文摘

背景和目的。为肢体淋巴水肿是一种严重的并发症后保肢软组织肉瘤(STSs)所知甚少。我们旨在评估其发病率,其严重程度及其相关危险因素。材料和方法。病人和肿瘤特点、治疗方法及并发症和功能结果(1987年mst,苔丝)和淋巴水肿严重程度(严厉)都是来自未来的数据库。图表进行回顾性的BMI和并发症。结果。有289名患者(158男性)。平均年龄是53 (16 - 88)。跟踪12到60个月不等,平均35和36个月的中位数。平均身体质量指数为27.4 (15.8 - -52.1)。上肢和下肢肿瘤38% 72%。肿瘤大小是8.1厘米(1.0 - -35.6厘米)。没有辅助辐射27%,62%有50 Gy, 11%收到66 Gy。淋巴水肿的发生率为28.8%(206无,58温和,22温和,3严重,和0非常严重)。mst的分数是32(11-35)和苔丝是89.4 (32.4 -100)。 Radiation dose was significantly correlated with tumor厘米()和苔丝的分数(),但不是mst分数()。只有肿瘤cm和深度被发现是重要的淋巴水肿的独立预测指标。结论。百分之九的STS患者在我们的群发展显著(淋巴水肿。肿瘤厘米,深肿瘤与增加淋巴水肿的发生有关但不是辐射剂量。

1。介绍

软组织肉瘤(STSs)组成的一组罕见恶性肿瘤最常见的发生在四肢1,2]。STS是肢体保留手术患者首选的治疗通常结合辅助术前或术后放疗1,3- - - - - -7]。这种治疗风险的一个重要功能残疾和生活质量下降,6,8),50%的患者生活重要的长期残疾(9]。

研究比较术前术后外线束放射治疗(EBRT)的一部分肢体保留手术患者肢体STS表明,尽管术前EBRT允许使用低剂量和较小的治疗领域,这种方法与急性伤口愈合并发症的风险增加(3,6,10]。术后EBRT通常需要使用较高的辐射剂量和更大的目标数量和增加后期核辐射发病率(3,11]。一个重要的并发症已非常有限的关注到目前为止是次要的淋巴水肿。

淋巴水肿是通常发生在四肢肿胀,或更少通常在内脏和轴向结构,由于富含蛋白质的积累淋巴流体在间质组织12,13]。STS,患者淋巴结淋巴手术破坏可能导致的损伤,淋巴或主要血管。另外,淋巴系统可能受到放射治疗导致纤维化和损害淋巴运输(12]。淋巴水肿患者辅助治疗STS容易等发展中反复感染和皮肤改变角化过度和乳头瘤样增生14]。超出了身体症状和体征,淋巴水肿也可能与重要的心理和功能障碍等不良形象导致焦虑和抑郁(15]。

上肢淋巴水肿的乳腺癌人口已经被广泛的研究。发生的频率是非常变量从3%到83%不等,尽管普遍接受大约30% (16- - - - - -19]。几个诱发因素已确定,最重要的是腋窝手术(淋巴结解剖)和腋窝放射治疗(15,17,19,20.]。其他因素也可能影响乳腺癌淋巴水肿的风险人群包括在诊断阶段,系统性疗法(化疗或激素治疗),年龄、体重指数、高血压、感染,和预处理的历史教育对淋巴水肿和预防保健活动(2,15,17,21,22]。

很少有研究解决STS患者淋巴水肿的问题,这通常发生在下肢(2,4,8]。以前的软组织肉瘤系列报道的淋巴水肿的发生率30%,而其他记录重要的淋巴水肿(≥2)级19%4,8,18,23]。高生物有效剂量(床),辐射场长度> 35厘米和下肢位置被确定为积极发展的风险因素慢性水肿。

