文摘
背景。阿霉素/异环磷酰胺是一线全身化疗对于大多数先进的软组织肉瘤亚型(ast)。Trabectedin表示治疗失败后ast的蒽环霉素和/或异环磷酰胺;然而它被越来越多地用于一线治疗。这项研究估计的成本效益这两个治疗的一线管理ast在意大利,西班牙和瑞典。方法。构建马尔可夫模型,估计的成本效益阿霉素/异环磷酰胺trabectedin单药治疗相比,定义为每QALY成本上涨,在每一个国家。结果。一线治疗与阿霉素/异环磷酰胺降低了为期两年的医疗成本,更比一线治疗qaly trabectedin单一疗法在所有的三个国家。概率敏感性分析表明,成本每QALY阈值€35000,> 90%的一群会成本有效治疗与阿霉素/异环磷酰胺trabectedin单药治疗相比,在所有的三个国家一般。结论。在模型的局限性,一线治疗的患者与阿霉素ast /异环磷酰胺代替trabectedin单方提供具有成本效益的使用公立医疗资源在意大利,西班牙和瑞典,因此在所有三个国家首选的治疗方法。这些发现支持trabectedin应该仍然是一个二线治疗的建议。
1。介绍
软组织肉瘤是罕见的恶性肿瘤的异质群体来自结缔组织(1,2)占大约1%的成人癌症(3]。其发病率在欧洲人口3到4每100000新病例已随着时间的推移保持稳定(3]。发展软组织肉瘤的风险随着年龄的增加,这种疾病主要发展在50年以上的人4]。软组织肉瘤常发生于四肢(50%的患者),树干/腹膜后腔(40%),或者是头部和颈部(10%)(5];他们通常发展没有痛苦,很难诊断。预后取决于几个因素,包括患者的年龄和大小、深度、组织学分级和阶段的肿瘤2,6]。治疗主要由激进的手术治疗和/或放射治疗。然而,这些肿瘤通常是积极的和超过50%的软组织肉瘤患者出现转移(7,8]。
晚期软组织肉瘤患者(ast)表现为局部晚期“瘫痪”或转移性疾病(9]。除了一些例外,ast通常被认为是无法治愈的,患者长期生存。此外,组织学亚型的细胞毒性药物敏感性不同(10]。因此,患者选择合适的治疗策略需要多学科小组专家的参与(11,12]。
姑息化疗是治疗ast的中流砥柱,其目的是建立疾病控制和提高生活的质量和数量。肉瘤已经证明对许多传统的细胞毒性治疗只有阿霉素和异环磷酰胺显示显著的响应率当单独使用或作为一线治疗(13]。然而,高剂量异环磷酰胺与毒性的风险增加有关14- - - - - -16]。因此,许多临床医生不启动与异环磷酰胺化疗单药治疗。一个标准剂量阿霉素和异环磷酰胺导致反应率高于当作为一个代理(17]。
Trabectedin是一个新注册的化学治疗剂治疗ast,明显的临床反应和可接受的毒性(18- - - - - -20.]。它是表示治疗成年患者的ast(1)经过失败的蒽环霉素和异环磷酰胺或(2)不适合接收这些代理。然而,越来越多地采用trabectedin作为一线治疗药物。Trabectedin有阿霉素和异环磷酰胺相比相对较高的购置成本。在医疗资源有限的背景下,pharmacoeconomic分析很重要,帮助决策者和临床医生做出最合适的决定资源分配和病人管理。在此背景下,本研究的目的是评估的成本效益阿霉素/异环磷酰胺相比trabectedin单一疗法的一线管理ast在意大利,西班牙和瑞典的每个国家的公立医疗服务。
2。方法
2.1。数据源
进行系统的文献检索使用ast的搜索词加上以下之一:发病率、患病率、流行病学、阿霉素、阿霉素和/或异环磷酰胺,脂质体阿霉素或Caelyx,异环磷酰胺和表柔比星,trabectedin或ecteinascidin - 743,吉西他滨和/或多烯紫杉醇、吉西他滨和达卡巴嗪,吉西他滨和vinorelbine,吉西他滨和紫杉醇,trofosfamide和/或依托泊苷,CYVADIC或环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和达卡巴嗪,公用事业、生活质量、成本效益、成本效用,资源利用率和经济成本。的搜索策略是不限于年出版;英语,意大利语,西班牙语和瑞典语论文被包括在内。手工文献检索也是开展,基于已发表论文的引文。
搜索包括研究发表在1988年和2010年之间,包括前瞻性和回顾性研究,随机和nonrandomised研究,多中心临床试验中,单一中心报告,和临床评价。出版物,只有报告结果为特定亚型的ast被排除在外。审查了53个不同研究提供2977名患者的数据。出版物的分析提供了一个估计的(我)病人的概率达到完全缓解(CR),部分响应(PR),稳定的疾病(SD)和进步疾病(PD),(2)每种类型的响应,持续时间的中位数(3)存活率,(iv)等级3 - 4血液学的并发症的发病率包括贫血的发生率、发热性中性粒细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少症。
