文摘
软组织肉瘤(STS)是一种组织病理学形形色色的肿瘤占每年在美国大约有10000新的恶性肿瘤。近端下肢为STS是最常见的网站,占大约三分之一的病例。协调的多峰性管理手术和放疗的形式往往是局部控制的关键,保存肢体,和功能的结果。基于回顾目前Medline文学和专业经验,本文概述了STS的治疗的下肢尤其关注现代放射治疗的作用。
1。介绍
软组织肉瘤(STS)是一个相对较少见,组织病理学形形色色的肿瘤起源于间充质细胞包括脂肪、肌肉和结缔组织。STS通常涉及发展的自然历史和压缩周围的结构,而不是直接侵犯周围组织。肉瘤是典型的遥远的传播通过早期血液播散,经常到肺部(1]。淋巴肉瘤是罕见的,但可能发生传播与某些组织学亚型(2]。美国疾病控制中心(CDC)估计,10660例新病例的STS将发生在2009年,与导致约3820人死亡3]。估计显示相对均匀分布的STS之间的男性和女性患者,没有明显偏爱特定种族或种族3]。尽管总体发病率较低,STS是一个相当常见的实体在放射肿瘤学诊所一级证据从几个随机对照试验支持多学科方法(4- - - - - -6]。
身体虽然STS可以发生在任何网站,下肢近端(或大腿)是主要的网站,因此,本文的基础(1,7]。尽管STS组织学亚型的数组,案件发生在下肢通常脂肪肉瘤,未分化的多形性肉瘤,tenosynovial肉瘤、纤维肉瘤、epitheliod肉瘤。
2。讨论
2.1。解剖学
Enneking大腿的解剖学描述通过分离成3 compartments-anterior内侧,posterior-with肿瘤和功能意义(8]。这些区别也被广泛用于描述大腿的解剖,特别是当它涉及到STS (9]。前室尤为重要,因为它是最开始下肢近端肿瘤的具体解剖位置(10]。其内容包括股骨髌骨,股四头肌、缝匠肌、阔筋膜张肌和股管的关键的神经与血管的结构。包括sartorious是有争议的,因为它是用自己的筋膜分离信封,一些人认为这是一个舱本身(11,12]。内侧间室包含合并、股薄肌、耻骨肌,神经与血管的结构包括闭孔动脉和股神经和肌血管。后室包含半腱肌、半膜肌、股二头肌,大收肌的后部分肌肉,和坐骨神经8]。
2.2。手术
手术切除是一个核心组件在STS的管理,但重要的是放大在考虑疾病的近端下肢大多数病变都可切除的。从历史上看,截肢是选择的过程,因为它收益率优秀的局部控制是否得到足够的利润。区划的切除是一种替代手术提供良好的局部控制和肢体保留但一直与高发病率和有限的功能结果(13]。目前的手术方法开始下肢STS关注保肢和保存功能作为主要目标,与截肢留给肿瘤体积或存在的情况下禁止满意的肿瘤边缘周围重要结构(14]。
减少发病率与截肢,外科医生在历史上执行简单的乌干达总统约韦里•穆塞韦尼STS和观察局部复发率(60%到90%15]。早期数据在STS的大腿Enneking等人表明,局部复发率明显下降了(表更激进的过程1)[8]。几项研究看彻底切除STS其他肢体网站证实Enneking的工作,与当地报道控制利率从8%到31%不等,这表明边缘地位是一个主要影响局部控制(15,16]。在一个研究肿瘤患者的下肢近端,Vraa和她的同事发现,积极手术利润率更高的局部复发,但不是更糟糕的生存(17]。
事实上,数据表明,手术边缘地位可能预防局部复发的最关键因素。回顾性分析,Karakousis和他的同事们发现,局部控制与广泛-利润率和手术仅比手术+辅助辐射利润率小于2厘米(18]。这些发现表明,单独手术可能是足够的,只要利润普遍消极。其他几个调查人员报道局部控制利率接近90%在选择单靠手术治疗的患者19- - - - - -23]。然而,这些小的回顾性研究不使用标准化病人选择标准,因此容易产生偏见。最近的一项前瞻性试验高压球阀和他的同事证明了良好的局部控制和生存仅仅通过手术可以实现T1-stage肿瘤患者的四肢24]。没有特别关注近端下肢手术数据,但是法布里奇奥等人报告局部控制和生存统计与那些从辅助放射治疗数据在一系列的患者主要是大腿肿瘤(44%)接受手术(表1)[25]。然而,北欧数据质疑这种方法。在回顾性研究包括469例STS的大腿,手术加放射治疗改善局部控制无论手术,年级,或者深度26]。
