文摘
软组织重建软组织肉瘤术前放疗和广泛切除后仍然是一个挑战。阴茎包皮和自由组织转移肢体保留手术的重要组成部分。我们报告22例肉瘤接受放疗和广泛切除之后,单程或带蒂肌皮的自由皮瓣转移。涉及的切除3例上肢,下肢17个,腹壁在2。使用的皮瓣重建主要是背阔肌和股薄肌。运动的范围在14个病人完全恢复。间的肌肉力量重建是成绩4和5的所有病人,只有一个除外。整体功能是优秀的在所有的情况下得分功能71.2%的上肢和下肢的84%。唯一的两个主要的并发症是皮瓣坏死,修订与另一瓣,其中一个是内向与恢复功能。的支配皮瓣是有价值的替代重建肢体肉瘤切除术后腹壁。 The excellent functional results are encouraging, and we believe that innervated muscle reconstruction should be encouraged in the treatment of sarcoma after radiotherapy and wide resection.
1。介绍
在1970年代中期肢体软组织肉瘤的截肢率为40 - 50% (1]。在此期间,放疗(RT)被认为是一种缓和而不是大片肿瘤的治疗模式(2]。然而,十年之后,罗森博格和他的同事报道,与截肢相比,广泛切除与外部光束RT与等效5年无病和总生存期(3]。自那时以来,手术和RT已被证明产生优越的地方独自控制肿瘤局部切除术相比,已经基本采用limb-sparing手术高危肢体STS (4- - - - - -7]。术前RT优先我们研究所,因为较小的RT目标(8,9]。RT低剂量由于更好的肢体灌注和氧合,(6,10]。和减少后期毒性(11)与术后RT尽管比较微小伤口并发症的比率较高。
外科利润最重要的因素与局部肿瘤控制(12]。在许多情况下,获得良好的肿瘤边缘会导致广泛的肌肉或临界损失/肌腱单位。不仅这样切除术后重建需要可能是一个挑战,在术后伤口愈合困难时期(13,14),特别是在放射治疗(15]。能威胁到任何皮瓣的可行性。阴茎包皮和自由组织转移已经流行了肢体保留在这些艰难的情况下,特别有助于实现伤口闭合,填充手术死亡空间,保护(即关键结构。,神经,肌腱和关节),和促进伤口愈合16- - - - - -18]。
的支配皮瓣的使用已被证明是无价的在众多重建过程(例如,臂丛神经损伤和福尔挛缩),以及最近的使用提出了在软组织肉瘤19- - - - - -23]。当知觉的神经移植之前研究矫形重建实践(24),电机控制肌肉转移相对较新。电动机re-innervation可以提供积极的双重功能收缩和软组织覆盖,因此似乎是理想的重建软组织肉瘤切除术后。
这个报告22例软组织肉瘤治疗放疗紧随其后的是单程或带蒂肌皮的自由皮瓣转移后广泛切除。本研究的目的是评估这个过程的功能结果和强调这个过程的有效性在肉瘤手术后放疗。
2。患者和方法
从2006年到2010年,112名患者已经接受新辅助放疗和切除软组织肉瘤与自由皮瓣重建紧随其后。其中,共有22个肌肉皮瓣重建,这些病人形成本文的焦点。切除和皮瓣重建进行一个阶段的所有患者平均意味着后6周(范围5 - 8)术前放疗的完成日期。
病理学包括14多形性软组织肉瘤,3脂肪肉瘤,1 DFSP 1血管肉瘤、纤维肉瘤,软骨肉瘤,和1转移chondroblastic骨肉瘤与充裕的软组织扩展(表1)。除了软骨肉瘤患者,所有收到的其他病人术前放疗(范围50 - 60 Gy),一个病人接受术前化疗。
切除的在所有的情况下,除了在一个宽,边缘在边际由于转移性chondroblastic骨肉瘤的病理骨折的股骨与软组织的扩展。