文献检索是无法找到任何卫生经济研究ast在意大利,西班牙,瑞典。因此,医疗资源使用的估计得到面试六肿瘤学家在每个国家肉瘤患者治疗。面试用结构化的问卷调查和重点病人管理和资源利用率。
2.2。经济模式
马尔可夫模型构造描述的管理一个65岁的患者ast(图1)。模型跨越2年包括以下的健康状态:进步的疾病,(PD),稳定的疾病(SD),部分响应(PR),完全缓解(CR),和死亡。模型包括月度周期和箭头描绘不同健康状态之间的可能的运动的患者。
所有的病人输入与PD模型和与阿霉素/异环磷酰胺或trabectedin接受治疗。在模型中,一线化疗后,病人可以留在PD健康状态,进入其他三个健康状态(即之一。、铬、公关或SD),或者死亡。病人留在CR、公关和SD健康状态的平均响应时间,之前PD健康状态。模型假定留在PD患者健康状态将转向二线化疗后三个周期的一线治疗。
后二线化疗,病人可以再次留在PD健康状态,进入其他三个健康的州之一,或者他们可以死。该模型只考虑一线和二线化疗。因此,二线化疗失败后,疾病进展的患者被认为只接受姑息治疗。
在模型中,病人在任何健康状态可能死于与年龄有关的因素按照背景死亡率。另外,在PD健康状态的患者可以死于ASTS-related因素。
2.2.1。模型的输入:资源使用
没有确定的出版物,量化管理医疗资源使用ast在意大利,西班牙,瑞典。因此,这个估计使用信息从采访中获得六肿瘤学家在每个国家管理ast和谁共同看到的250、300和200例ast在意大利,西班牙,瑞典,分别在任何时候。
诊断。新病例的ast通常诊断的肿瘤学家,但是病人由一个多学科团队包括肿瘤学家,外科医生(一般、骨科或胸取决于肿瘤的网站),放射肿瘤学家,病理学家,和任何其他二级护理专家根据ast的子类型。ast的诊断通常需要2 - 6周的时间。然而,诊断可以推迟到6个月由于失败的活检。
根据受访者,患者将出现在门诊,平均3访问ast的诊断之前确认。在诊断阶段的测试和程序执行取决于疾病的网站和肉瘤组织学的子类型。然而,所有的病人会有完整的临床检查和接受以下诊断程序:血液检查(100%的患者),其他nonspecified病理测试(100%的患者),活检(50 - 100%的患者),电脑断层摄影术(CT扫描;75 - 100%的患者),磁共振成像(MRI);40 - 80%的患者),正电子发射断层扫描术(PET扫描;5 - 35%的患者),胸部x光片(10 - 20%的患者),和超声波扫描(5 - 50%的患者)。同时,患者将评估他们的表现状态使用合作东部肿瘤组(ECOG)尺度和标准,对疾病进展和对患者的日常生活能力的影响21]。
治疗。ast患者经常有广泛转移,因此与全身化疗治疗。肿瘤学家通常开始化疗的意思是2周(范围:1 - 4周)后ast的诊断。化疗方案定制根据原发肿瘤的类型,因为不同的肉瘤亚型对不同的药物有不同的反应。根据受访者,高达75%的患者将接受一线阿霉素/异环磷酰胺。的概率接受二线治疗后缺乏反应或疾病进展,估计的受访者和纳入模型中,列于表1。
必须指出的是,在临床治疗模式识别,面试只是象征,因为很大一部分将参加临床试验的患者治疗失败后或仅与姑息治疗。
没有建立三线治疗ast,任何未使用的化疗药物治疗途径可以作为一线治疗,随后。三线治疗取决于许多因素,包括以前的治疗,病人的ECOG性能状态,他们的偏好,肉瘤组织学的子类型,和可以忍受的毒性水平。因此,只有二线治疗在目前的研究模型。病人存活失败后的二线治疗被认为只接受姑息治疗。
所有的化疗方案的特点利用受访者被纳入模型列于表2。
对化疗反应的评价。病人通常接受2 - 4周期化疗前评估的反应。这将是确定使用实验室检测(100%的患者),CT扫描(60 - 100%的患者),核磁共振扫描(20 - 40%的患者),PET扫描(5 - 15%的患者),超声(10%的患者),和胸部x射线(8%的患者)。病人也可以根据需要进行其他测试。患者对治疗没有反应将转向二线治疗后第一反应评价和另一个2 - 3个周期后他们将被评估。应对治疗的患者会继续它的意思6周期或在某些情况下,直到疾病进展。然而,病人接受意味着平均6周期。
