析
有7总差异涉及要点,与5大差异(2的初始要点门诊和其他梭形细胞肉瘤和1的初始要点门诊和纤维组织和2是主要评分差异)和2小等级差异。涉及的差异19例平滑肌肉瘤,5 benign-malignant不整合(3例平滑肌肉瘤诊断从良性的实体,平滑肌肉瘤改为良性肿瘤和2),4个主要分类差异(包括平滑肌肉瘤和其他梭形细胞肿瘤),三个主要涉及年级差异,和7小分类差异与肌肉的分化(平滑肌肉瘤和多形性肉瘤)。四个主要差异涉及纤维瘤病(2最初诊断为良性的实体和重新归类为纤维瘤病和2最初诊断为纤维瘤病和重新归类为良性)。一例最初诊断为IMT但门诊韦格纳肉芽肿病。最后,5个差异涉及脂肪肉瘤:2主要(2的初始非典型脂肪瘤的肿瘤/分化良好型的脂肪肉瘤(ALT /数字图书馆)门诊和脂肪瘤,1肉瘤的去分化脂肪肉瘤(DDL)最初诊断为低品位fibromyxoid肉瘤,和1的数字图书馆重新分类DDL, 2级)和1小,最初诊断为DDL但重新归类为梭形细胞肉瘤后结果的鱼。
3.4。免疫组织化学的贡献来诊断
额外的免疫组织化学变化导致最后诊断23例:9/41小调和14/57的主要差异。23例,执行的分摊测试没有提到中心(而不是这些被重复测试的实例做了一个不同的模式或染色强度)。这些都是7测试h-caldesmon(平滑肌肉瘤),3到(数字图书馆/ DDL), 2 DOG1(要点),2β-连环蛋白(纤维瘤病),1每个CD34 (DFSP),肌间线蛋白,myogenin(横纹肌肉瘤(RMS)), p63(肉瘤样癌),PSAP(前列腺癌)和TLE1(滑膜肉瘤)。在3例,广泛使用了面板的抗体。
3.5。分子和分子细胞遗传学诊断测试的贡献
50的348例病例中,有鱼或分子研究执行。17突变分析了c - kit和PDGFRA基因要点,指导靶向治疗决策和执行,不分摊到最终组织学诊断。在6/50的情况下,鱼或RQ-PCR是失败的(技术)失败,可能是因为DNA和RNA降解由于不同组织推荐实验室固定;4这些没有差异的转诊和最后的诊断。两个有较小的差异:1小涉及评分要点,,,要求测试是肺泡横纹肌肉瘤(武器)。诊断涎RMS从肌肉的肉瘤,和组织学特性并不完全典型的武器,所以测试的失败没有显著影响诊断。在剩下的27例,鱼和/或rt - pcr进行如下:(1)12EWSR1基因重排,其中9没有导致差异和3导致轻微差异(1:extraskeletal黏液样软骨肉瘤低分化肿瘤,1:恶性周边神经鞘肿瘤(对于)透明细胞肉瘤,和1:透明细胞肉瘤恶性肿瘤);(2)3MDM2基因扩增,导致两个主要的差异(1黏液样脂肪肉瘤DDL和1 ALT脂肪瘤)和1小梭形细胞肉瘤(DDL);(3)3ALK1基因重组没有差异;(4)3SS18-SSX1/2融合基因2导致没有差异和1导致的轻微差异测试没有贡献(平滑肌肉瘤梭形细胞肉瘤);(5)2FUS-CREB3L1/2融合基因没有差异;(6)2PAX3/7-FOXO11基因融合,导致没有差异,1例测试没有贡献的主要差异(要点梭形细胞RMS);(7)2JAZF1-SUZ12基因融合,1主要差异(多形性肉瘤子宫内膜间质肉瘤(ESS))和1测试上的轻微差异不是分摊(转移性未分化肿瘤转移性肉瘤)。总的来说,有7例,鱼或PCR技术导致了最终的诊断造成或大或小的差异。
4所示。讨论
在我们之前的审计转诊情况下我们的机构在2005年,有349个标本277例(4),其中诊断协议是在73.4%,诊断差异27.5%(主要小15.7%,10.9%,5%的有差异的情况下被benign-malignant不整合)。相比之下,二十年来,以前东南癌症研究小组之间的分歧率28%主要机构诊断和评论家诊断(7]。1989年,北欧肉瘤组织报道,25%的审查肉瘤被重新分类,等级变化40% (8]。1991年英格兰西北同行评审显示差异率约为35%(分歧在亚型在nonsarcomatous肿瘤诊断和改变17% 18%),与肉瘤亚型53%的协议,和其余病例占肿瘤亚型无法进一步指定,在分类只可能是“恶性肿瘤NOS,”或,诊断不能给(9]。2001年审计的软组织Arbiser等人的第二意见情况下显示主要差异在25%的情况下,7%上的轻微差异10]。最后,法国和意大利的three-centre分析推荐显示和合率为56%,局部一致性为35%,和8%的完全不一致11]。在我们目前的研究中,有相似的频率差异的描述在我们的以前的审计和其他研究。遇到的微小变化可能是由于不同分类标准的差异。例如,我们把肿瘤没有分级整合集团内,因为没有错误实际上是由所指的病理学家,但其他研究已经把这些小差异。我们希望特别是比较我们当前的结果与我们之前的结果,使用相同的标准定义的差异。虽然有差异的情况下的总体频率(28.2%)是类似于我们以前审计(26.6%)(4),在这项研究中,我们发现了重大差异(2011年与2005年的10.9%相比,16.4%)和更少的小差异(2011年与2005年的15.7%相比,11.8%)与2005年相比。此外,这个比例的增加主要差异的数量似乎主要是由于benign-malignant不整合(23.5%相比5%)。
