文摘

介绍。高档肉瘤患者(硫化汞)经常开发转移性疾病从而限制其长期生存。肺转移(LM)历史上被接受手术切除(metastasectomy)。一个潜在的替代控制LM可以立体定向放射治疗(SBRT)。我们从机构评估结果利用SBRT经验。方法。连续十六个LM患者从硫化汞处理SBRT在2009和2011之间。常规的影像学和临床随访。局部失效被定义为CT发展连续2日首次收缩后扫描或增长。放射性肺炎和放射性食管炎是取得使用常见毒性标准(CTC) 3.0版。结果。所有16个患者接受化疗,和一个子集(38%)肺metastasectomy之前也接受了。病人平均年龄为56(12 - 85),平均随访时间是20个月(范围3-43)。总共25病变治疗和可评价的分析。最常见的组织学是平滑肌肉瘤(28%),滑膜肉瘤(20%),和骨肉瘤(16%)。中位数SBRT处方剂量是54 Gy(36-54) 3 - 4分数。在43个月,局部控制是94%。没有肺炎病人经历了G2-4辐射,没有病人经历了放射性食管炎。结论。我们回顾经验表明SBRT LM的硫化汞提供良好的局部控制和最小的毒性。

1。介绍

尽管肉瘤是罕见的,占不到1%的癌症在成人中,20 - 40%的肉瘤患者最终出现肺部转移性疾病(1- - - - - -4]。高档的肉瘤(硫化汞),40 - 60%的患者会出现肺转移(LM),其中的70 - 80%会局限于肺部的疾病,可能通过血液播散。肺转移性疾病与贫穷有关的发展结果尽可能少的病人实现持久的疾病控制(5]。许多生物偏爱肺肉瘤有一个独特的,通常只有转移性疾病的迹象,因此,控制这些特定网站的发展可以增加生存。

由于这种偏好硫化汞的肺,手术切除是管理这些病人的重要组成部分。报告后5年总体生存率metastasectomy从20 - 40%取决于病人选择(5- - - - - -10]。在过去的二十年里,许多团体发表的结果证明成功的缓解甚至延长生存LM切除后从硫化汞11]。然而,近80%的患者将经历复发性肺病甚至一个完整的肿瘤切除术后(8,12- - - - - -16]。

放射治疗是另一个地方形态已被用于治疗转移性疾病的胸部。传统上,辐射有限,通常在LM的管理由于缓和作用有限的放射耐受的肺。成果辐射技术,剂量交付,形象指导,和精确适应症扩大RT在肺部疾病的管理。

发展立体定向放射治疗(SBRT),高辐射生物剂量使用精确梁布置目标肿瘤加一个小利润可以交付,减少周围正常组织的剂量。在初级nonsmall细胞肺癌,SBRT成为临床上患者标准治疗选择。肿瘤放射治疗组(RTOG)第二阶段试验报告3年局部控制97.6%的54 Gy 3分数(17]。回顾数据已经证明了等价高耐用使用SBRT局部控制,接近的大叶性切除(18]。一些机构利用SBRT治疗肺oligometastatic疾病(19,20.]。科罗拉多大学的研究人员最近局部控制了96%利率在63年38个患者肺部病变在II期临床试验20.]。

在我们的机构,我们也有一群患者治疗转移性硫化汞在肺部SBRT达成共识后建议由我们的多学科肿瘤。根据我们的研究结果与治疗早期非小细胞肺癌,我们推测,SBRT会从硫化汞LM患者的一种有效的方法。

2。材料和方法

从2009年3月到2011年10月我们对待一群患者连续16 LM从硫化汞技术与线性基于硬件加速的SBRT加州大学,洛杉矶,美国放射肿瘤学。机构审查委员会批准了这项研究。情况下选择适合SBRT在胸肿瘤多学科评估后董事会根据手术风险高,拒绝手术,记录转移性疾病以外的肺、胸廓切开术之前,和/或无法容忍叶切除术。首先从硫化汞LM的诊断,病人和肿瘤特征聚集,然后评价手术切除,化疗,或者潜在SBRT竣工。所有患者未接受手术治疗,并获得某种根据诊断全身化疗。肺之前没有收到任何形式的传统辐射SBRT的交付。

2.1。仿真/轮廓/治疗

在仿真期间,所有患者用真空袋固定在仰卧位双手的位置,并进行了四维(4 d CT) CT模拟,获得2.5毫米片和自由呼吸的方法。一个实际生成的4 d CT容积时空解剖数据集通过面元对应的图像从所有沙发位置到不同的卷。最终,4个独立的CT数据集生成:原始对比CT模拟扫描,呼气,50%过期,end-inspiratory体积为目标的定义。

占肿瘤运动,内部目标体积(ITV)是由轮廓线生成总值肿瘤体积(制造)的四个卷集定义为肺肿瘤出现在窗口。创建的最终规划目标卷(PTV), 0.3厘米的利润率被添加在外侧,前,后尺寸,而利润率增加0.6厘米superior-inferior利润率,使其他重要结构的调整避免如胸腔。心脏、肺、食道、近端支气管树,脊髓,臂神经丛的根据0236年RTOG详细的指导方针。