预处理和Postchemotherapy测试。所有患者接受化疗前进行血液学的和肾功能测试每一个周期的化疗。此外,病人接受doxorubicin-containing方案通常需要心脏评估功能的超声心动图(回声)/多个封闭的收购扫描(蒙加)。病人接受trabectedin也接受肝功能测试。一些医生也会进行CT扫描在每个周期的化疗监测响应。然而,这只会在选定的病人和它不是一个标准的做法。之前可能会执行其他测试管理的化疗毒性是否观察到。执行的测试将取决于类型的毒性。
大约6 - 30%的患者出现血液学的毒性剂量调整,需要非常个人和取决于病人的体重,他们容忍的水平,和一般性能状态。通常情况下,下一个周期的化疗剂量将会减少23%的病人的初始化疗剂量(范围:18 - 28%)。这适用于所有方案。任何剂量减少持续的治疗,除非病人的地位显著提高性能。根据受访者,最有可能需要减少剂量的治疗。
临床医生访问。病人接受化疗期间,肿瘤学家会看到患者每3 - 4周。病人出现血液学的毒性可能需要不止一次看到在每个周期。此外,病人接受一个周期在几天每天可能出现在输液。没有其他专家会看到病人在治疗阶段。但是,如果需要其他专家可能参与(例如,妇科肉瘤需要妇科医生的参与)。
后完成化疗阶段,患者完全或部分的反应是肿瘤学家和radiotherapists只看到每3 - 6个月。在某些情况下,病人可能需要更密切的监控。那些有稳定的疾病将每隔3周之间,肿瘤学家和radiotherapists每3个月。
后续的测试和程序。化疗后,病人将经历以下程序/测试在后续:实验室检测(100%的患者),CT扫描(50 - 100%的患者),核磁共振扫描(30 - 45%的患者),PET扫描(10 - 15%的患者),胸部x光片(8%的患者),和超声波扫描(1%的患者)。一系列其他测试将被执行。将执行后续程序和测试每3 - 6个月。
预处理和Postchemotherapy药物。一般来说,所有的病人都能得到药物每次化疗前政府,目的是防止血液病学的或nonhaematological毒性。在意大利,患者将接受一个止吐剂如granisetron(3毫克;50%的患者)或联合(8毫克;50%的患者)和皮质类固醇激素如地塞米松(4-16毫克;100%的患者)。在西班牙,患者将接受palonosetron(1毫克;20%的患者),aprepitant(125毫克;100%的病人在大多数方案除包含trabectedin), granisetron(2毫克;20%的患者),胃复安(30毫克; 20% of patients) or ondansetron (8–24 mg; 20% of patients), dexamethasone (4–20 mg; 100% of patients), and an antihistamine, such as diphenhydramine (150 mg; 100% of patients). Generally, an antihistamine would be only administered in regimens containing paclitaxel, docetaxel, and trabectedin. Patients receiving gemcitabine- and/or dacarbazine-containing regimens would be given a corticosteroid and an antiemetic. In Sweden, patients would receive corticosteroids such as betamethasone (4–8 mg; 100% of patients) and an antiemetic such as tropisetron (5 mg; 100% of patients) before administration of doxorubicin/ifosfamide and dexamethasone (8 mg; 100% of patients) before administration of trabectedin. Patients would receive antiemetics and laxatives for 2-3 days after chemotherapy.
