文摘

血管肉瘤是侵略性的肿瘤血管内皮的起源,发生零星或之前与放射治疗。我们比较零星的血管肉瘤的临床病理和生物特征(SA)和电磁辐射血管肉瘤(RAA)。方法。从密歇根大学机构数据库,37 SA和11 RAA被确定。组织微阵列是彩色p53, ki - 67和hTERT。DNA是评估TP53, ATM突变。结果。意味着放射治疗和诊断之间的延迟RAA 11.9岁:乳房RAA的6.7年和20.9年nonbreast RAA ( )。诊断后存活SA和RAA之间没有显著差异( )。患者nonbreast RAA比乳房RAA(患者总生存期短 )。大多数的SA(86.5%)和RAA(77.8%)属于高档肉瘤( )。RAA更有可能有定义良好的vasoformative区(分别为55.6%和27%, )。大部分乳房SA实质在起源(80%),而大多数乳房RAA皮肤在起源(80%)。TMA分析表明p53过度RAA SA的25.7%和0%,高ki - 67 RAA SA的35.3%,44.4%,和100%的SA和RAA hTERT表达式。TP53突变被发现在RAA SA的13.5%和11.1%。ATM突变并不在SA或RAA发现。结论。SA和RAA相似的组织学,免疫组织化学标记和DNA突变概要文件和共享类似的预后。乳房RAA潜伏期较短而nonbreast RAA和大大延长生存。

1。介绍

血管肉瘤是罕见的,侵略性肿瘤内皮来源,占不到1%的软组织肉瘤。出现零星或二级环境毒素等诱因,慢性淋巴水肿,异物,或以前的放射治疗1- - - - - -4]。高的局部复发和转移的风险,为血管肉瘤预后差(5]。鉴于这些积极的协会与放射治疗恶性肿瘤,有一个重要的需要理解这些二次肿瘤放射治疗的生物变得越来越多地用于癌症治疗。

辐射诱导肉瘤的诊断标准,建立了Cahan等人,后来修改阿伦et al .,包括以前的历史放疗与潜伏期超过3 - 4年,发展的肉瘤在以前辐照领域或在附近组织领域,和组织学确认6,7]。电磁辐射血管肉瘤(RAA)被Calnan第一临床报道和Cowdell在1959年开发了一个病人腹壁血管肉瘤6年后阴茎癌的放射治疗。从那时起,RAA已经成为公认的实体。RAA一直上升的发病率随着辐射患者数量的增加,特别是使用辅助辐射在乳房保留治疗(2,4]。大多数RAA报道发生在乳房,但RAA可以发生在任何网站之前的辐照。延迟时间的发展已报告RAA只要超过25年(2,4]。最初诊断延迟是因为病变常常困惑与瘀斑或感染等其他条件(5,8]。

目前还不清楚为什么有些患者出现RAA辐照后而其他人不这样做,和电磁辐射的机制sarcogenesis在很大程度上仍未知。此外,虽然RAA显示组织学特征和预后不良的行为类似于零星的血管肉瘤(SA),尚不清楚是否有任何特定的生物或临床病理的差别。很少有研究探讨RAA的特点和发病机制。此外,一些报道表明遗传易感性或突变事件导致RAA的发展,如p53的突变、ATM、KIT基因(9- - - - - -11]。特别是,外显子5、6、7和8的p53基因已被证明含有突变postradiation肉瘤,ATM基因突变导致截断蛋白质已经涉及辐射诱导恶性肿瘤(10,12,13]。然而,有限的病人在每个分析一般结论困难;因此,特定的功能特点RAA依然不佳。

为了更好地理解RAA及其与股价的关系,选择临床、病理和生物特性的一系列48血管肉瘤患者在一个单一的机构(11 RAA 37 SA)进行了分析。肿瘤标志物评估通过免疫组织化学分析的组织微阵列和DNA测序。

2。材料和方法

48患者血管肉瘤(37 SA 11 RAA)治疗密歇根大学在1990年和2004年之间被确定通过搜索机构病理学和放射肿瘤学病人数据库。临床和跟踪获得的信息图表回顾和社会保障死亡指数(SSDI)。血管肉瘤的诊断被病理学检查证实。肿瘤分级和cytoarchitectural额外的病理学分析评估功能。肿瘤分级使用两层系统的低和高的成绩。架构分为vasoformative,固体、筛、主轴、类上皮或类型的组合。乳腺血管肉瘤被认为是皮肤或实质。病理检查后,组织微阵列(TMA)是由最具代表性的地区使用的方法论Nocito et al。14]。