总之,数据表明,宽仅切除仍是一个选择精选小表面的肿瘤患者。然而,STS大腿的患者通常表现为大subfascial肿瘤或肿瘤对接关键的神经与血管的结构,使这个策略不太实用。
2.3。结合形态
虽然手术仅是可行的精心挑选的STS的近端下肢,照顾治疗原发性STS的标准仍然是广泛切除手术和放射治疗之前或之后。早期的证据支持使用放疗治疗STS在30年前来自回顾性数据(27,28]。在1980年代早期,一个小的随机对照试验(RCT)在美国国家癌症研究所(NCI)相比截肢limb-sparing手术,并演示了低利率的手术+放疗后局部复发和等价的无病生存期和总生存期截肢(相比6]。这个试验建立了肢体保全作为一个可行的目标和标准的护理。
然而,直到1990年代末,当两个较大的相关比较公布的没有放射治疗联合放疗,放疗在STS的好处是牢固确立4,5]。时间(即。,preoperative or postoperative) of radiotherapy and the modality of radiation delivery (i.e., brachytherapy or external-beam radiotherapy) remain areas of controversy (Table1)。同样,使用辅助或新辅助化疗nonmetastatic STS的大腿是有争议的,后面我们将对此进行讨论。
2.4。术前放射治疗
尽管术后放疗是治疗STS地标相关,术前放射治疗是一个有吸引力的选择的原因。放射生物总水平,辐射well-vascularized氧合组织床上更有效。对辐射敏感的术前环境在理论上允许低剂量和小场大小和被认为导致更好的功能结果。这些端点处理STS在几个不同的专门研究。尼尔森和他的同事证明了术前放疗的STS肢体产量较小的领域大小相比,术后放射治疗(29日]。同样,术前放射治疗安全有效地允许低累积剂量相关字段,随后更好的功能性结果相比,术后放射治疗(30.- - - - - -33]。其他报告显示,术前放疗可以更加容易切除原发肿瘤,因为周围纤维化的创建了一个明显的肿瘤囊更适合肿瘤切除而不违反(34]。
几个分析表明,术前放疗STS收益率同样低利率的局部复发和生存可比统计术后辐照(35- - - - - -38]。一些研究表明,术前辐照收益率更好的局部控制利率,尤其是大肿瘤(39,40]。然而,术前放疗一再与重大创伤相关并发症(35,41- - - - - -43]。伤口并发症时往往更常见的和更严重的原发性肿瘤位于下肢的大腿或其他地方(30.,34,41,44,45]。加拿大国家癌症研究所的一个明显的研究比较术前和术后放疗对STS说明:急性伤口并发症的病人手术前辐照近两倍于术后组(30.]。在这项研究中,并发症被定义为二级操作或伤口修复程序有或没有麻醉,伤口护理住院,或持续深伤口的包装。分析表明,一个子集wound-complication下肢近端利率更高,45%的患者术前有伤口并发症。大量的回顾性分析集中在STS的下肢MD安德森癌症中心(MDACC;休斯顿,德克萨斯州)支持这一趋势。在这个分析,其中包括263例(64%)病灶的大腿,术前放疗与wound-complication 34%与16%相比术后组(46]。最后,来自佛罗里达大学的数据,新辅助放疗的治疗选择了30年,提供有趣的数据有关的下肢近端肿瘤。的回顾性分析209例(130大腿初选),伤口并发症率为22%,明显高于比例的并发症发生在下肢近端情况下(34]。
伤口并发症显然是非常重要的;他们是不方便,不舒服,常常会对短期功能造成不良影响47,48]。此外,伤口并发症可能招致更大的成本领先的医疗体系进一步手术治疗(46]。然而,伤口并发症的主观变量定义当回顾这些数据是有问题的。
2.5。术后放疗