在这三个国家粒细胞集落刺激因子(g - csf,白细胞生成素6毫克)将管理预防中性粒细胞减少65%的病人接受阿霉素/异环磷酰胺和15%的病人接受gemcitabine-containing方案。其他病人不接受预防性g - csf但将接受治疗时体验血液学的毒性。
所有患者接受化疗ifosfamide-containing也将接受mesna。通常,剂量的mesna管理将与异环磷酰胺剂量相同。
血液学的毒性。根据采访肿瘤学家,上述方案的主要并发症是等级3 - 4血液学的毒性(即。发热性中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、中性粒细胞减少和)。因此,相关的医疗成本管理这些并发症已纳入模型。
姑息治疗。根据受访者,缓和医疗可以在任何阶段引入的治疗途径。姑息治疗的必要性是由病人的性能状态和可能引入之前开始化疗。频繁,缓和医疗单位与肿瘤学服务和合作时提供病人护理疾病太先进,当病人无法接受化疗,当病人出现难以控制症状,或当没有积极治疗是有效的。因此,相关的成本与姑息治疗纳入模型。
2.2.2。模型的输入:临床结果
与管理相关的临床结果从文献综述ast的估计。发表的临床结果分析包括实现CR的概率,公关,SD, PD(表3),平均响应时间(表3),癌症相关的死亡率分层方案(数据显示2和3),成绩3 - 4血液学的毒性的发生率(表4)。超过一个刊物是可用的,意味着利率加权根据样本大小。
从研究结果中,阿霉素/异环磷酰胺和trabectedin作为一线化疗分开这些研究显示这些药物被用来作为二线治疗。文献综述不能识别任何出版物报道疗效率为二线化疗CYVADIC(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素和达卡巴嗪),trofosfamide /依托泊苷和吉西他滨/紫杉醇。因此,这些细胞毒性药物的疗效率被认为是所有的平均值用于二线化疗的疗效率(即。、阿霉素/异环磷酰胺、吉西他滨/多西他赛和吉西他滨/达卡巴嗪)。同时,二线化疗的疗效率与异环磷酰胺/盐酸表柔比星被认为是阿霉素/异环磷酰胺的相同,他们都是ifosfamide-containing方案,脂质体阿霉素的利率被认为是相同的都是蒽环霉素以来阿霉素单药治疗。
平均响应时间。一些出版物报道只有整体的平均响应时间。因此,之间的关系总体平均响应时间和平均时间与CR,公关,SD源自出版物报道分层结果被用来估计的平均响应时间失踪的响应类型。
文献综述不能识别任何出版物报道平均响应时间与阿霉素二线化疗后/异环磷酰胺、阿霉素单药治疗,异环磷酰胺/盐酸表柔比星、吉西他滨/多烯紫杉醇、吉西他滨/紫杉醇,trofosfamide, trofosfamide /依托泊苷,CYVADIC和脂质体阿霉素单药治疗。因此,平均平均响应时间与二线异环磷酰胺单一疗法,吉西他滨/达卡巴嗪和吉西他滨单药治疗被用来估计的平均持续时间响应与这些方案有关,因为响应时间的中位数是只能对这些二线治疗方案。是决定排除trabectedin的响应时间从这个推断,因为它是唯一的新一代化学治疗剂。
表3总结了概率实现一个健康状态和剩余处于健康状态的持续时间在一线和二线化疗已纳入模型。