本研究的目的是确定淋巴水肿的发生率和严重性,并评估潜在的危险因素在肢体软组织肉瘤患者进行肢体保留手术有或没有辅助体外放射治疗。

2。方法

潜在肿瘤数据库服务识别病人进行了手术治疗肢体STS的蒙特利尔总医院,蒙特利尔,魁北克,西奈山医院,多伦多,安大略省,在2000年和2007年之间。所有患者选择包含在这项研究中有潜在的集合淋巴水肿严重程度评分在治疗后至少1年的时间间隔。淋巴水肿严重程度评估使用严厉的评定量表水肿。斯特恩的规模是一个主观的,physician-rated测量分数从0到4(表1)[25]。功能结果评估使用肌肉骨骼肿瘤社会评定量表(mst)和多伦多肢得分(苔丝)。mst医生评分量表评估疼痛,关节的活动范围,力量,关节稳定性,关节畸形,整体功能,和普遍接受的治疗;分数范围从0到3524]。苔丝是一个专门为患者保肢手术患者自我评分衡量发达的骨骼和软组织肉瘤评估[造成日常活动困难26]。同时收集所有三个结果平均间隔的35个月(范围12-60)治疗。病人的人口统计、肿瘤特点和治疗相关的变量是前瞻性收集。回顾性图表也抽象为身体质量指数(BMI)和识别医疗并发症包括血栓性静脉炎的发生。

肿瘤的大小之间的关系有显著的淋巴水肿的可能性(2或3级)使用逻辑回归建模。肿瘤大小与大代表归类为小型或大型肿瘤5厘米或更大,和小类别被用来作为参考分析。以下变量作为自变量,以达到调整效果:年龄是一个连续变量,和性,BMI,上部与下肢,是否进行淋巴结解剖,辐射,和吸烟是分类变量与男性,体重指数< 30公斤/米²,上肢,没有节点解剖,没有辐射,不抽烟的人类别编码作为参考。最初,深度的肿瘤还包括作为一个变量;不过,看到没有表面组的淋巴水肿的情况下,这必须从分析中删除。回归系数取幂来确定优势比(或)重要的淋巴水肿而无意义的淋巴水肿的一个大肿瘤相比小肿瘤。测试是用来评估的对数似然比的意义关联拟合的模型,和个人回归估计沃尔德统计测试的意义通过评估的零假设回归估计都等于零。一个值0.05是用作截止的意义。所有使用SPSS统计分析19 (IBM,阿蒙克,纽约)。

3所示。结果

288例患者符合入选标准,其中55%是男性。平均年龄53岁(范围16 - 88)。意思是身体质量指数(BMI)为27.43(范围15.8 - -52.1)。73%的患者出现下肢肿瘤。特定的肿瘤位置、频率,如下:股四头肌()、内收肌(),肩(),手肘/前臂()、肌腱(),膝盖()、脚踝或脚()、臀()和()。平均肿瘤大小是7.4厘米(范围1.0 - -35.6)。肿瘤组织学,频率,如下:细胞瘤()、脂肪肉瘤()、平滑肌肉瘤(),滑膜()、纤维肉瘤(),DFSP (),对于(),骨肉瘤()、横纹肌肉瘤(),和其他()。病人的人口统计和肿瘤临床特点给出了表2。放射治疗是术前管理(50 Gy) 184例,术后(66 Gy) 21例,前和术后7例(50 + 16 Gy)。76名患者接受放射治疗。表3显示没有或极少淋巴水肿患者的治疗方法和在那些更严重的肢体肿胀。