在1990年代,两个大术后放射治疗的随机对照试验建立了效用STS的肢体。这两项研究发现显著减少局部复发,但没有区别其他端点总体存活率或自由从遥远的疾病。杨141名患者随机接受辅助外线束放射或无辐射limb-sparing手术后和报告单独低收入和高档肿瘤患者的结果。高质量的群,大约一半的患者肿瘤位于近端下肢。在平均9.3年的随访,患者局部复发是24%没有辐射和接受辅助放疗的患者为百分之零。在轻度组中,大多数病人又有肿瘤位于近端下肢。在平均9.9年的随访,患者局部复发是33%没有辐射,相比之下,0%的患者接受了放疗。这些差异在统计上显著的局部复发。尽管肿瘤近端下肢发达最局部复发,最终作者没有评估位置本身是否显著,可能是由于低数量的总体复发(4]。
高压球阀等人164名患者随机接受近距离放射疗法或者没有近距离放射疗法后切除STS的肢体或躯干。平均76个月的随访后,局部控制是近距离放射疗法的手臂,显著提高而自由从遥远的复发和总生存期之间保持平等的团体。最具体的解剖描述符近端肢体在120名患者(73%),无分层上或下肢之间。在多变量分析,肿瘤的位置在近端肢体不与局部复发的风险更高5]。如术前外线束放射治疗,术后近距离放射疗法也被相关并发症发生率高。同一组研究人员报道,如果近距离放射疗法导管装载在术后5天,伤口并发症发生率接近50% (49]。然而,修改加载技术术后导管后,伤口并发症发生率为整个集团跌至不到15%,等于在双臂49,50]。
尽管术后外线束放射伤口并发症的发生率较低,数据表明,这些患者经验更高程度的发病率从辐射效应。这可能代表后遗症更大领域的大小和高剂量用于devascularized手术后的组织。MD安德森大量回顾性研究表明,术后辐照与长期发病率比术前放射治疗(37]。随机前瞻性数据从加拿大NCI试验证实这一发现。在这个试验中,病人术后放射治疗往往有更多的纤维化,水肿,和关节僵硬;然而,结果没有统计学意义48]。这些端点是重要的:经验纤维化的患者,水肿,或关节僵硬的治疗有明显大的残疾和障碍以几位验证工具48]。然而,辐射造成的严重性残疾在任何时候在肢体肉瘤是有争议的。并发的生活质量和性能评估的病人接受术后放疗并没有表现出区别病人不接受辐射4]。重要的是要注意,虽然减少剂量或字段的大小可能是一个有价值的策略,以减少辐射的后遗症,回顾64例来自芝加哥大学的发现,较小的领域大小显著减少局部控制(51]。此外,证据表明病人总剂量小于62.5 Gy相比明显较贫穷的生存患者高剂量(52]。小数据专门处理剂量或字段开始下肢近端肿瘤大小。
一项研究提供详细的经验在下肢近端术后放疗。调查人员在纪念斯隆凯特林癌症中心回顾了255名患者的数据处理与当地广泛切除及术后放射治疗,发现局部复发率为9%。局部复发、远处metastasis-free生存和总体存活率没有显著差异基于肿瘤起源的解剖室(10]。有趣的是,在这一系列的病人只有大腿初选,肿瘤大小和边缘地位并不与局部复发有关,与之前的报告。
虽然不那么普遍,公布的数据表明,辅助短程疗法与其他技术的局部控制,遥远metastasis-free生存,总体存活率和并发症5,53]。然而,最近提出了回顾性纪念斯隆-凯特琳癌症中心的数据,近距离放射疗法是标准的护理,建议患者体外调强放射治疗(IMRT)改善了局部控制的短距离放射治疗组相比,尽管更多的负面预后指标(54]。进一步评估在未来的环境会是有用的。
2.6。单独放射治疗
虽然辅助放射治疗已经证实了它的有效性,明确治疗近端开始下肢STS很少执行以来,几乎所有的肿瘤都是与现代保肢手术可切除的或截肢。然而,在选择情况下,病人可能对临床上或抵抗根治手术治疗单靠辐射。使用这种技术是有限的;光子放射治疗的早期报告仅为STS产生了不良的结果。值得注意的是,其中一些患者的子集STS辐射孤独可怜的整体健康和性能状态。这些因素使生存统计超过局部控制统计,和,因此,整体生存是很难解释的。在1980年代,珀和西装了51例大腿(包括14例)与局部疾病或部分姑息性切除STS,与单独放射治疗严重疾病的管理。在5年,局部控制仅为33%,总体存活率较差(55]。