死亡率。与年龄相关的死亡率估计使用出版的死亡率(84年]。文献综述是用来估计癌症相关的死亡率。使用最小二乘回归方法,导出了最适合的行估计癌症相关的死亡率在不同的时间点。由此导致的死亡率曲线调整为意大利(排除年龄相关的死亡率84年)、西班牙(84年),和瑞典(84年]。癌症相关的死亡率都用于一线治疗(17,18,23,24,28,29日)和一些二线治疗:吉西他滨单药治疗40,43,46,47),异环磷酰胺单一疗法(38,57,60),trabectedin单一疗法(19,34,61年,63年- - - - - -65年,67年),吉西他滨/ vinorelbine [56),和多西他赛单药治疗35,37]。癌症相关的死亡率不能确定为以下二线方案:阿霉素单药治疗,阿霉素/异环磷酰胺、异环磷酰胺/盐酸表柔比星、吉西他滨/达卡巴嗪,吉西他滨/紫杉醇,CYVADIC, trofosfamide /依托泊苷,trofosfamide和脂质体阿霉素单药治疗。因此,对阿霉素单药治疗癌症相关的死亡率和脂质体阿霉素单药治疗被认为是二线异环磷酰胺单一疗法相同,因为它们看起来可比在临床实践中(表3)。癌症相关的死亡率为阿霉素/异环磷酰胺和异环磷酰胺/盐酸表柔比星被认为是二线的平均的异环磷酰胺单一疗法和trabectedin单一疗法,因为报道相似之处的平均方案之间的平均响应时间。还采访了临床医生认为,这三个方案相关的死亡率是可比在临床实践中。癌症相关的死亡率为吉西他滨/紫杉醇、CYVADIC trofosfamide,和trofosfamide /依托泊苷被认为是二线的平均的吉西他滨,异环磷酰胺,trabectedin。这是基于观察到的相似之处的平均中值时间响应与上述方案有关。
一线治疗后的生存率估计与阿霉素/异环磷酰胺和trabectedin单一疗法纳入模型如图2。估计二线治疗失败后一线治疗后的生存率与阿霉素/异环磷酰胺和trabectedin单一疗法纳入模型如图3。
血液学的并发症的发生率。根据受访者只有等级3 - 4血液学的并发症会导致额外的医疗资源利用率。血液学的并发症的发病率估计从文献综述。然而,审查不能识别任何出版物报道成绩3 - 4血液学的二线治疗后并发症的发生率与阿霉素/异环磷酰胺、吉西他滨/紫杉醇,CYVADIC, trofosfamide /依托泊苷和异环磷酰胺/盐酸表柔比星。因此,可用的平均发病率与二线使用了组合方案。
还没有报告成绩3 - 4血液学的并发症的发生率与脂质体阿霉素单药治疗后二线治疗。发病率之间的关系与一线阿霉素单药治疗和脂质体阿霉素单药治疗常被用来估计丢失的发病率。这种假设是基于阿霉素脂质体阿霉素单药治疗已经相当于活动单一疗法治疗(97年]。同样,没有报告是贫血的发生率与阿霉素单药治疗后二线治疗。因此,贫血和其他相关的平均利率的二线治疗方法被用来插入缺失值。
表4总结成绩3 - 4血液学的毒性的发生率在一线和二线治疗已纳入模型。
2.2.3。模型的输入:公用事业
健康国家公用事业ast引起公众的使用时间权衡方法被分配到健康状态在我们的模型中98年]。估计效用值如下:完成响应0.60,0.51部分反应,稳定疾病0.43,0.30和进步的疾病。
2.2.4。模型输出
通过分配单位成本在2010/2011欧元价格(表5)资源利用估计在不同健康状态的马尔可夫模型中,医疗成本在两年后患者最初收到阿霉素/异环磷酰胺或trabectedin单一疗法被估计。单位成本,只可用于早期的时期是大功率的2010/2011的价格为每个国家使用相关的通货膨胀指数。
临床有效性的主要测量模型的数量质量调整生命年(qaly)两年后开始一线治疗阿霉素/异环磷酰胺或trabectedin单药治疗。模型还估计两年成功治疗的病人的比例实现CR、公关和SD。