后治疗淋巴水肿被确定在29% ()的患者。轻度淋巴水肿(1级)观察58例,中度(等级2)在22日和严重(3级)3。中度和重度的淋巴水肿患者分组并与第二组组成的轻微或没有淋巴水肿患者。重要的治疗后淋巴水肿的发生率(即。年级≥2)为9%。七个病人术后血栓性静脉炎,而且他们所有人都随后淋巴水肿评为没有(6)或轻微的(1)。我们发现16个病人淋巴结解剖(5.5%)。其中2收到66 Gy, 10收到50 Gy,和4收到任何辐射。16个病人,其中3例有明显淋巴水肿,6显示轻度淋巴水肿,和7没有;因此13 16没有展示重要的淋巴水肿。辐射剂量与肿瘤大小显著相关> 5厘米()和肿瘤深度(),而不是(即肿瘤位置。上和下肢,)。高辐射剂量也显著相关苔丝得分较低(),但不是mst分数()。

单变量分析识别重要的淋巴水肿的严重程度之间的相关性和辐射剂量(50和66 Gy;),肿瘤大小(> 5厘米;),深位置()。我们发现的严重程度无显著相关性淋巴水肿和肿瘤位置(上与下肢)或淋巴结解剖。我们也没有发现显著的淋巴水肿的发生率之间的关联、身体质量指数(BMI)、高血压,或吸烟。

在肿瘤组患者的深,显著的淋巴水肿的发生率是12%。没有淋巴水肿的情况下表面肿瘤组(,)不管辐射获得的数量。未经调整的或重要的淋巴水肿(2或3级)大(5厘米或更大)比小(小于5厘米)肿瘤为19.7 (;95%置信区间:2.6 - 148.8),调整或12.4 (;95%置信区间:1.5 - 100.9)(表4)。测试计算对数似然比为98.99 8自由度建议至少一个回归系数不同于零。这些结果表明,淋巴水肿与肿瘤的大小密切相关。

4所示。讨论

很少有报道解决现代管理后淋巴水肿的发生率和严重程度的四肢软组织肉瘤。肉瘤少见的原因,需要大量的病人,和肿瘤之间的差异、位置和管理与乳腺癌或妇科的癌症。本系列包含大量的患者在一个多学科设置与潜在的数据收集包括淋巴水肿严重程度评估和功能的结果。我们记录的总发病率29%的肉瘤的四肢淋巴水肿与以前的报告(8]。

我们选使用严厉的淋巴水肿严重程度量表是相对简单的,作为我们的部分结合前瞻性数据收集多年。然而,即使在有经验的手,这种分类仍然是主观的,有些不精确,没有执行内部和interobserver可靠性测试证明它的正确性。此外,有人建议,定性测量淋巴水肿可能减少其真实发生率(27]。尽管需要定量工具来评估淋巴水肿严重程度(28),最近建议解决这个问题只会导致轻微的变化和斯特恩的评定量表非常类似于那些支持由国家癌症研究所(NCI)和肿瘤放射治疗组(RTOG) [12,29日]。

