文摘

大肿瘤切除后骨重建的挑战。免费的血管腓骨移植(FVFG)提供了潜在的快速自体合并以及在儿科患者physeal转移。我们回顾了十一个儿科FVFG重建患者的肿瘤切除后上肢。八个男三女患者,其中四人接受骺转移。所有11个患者保留功能挽救肢体。骨折不愈合和移植物移植部位骨折是最常见的并发症(27%)。腓神经麻痹症发生在4/11的病人,他们收到骺转移。病人接受移植骨骺的年平均增长1.7厘米/年。意味着贪污肥大指数在所有情况下增加了超过10%。虽然高并发症率可能预期,可以使用免费的血管化腓骨重建大儿科肿瘤切除术后上肢骨骼缺陷。 Transferring the vascularized physis is a viable option when longitudinal growth is desired.

1。介绍

许多病人接受切除原发性恶性骨肿瘤的肢体都只是不成熟(1]。当前辅助化疗和放疗方案增加了许多这样的病人的生存,必须进行的任何重建可随时间(2]。保肢手术已经取代了截肢患者的标准治疗在大多数(3]。功能要求高,需要纵向生长,和预期寿命的挽救儿童肢体重建整形外科医生带来独特的问题。

有很多成功的技术可能包括endoprosthesis、同种异体,autografts-both无血管的或血管4]。决定利用技术取决于肿瘤的大小和位置等因素,以及病人和外科医生相关因素(4]。长期固定的目标和需要高功能呈现传统足以在儿科病人的理想。此外,许多足以在大小适合小孩子。Osteoarticular同种异体和足以也可能更容易感染等并发症,无菌性松动,植入失败(5- - - - - -9]。股骨头缺损愈合的爬行x同时监测和成骨的经济政策——这削弱了移植的过程,使它们容易骨折不愈合、延迟愈合,骨折;因此这些通常局限于使用缺陷小于6厘米(10- - - - - -12]。Vascularised保留其生物力学性能和自体愈合主要联盟(13]。结果,他们可以用于缺陷到26厘米长(14)以及血管组织不善的床在儿科患者接受放疗或化疗(15]。

自由血管腓骨移植(FVFG)已成为最常见的利用自体血管移植后的节段性骨缺损创伤、骨折不愈合、假关节,骨坏死,肿瘤切除1,16,17]。FVFG转移泰勒等人在1975年首次描述的两例下肢创伤(18]。Weiland等人后来执行这个过程长骨头的节段性骨肿瘤切除术后缺陷(19]。FVFG已经更大的结构应用程序以及施主能级发病率低于血管肋骨或髂骨移植(20.]。此外,它提供了越来越多的机会physeal儿科患者的转移。可行的弗西斯和在近端骺FVFG允许纵向生长以及改造潜力的关节面15]。Innocenti第一次描述了这个过程在1998年10岁以下儿童(21]。移植的平均纵向增长率每年大约是1厘米(范围0.75 - 1.33厘米)。

当收割的腓骨physeal转让、松果体,弗西斯,收获和可变数量的骨干,常常随着前胫骨动脉为血管蒂,虽然它有点争议的使用哪个动脉(15]。的双重血液供应营养骨内膜的血管和骨膜血管呈现可修正的横向和纵向分裂(20.]。松果体和近端骨干由胫骨前动脉的分支,所以没有需要执行一个双椎弓根吻合近端腓骨移植(15]。腓动脉供应中间第三腓骨。

重建使用FVFG导致构造与潜在的快速工会比同种异体(抗感染22]。此外,physeal转移介绍潜在的纵向生长和关节重建的年轻患者。虽然有相当多的文献描述FVFG肿瘤切除后重建,几乎没有数据重建上肢的儿科人口少,甚至在这些病人physeal转移。根据我们的临床经验有11个免费血管腓骨移植重建上肢缺陷后肿瘤切除术,4是physeal转移,我们研究了肢体生存,贪污,贪污骨折,纵向生长,肥大指数在这个独特的患者人群。

2。患者和方法

我们回顾了我们的记录FVFG重建上肢骨骼缺陷的肿瘤切除术后在儿科人口。从肿瘤患者识别和重建手术数据库,并综述了医疗记录。我们记录病人的人口统计、初步诊断、位置的恶性肿瘤,转移性疾病的存在,生存,辅助治疗,局部复发,并发症,手术过程和硬件使用时间,额外的操作要求,纵向生长,贪污肥大。八个男三女患者,其中四人接受骺转移。平均年龄为10.1岁(范围、年6 - 17日)。所有11例原发性骨肿瘤包括骨肉瘤,骨肉瘤血管扩张,黏液样软骨肉瘤,骨巨细胞瘤、尤文氏肉瘤。桡骨远端切除和重建包括网站,尺骨,肱骨。9名患者接受术前化疗和没有受到辐射。最低跟踪一年(意思是:3.3,范围:1-13年)。没有专门为这个图表回顾病人被召回。