按照意大利的经济评估指南(99年)、西班牙(One hundred.),和瑞典(101年医疗成本和qaly第二年每个折扣3%。
2.3。成本效益分析
阿霉素的增量成本有效性/异环磷酰胺相比trabectedin单方计算是预期贴现成本之间的差异的两个治疗策略2年以上除以预期贴现qaly数量之间的差异的两种策略/ 2年。因此,阿霉素的增量成本有效性/异环磷酰胺相比trabectedin单一疗法被定义为每QALY成本上涨。如果治疗导致更多qaly以更少的成本,这是定义为一个主要治疗。
2.4。敏感性分析
概率敏感性分析(PSA)使用蒙特卡罗迭代模型的迭代(10000)同时进行不同的概率,公用事业、单位成本和资源使用模型中的值。随机概率和公用事业不同贝塔分布和资源使用估计根据伽马和单位成本不同的随机分布。这些分析的结果用于构造成本效益可接受性的概率曲线显示一线治疗与阿霉素/异环磷酰胺相比trabectedin单一疗法在不同成本效益成本每QALY阈值。
确定的敏感性分析也进行独立评估的影响不同模型中的各个参数值。参数估计变化在合理的范围内通过改变他们以上基本情况值低20%和20%。
3所示。结果
3.1。预期的临床结果
结果在两年之后首次用阿霉素治疗/异环磷酰胺或trabectedin列于表6。的国家之间的差异反映了不同的二线治疗中使用意大利、西班牙和瑞典。
3.2。预期的医疗成本
预期成本在两年之后首次用阿霉素治疗/异环磷酰胺或trabectedin列于表7。的国家之间的差异反映了不同的二线治疗,不同的管理算法,不同的单位成本。然而,在这三个国家,预计两年开始用阿霉素/异环磷酰胺治疗成本4%至10%不到的trabectedin开始治疗。
在西班牙和瑞典的主要成本动因与阿霉素/异环磷酰胺化疗患者预处理和postchemotherapy药物的成本。然而,在意大利,主要成本动因是二线化疗方案的成本。在所有的三个国家,主要的成本动因开始化疗的病人与trabectedin这个细胞毒性剂(表的购置成本7)。
3.3。成本效益分析
开始用阿霉素/异环磷酰胺治疗而不是trabectedin单方预计将导致成本降低€1710在意大利,€3497在西班牙,在瑞典和€3274。此外,开始用阿霉素/异环磷酰胺治疗而不是trabectedin单方预计将导致健康状况的改善提升0.07两年在意大利,0.04 qaly在西班牙,和0.02 qaly在瑞典。因此,阿霉素/异环磷酰胺被发现是一个占主导地位的治疗相对于trabectedin这三个国家的成本每QALY−€26308−€87423,和−€136396年在意大利,西班牙和瑞典。
3.4。概率敏感性分析
概率敏感性分析强调了分布在增量成本和qaly两年(图4),可以看出,大部分样本位于主导(右下角)象限(图4)。这些分析还显示,有分散在西班牙和瑞典超过意大利。
成本效益可接受性曲线产生的概率的概率敏感性分析显示阿霉素/异环磷酰胺相比成本有效trabectedin单一治疗大范围的成本每QALY阈值(图5)。阈值每QALY€35000, > 90%的一群会成本有效治疗与阿霉素/异环磷酰胺trabectedin单药治疗相比,在所有的三个国家。
3.5。确定的敏感性分析
广泛的确定性敏感性分析(表8)表明,模型是稳健合理的模型输入的变化。不同模型的输入低20%至20%以上基本情况值显示阿霉素/异环磷酰胺治疗仍然是一个主要在西班牙和瑞典和具有成本效益的治疗在意大利,在所有的变量。