涉及的切除17患者上肢的下肢3和2的腹壁。在下肢,四个切除术涉及腿:3例,前腔室的腔室。后车厢,腓肠肌和比目鱼肌切除2例;趾长屈肌腱牵向前、拇趾长屈肌和比目鱼肌在另一个病人。胫神经是在所有情况下都包含在切除。在前腔室,切除胫前肌和腓神经(表1)。大腿参与13例。一个病人有一股切除和重建megaprosthesis前腔室切除。在所有其他情况下,切除包括软组织;整个腔室是切除3例。4例涉及的切除大腿的腔室,并在一个包含内收肌区。大腿内收肌区切除3例。在剩下的2例,整个臀部舱是切除(表1)。在上肢,2行涉及的前室的胳膊,菱形和斜方肌的肌肉。在腹部,一个完整的腹壁厚度切除了在这两种情况下(表1)。
供体选择皮瓣的大小缺陷的基础上重建和覆盖皮肤的大小。捐赠者皮瓣的选择考虑软组织缺损的大小包括死腔和皮肤,缺陷的长度,受体神经,可用性和功能重建的要求。一个肌皮的皮瓣感觉是表示当整个车厢被切除或关节运动的重要组成部分,已经严重损害(即。,肱二头肌或股内侧肌和股直肌obliquus)。所有皮瓣包括肌肉和皮肤组件除了vascularised腓肠神经皮瓣。的使用对于股薄肌皮瓣7例(6内向,在一个腓肠神经随后植入),8的背阔肌(7例免费的,在一个有蒂的),3的有轨电车,阔筋膜张肌在2,自由与腓肠神经parascapular和腹直肌(表1)。
可用激素血管被网状受体血管肿瘤切除术后,都在放射治疗领域。转移的供体神经肌肉缝合使用显微外科技术和一个epineural修复需要尼龙9/0或10/0。接受者的选择神经是最大的单个或多个可用的运动神经切除后完成。收件人神经刺激术切除前有一个手持神经刺激器以确认电机轴突的存在。
术后,涉及肢体在夹板固定6周;这一次后,病人被允许开始主动和被动罗加强练习在3 - 6个月后开始至少12个月的时期。
后续的平均值为17.9个月(范围6-42)。病人进行评估:(1)的力量重建舱使用MRC规模[25];(2)关节活动度(ROM)的联合(s)控制的肌肉(s)取代;(3)整体功能使用下肢功能量表(中位数,0:无法执行任何活动;80:极好的下肢(函数)26)和快速冲刺(残疾的手臂,肩膀和手,0:优秀的功能;100:无法执行任何活动)上肢(27];(4)Musculo-Skeletal组织协会(mst, 0:非常不满意,30日:非常满意)分数(28]。
两个病人腹部重建,并没有进行上述评价,结果进行评估的基础上疝的发生或凸起。
3所示。结果
没有术中并发症。在一个病人,有浅表感染施主能级,而在所有的其他人没有并发症。
一个病人死于这种疾病在随后的肉瘤复发的治疗膝盖以上截肢,没有评估。
剩下的21个病人总共有6例(28.5%)术后并发症重建,2大4小。2主要并发症瓣失败在这两种情况下,由于坏死:在一个案例中原始支配皮瓣(股薄肌)代替了另一个皮瓣(lat dorsi);在其他情况下,最初的皮瓣(股薄肌)是一个noninnervated VRAM型代替。这两个病人中,只有的第二次尝试的支配皮瓣的评估功能的结果。这两种情况下术前放射治疗。四个次要并发症2和伤口延迟愈合2中淋巴水肿。这些患者中,只有一个要求最少的清创术和皮肤移植和其他治疗敷料。在所有这些患者轻微并发症依然保持了原始的支配皮瓣和评估。
两个病人接受了全层腹壁重建恢复的完整能力腹壁,没有开发疝或隆起。没有可用功能得分的一个详细的评估结果。
总共18例已经评估了功能和情感的结果。所有这些患者术前放射治疗,剂量范围50到60 Gy(平均57)。对放疗的反应很好(> 90%的坏死最终标本)在14个坏死的病人和穷人(< 90%),其余4。
在一个病人(自由股薄肌瓣内收肌部分切除),发现局部复发和治疗进一步广泛切除和noninnervated皮瓣。第一个re-innervated皮瓣在14个月术后功能评价,包括在分析中。在第二次手术,第一re-innervated皮瓣切除和组织学表现评估状态的肌肉和神经。去神经萎缩的肌肉没有显示功能和神经髓鞘和轴突密度板(图显示正常1)。