一份更新报告来自同一机构包含112例大腿(20例)演示了改进的局部控制45%的更现代的技术(56]。针对贫穷的局部控制与传统技术,一些中心利用快中子治疗而不是传统的光子治疗明确管理STS。欧洲多中心包括超过1100名患者的数据显示局部控制近似50%患者明确或快中子的R2切除后辅助治疗(57]。在美国,华盛顿大学的经常使用快速中子不可切除的或总剩余STS和机构分析报告局部控制率60%到70% (58,59]。无论是欧洲还是华盛顿数据提到结果特定于近端下肢。总之,单独放疗很少用于STS下肢近端和数据稀缺;然而,从其他网站数据推断表明,局部控制贫穷但可能通过中子剂量升级或重离子治疗改善。
2.7。再辐射
STS的专栏治疗下肢近端收益率局部控制利率接近90%;局部复发是罕见的但可能产生深远影响。局部复发与贫穷有关总体存活率和遥远的metastasis-free生存尽管这种联系的机制尚不清楚。管理复发仍然是一个挑战,外科医生和放射治疗师。可以由广泛的局部切除复发单独或结合辐射作为体外,近距离放射疗法,或两者兼而有之。没有数据特别关注再辐射的近端下肢存在,和许多作者不报告肿瘤位置或执行子群分析由于局部复发患者检查的数量通常很低。
从历史上看,患者接受再照射复发STS的可怜的局部控制,与5年精算控制利率从30%到70%不等(60]。最近的数据表明,本地控制再照射可能会更糟。6开始下肢近端肿瘤患者再照耀在佛罗里达大学盖恩斯维尔从1965年到2007年。这六个患者中,3例经历了严重的并发症,其中2需要截肢。3近端开始下肢严重并发症的患者没有经验治疗死于转移性疾病,平均1.5年的再处理。最近的数据从MDACC问题放射治疗在复发性疾病的管理的作用。在一系列的62例复发性STS的各种网站,局部控制没有明显改善,宽增加放疗局部切除。此外,增加放疗对局部复发STS大大增加了并发症,包括截肢。数据是惊人的;80%的辐照患者并发症需要医疗或手术干预,而只有17%的病人管理单靠手术(61年]。尽管很难推断数据下肢近端,所有网站STS数据明确显示,局部控制差后局部复发和再辐射必须小心地走近。
2.8。并发症
与任何网站,多峰性治疗近端开始下肢STS容易大量治疗相关的并发症,包括伤口感染、持续的水肿,关节僵硬,神经损伤和股骨骨折(表1)。正如前面讨论的,术前放疗与较高的急性伤口并发症,虽然术后治疗与晚期并发症的风险较高。
专栏后股骨骨折是一种潜在重大并发症治疗近端下肢的STS,发病率从5%到8.6% (10,62年- - - - - -64年]。其他分析包括额外开始下肢肿瘤站点找到断裂的总发病率较低,但仔细观察数据显示,大腿初选占大多数骨折(46,62年]。股骨骨折;是毁灭性的多达三分之二的病人从未实现骨联盟和那些通常需要1年以上65年]。众多因素似乎与骨折风险相关,但骨膜剥离切除时似乎是最强的,一些研究报告一致的骨折率在5年(从20%到30%不等10,63年,64年]。从MDACC大量回顾性系列报道骨折的较低的利率,但是不包括骨膜剥离由于手术的不足的分析报告(46]。相反证据表明骨膜剥离导致骨折,一个大型系列包括STS的239例下肢近端发现骨膜剥离不一定与骨折有关。相反,分析表明,放射治疗骨折风险的时机可能发挥更大的作用,与辐照患者术后有9次骨折风险(62年]。虽然协会是清楚的,这种相对率高的断裂可能是继发效应相关的骨骼和更大的辐照剂量越高卷用于术后设置(66年]。其他几个因素,包括使用任何外线束疗法,辐射到整个圆周的骨头,女性性别,化疗,边缘切除,和年龄大于50年也一直在增加骨折的风险,风险似乎加剧当骨膜剥离(执行10,46,62年- - - - - -64年]。
下肢近端内的解剖子也被发现与相关并发症的风险,可以预见的是附近(即关键解剖结构。、神经、淋巴管,等等)。伤口并发症似乎低大腿的前腔室相比,另一个隔间,水肿时更常见肿瘤的内侧间室(图1)[10]。神经损伤,另一方面,是最常见的后室肿瘤,可能继发于坐骨神经的存在(10]。肿瘤的位置在大腿的前腔室与骨折的风险增加有关一些报道表明15倍的相对风险,但是这是不确定的其他调查人员没有发现显著增加相对风险(10,62年- - - - - -64年]。解剖子站之间的关系和功能结果治疗后仍不清楚,一些报告建议加强肿瘤发病率的前腔室(13)和其他建议糟的结果肿瘤的腔室9]。