此外,阿霉素/异环磷酰胺治疗仍然是一个主要的使用被排除在患者的二线治疗途径,通过假设那些不应对一线化疗,或者那些与疾病进展,只接受姑息治疗。在这种情况下,开始与阿霉素化疗/异环磷酰胺或trabectedin预计将导致两年的费用(我)14567€€32858每个病人,分别在意大利,(2)18085€€26198每个病人,分别在西班牙,(3)21385€€23410每个病人,分别在瑞典。
此外,与阿霉素化疗/异环磷酰胺或trabectedin预计将导致0.274 qaly和0.178 qaly每个病人,分别在两年,不分国家。
4所示。讨论
有几项研究评估一线治疗的疗效的ast trabectedin [18,34]。因此,先例被设置在执行这项研究之前评估的成本效益阿霉素/异环磷酰胺和trabectedin作为一线治疗这种疾病的管理策略。我们的文献检索没有找到任何卫生经济研究ast在意大利,西班牙,瑞典。因此,使用范围的已发表的研究和估算的资源使用从临床医师管理肉瘤,获得为期两年的马尔可夫模型构造模拟病人的管理这三个国家的ast。由于缺少发表数据,模型的时间范围仅限于两年,届时大多数病人会死的。马尔可夫模型是适合模拟决策的后果当事件发生的时间,是重要的,当事件可能不止一次发生。因此,它们适合评估决策的后果的顺序或重复的性质(102年]。自从在ast复发事件反应和复发等随着时间的推移,使用马尔可夫模型被认为是最合适的车辆进行成本效益分析。
有潜在的局限性与模型,主要是由于大量的来源和数据的结合的假设。模型多样化的临床基础研究,包括不同类型的ast,患者疾病严重程度不同,不同年龄的患者,不同的政府计划,和之前的治疗。因此,患者群体可能不是相同的研究。因此,在这个研究中观察到的临床结果未必反映那些在临床实践中观察到。同时,马尔可夫模型是基于很多假设与癌症相关的死亡率、化疗疗效率和响应时间。这些假设是必要的,由于有限的可用性的数据有关的一些方案受雇于采访了肿瘤学家。然而,这些假设进行测试使用广泛的确定性和概率敏感性分析和发现是健壮的模型输入的变化。尽管如此,有可能混杂在这项研究由于缺乏任何两个一线治疗方案之间的直接比较的证据和一些二线治疗功效的估计是基于假设。
文献搜索无法识别任何已发表的研究评估医疗资源利用率和化疗模式ast。因为疾病的发病率低,医疗资源利用率没有收集前瞻性但估计从采访六肿瘤学家在每个国家。因此,资源使用的“平均临床医生”在每个国家可能不一样,对于那些参与这项研究的临床医生。
受访者表示,没有治疗指南ast的管理,而在瑞典,只有~ 20 - 30%的病人是由北欧肉瘤组协议(江源发展促进会XX) [103年]。因此,化疗模式在这项研究反映了个人判断的肿瘤学家采访。因此,医疗资源利用率分析中观察到的水平可能不是表明每个国家作为一个整体。同时,因此,研究结果尚不清楚如何概括在其他肿瘤患者中心。此外,ast的治疗非常个人和方案选择的类型取决于(1)肉瘤组织学子类型,(2)病人的特点。同时,治疗失败后,部分患者会被录取进入临床试验或只会接受姑息治疗。此外,治疗模式不是很标准。因此,可能会有其他的治疗方法使用但尚未提到的受访者。因此,这是一个非常具有挑战性的任务的受访者提供全面治疗模式。然而,这项研究中提供化疗模式概述当前的实践在这三个国家。 Moreover, according to the probabilistic sensitivity analyses, the conclusions reached are robust to changes in the distribution of the second-line treatments.