使用iPLAN执行治疗计划系统(AG), BrainLAB Heimstetten,德国),处方覆盖95%的处方剂量的PTV由多个共面和noncoplanar保形弧或强度调制字段。总剂量和剂量每一部分交付主要是54 Gy 3分数(18 Gy /分数)或50 Gy 4分数(每个分数12.5 Gy)中央病变。中央病变被定义为2厘米的近端支气管内肿瘤(RTOG定义)21]。两个患者接受36 Gy 3分数和一个病人收到42 Gy 3分数,他们机构的一部分,结合SBRT和射频消融术(RFA)协议。我们坚持器官耐受剂量限制规定RTOG 0236周边肿瘤剂量限制4-fraction方案和修改。

立体和volumetric-based图像引导了之前每一个分数。呼吸门控不工作。所有患者对诺瓦利斯TX系统治疗,使用诺瓦利斯ExacTrac病人定位平台(BrainLAB、银、Heimstetten、德国)。患者接受锥束CT扫描每个分数之前,确保计划对应正确治疗期间患者的解剖,并相应进行了调整。

2.2。表评论

常规随访包括历史和体检和对比度增强胸部CT扫描在治疗后每3 - 6个月。正子扫描只收购总值是否有关心肿瘤复发的背景中肺部炎症反应。所有其他住院或门诊医院指出,综述了后续的笔记,和成像。特别是,我们询问病人是否正在经历疲劳、呼吸困难、胸部疼痛,咳嗽咳血,或者在他们第一次复诊3个月。辐射的具体毒性肺炎(RP)和放射性食管炎(RE)纵向跟踪和得分的基础上年级成绩0 - 1(无症状或没有治疗)与2 - 5使用美国国家癌症研究所常见毒性标准(CTC) 3.0版。

2.3。统计分析

本研究的主要终点是局部控制和二次端点是保险精算的总生存期,估计使用kaplan meier方法。肿瘤体积和总生物等效剂量(床)计算为每个单独的病变。床上使用线性二次型(LQ)计算公式: 假设一个 比10的肿瘤( =数量的分数, =总剂量)(22]。局部失效被列为一个即使治疗损伤增长在任何时候在轴向片连续2 CT扫描后根据影像学评估或增长首次收缩。

局部控制被定义为没有局部破坏时的分析(CT进展在两个连续的扫描或肿瘤的生长初始收缩)。无进展生存之间的时间被定义为SBRT当地的第一天失败,或持续跟踪。总生存期之间的时间被定义为第一天SBRT死亡,或持续跟踪。

3所示。结果

肿瘤病人的人口统计数据和特点提出了在桌子上1。所有患者接受化疗和之前也经历了一个子集肺metastasectomies (38%)。均值和中位数的持续时间从肺转移性疾病的发展SBRT 19.6和13.7个月,分别。一个病人RFA SBRT之前一个单独的病变,而2例RFA的辐射损伤后7天内SBRT机构未来的协议。15 16岁患者化疗SBRT之前,和十二16 SBRT后患者化疗。五后续开发的16例(31.3%)患者肺SBRT后复发。

表1
病人和肿瘤的特征。

总共25(76%的软组织肉瘤,骨肉瘤24%)病变治疗和可评价的分析(1 - 3辐射损伤治疗在任何给定的会话),其中76%是无心的病变。最常见的组织学是平滑肌肉瘤(28%),滑膜肉瘤(20%),和骨肉瘤(16%)。病人平均年龄为56年(范围:12 - 85),平均随访时间为20个月(范围:3-43个月)为本地控制,和25个月(范围:19-48个月)总体生存率。中位数SBRT处方剂量是54 Gy(范围:36-54 Gy) 3 - 4分数(多数接受54 Gy 3分数)。PTV体积的中位数是9.2厘米3(范围:1.8 - -84.9厘米3)。

在43个月,有一个地方失败( 群组(图)1)。单一故障发生在一个72岁的男性,患前列腺平滑肌肉瘤2008年和随后的2010年在右上叶的肺转移。病人接受了54 Gy病变3分数为11 10毫米。SBRT顺序吉西他滨化疗。6个月后,损伤测量6×3毫米。10个月的治疗后,CT显示病灶的大小增加到13 11毫米。但是,由于病变最初规模下降,然后展示了随后的增长,我们分类作为一个地方失败。此后,病变保持不变。病人已经接受泰索帝和阿霉素,目前正在与pazopanib临床试验。之后他开发了多个subcentimeter肺结节,一直在稳定的试验药物。


图1
局部控制。保险精算的局部控制使用kaplan meier方法估计整个队列。

4年的总体存活率为72%(图2)。没有病人经历了2 - 4年级RP(表2),这是气短的症状需要类固醇和/或利尿剂或者更糟。除了一个病人在治疗后CT影像学变化,列为一级RP。没有病人经历了再保险。倔强的晚期并发症的治疗被认为在这些患者中,虽然后续时间是有限的。

