文摘

背景。放射疗法已经用于转移性和复发性骨肉瘤和尤因肉瘤(ES),为了提供缓和并可能延长整体或无进展生存。立体定向放射治疗(SBRT)是方便病人和提供的可能性增加疗效。我们报告我们早期的制度经验使用SBRT复发性和转移性骨肉瘤和尤因肉瘤。方法。我们回顾了所有例骨肉瘤或西文处理SBRT在2008和2012之间。结果。我们确定了14共有27个病变患者骨肉瘤或西班牙文。总治疗/中值确定的SBRT剂量交付40 Gy 5分数(3 - 10分数范围,30 - 60 Gy)。缓和SBRT总剂量交付中值为40 Gy 5分数(1 - 10分数范围,16-50 Gy)。两个2级和1级3晚发生毒性,包括肌坏死,与病理骨折,股骨头坏死和骶plexopathy。毒性的设置并发化疗和再辐射。结论。这描述性报告表明SBRT可能是一个可行的局部骨肉瘤患者的治疗选择和ES。然而,显著的毒性可以结果,因此系统研究是十分必要的澄清效果和长期毒性的特点。

1。介绍

骨肉瘤和尤因肉瘤(ES)是最常见的小儿原发性骨恶性肿瘤,尽管结合他们占不到10%的小儿恶性肿瘤(1]。而通常归类为儿科肉瘤、骨肉瘤和ES可以同时出现在儿童和成人。

治疗策略是定义良好的局部ES和骨肉瘤、显著改善结果发生在过去的几十年里(2]。然而,复发性和转移性疾病的治疗仍然是一个挑战。远处转移是常见的患者中,大约有25%的患者呈现与遥远的疾病(2)和一个额外的20%的患者最初局部疾病发展中远处转移在现代(3]。长期风平浪静生存(EFS)的20 - 30%已经在转移性报道,和当地的积极治疗疾病有关联的所有网站显著改善的结果(4]。

在骨肉瘤远处转移也同样普遍。遥远的疾病出现在大约10 - 20%的患者诊断(6)和发展在30 - 50%的患者起初呈现局部疾病(5]。十年的转移性疾病患者生存率为24%表示据报道(6]。局部骨肉瘤通常是接受化疗和手术切除;放射治疗是留给罕见不可切除的病例。然而,化疗和手术常常不能充分解决转移性疾病,它已经证明了不完整的手术切除转移性疾病与贫穷相关的结果(6]。不可切除的患者疾病或在那些认为手术会带来重大的发病率,放射治疗可能是一种有效的替代策略。

立体定向放射治疗(SBRT)是一个潜在的治疗选择转移或复发患者ES和骨肉瘤。SBRT无创性,方便分馏时间表,减少化疗延迟。此外,SBRT使用严格的固定、先进形象指导,和复杂的治疗计划和交付系统,导致高度适形剂量分布,允许减少相对常规放疗治疗量的大小。反过来,这允许交付每一部分的大剂量的辐射,增加生物有效剂量(床)与常规治疗之外的可能性。除了理论在治疗中使用/明确的治疗转移性或复发性ES和骨肉瘤,SBRT可能价值的掩饰与疾病进展相关的症状,对于上述原因。

因此,SBRT理论上是一个有吸引力的替代手术切除,传统的辐射,或其他姑息措施对某些患者转移或复发性骨肉瘤。在最近的研究中,我们报告我们早期的制度经验SBRT骨肉瘤患者和ES。

2。材料和方法

2.1。病人

机构审查委员会批准,我们回顾在我们的病人数据库搜索的记录患者复发或转移的骨肉瘤或与SBRT ES治疗机构从2008年到2012年。成人和儿童与ES和骨肉瘤都包括在分析中。