模型整合资源使用和效用值为“平均病人”,不考虑阶段的疾病和病人的特征,比如年龄、性别、适用性的患者不同的化疗方案,和其他并发症。模型只考虑直接医疗成本由二级医疗部门在每个国家和没有考虑成本由社会承担。此外,管理病人生存的成本和后果超出两年也排除在外。排除费用的同时,研究病人,家庭,和/或他们的照顾者和间接费用由社会由于患者和/或请假不能富有成效的生活,虽然大多数病人预计的平均年龄是65年。因此,将这些成本可能会影响研究的结果和需要进一步研究在较大的人群。
一线治疗与阿霉素/异环磷酰胺是成本有效的一线trabectedin单药治疗相比,在意大利,西班牙和瑞典。在这项研究中,患者的健康状况,两年的qaly,反映在不同健康状态的概率在研究期间和在每个健康状态的持续时间。根据马尔可夫模型,一线治疗与阿霉素/异环磷酰胺收益率与trabectedin qaly比单药治疗,不管是否包含在分析二线化疗。此外,在这三个国家使用阿霉素/异环磷酰胺导致较低的两年的医疗成本。此外,在阈值每QALY€35000, > 90%的人群将成本有效治疗与阿霉素/异环磷酰胺相比trabectedin单一疗法在所有的三个国家。的主要成本动因管理trabectedin单药治疗组患者的单位成本是细胞毒性剂。后续完成本研究的具有里程碑意义的EORTC62012研究的结果比较阿霉素与阿霉素/异环磷酰胺作为一线治疗ast已报告作为一个抽象的(104年]。这个多,第三阶段研究招募了455名患者,并演示了一种改进的无进展生存的组合臂但没有明显恶化毒性和整体的生存利益。许多肿瘤学家会因此考虑单药阿霉素的新标准护理,治疗将收购和毒性较低管理成本比阿霉素/异环磷酰胺。因此,很难看出trabectedin提供物有所值的高采购成本的公共资金资助的卫生保健系统在意大利,西班牙和瑞典当作为一线治疗ast。因此,应该使用trabectedin阿霉素和异环磷酰胺治疗失败后,按照它的指示。
在缺乏任何出版卫生经济研究评估治疗的成本效益管理的ast在任何国家,这是不知道现在分析的结果将如何概括其他设置和病人团体和所有重要的因素决定是否在考虑考虑。然而,在当前研究的局限性,阿霉素/异环磷酰胺(或单药阿霉素(104年])预计将是一个首选的一线治疗的策略管理ast trabectedin单药治疗相比,在所有的三个国家。
总之,在模型的局限性,一线治疗的患者与阿霉素ast /异环磷酰胺代替trabectedin单方提供具有成本效益的使用公立医疗资源在意大利,西班牙和瑞典。这些发现支持建议trabectedin应该保持第二/三线治疗。
确认
作者希望感谢以下肿瘤学家的贡献研究:博士r·贝拉尔迪的乳白色Azienda Ospedaliero,大学联盟Ospedali Riuniti翁贝托一世,安科纳,意大利;m . Berretta博士Centro di Riferimento Oncologico, IRCCS,意大利;阿维亚诺a . Comandone博士Gradenigo医院和Gruppo Sarcomi脚下,都灵,意大利;m . c . Deidda博士亲自到大学迪Monserrato卡利亚里,意大利;l .汤马斯洛博士,国家癌症研究所、热那亚、意大利;b . Vincenzi博士,大学校园Bio-Medico、罗马、意大利;c . Balana博士,德国医院我Pujol三叠系,巴达洛纳,西班牙;博士j . m . Broto医院儿子Dureta大学帕尔马马略卡岛,西班牙;j·f·冈萨雷斯博士Grupo Hospitalario上周日,Pozuelo de提问——西班牙;诉博士m·马林医院拉巴斯大学、马德里,西班牙; Dr. A. L. Pousa, Hospital De Sant Pau, Barcelona, Spain; Dr. J. I. Verdum, Clínica Corachan, Barcelona, Spain; Dr. E. Lidbrink, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden; Professor H. Hagberg, University Hospital, Uppsala, Sweden; Dr. K. Engström, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden; Dr. M. Erlanson, University Hospital, Umeå, Sweden; Dr. M. Jerkeman, University Hospital, Lund, Sweden; and Dr. N. Wall, University Hospital, Linköping, Sweden. This study was supported by Baxter Healthcare, Zurich, Switzerland. However, Baxter Healthcare did not have any control of the methodology, conduct, results, or conclusion of this study or editorial involvement in this paper. The authors have no other conflict of interests that is directly relevant to the content of this paper, which remains their sole responsibility.