表2
不良事件(CTC,版本3.0):肺炎。

图2
总体生存率。保险精算的整体存活率估计整个队列使用kaplan meier方法。

4所示。讨论

转移性疾病历史上预示着预后不良癌症的主要组织学的无关。特别是,在硫化汞,手术治疗肺转移患者的未知的8 - 14个月的中位总存活数(6,8,23]。虽然没有前瞻性随机试验比较肺metastasectomy观察,人们普遍认为有限的肺外转移性疾病,患者手术切除的LM提高总体生存率。患者的五年生存率LM从STS在手术管理从21到43%1,23]。因此,考虑到许多肉瘤,独特的生物学控制网站肺转移性疾病的假设主要的肿瘤部位都得到了适当的管理,可能会增加长期生存(6,11]。

虽然主要手术治疗仍是治疗的主要形态,我们的系列支持SBRT成功控制焦点转移性疾病的能力,延长生存在正确选择病人。25个病灶,有1当地发展和78%的生存4年。相比之下,另一个最近dual-institution分析74肺部病变继发于软组织肉瘤治疗SBRT使用50 Gy 5分数,报告kaplan meier估计88%的信用证在2年和3年(82%24]。综上所述,SBRT是一个有吸引力的和有前途的替代手术oligometastatic硫化汞的肺部疾病。鉴于良好的局部控制,更重要的是整体的生存在这个系列中,SBRT可能带来类似的针对疾病的手术和整体的生存利益。然而,需要前瞻性研究来验证这些发现。

最重要的是,在我们的群体中,LM的管理与SBRT与良好的毒性症状RP和再保险的缺失。在一项研究中,2 - 4年级RP症状已被证明是与平均肺剂量和V20(肺体积接收超过20 Gy) (25),它可以帮助计划等相应的辐射的几率降到最低亚急性影响肺部。Guckenberger等人表明,肺炎症状的发病通常比常规分次治疗后,发生在10%的患者的平均间隔5个月(26]。RTOG 0236 12.7%的三年级和3.6%的4级协议指定治疗相关的不良事件。自那时以来,已被更多的关注调整剂量根据肿瘤体积,位置,靠近中央重要结构以及皮肤、胸壁和臂神经丛。SBRT的因此,我们可以用之前的研究来确定治疗剂量计算,甚至可能使用一个床还想出一个有效的安全剂量肺炎的可能性降到最低,支气管狭窄和瘘27,28]。

SBRT此外,在选择合适的病人,我们可以从大量的文献提供手术后预后变量影响生存1,11,14,29日]。潜在的因素包括控制原发部位的疾病,其他遥远的网站转移,无病间隔LM之前,概率完全切除的肺损伤,损伤的位置(偏重),组织学分级,实质需要删除,足够的心肺储备,和响应性全身化疗和/或生物制剂。此外,决定治疗这样一个独特的和可变的人口范围的患者可能会取决于年龄,预测生存,疾病进展的速度,发病率的过程,能力恢复,病人的偏好。在这个舞台上,SBRT可以提供支持,这些患者的手术治疗由于其疗效和缺乏严重的副作用。

然而,有几个限制我们的单制度研究,包括小样本大小、肿瘤生物异质性、剂量变化,和病人的选择,所有这些都是不可避免的在评估这些给定的人口的一个子集。虽然我们报告一个优秀的整体生存,这是更可能继发于疾病的特定的生物学和适当的病人选择。在我们的人口,选择性偏差可能发生在相反的方向,SBRT表示由于其良好的小尺寸和/或多个位置,而在其他时候,手术不太可能由于大可能过于中央的病变,需要全肺切除术。

报告治疗LM的安全性和有效性是一致的文献中,外推的更丰富的经验治疗转移性疾病肺从其他州的初选。追溯到2006年,芝加哥大学的小组报告3年精算控制82.5%的速度125肺部病变治疗从各种原发性恶性肿瘤30.]。SBRT肺转移也可能特别适合管理由于缺乏关心淋巴结转移以及很多肉瘤患者肺功能可能保存与原发性肺癌患者通常由吸烟和慢性阻塞性肺疾病复杂。

5。结论

我们single-institutional经验表明SBRT肺转移的硫化汞毒性最小的提供了良好的局部控制。疾病的放射学检测小范围的能力增加,高剂量的实际功效SBRT可以是有利的,因为它是一个有吸引力的侵害患者选择手术风险高。持久的肺部转移的局部控制可以保持生活的质量,也有可能转化为一个整体的生存优势同样的标准护理,metastasectomy,已经证明了这一点。缺乏住院、效率和安全的SBRT使它一个特别合适的后备手术尤其是并发症的概率大于潜在的高风险或以前操作的患者受益。

在辅助化疗和分子靶向制剂,SBRT与metastasectomy一道,可以提供长期生存并防止/缓解症状患者的转移性肺硫化汞。此外,大型前瞻性研究需要完成确定具体选择标准SBRT利用硫化汞LM患者。同时,现代技术如分子分析可以提供洞察哪些患者可能只有肺转移性疾病,从而受益于当地治疗。在我们的机构,二期可行性研究计划前瞻性验证我们的发现。

信息披露

本文提出了在2012年天文的年度会议上,波士顿,MA。诺亚Federman是获得职业发展从圣Baldrick基金会奖。