2.1。免疫组织化学染色

进行免疫组织化学染色在DAKO Autostainer (DAKO Carpinteria, CA)使用DAKO LSAB +和diaminobenzadine色原体。TMA在5微米厚度的Deparaffinized部分贴上p53抗体(兔多克隆抗体,1:100年,NCL-p53-CM1 Novocastra,纽卡斯尔,英国),hTERT(鼠单克隆抗体1:100年,NCL-hTERT Novocastra,纽卡斯尔,英国),和ki - 67(鼠标单克隆抗体,1:100年,MIB-1 DAKO, Carpinteria, CA)。p53和hTERT免疫组织化学要求微波柠檬酸抗原决定基检索。染色与ki - 67要求的微波抗原检索高pH缓冲。适当的负(没有初级抗体)和积极控制染色与每组肿瘤的研究。

TMA核染色和anti-p53 anti-hTERT抗体是进球,积极如果强核染色鉴定,-如果没有确定核染色。TMA核心沾anti - ki - 67抗体得分为0,< 10、10、25、50或> 50%基于细胞的百分比显示核染色。

2.2。序列分析p53和自动取款机

DNA提取三5微米厚的部分每个血管肉瘤块标本使用核子HT DNA提取工具包(Amersham生物科学,皮斯卡塔韦,新泽西)根据制造商的指示。基因外显子5、6、7和8的p53基因外显子8日33-34,和62 - 63的共济失调毛细血管扩张(ATM)突变基因分别放大据德沃斯等人的方法和刘et al .,分别为(15,16]。这些外显子选择基于发表的调查数据显示一个角色p53基因的突变的外显子5 - 8 postradiation肉瘤,以及可能的参与ATM基因突变导致截断(12,13]。放大产品纯化使用向导SV PCR清理工具(Promega,麦迪逊,WI)和直接测序DNA测序在密歇根大学医学中心核心使用ABI 377 DNA测序仪(ABI,培育城市,CA)。色谱CodonCode对准器直接下载软件(马v.1.5.2 Dedham, 02026),和序列与参考序列下载国家生物技术信息中心(NCBI)。参考序号p53和ATM NM_000546 NM_000051,分别为(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/)。

2.3。统计分析

协变量分类和连续SA和RAA组之间比较使用确切概率法和 分别测试。生存估计使用采用卡普兰和迈耶的方法。协变量之间的关联和存活时间也探索使用生存率较与协会的大小量化风险比率从单变量Cox比例风险回归模型。所有统计分析使用SAS统计软件,版本9.2 (SAS研究所;卡里,NC); 值< 0.05被认为是重要的。

3所示。结果

3.1。临床结果

在这个系列的48血管肉瘤患者,11例(22.9%)有辐射之前,包括乳腺癌(表71)。临床和辐射数据可用于30/37 (81.1%)SA)和11/11 (100%)RAA病例。

表1
总结临床特征的电磁辐射血管肉瘤(RAA)患者。

SA的癌症诊断患者年龄中位数是57.6年(范围11.7 - -84.8)。SA患者54%的女性和80%的白种人。37例,SA网站包括乳房(5)、头皮(14),四肢(4),心脏(3),和其他(11)。平均跟踪SA患者诊断日期最后任命或死亡日期是21.0个月(范围:1.1 - -178.0)。SA患者最常见的治疗结合手术和放疗,但trimodality和单一疗法,包括手术或者化疗,也。

RAA患者,主要癌症诊断时年龄中位数是52.7年(范围16.5 - -74.3),而RAA诊断时的平均年龄为62.7岁(范围49.1 - -82.4)。RAA患者82%的女性和100%的白种人。11 RAA患者的主要恶性肿瘤:乳腺癌(7)鳞状细胞癌的脸颊(1),精原细胞瘤(1),前列腺癌(1),和霍奇金淋巴瘤(1)。平均剂量送到主站点是61 Gy(范围52 - 72.0)。患者治疗的2 d或3 d体外放射疗法(EBRT) non-IMRT,使用光子和/或电子。RAA被定义为血管肉瘤发生在之前的辐射场。辐射和诊断之间的中值和平均延迟RAA是7.4和11.9年,分别(范围:3-35)。对于RAA管理,所有患者接受化疗,手术,额外的放射治疗,或这些方法的组合治疗医师(表的自由裁量权1)。值得注意的是,所有7乳房RAA患者接受乳房切除手术和化疗,但只有1处理额外的放射治疗。平均跟踪RAA患者从RAA诊断日期到去年任命或死亡日期是23.5个月(范围2.8 - -102)。没有从放射治疗慢性后遗症,包括淋巴水肿或色素沉着过度,发达RAA报道任何病人。