广泛切除原发肿瘤的试图在所有情况下。9 FVFG重建进行肿瘤切除时,两人在以后执行。有四个已经和七个骨性腓骨的移植。切除术是由三种整形外科医生(Brian e . Brigman l·斯科特·莱文或威廉·c·Eward)。插图FVFG是由两个骨科或整形外科医生(l·斯科特·莱文或德特勒夫·Erdmann)。切除和插图是如前所述在这个机构(10,23和包括腓骨收获的标准技术23- - - - - -25和端到端动脉和静脉的吻合20.]。在每种情况下涉及骺转让、胫骨前动脉被利用为供体动脉。腓动脉不是用于我们的骺转移。腓动脉被利用为供体动脉为每个生长腓骨的转移。osteocutanous皮瓣不习惯时,库克植入多普勒探针(库克血管Inc .,军费,PA)当时放入受体血管手术病人出院前和删除。切除后的骨缺损的平均长度为14.8厘米。的平均长度FVFG也是14.8厘米。接骨板和螺钉,外固定,螺丝板,螺丝和关节融合柯希纳和线,(表1)。肱骨近端重建,软组织残余的腓骨近端(例如,股二头肌、侧副韧带)被直接上手的软组织残余肩关节囊和肌腱套。冗余的肩关节周围软组织然后叠瓦状环绕腓骨头。重建患者的手腕,桡腕关节固定术进行垂直板和螺钉固定远舟状骨,头状花序的骨头。

临床跟踪发生术后2周伤口缝合/主要去除和检查,术后6周,然后每4到8周直到观察骨愈合放射学。除了2周跟踪(射线照片在哪里取得),射线照片获得在每个后续访问。在这项研究中,所有术后射线照片由一个整形外科医生进行评估(威廉·c·Eward)联盟的证据,肥大,纵向生长,骨折。骨愈合被定义为描述Gebert截骨术等人,包括衰减与否,存在外部连接愈伤组织,或骨骨小梁生成骨缝术网站(16]。我们评估腓骨移植使用DeBoer肥大和木材贪污肥大指数(26]。肥大指数physeal转移估计的骨结合,近端或远端弗西斯。否则,肥大指数计算的远端骨缝术网站。

考虑 在哪里

3所示。结果

所有11个患者保留功能在后续期间挽救肢体。的四个已经移植,所有被认为生活在他们最近遇到的皮肤椎弓根的有效性。八个病人共11个并发症(73%),6个,需要再次手术(3对骨折不愈合,1骨折不愈合的移植,1我,肥厚性疤痕和1)(表2)。骨折不愈合和移植物移植部位骨折是最常见的并发症(27%)。联盟最终获得十一移植。平均时间联盟主要手术后的病人不需要再次手术是7.7个月。三个病人(27%)发达不愈合,在这项研究中定义为没有明确的证据显示多骨联合术后6个月复查,没有进步的公司发生的证据。一个再次手术取得成功的联盟在所有这些患者,包括修订压缩板固定和骨移植。同时在这些患者需要再次手术联合骨折不愈合是7个月后二次手术。十本系列的病人是免费的疾病时,他们最后的随访中(平均= 57个月),而一个病人与骨肉瘤肺转移她的最后的随访中开发的。

骨折也是一个常见的并发症,通过移植3例患者压裂(27%)。其中一个病人骨折不愈合的网站时,需要两个手术来实现联盟。其他两个成功与非手术治疗干预(数字1 (f)和1 (g))。在所有3例肱骨骨折发生。尽管一个病人伤口破裂,没有感染的证据在我身上,并没有发现感染的病例在这些病人。

没有一个生长FVFG转移在移植部位有缺陷;然而,所有4/4骺转移的腓神经缺陷使它最常见的并发症(36%)。这是证明疲软/踝关节背屈和外翻的损失以及感官损失的背。1/4患者3个月内解决,剩下没有缺陷,2/4留下残余的脚下降但不需要AFO对移动或辅助设备,和1/4 AFO日期的持续跟踪。

纵向生长和肥大的证据评价这些患者在后续期间。病人接受FVFG没有转移的腓骨的近端骺−3.7毫米的平均年增长率。那些骺移植17毫米的平均年增长率平均增长26.4毫米(9.6 - -62.4毫米)。意味着贪污肥大指数增长超过10%在所有情况下,类似的骺和nonepiphyseal FVFG转移(53.2%和55.7%,分别地。)和从11.2% - -142%不等。在重建肱骨,平均肥大指数为61.8% (16.2 -142%)。在重建前臂,意味着肥大指数显著降低平均为32.2%(21.3 -43%)(表3)。三个病人比准确的影像学测量工具,当时放射技术的后续访问不允许计算的贪污肥大指数或纵向生长。然而,骨联盟确认以及肥大在近端和远端骨缝术网站。

4所示。讨论

骨骼的肿瘤缺损的重建在儿科人口仍然具有挑战性。重建的溢价耐久性使生物重建比endoprosthetic重建更可取。同种异体只能用于小的缺陷和失败往往导致肢体的损失(27]。免费快速自体血管腓骨的转移提供了潜力公司在接受辅助化疗或放疗的患者。此外,他们可以用在大骨架缺陷他们保持他们的生物和机械性能而愈合主要联盟(13]。已经有文献描述的结果缺乏FVFG小儿上肢。在目前的研究中,我们重建11缺陷7至20厘米长在儿科患者恶性肿瘤的切除。保肢在所有情况下都实现了。