美国放射治疗学和肿瘤学和放射学美国大学出版的指南SBRT的性能,其中SBRT被定义为“一种体外放射治疗方法用于精确地提供高剂量的辐射在人体颅外的目标,使用单剂或少量的分数(7]。”在目前的研究中,我们包含了患者10或更少的分数,高剂量/分数(≥5 Gy),严格固定,和日常指导立体图像,一般以最小的计划目标体积(PTV)保证金,如下所述。毒性分级根据不良事件的通用术语标准,4.0版(8]。我们包含了患者治疗的目的,明确的意图(即。,with the intention of delivering an ablative dose of radiation such that subsequent treatment would not be required for the particular lesion being treated, while recognizing that progression will likely occur elsewhere), and palliative intent (i.e., with the intention of palliating pain or other symptomatologies or in order to delay symptom development). Intent of treatment was determined by the treating physician. For the purposes of description of technique, patients are considered based on intent of treatment, with patients treated with definitive and curative intent grouped together, as fractionation schemes were similar for the two groups.

后续成像是由治疗的目的。在接受治疗的患者/明确的治疗,后续成像通常表现在治疗后3个月,每3到6个月。成像形态随肿瘤位置但总是包括横断面图像在计算机断层扫描(CT)的形式,正电子发射断层扫描/ CT或磁共振成像(MRI)。在患者姑息意图,成像进行基于症状的存在。姑息治疗的患者,仅知的地方失败了,没有提供关于局部控制信息,病人没有常规成像。

2.2。SBRT技术

对所有病人CT-based模拟进行。为模拟和治疗患者固定化BodyFIX固定装置(Elekta)或热塑性面具。患者将有明显的肿瘤运动呼吸进行了四维CT-based规划。使用对比的模拟肿瘤放射治疗的自由裁量权。

风险描述肿瘤的体积和器官进行通用的优势(通用电气医疗集团)或Eclipse(瓦里安医疗系统公司)工作站。融合与核磁共振和其他诊断研究进行谨慎的治疗医生,认为援助在肿瘤和正常组织的定义。扩张的临床目标卷(CTV)和PTV个性化临床情况的基础上,包括肿瘤位置和大小、邻近器官的风险,之前历史的辐射,剂量和分馏。对骨性病变,CTV是通常由扩大总在骨肿瘤体积1厘米。如果肿瘤扩展到软组织,扩张到周围软组织占可能的微观执行5毫米疾病。在缺乏软组织扩展,没有经验extraosseous扩张了。扩大CTV PTV中位数为2毫米(范围、主/毫米)。肺肿瘤患者接受四维CT仿真,允许界定内部肿瘤体积占肿瘤与呼吸运动。PTV是从内部扩大肿瘤体积,CTV通常是5毫米,没有定义。tg - 101 (12)剂量约束通常是使用,10%的人减少为儿科患者(< 18年)或患者并发化疗。PTV约束要求90%的体积得到处方剂量,如果能够实现重要正常组织约束。如果正常组织的约束不能满足,PTV覆盖牺牲了(与异常,详细结果部分)。治疗计划进行了使用Eclipse的软件。

所有治疗都是图像引导。对于肺部病变,每日cone-beam CT匹配。骨性病变,正交kV成像和ExacTrac (Brainlab)机械表定位了。放射肿瘤学家出席治疗控制台和执行匹配治疗之前每一天。剂量和分馏模式是由治疗医生。

2.3。统计分析

统计数据进行使用JMP软件(SAS研究所,Inc .)。从第一天SBRT统计计算。内局部失效被定义为肿瘤恶化之前有针对性的体积。

3所示。结果

3.1。治疗、随访和当地的失败

我们的搜索确定患者14 27骨性()或肺()从骨肉瘤转移()或ES ()接受SBRT在研究期间。十四病变与明确的治疗或治疗的目的;13治疗以减轻或延缓症状的发展。病人和肿瘤特征如表所示1。病人的年龄中位数为24年;6例不到18岁时治疗。患者治疗连续工作日。剂量的选择受到的治疗,病人,肿瘤,和治疗特点,和提供者的偏好。