这可能部分是由于日益广泛使用的辅助分子和分子细胞遗传学检测,已成为司空见惯的软组织肿瘤的诊断,因为2005年的先前的研究。最近的一项研究评估影响的分子分析最终肉瘤诊断763例发现这种辅助测试导致高达4%的诊断的依据和31%的ALT /世界/ DDL (12]。在我们中心,软组织肉瘤的常规分子和细胞遗传学服务成立于2006年。在2011年的研究中,服务执行405条鱼和270年对软组织肿瘤的PCR分析。其中,只有50个测试进行我们的推荐群组和导致7差异。在重新评估诊断鱼(最有用的测试评估MDM2放大状态,以确定是否有区别的脂肪瘤的肿瘤或多形性肿瘤ALT /数字图书馆或DDL, resp)和评估EWSR1基因重排(各种肿瘤的诊断,如透明细胞肉瘤)。
然而,这还不足以解释的增加比例的重大差异,尤其是benign-malignant不调和。在原来的审计差异被发现的最常见的原因是由于差异是病理学家的解释形态或immunophenotype三级中心病理学家的,而不是缺乏或不当使用的免疫组织化学检测中心。同样,在这项研究中,我们发现大部分的转诊情况下执行适当的免疫组织化学测试,但是,在23例,额外的免疫组织化学测试导致了病例的诊断差异最常见抗体省略在转诊中心h-caldesmon平滑肌肉瘤,到数字图书馆/ DDL, DOG1要点,β-连环蛋白纤维瘤病。它当然可以认为,到是不够广泛使用在一般病理学实验室,虽然其他三个抗体,以及其他导致差异,在大多数常用的诊断实验室。因此看来,大多数差异通过免疫组织化学方法发现了解释,由于不熟悉的所指的病理学家特定的疾病实体或抗体,而不是由于使用三级中心重要的罕见的抗体不常用的在大多数实验室。
更具体地说看着不和谐的情况下,与2005年相比,有更少的差异相关的要点。以前,缺陷的诊断要点存在由于不一致与CD34染色和CD117 [13,14),但现在有越来越多的熟悉这个肿瘤和免疫组织化学染色的模式,包括使用DOG1抗体(15推荐在国家的指导方针。相比之下,没有明显的减少差异包括平滑肌肉瘤,纤维瘤病,和脂肪肉瘤在差异的最常见原因。虽然在某些情况下这是由于缺乏使用抗体h-caldesmon和β-连环蛋白等,在许多使用适当的抗体,但解释的形态学特征和免疫组织化学染色诊断模式导致不和谐的引用和三级中心。常见的错误来源包括(a)平滑肌肉瘤诊断基于焦平滑肌肌动蛋白(SMA)和肌间线蛋白的表达,不使用更具体的平滑肌标记(16](SMA可以广泛地表达myofibroblasts活性和肿瘤条件,和肌间线蛋白是一种广谱的标志肌肉血统,也表达了在其他病变如myofibroblastoma), (b)解释细胞质和特别是paranuclearβ-连环蛋白染色阳性纤维瘤病(17),和(c)口译overstaining或背景染色的抗体,细胞角蛋白和CD31等。
因此,在大多数情况下,与我们之前的研究中,出现差异的主要原因可归因于不同的解释的转诊和三级中心病理学家。特别增加benign-malignant解释差异可能,反过来,是(a)增加动力的结果参考潜在的软组织情况下专家中心随后降低一般病理学家在工作中的这些病例和病理学家(b)增加压力来减少实验成本和周转时间。总之,我们发现尽管组织学诊断的总体利率差异指和三级中心保持稳定后6年以前的研究中,已经有重大差异的比例增加。虽然这项研究的时间段分子和分子细胞遗传学辅助诊断是司空见惯的,访问这些调查三级中心仅导致一小部分诊断差异,同时,和之前一样,解释差异导致了最大比例的差异,这可能是部分原因在于缺乏专业知识在这个专业领域,增加subspecialisation时代的。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
承认
作者承认NIHR皇家马斯登/ ICR的支持生物医学研究中心。