有重要的限制在当前的研究中。参与本研究的患者数量仍相对较小的子集分析提供足够的力量。所有患者治疗肢体软组织肉瘤没有系统地包括在内。淋巴水肿评分是包含在这项研究中,强制性和数目不详的情况下可能被排除在外,如果记录被省略了。患者死亡或失去后在第一年内后续治疗也被排除在外。危险因素如吸烟习惯,身体质量指数和医学并存病也没有前瞻性和系统性地收集患者导致柔和的结论在淋巴水肿的发生中的作用。时间记录的淋巴水肿可能也很重要,因为它可能会出现或恶化多年27,28]。值和平均随访时间3年从索引过程可能是我们捕捉到最严重的病例。我们不能确定是否有病人淋巴水肿治疗前或录音的时候淋巴水肿症状。虽然血栓性静脉炎,慢性肢体肿胀的一个重要原因,没有系统地记录,我们没有确定任何显著肿胀7病人遭受了公认的血栓性的事件。而且我们的研究可能是动力不足检测慢性肿胀的预期发病率增加下肢肿瘤或淋巴结解剖。也许最重要的限制这项工作的结论差异和相对少量的病人包括那些收到66 Gy放疗明显偏向于新辅助放疗。放射治疗的时机在软组织肉瘤的治疗仍然是有争议的。在一项前瞻性随机研究,表明新辅助放疗导致手术后的伤口并发症率为34%术前组相比,当辐射管理手术后(17%18]。功能状态,按照多伦多肢得分,被发现在两组是相同的,但至少2年跟踪,高剂量术后放疗患者往往有明显的纤维化,关节僵硬,和水肿,所有这些都与功能结果差4]。类似的发现以前报道(8]。虽然单变量分析发现了一个重要的关系显著的淋巴水肿的发生和总剂量66 Gy,放射治疗并不是使用多变量分析发现与淋巴水肿有关。尽管如此,一个人必须小心在结束没有联系的患者数量在这个研究是有限的这样一个结论。术前放疗的可能的利益最小化淋巴水肿等一些后期的治疗效果仍有待证明。这些潜在的利益需要平衡急性伤口愈合并发症的风险在个体基础上在多学科治疗设置。伤口并发症的淋巴水肿的发生率的影响仍然未知。我们没有记录和比较放疗靶体积。然而,在我们中心拥有完善的多学科团队,这是合理的期望放射治疗目标体积与肿瘤体积。因此,至于大肿瘤,一个更大的体积的组织辐射可能会导致增加后期治疗相关的发病率的发生率,包括淋巴水肿。调强放射治疗(IMRT),已成为近年来常规因为剂量测定法的改善,特别是提高保留骨和关节的皮肤和其他noninvolved组织以及高剂量暴露。 All of these factors may be expected to lead to reduced late treatment-related morbidity in future patients [30.,31日]。数量有限的病人和异质性的辐射模式意味着我们不能执行有用的比较。

术后的放疗后的价值标准50 Gy术前放疗最近投入的问题,可能是不必要的预防局部复发(32]。其他人认为低于传统术后放疗剂量减少慢性后遗症的发生在不影响局部控制(33]。尽管低剂量放射治疗可能是安全的,无论我们如何推荐预防淋巴水肿。

目前尚不清楚功能和生活质量如何与淋巴水肿的发生率和严重程度。在当前的研究中,苔丝分数显著降低的患者接受高剂量的放射治疗(),但mst分数没有与辐射剂量。功能从先前的加拿大随机临床试验结果发现,苔丝和mst得分与皮肤纤维化,关节僵硬,和淋巴水肿,这些都依赖于放疗方案(4]。尽管淋巴水肿最有可能影响身体功能,我们的发现并不意味着功能结果主要是淋巴水肿的结果更糟糕。

治疗慢性淋巴水肿的影响还不清楚。一些报道全面改善健康相关的生活质量(HRQOL)采用诺丁汉健康档案第1部分(NHP-1)作为主要的测量结果34]。治疗导致重大变化在物理领域(例如,移动),但没有重大变化的情绪或心理域。

淋巴水肿可能是一个麻烦,保肢治疗STS的重要并发症。淋巴水肿的总体发病率在我们的研究中是29%显著(2级或2级以上)淋巴水肿发生在9%的病人。肿瘤和肿瘤的淋巴水肿的风险因素包括深度> 5厘米大小。有趣的是,放射治疗是没有找到与淋巴水肿显著相关。据报道,癌症患者并不总是了解淋巴水肿症状或管理和预防策略的使用可以改善(17]。淋巴水肿的发生可能最小化通过提高意识,教育和治疗。未来需要试验来确定预处理的潜在影响教育和预防干预措施在STS人口淋巴水肿的发生率。

确认

作者要感谢阿什利Gefen,辛迪Wong Soha利雅得,安东尼·格里芬硕士,荀Jhang博士对这项工作为他们宝贵的贡献。丹尼尔·弗里德曼先生,一个医学生,自愿参加这项工作为纪念他的朋友,奥利弗Vourantonis(1979 - 2008),他是软组织肉瘤的受害者。美国矫形外科的麦吉尔大学健康中心接到Stryker骨科加拿大机构研究支持。