表2和3细节特征病变治疗肿瘤和治疗治疗/明确的和缓和的意图,分别。两个病人最初接受与姑息治疗意图和后来的意图,因此出现在两个表中。脚注表示病人和肿瘤特点导致剂量的选择。如上所述,四个胸椎病变2例通过SBRT额外辐射处理后全部肺辐照(WLI) 1500 cGy 10分数。病变治疗治疗/明确的意图,中等剂量交付40 Gy(范围、30 - 60 Gy),交付5分数的平均(范围,3 - 10)7.5 Gy /中位数的分数(范围,6 - 10 Gy)。病变的姑息治疗意图,中等剂量交付40 Gy(范围、16-50 Gy),交付5分数的平均(范围1 - 10)8 Gy /中位数的分数(范围,‚Gy)。

代表预处理和后处理核磁共振成像和治疗等剂量曲线为一个5岁的病人接受50 Gy为骶5分数从骨肉瘤转移数据所示1和2。

为幸存的患者治疗或明确,平均随访2.0年(范围1.2 - -4.0年)。与成像平均随访2.0年(范围0.7 - -4.0年)。患者的治疗或明确的目的,一个病人在2网站每次失败处理30 Gy为骨肉瘤3分数。估计局部控制在2年是85%。

患者的姑息意图,平均随访0.2年(范围0.04 - -1.2)。三个病变SBRT后用姑息治疗目的进展。一个病人局部进展2位置,治疗后40 Gy 5 10分数,分数和50 Gy分别为骨肉瘤。这感觉是边际失败/疾病进展的太大,完全涵盖安全SBRT时。尽管进展,改善病人经历了痛苦。第二个病人治疗后一个站点上的失败与25 Gy 5分数。他还经历了痛苦后改善治疗。

3.2。毒性

早期和晚期毒性被发表在表2和3。没有报道3级或更大的急性毒性。显著的毒性被认为在3例,晚期症状虽然只有1遇到过像三年级毒性分级标准。三年级骶plexopathy发生在患者与治疗目的再照耀,与60 Gy 10分数骶骨后1.75年为ES 59.4 Gy 33分数。症状出现后大约5个月SBRT管理。鉴于部分骶神经丛被肿瘤有关,他们没有列入器官在风险约束。在最初的治疗,大部分涉及骶丛收到105%的处方剂量。在再辐射,涉及骶神经根和丛收到100%的处方。

肌坏死(2级肌炎)发生在一个病人在治疗后2个月50 Gy 5分数与并发右髂翼吉西他滨对骨肉瘤。图3显示等剂量曲线从她SBRT治疗和治疗后的核磁共振成像,显示清晰的治疗量之间的相关性和随后的肌坏死。病人经历了显著的疼痛和瞬时感觉异常。两年的治疗后,她感觉异常已经解决,她的疼痛控制narcotic-containing疼痛疗法。

第三重要的晚期毒性是在病人接受60 Gy 10分数的股骨头骨肉瘤转移。整个股骨头颈被疾病和接收处方剂量相关。SBRT 4和8个月后,他开发了二年级病理骨折,股骨头坏死的股骨头,分别。两人都是保守和没有需要外科干预管理。

