文摘
这些指导方针拟定达成共识会议后的英国肉瘤专家主持下召开的英国肉瘤组织,其目的是为了提供一个框架的多学科治疗软组织肉瘤患者。欧洲医学肿瘤学会发布的指导方针(ESMO)和美国国家综合癌症网络(机构)作为讨论的基础,根据英国临床实践和适应当地的需求。注意也采取了国家健康和临床研究所(NICE)改善结果指导(IOG)肉瘤和现有的技术评估。指导方针不是为了挑战好指导但可能存在差异,目前指导并不能反映一个国际标准的护理癌症治疗由于不断变化的本质。承认,这些指导方针将需要定期更新。附录中列出了关键的建议总结如下。任何可疑的软组织肉瘤患者应该指由专家肉瘤诊断中心和管理多学科小组。手术切除紧随其后的术后放疗是标准的优质管理肢体肉瘤虽然偶尔截肢仍然是唯一的选择。术前化疗或放疗治疗应考虑患者的边缘可切除的肿瘤。孤立的肢体灌注可能允许在某些情况下保肢截肢是唯一的选择。 Adjuvant chemotherapy is not routinely recommended but may be considered in certain specific situations. Regular follow up is recommended to assess local control and the development of metastatic disease. Single agent doxorubicin is the standard first line therapy for metastatic disease. Ifosfamide is an alternative if anthracyclines are contraindicated. Combination therapy may be considered in individual patients. Second line agents include ifosfamide, dacarbazine, trabectedin and the combination of gemcitabine + docetaxel. Surgical resection of local recurrence and pulmonary metastases should be considered in individual patients. There is specific guidance on the management of retroperitoneal and uterine sarcomas.
1。介绍
1.1。理论基础和客观的指导方针
软组织肉瘤(STS)是一种相对少见的恶性肿瘤。虽然在过去的几年中,有进步的理解病理学、临床表现和治疗肿瘤的异质群体,有一个担心,通常没有认识到“标准”对这些病人在英国。在美国,美国国家综合癌症网络(机构)软组织肉瘤准则是高度重视[1]那些发达的欧洲社会医学肿瘤学(ESMO),已被最近更新(2]。使用这两个文件作为一个框架,临床管理指南STS在英国患者制定共识会议主持下召开的英国肉瘤组织(BSG)。
这些指导方针不是为了是说明性的,但目标是改善患者的护理质量STS通过帮助确定并通知所涉及的关键决策管理。
1.2。方法
发现和ESMO指南的国家健康和临床研究所一起改善结果指导患者肉瘤(NICE-IOG) [3)被用来作为讨论的基础,增加或省略细节只有在它显然是达成的共识,在英国的具体问题。
1.3。指南的范围
这些建议主要适用于“成人型”软组织肉瘤引起的四肢和躯干,尽管如此,在适当情况下,给出了具体指导根据组织学亚型是承认某些肿瘤,例如,尤文氏肉瘤和胚和肺泡横纹肌肉瘤需要不同的管理方法,而这些被排除在本指南(4]。建议的管理分别包括腹膜后和子宫肉瘤。胃肠道间质肿瘤(总结)属于他们自己的特定的指导方针,和这里将不讨论5]。
这些指导方针侧重于临床疗效,为治疗肉瘤多学科专家团队的照片应该在英国访问,受到一些灵活性,允许发展的实践中,但是,他们不都采用相同的详细分析的成本效益好。这些指导原则可以被认为是在2010年代表了广泛的共识。他们需要更新随着治疗的发展。
2。流行病学
肉瘤是相对少见的肿瘤占大约1%的成人癌症(6]。他们构成肿瘤的异质群体间充质细胞的起源,往往有不同的年龄分布,网站的表现,自然的生物学行为和预后。有超过50个不同的组织学亚型分为两大类:软组织肉瘤和骨肉瘤。
从历史上看,因为这组肿瘤的异质性,真正的发病率普遍低报。最近的估计从癌症网络显示大约3000病人(所有肉瘤)诊断每年在英国,包括头部和颈部的肉瘤,妇科肉瘤和要点没有准确诊断在过去,或者不被癌症登记。