去年的时候跟踪,SA的病人,有28人死亡,17死亡的疾病(46%)。九SA病人(24%)仍然活着的平均54个月后诊断:6还活着没有疾病的证据,与疾病2还活着,1是未知的疾病状态。对于RAA患者,有5人死亡(45%):4死于疾病(36%)和1死于不明原因(9%)。六RAA病人(55%)仍然活着的平均42个月后诊断:5还活着没有疾病(45%)和疾病状态的证据1是未知的(9%)。SA和RAA患者治疗失败是由于局部复发或远处转移的发展。平均生存时间的血管肉瘤诊断为SA死亡患者是21.1个月(95% CI 10.4 - -70.2)相比,39.2个月(95% CI 8.0无穷。)RAA病人,但这种差异没有统计学意义( )。

分析RAA情况下由乳房位置显示不同的生存与nonbreast网站。值得注意的是,4/4(100%)患者nonbreast RAA死亡;3例(75%)患者死于疾病中位总生存期为13.0个月(95% CI 10.3 - -39.2)。相比之下,只有1/7的乳房RAA患者死亡(14%),中位总生存时间,尚未达到( ,图7)。最后跟踪,5/7(71%)患者乳房RAA没有疾病的证据。平均延迟为乳房RAA例( )辐射后6.7年,相比20.9年( )nonbreast RAA例( )。年龄的时候血管肉瘤患者的诊断是类似的乳房和nonbreast网站(平均64.9和66.8岁,分别地。 )。有一个病人死亡的风险增加的趋势与nonbreast RAA网站(HR = 8.1, 95% CI 0.8 - -78.3, )。

3.2。组织病理结果
3.2.1之上。病理学

病理材料可用于37/37 (100%)SA)和9/11 (82%)RAA情况(表2)。没有组织病理学特征区分RAA SA(数字1和2)。肿瘤都归类为优质(SA) 86.5%, RAA 77.8%; )和以各种体系结构模式,尽管RAA倾向于定义良好的vasoformative区(分别为55.6%和27%, )。在乳腺血管肉瘤中,RAA主要是皮肤的起源(80.0%),而绝大多数乳房SA实质(80.0%)( )(数据3和4)。

表2
组织学SA和RAA之间的比较。

图1
片状增长模式、高档细胞学异型性和大量的有丝分裂数据描述在这个电磁辐射血管肉瘤的口腔。7/9例(77.8%)肿瘤电磁辐射的研究优质(圆),400 x)。

图2
中所描绘的一样,突出vasoformative架构这个电磁辐射乳腺血管肉瘤,在电磁辐射的大多数肿瘤在这项研究中(400年),x)。

图3
在乳房,大多数情况下的电磁辐射血管肉瘤是皮肤肿瘤,就是广泛的皮肤渗透在这种情况下(圆),200 x)。

图4
与电磁辐射肿瘤,大部分的零星的乳腺血管肉瘤的实质。这张显微照片描绘了渗透和截留小叶腺泡(右下)vasoformative血管肉瘤(圆),200 x)。
3.2.2。免疫组织化学和TP53 / ATM突变分析

过度的p53免疫组织化学仅限于SA病例(RAA SA和0%,24.3% )(表3;图5)。增殖活动相似的两种类型的血管肉瘤≥50% ki - 67核染色RAA SA)和44.4% (35.3% )(图6)。hTERT普遍表示在所有SA和RAA病例相似。的TP53突变被发现在13.5%的SA和RAA的11.1% ( )。SA和RAA案例演示了ATM基因突变。

表3
免疫组织化学和突变分析预后标记比较零星的血管肉瘤(SA)和电磁辐射血管肉瘤(RAA)。

图5
虽然重大p53染色出现在四分之一的零星的血管肉瘤描绘,没有电磁辐射肿瘤阳性(immunoperoxidase 400 x)。

图6
核染色ki - 67在超过一半的细胞存在于40%的电磁辐射血管肉瘤,表明高增殖活动(immunoperoxidase 400 x)。

图7
总体生存RAA患者乳房站点与nonbreast站点。

4所示。讨论

血管肉瘤是罕见的,侵略性的肿瘤可以新创或放射治疗后出现。因为相对罕见的疾病和缺乏的情况下,几乎没有描述到目前为止的临床病理和生物之间的联系比较零星,电磁辐射血管肉瘤。虽然罕见,RAA放射治疗是一个公认的并发症,尤其是在乳腺癌的治疗。先前的SEER数据报道乳腺癌的风险增加16倍RAA与放射治疗后原发性乳腺癌,而荷兰人指出相对风险(增加3200倍17,18]。在文献中,RAA范围从0.05到0.16%的发生率10,19]。放射治疗的使用变得越来越广泛,伴随的发病率的升高RAA预期。因此,重要的是要理解这种潜在的后遗症的治疗的基础。48血管肉瘤患者在本系列中,我们试图从临床病理的和生物的角度描述RAA以及描述其与股价的关系。