3.3。长期随访

6个病人接受治疗或明确的意图SBRT后随访1年多。一个病人是4年后治疗转移性。他收到一封SBRT推动T11 30 Gy 5分数,在完成" WLI。SBRT 18个月后,他在肺疾病复发,接受metastasectomy,现在没有复发ES的证据。他开发了骨髓增生异常综合征大约3年后完成他最初的ES疗法。第二个病人治疗与SBRT门的骨肉瘤转移50 Gy 5分数和随访3.5年了没有证据表明治疗复发的网站,尽管她有21个月治疗后进展。她没有从放疗毒性。上述第三个病人,肌炎发达后髂翼的治疗转移性骨肉瘤。从治疗2年,她没有复发性疾病的证据。第四长期随访患者接受治疗的三个胸椎转移,接收35 Gy增加5 " WLI后分数。 At last follow-up, 2 years after treatment, he had no evidence of disease and no toxicity. The patient with recurrent Ewing sarcoma of the sacrum, described above, has also been followed up for 2 years. Sacral plexopathy is his only reported toxicity. He developed lung metastases 1.5 years after SBRT. Lastly, the patient treated with 60 Gy in 10 fractions for a femoral head osteosarcoma metastasis has lived 1.6 years, with no evidence of recurrent disease. He experienced avascular necrosis and pathologic fracture due to SBRT, as described above.

一个病人接受姑息意图历经一年多。病人接受SBRT T8骨性转移骨肉瘤,左侧坐骨,接受4000年5 cGy分数。最后随访,14个月治疗后,他已经发展在其他地方,但治疗病变稳定,他没有毒性的证据。

4所示。讨论

立体定向放射治疗是一个理论上有吸引力的地方治疗模式在某些患者复发或转移性ES和骨肉瘤,因为它方便,减少延迟化疗管理和提供的可能性,通过生物有效剂量升级增加疗效。仔细考虑潜在的毒性是合理的,但是,尤其是在患者的预期寿命有限。

的重要性,当地治疗转移性尤因肉瘤患者和耐用的可能性治疗转移性疾病患者在某些最近被描述。Haeusler和他的同事们(4]分析了当地治疗原发病的影响网站和网站的转移性疾病患者初选,肺外,传播,多病灶的ES。他们证明风平浪静生存优越的形式在当地病人治疗常规分次放疗、手术、疾病或组合及其所有网站参与,除了系统性治疗。基于这些发现,患者主要应该考虑传播ES当地治疗肿瘤和转移的所有网站,当认为安全的和适当的在病人的临床背景。在本系列中,4例ES患者接受明确的/治疗SBRT,没有一个人有经验的局部破坏,其中三个还活着(1.6治疗后4年),和两人还活着,没有疾病的证据SBRT 2和4年之后。

骨肉瘤与ES不同,传统上被认为是抗放射性的肿瘤。在一项研究中常规放射治疗的主要设置,德莱尼和他的同事们(9)发现,放疗后患者活检,剂量相当于68 Gy或高2 Gy分数,只有40%的局部控制5年。局部控制略,虽然不明显,更好更高的辐射剂量。基于这些以及其他类似的数据,放射治疗是肿瘤不适合手术切除。为了提供患者没有可行的手术选择更有效的选择,最近的兴趣转向辐射的可能的好处,理论上可以克服报告的骨肉瘤抗辐射性。Matsunobu和他的同事们(10]研究不可切除的骨肉瘤患者的树干处理碳疗法。中等剂量为70.4 Gy等价物在16个分数超过4周;结果5年局部控制率为62%。患者肿瘤小于500厘米³有一个88%的局部控制。

鉴于历史上贫穷的局部控制与常规放疗对骨肉瘤和剂量反应的建议,在骨肉瘤的治疗剂量升级的可能性是有吸引力的。同样,根据最近的数据Matsunobu和同事的10](认识固有的物理性质的差异光子与碳离子),辐射越来越被认为是有利于提高局部控制。因此,治疗方法,允许安全交付高剂量,hypofractionated放疗提供承诺在骨肉瘤患者手术候选人。在本系列中,5 6例7病变(5)处理SBRT明确/治疗骨肉瘤的意图没有当地的失败经验。疾病治疗的病人局部复发与SBRT先前辐射领域的两大肉瘤的病变引起。有可能是肿瘤治疗和大尺寸的固有的攻击性可能继发性恶性肿瘤导致的失败SBRT控制这种疾病。三的六个明确治疗的患者1年内死于SBRT收据,都有多个站点的疾病SBRT时,强调适当的病人选择的重要性,避免中毒患者的寿命有限。然而,三个六名病人,所有疾病的其中一个网站的时候SBRT,有持久的(1.6 - -3.5年)治疗病变局部控制,和两个没有复发性疾病的证据,表明SBRT是可行的考虑选择病人。