软组织肉瘤可能发生在任何年龄,但最常见的在中年和老年人,他们相对更常见于儿童和年轻人,占小儿恶性肿瘤的7 - 10%。他们死亡的一个重要原因是14-29年年龄段(7- - - - - -10]。原发性骨肿瘤比软组织肉瘤不常见,发病率约五分之一的STS,尽管他们代表显著比例的癌症负担岁以下的年轻人20年。
大约一半的STS中级或高级肿瘤发展转移性疾病患者需要全身治疗(11];总体存活率约50%在5年(12]。
3所示。病因学
对于绝大多数的情况下,病因尚不清楚,虽然有一定的遗传关联,如恶性周边神经鞘肿瘤的风险一生10%(对于)个人与家族性神经纤维瘤,由突变引起的NF1基因(13]。另一个例子是肉瘤的风险增加,骨和软组织,在患者有家族性视网膜母细胞瘤,由遗传突变引起的RB基因(14]。同样,有风险增加的肉瘤,李法美尼症候群在家庭和其他癌症遗传突变TP53肿瘤抑制基因(15]。
4所示。临床表现
由于异构的STS的起源,很难清楚地定义这种疾病的临床特征。然而,任何软组织肿块表现出下列四个临床特征应该被认为是恶性直到证明并非如此(16]:(我)增加的大小,(2)> 5厘米大小,(3)深的深筋膜,(iv)痛苦的。
在场的这些临床特征越多,风险越大的大小增加的恶性肿瘤是最好的个人指标。
主要建议:
(我)任何病人的软组织肿瘤,增加的大小,大小> 5厘米或深筋膜深,是否它是痛苦的,应该与一个可疑的STS诊断中心。
5。调查
5.1。成像
任何患者疑似STS应指与临床诊断三中心评估历史、成像和活组织检查(3]。同时成像MRI的首选方法,其他选项包括计算机断层扫描(CT)或超声波可能是合适的,这取决于当地的专业知识。患者确诊STS应该举行一个高分辨率CT胸部排除肺转移的治疗之前,不过普通的胸部x光片可能是可接受的在少数的情况下(例如,老年人和那些小低级别病变)(17]。CT腹部和同位素骨扫描不推荐作为常规检查,然而根据组织学类型和其他临床特征,进一步进行评估可以推荐(例如,区域淋巴结评估滑膜肉瘤,透明细胞肉瘤或上皮样肉瘤;腹部和骨盆黏液样脂肪肉瘤CT扫描)。正电子发射断层扫描(PET)扫描可能是有用的在特定的情况下(例如,之前激进截肢后复发性疾病),但目前不能推荐作为STS患者常规进行调查。虽然有些工作已经完成观察肿瘤反应使用宠物;目前正在调查中。
5.2。活组织检查
的标准方法诊断可疑的质量是核心针biopsy-several核心应采取诊断产量最大化。然而,偶尔一个切口活检可能是必要的和切除活检可能是最实用的选择表面损伤< 5厘米直径。活检应计划,活检束可以安全地删除的时候明确手术降低播种的风险,应该执行诊断诊所或肉瘤的外科医生或放射科医生和外科医生讨论。细针愿望(FNA)不推荐作为主要诊断方法,虽然它可能是有用的在证实疾病复发。
5.3。Histology-Diagnosis
组织学诊断应根据世界卫生组织的分类来确定肿瘤的品位和阶段(18]。成绩在所有可能情况下,应提供基于公认的系统。欧洲联盟国家des中心de Lutte靠le癌症(FNCLCC)评分系统通常使用,区分三年级(19)(表1)。因为肿瘤的异质性,核心活检可能无法提供准确信息等级。此外,某些translocation-driven肉瘤有一个相对统一的细胞形态,因此,可以作为中间误导性的得分,而不是优质。特别是黏液样/圆细胞脂肪肉瘤,不同的分级系统的基于圆形细胞的百分比是经常使用。额外的信息可能是由放射成像提供但组织学可能修改后的评估完整的手术切除标本。
病理诊断依靠形态学和免疫组织化学。应该补充,由染色体易位的诊断特征,使用分子病理学,例如,荧光原位杂交(鱼)或逆转录聚合酶链反应(rt - pcr),特别是当临床病理表现是不寻常的,或组织学诊断是怀疑。
5.3.1。Histology-Resection
切除标本的报告应该遵守STS的建议报告由英国皇家学院的病理学家。肿瘤的病理报告应该包括一个适当的描述利润率(即。,whether they are intralesional, marginal, or wide, and include distance from surrounding tissues, or the presence of an anatomical barrier). The pathologic assessment of margins should be made in collaboration with the surgeon. Tumour size and grade should be documented.