预期与继发性恶性肿瘤,临床RAA患者年龄稍大比SA表示患者(平均年龄62.7和57.6年)但大约相同的年龄主要癌症诊断(6日十年)。之间,平均延迟辐射和诊断的RAA网站为7.4岁(范围3-35)。乳房RAA,潜伏期7年,由青年社一样报道等人的一系列35乳房RAA患者人口尤其是类似于我们的年龄时的诊断乳腺癌和RAA [20.]。

虽然血管肉瘤诊断后平均生存时间短对SA和RAA病人(21.1和39.2个月,职责。),总体生存分布并没有统计上的不同( )。系列的相对贫穷的生存经验与其他已发表的研究是一致的。RAA患者生存中值略有不同系列系列,从14.5 -34个月据梦露,Tahir 18 - 30个月,和12-60月梦露et al ., Tahir et al .,和德布莉et al。2,8,10]。霍奇森和Vorburger生存SA和RAA之间没有发现差异的乳房3,21]。霍奇森公布RAA 44 - 58%的死亡率(21]。我们在协议的数据,从其他病例分析与结论,表明RAA的自然历史和SA是相似的。

关于乳腺血管肉瘤,大多数其他研究证明RAA比SA与更好的结果。相比之下,在一系列的连续28例乳腺血管肉瘤(8 SA 20 RAA)诊断从1999年到2009年在欧洲肿瘤研究所Fraga-Guedes和他的同事报告RAA预后差和SA(5年操作系统分别为28.2%和85.7%, )[22]。

与大多数以前的研究,我们也试图描述RAA发生在不同的网站,而不是极限情况。我们指出,SA通常涉及头皮(14/37,37.8%),而RAA主要开发的乳房(7/11,63.6%)(表1)。RAA在乳房的发病率相对较高,在一定程度上可能与病人的放射治疗后生存时间,但也可能暗示着一种潜在的细胞不同乳腺组织,使其更容易受到辐射损伤。事实上,这种观察是由几个研究报告RAA术后发展治疗(2,3,8,9,21]。给予更高的乳腺癌发病率RAA相对于其他RAA网站,乳房RAA和SA的描述尤为重要,作为一个更高比例的患者受到影响。

此外,临床结果证明更短的平均6.7年的潜伏期为乳房RAA相比20.9年nonbreast RAA ( )。这个发现在其他研究的观测结果是一致的;比林斯等人发现在他们的系列,乳房RAA 59个月的平均延迟,这是Stewart-Treves的一半血管肉瘤(斯塔斯)和更短的延迟RAA在其他网站,经常超过10年(9]。其他人也报道乳腺癌RAA短潜伏期,通常从1到7年(2,3,10,23),而nonbreast RAA,从10到30年(1,3,24]。

分析表明,4/4(100%)患者在我们的系列nonbreast RAA死于疾病,只有1/7(14%)患者乳房RAA死于疾病。生存中值为nonbreast RAA明显低于对乳房RAA(13.0个月和尚未达到,log-rank 后续的23.5个月后)。这个观察与死亡的风险增加nonbreast RAA相比,乳房RAA (HR = 8.1,可信区间0.8 - -78.3, )。病人虽小,缺口之间的生存和死亡风险比乳腺癌和nonbreast RAA展示一个令人信服的对比RAA基于网站的行为。

我们的数据支持乳房RAA明显区别和nonbreast RAA疾病延迟和生存。这表明RAA其他因素可能参与发展,如水肿、化疗,组织辐射,辐射剂量的异质性,或者只是乳房组织本身的固有属性(23,24]。事实上,谢泼德的一项研究发现,使用化疗放疗期间肉瘤发展的相对风险增加4.7倍-9.0 [25]。此外,放射治疗乳腺癌的独特与乳房水肿有关,整个乳房和皮肤照射,和现场边缘剂量异质性在切向传统领域,和其中任何一个因素可能导致RAA之间的差异和nonbreast RAA。