立即术后M0优势在所有情况下。肌肉或肌肉的力量取代了M5 9例在平均20.5个月(范围6-42)的跟踪,M4 8例,平均12.8个月(范围6 20)跟踪和M3在12个月的跟踪(图12)。
关节的活动度(ROM)或关节控制完全或部分的支配皮瓣在14个病人完全恢复,部分在5。的4例部分罗共同参与膝盖,ROM有限只在弯曲70度在一个案例中,90两,100。车厢里重建在3例大腿后,前一个(图3)。在其他情况下,隔间重建前的胳膊,满罗有限公司只有在扩展和弯曲(罗30 - 140度)(图4)。
(一)
(b)
整体功能是优秀的在所有的情况下。在三个病人谁重建涉及上肢快速DASH评分为0,14和图31所示。下肢的中位数是67.4(范围31 - 80)。
mst均值得分27岁(范围13-30)(表2)。
4所示。讨论
软组织肉瘤是侵略性的肿瘤需要广泛切除术获得广泛的利润率。免费或有蒂的肌肉移植往往伤口闭合所必需的,特别是当切除涉及大量的肌肉和皮肤。塑料的主要目标重建历来软组织覆盖,因为在大多数情况下剩余的肌肉肥大和部分取代切除肌肉的功能(29日,30.]。的指示功能重建是有限的因此,前臂和后腿(30.),但在某些情况下,这种一直延伸到大腿,小腿前,肩膀和臀部31日]。在这项研究中我们发现这些扩展适应症是合适的,通过提供足够的肌肉功能肿瘤切除后,病人的满意度和情感状态可以令人满意。
众所周知,放射治疗消极地影响微血管手术,因为它导致血管内膜的损伤。因此,低成功率的吻合报道(32,33),激励收件人的使用血管外照射,避免血管并发症的领域(31日]。同意这些发现,皮瓣坏死是只有2 21我们的病例。有趣的是,这两种情况下的皮瓣损失迟到失败发生在第五天,一天15(病人出院后)建议增加活动失败起到了一定的作用。两人都成功地与另一个肌肉移位修正。尽管有害放射治疗对皮瓣存活率的影响,我们发现仍有可能执行另一个重建保肢手术与令人满意的结果。此外,在其中一个病人我们能够植入另一个re-innervated皮瓣,因此维护功能重建的机会。
或带蒂肌皮的自由皮瓣重建后的并发症率可能高于主关闭,这主要是由于患者皮瓣有明显更大,纯度更高的肿瘤患者比基本关闭,并更有可能收到术前辐照,骨切除,运动神经切除术(34]。即使在我们的经验与大肉瘤缺陷主要闭包是我们见证了血肿的发生率增加,血清肿,伤口故障由于deadspace和放疗,现在支持进口的vascularised组织的形式自由皮瓣。这些肿瘤和治疗因素一直是功能和/或健康状况较差的结果(35- - - - - -37]。在我们机构,使用的支配皮瓣没有增加或术后并发症的严重程度与noninnervated皮瓣相比,同时提供一个更好的功能结果。我们同意其他作者,手术的时间和大量的失血并不影响皮瓣与非功能性支配皮瓣的使用(31日];当外科医生的经验需要执行一个执行正常所需的支配皮瓣是相同的自由皮瓣和不需要进一步的培训,包括多个血管和神经修复的复杂性和张紧的肌肉和肌腱单位使它更复杂的任务。然而,我们相信,这些患者的良好的功能结果证明潜在的更高的皮瓣损失率。
本研究的主要限制是患者和短期的跟踪。进一步的更大规模的研究是必要的来比较这与non-innervated肌肉皮瓣重建。
5。结论
Re-innervated皮瓣重建是可行的选项后软组织肿瘤切除的肢体。功能结果令人鼓舞,我们相信指示re-innervated肌肉重建可以包括上、下肢。长期研究和比较研究是必要的,以便更好地理解最适合这种类型的重建的迹象。
确认
作者要感谢约翰•斯莱文教授和助理教授一分钱McKelvie提供和组织学分析样本。