除了治疗或明确治疗的潜在用途转移和复发性ES和骨肉瘤,放射治疗中发挥着重要作用的症状缓解了与这些疾病有关。即使在骨肉瘤,辐射长期以来一直用于转移性疾病,患者的症状缓解,效果很好减少疼痛和平庸的持久控制治疗疾病的网站(11]。本系列SBRT是有效减轻症状;然而,大多数患者姑息意图在6个月内接受SBRT死于疾病。成本、预期结果、预期寿命和SBRT的好处和传统辐射姑息SBRT之前应该考虑。

本系列观测提供了重要指导毒性数据,突显出SBRT的潜在风险。3例患者在这个研究经历了显著的毒性。两个病人治疗剂量超过推荐的tg - 101。只有一个病人治疗的方式尊重tg - 101 (12减量)约束(如上所述)经历了显著的毒性。这强调了尊重正常组织的重要性可能和适当的约束是故意超过时患者咨询。一个病人开发三年级骶plexopathy高剂量再照射后局部,复发性。对于大多数盆腔SBRT治疗骶神经丛构成风险,tg - 101 (12)剂量约束对神经根和丛是受人尊敬的,为了减少神经病变的风险。然而,在这种特殊情况下,违反约束被允许,因为害怕治疗失败如果体积和剂量减少,尤其是考虑到之前与常规分次放射治疗进展。深思熟虑的和坦率的同意了病人,他觉得比hemipelvectomy实质性病变的风险,手术继续再辐射的替代品。同样,患者股骨头坏死和骨折是建议对毒性的潜在风险和接受了手术根除的疾病的风险。

一个病人的治疗依从性满足要求剂量限制经历SBRT后肌坏死。这可能是由于并发管理吉西他滨。辐射召回后,吉西他滨政府一直先前描述(13]。具体反应在文献中报道相差很大,但普遍炎症的病因。反应的时间是可变的,辐射症状的报告召回后几周几个月吉西他滨。知识的可能毒性允许适当的咨询。

本研究,在撰写本文时,技术和结果的第一份报告SBRT复发性和转移性ES和骨肉瘤。这项研究的限制包括患者短期随访。之前有报道表明,更长时间随访是必要的观察SBRT相对常规放疗后局部复发。因此,鉴于我们的报告短期随访,不可能对局部控制结果得出有意义的结论。长期随访也完全捕捉晚期毒性与治疗相关的关键。虽然我们每年报告后续大于7例,毒性可能发生后一年SBRT,因此没有明确的结论关于发生应引起利率的长期毒性。

毒性报道本可以帮助指导病人选择SBRT向前发展。这份报告强调了尊重的重要性SBRT剂量约束时的可行性和小心病人咨询当超出限制。它还说明了小心病人选择的重要性和咨询,牢记预期生存时间以及与多学科团队协作协调化疗时机和代理的选择。

最重要的是,这个小系列演示了系统研究的需要使用SBRT ES等儿科肉瘤,骨肉瘤。儿童肿瘤协会提出的协议(DuBois年代,书面交流,2013年6月)评估患者的可行性管理SBRT转移ES在合作小组的审判。协议将使用一个剂量的40 Gy 5分数,并将提供非常有价值的信息关于毒性和SBRT为ES的有效性。这样的标准化试验是评价发展的治疗方法的基石。

5。结论

总之,SBRT理论上是一个有用的形式辐射交付患者复发或转移性ES和骨肉瘤。更多的数据是必要的关于功效的治疗之后才能得出结论。考虑患者的背景和预期寿命是至关重要的。显著的毒性剂量约束建立超过时可能发生。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。