像所有的骨缺损的重建,FVFG并发症率高。我们发现一个总体并发症率为63%,类似于其他研究(37 - 80%)(10,16,22,28,29日]。百分之五十四的病人需要至少一个额外的操作。骨折不愈合和贪污骨折是最常见的并发症(27%)。这是类似的FVFG相比,两项研究的上肢骨折是最常见的并发症16,28]。骨折不愈合率的FVFG已报告中不太常见的几项研究[16,22,28,29日]。骨折不愈合一直被一些作者时不可能移植可行性存到(15]。然而,评估移植可行性的方法(皮肤桨的可视化、多普勒和核显像)通常是不清楚在这些报告。激素在目前的研究中,皮肤还活着在所有4已经移植,其中两个发达不愈合。骨折不愈合率高在我们的研究不管移植可行性高相对于其他小出版系列但类似于一个先前的研究机构(10]。目前我们所有的不愈合患者最初接受固定不压缩板和螺丝noncompression或者简单的钢丝。修订时动态压缩板(2/3)或锁定板植骨(1/3),所有三个继续医治与平均时间工会二次手术后7个月。这表明使用压缩固定在索引过程将为联盟在这些患者是有利的。

贪污骨折发生在同样的速度在我们的病人骨折不愈合(27%)。这类似于一个类似的研究FVFG在成人上肢骨折率为24% (16]。在我们的系列中,一个病人骨折后创伤性下降,走到骨折不愈合需要两次手术。最终他的骨折愈合26个月后第二次手术。另外两个nontraumatic骨折,术后早期发生,非手术成功管理。所有骨折发生在肱骨没有半径或尺骨骨折。这是符合Gebert等人的观察报告,80%的骨折在上肢涉及一系列报告FVFG肱骨(16]。我们发现骨折发生在术后晚期通常更具挑战性比骨折在术后早期治疗。大直径差异腓骨和肱骨可能扮演了一个角色在这个位置这个并发症的发展。在股骨,这个尺寸不匹配是更大的,我们已经描述了一个更大的同种异体移植物的使用附加到结束的腓骨骨缝术呈现更多的肤浅30.]。也许这种技术时应该招待humerus-to-fibula大小不匹配是显著的。贪污断裂是一个重要的并发症,因为它改变了康复,至少在理论上是可以预防的。可能我们的骨折率高于成人相似的研究由于高功能性需求和低合规的儿童。这是由Gebert等人报告增加贪污骨折病人的年轻人口(16]。所有移植最终骨折愈合,导致成功的保肢。

血管骺转移的一个激动人心的优点是潜在的纵向生长,直到physeal关闭在骨骼成熟。我们有优秀的增长在我们所有的physeal转移。有几个血管移植骨骺的案例报告出版;然而,很少有一系列两患者多存在(21,31日- - - - - -34]。2007年,伊诺森蒂等人报道只有大型series-27该病例血管骺转移到上肢(35]。他几乎只在肱骨骨折报告(5/17肱骨例)以及年度增长率数字与我们的机构(/年0.7 - -1.35厘米,1.72厘米/年,职责)。四的两个我们的血管移植骨骺骨折通过他们的贪污,这是高于生长板移植骨折率(1/7);然而,非手术都管理和发展联盟而不影响经济增长。腓神经麻痹症发生在4/11 FVFG病人,他们收到骺转移。由于腓神经的毗邻,腓骨的麻痹是普遍的,据报道,发生在一半的患者接受腓骨近端收获(15]。然而,在我们的情况下,大多数报告来解决或改善随着时间的推移36]。因为肢体长度差异是上肢耐受性良好,我们没有获得对称侧肢体的射线照片来评估。这些数据将在未来的研究是有用的。

前臂的平均肥大指数明显低于肱骨,解决以上,肱骨的并发症率要高得多。这是由导致Gebert et al .,推测它可能是由于这样的事实,还需要更多的腓骨肥大与大直径差异在肱骨以及更高的生物力学应力也发生相对于前臂(16]。

虽然高并发症率可能预期,可以使用免费的血管化腓骨重建大儿科肿瘤切除术后上肢骨骼缺陷。并发症可能包括骨折不愈合和裂缝,这两个更频繁地发生在肱骨。我们提倡使用压缩板固定在骨缝术地点,以防止骨折不愈合和谨慎保护肢体,防止骨折,尤其是当肱骨被重建。在重建血管腓骨移植执行很好大的小儿上肢骨骼缺陷。血管physeal移植需要纵向生长时是一个可行的选择。

确认

每个作者证明他/她或他/她的直系亲属的一员,没有资金或商业协会(例如,咨询公司,股票所有权、股权、专利/许可证协议,等等)可能造成的利益冲突与提交的论文每个作者证明他或她的机构批准的人类的协议进行了调查,调查符合道德原则的研究,以及知情同意参与这项研究。