(一)
(b)
2.9。新技术和治疗方法
尽管许多因素相关的并发症多通道管理近端开始下肢STS,一些作者指出的一些比较常见的指标,如肿瘤大小和解剖位置,可能只是代理人的辐照量组织(46]。为了减少正常组织的辐照量,一些放射肿瘤学家开始使用放射技术在大腿上的希望减少并发症如股骨骨折或组织纤维化。患者在回顾10 STS的大腿,香港等人表明,强度提供了更好的保形目标覆盖率和减少周围正常组织的接触高剂量辐射相比,三维适形放疗(3比较)的计划。IMRT计划降低股骨V100平均57%,理论上这将降低股骨骨折的风险。同样,V100治疗大腿周围正常软组织的平均减少了78%67年]。尽管优点与高剂量分布,强度增加正常组织剂量的积分,特别是在低收入适中剂量范围。这可能会导致一个相对第二恶性肿瘤的风险增加,如果一个适当的“脱衣舞”正常的淋巴引流没有幸免,淋巴水肿的风险增加。
快中子治疗已经使用在美国和国外,特别是如前所述的设置明确的治疗或不完整切除术后(57- - - - - -59]。中子放射生物有几个特征,增加他们的效用治疗肉瘤,经常大量快速增长的肿瘤坏死的元素。中子在更长时期内保持有效性在缺氧的环境中,细胞周期的58]。尽管令人鼓舞的数据支持快中子治疗,后遗症的比例仍然很高(59]。但是,没有研究已经进行专门考察中子治疗肢体网站的实用程序。
像放射,质子治疗是被美国合作集团作为一个可行的选择来提高治疗的辐射比成人STS (68年和孩子们69年]。有利的结果与质子治疗已经出版的肉瘤头部和颈部,头骨基地,和脊髓(70年]。由于成本和有限的访问设施,没有经常用于质子治疗近端下肢的STS的管理,但在选择情况下,它可能是有利的,因为它提供了保形性的强度最小积分组织剂量的比较(图2)。质子的radiobiologic特点更类似于比中子和光子,因此,减少后遗症疑虑。
(一)
(b)
2.10。化疗
尽管许多研究探索其使用,化疗的作用尚未牢固确立STS的治疗。此外,没有数据特别关注结果的主要肿瘤患者下肢近端是可用的。肉瘤荟萃分析协作(SMAC)汇集所有网站数据来自14个相关,发现改进的地方和遥远的控制,但没有提高总生存期(71年]。亚组分析显示显著的总体生存患者肢体STS受益;然而,其他调查未能显示这种相关性(72年,73年]。总之,尽管大量数据,使用辅助化疗在STS值得商榷和指南建议一个个性化的方法对病人风险最高(68年]。此外,随着冲突发表数据,一些结论可以对辅助化疗的相对有效性,当考虑到大腿。
部分原因是有冲突的数据辅助化疗的疗效和改善系统性疾病控制的需要,一些调查人员试图激进的新辅助chemotherapy-often结合新辅助放疗resectability提高利率,复发和生存。虽然没有对新辅助化疗的研究集中在下肢近端,德莱尼和他的同事们对待患者48大(8厘米)肢体肿瘤(70%下肢近端)与新辅助放化疗相比,发现一个生存优势与控制(74年]。尽管建议生存利益,毒性是深刻的和这个方案(75年]。总而言之,虽然没有随机试验进行澄清新辅助化疗的使用开始下肢STS,指南建议,新辅助化疗或放化疗是可以接受的治疗潜在可切除的病变时或者当有一个关心不良手术结果但是鼓励他们使用作为临床试验的一部分,(68年]。
3所示。结论
近端下肢是最常见的网站STS和手术本身并不是理想的肿瘤具有高风险的特性。协调的多峰性局部治疗以手术和放疗的形式通常是局部控制的关键,保存肢体,和功能结果在这些病人。术前放疗可能会提供一个功能效益长期幸存者不影响局部控制。在选择的情况下,辅助化疗可能会增加当地的管理。技术进步在手术和放疗承诺在主设置和管理困难的场景再辐射和不可切除的肿瘤。
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作者没有利益冲突的披露。