从组织学的角度来看,RAA从SA模糊。SA和RAA通常高档肿瘤。增长的模式RAA vasoformative系列是主要的架构(60%),而SA架构是特异性的,包括vasoformative(27%)、固体(21.6%),和相结合的模式。虽然建筑的差异没有达到统计学意义,vasoformative架构与统计有关改善生存在最近的两项研究示范et al。26)和Deyrup et al。27]。在我们的乳腺血管肉瘤病例,RAA更经常在起源(80%)、皮肤而SA更经常在起源实质(80%)。这些发现,从先前的研究一致的数据,支持乳房的皮肤起源RAA实质相比乳房SA(起源4,8,24]。Gladdy等人研究的预后意义在电磁辐射软组织肉瘤组织学类型28]。他们发现血管肉瘤由21%的主要电磁辐射肉瘤和电磁辐射血管肉瘤降低了生存相比,电磁辐射平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、myxofibrosarcomas。调整后的组织学类型、年龄、肿瘤大小、深度、和边缘地位,电磁辐射肉瘤与1.7倍更糟糕的是针对疾病的生存而零星的软组织肉瘤。

在我们的免疫组织化学分析中,只有不到50%的RAA证明高ki - 67表达,而p53超表达完全缺席。hTERT是统一表达。ki - 67的高表达与转移率和死亡率增加高档软组织肉瘤。尽管ki - 67超表达先前研究结果的预后指标,文献使用多种定义高增殖指数;在这个分析50%作为阈值。突变分析,TP53突变很低(10.0%),和ATM基因突变并不是礼物。p53和ATM的相对缺失突变RAA案例报告中还指出了德布莉et al。10]。基于这些结果,p53突变或自动取款机没有出现RAA驱动发展。

总的来说,RAA共享一个相似的免疫组织化学与SA和突变,除了SA表明p53在某些情况下超表达。虽然在RAA p53表达与SA情况下不具备统计学意义,表达不同的趋势可能表明在肿瘤发生的机制,这样p53通路可能不会在RAA发展中发挥作用。更多的病例的分析可能有助于解释这种差异。

越来越多的患者接受放疗,RAA的发病率可能会继续上升。不幸的是,治疗方案相对有限,尽管再照射有时使用。青年社系列,患者治疗主要是手术切除,R0切除实现在23个31岁的病人。然而,局部复发发生在19个病人中只有6个月之后,这是由于血管肉瘤的多焦点的增长模式,并针对疾病的生存中值是37个月(20.]。给穷人仅仅通过手术局部控制,佛罗里达大学的斯科特等人报道的经验用hyperfractionated放射治疗高热治疗41血管肉瘤患者,包括16 RAA案件,涉及各种各样的网站。在本系列中,积极治疗切除和hyperfractionated放疗与最好的预后有关(29日]。各种taxane-based化疗方案也显示一些好处,新辅助和不可切除的设置。对电磁辐射血管肉瘤的主要设置,使用多烯紫杉醇或紫杉醇已经产生了显著的响应率(30.,31日]。同样,最近二期试验包括ANGIOTAX研究了紫杉醇的临床效益不可切除的血管肉瘤(32]。不过,尽管有一些治疗方法的进步,RAA的预后仍然贫穷。因此,对表征RAA SA和他们的关系很重要,因为这些数据不仅可以改善治疗结果RAA和SA也有助于防止RAA的发展。

在我们的系列中,组织学检查和一些经典之免疫标记的攻击性行为区分SA和RAA没有帮助。然而,典型的罕见的疾病研究,我们的研究是有限的,由于小病人数量。随着协同数据库的发展在未来,更广泛的肿瘤特征结合病人分析可以使临床医生治疗RAA发展预测模型有个性,以及SA。进一步的研究集中在基因表达分析可能提供更多的洞察RAA的生物学和帮助预测哪些患者可能发展RAA的风险。这样的预测模型也让临床医生预测哪些病人会发展RAA的风险,因此建议疗程,避免辐射,如选择乳房切除术在选择采用治疗乳腺癌病例。此外,每个血管肉瘤亚型的独特性质可以被利用来开发靶向治疗。例如,在vasoformative RAA典型类型的肿瘤,antivascular针对代理包括贝伐单抗可能被证明是有效和目前在二期临床试验。这样,临床病理和生物区别乳房RAA, nonbreast RAA,和SA可以帮助优化治疗和预防这些咄咄逼人的肿瘤的发展。

利益冲突

没有报告任何作者潜在的利益冲突。

作者的贡献

詹妮弗挂和苏珊·m·Hiniker贡献同样的纸。