5.3.2。利润的分类
描述了四类手术边缘的组织学检查:intralesional,边缘宽,激进的(20.]。
Intralesional
保证金贯穿肿瘤,因此肿瘤仍然存在。
边际
外科平面贯穿pseudocapsule(活性区)。肿瘤的局部复发率高,因为卫星在反应性组织。
宽
手术飞机在正常组织,但在同一间肿瘤。复发率低,只有关跳过病变影响隔间。
激进的
移除肿瘤包括影响隔间和有一个最小局部复发的风险。
如果可行,建议肿瘤样本都应收集和冻结为未来的研究,因为后来新分子病理评估技术可能已经变得可用,可以产生新的信息个别病人的直接价值。任何组织,从而使人体组织是由权威;因此适当的知情同意将需要获得病人。
如果术前治疗(如新辅助化疗和/或术前放疗)进行,病理报告应包括评估肿瘤对治疗的反应。然而,与骨肉瘤相比,没有验证系统目前可供STS,剩余的比例“活细胞”不是被认为有一个特定的预后意义。
5.4。暂存
几种不同的分期系统可用于STS管理。最被广泛接受的STS分类系统主要由美国癌症联合委员会国际抗癌联盟(与)/ (UICC)包括信息在年级和阶段的肿瘤(表2)。
因此最后阶段分组如下。
阶段我
1 =低品位,小浅或深(G1-2、T1a-b N0, M0)。
1 b =低品位,大,表面(G1-2、T2a N0, M0)。
第二阶段
花絮=低品位、大、深(G1-2 T2b、N0, M0)。
IIB =优质,小浅或深(G3-4、T1a-b N0, M0)。
IIC =优质大,表面(G3-4、T2a N0, M0)。
第三阶段
优质、大、深(G3-4 T2b、N0, M0)。
四期
任何转移(任何G, T, N1和M1)。
主要建议:
(1)磁共振成像(MRI)和核心穿刺活检明确手术之前建议。(2)CT扫描成像的胸腔的肺转移之前应该做彻底的治疗。(3)所有患者疑似STS应该由专家肉瘤联合化疗中指定好的指导。
6。管理
软组织肉瘤是一个不同的组肿瘤和我们理解的不同的自然历史和对治疗的反应改善越来越有可能根据个人组织学调整治疗。主要的治疗目标是长期生存,避免局部复发,最大化功能和减少发病率。
所有的病人应该有他们的护理管理正式构成肉瘤联合化疗。决定手术、化疗、放疗和所有这些形式的时机应由肉瘤联合化疗。为站点特定的STS(例如,妇科,头部和颈部)应该有一个正式的关系肉瘤联合化疗和站点特定的联合化疗。
标准Therapy-Surgery
保守手术结合术后放疗是标准治疗肢体和躯干的英国和达到高的肿瘤局部控制同时维持最佳的功能。放射治疗可避免低级的肿瘤患者,完全切除或那些小,表面高档肿瘤切除与广泛的利润率。表3(改编自ESMO指导)显示了被接受为标准,个性化或试验药物2]。
6.1。手术
但是。手术局部的疾病
手术患者的标准治疗成人型,局部软组织肉瘤,它应该由一个训练有素的医生。resectability评价肿瘤是由外科医生咨询联合化疗,并取决于肿瘤分期和患者的伴随疾病。手术的主要目的是完全切除肿瘤与正常组织。什么是可接受的正常组织不是普遍同意,而是被普遍接受为1厘米的软组织或同等(例如,一层筋膜)。然而,有时,解剖约束意味着一个真正的广泛切除是不可能没有牺牲重要的解剖结构(如主要神经或血管),在这种情况下,它可能是可接受的,留下一个微观计划积极的外科手术施行的范围,考虑到更激进手术复发和发病率的风险和与病人讨论这些完全22]。
病人接受手术和计划外积极,re-excision应该如果进行适当的利润率。宏观残余疾病带来一个预后不良和局部控制很难实现即使增加术后放射治疗(23]。
肿瘤患者,由于大小或位置,被认为是边缘可切除的应该考虑下分期治疗(医生)与化疗或放疗取决于肿瘤的组织学和病人的性能状态(见下文)。
截肢在某些情况下可能会选择最合适的手术获得的本地控制和治疗提供了最好的机会。这是承认有一群低级的肿瘤局部复发的风险低和低风险的转移也是适当的边际切除来治疗这些计划。(例如,非典型脂肪瘤的肿瘤)。
6.1.2。手术在转移性疾病
手术切除原发性肿瘤可以被认为是适当的姑息手术患者的转移性疾病,然而放疗或化疗可能更合适,决策时必须考虑的因素,如病人的症状(如疼痛或fungation)、伴随疾病,手术的预期发病率,组织学子类型和转移的程度,当然,包括一个完整的与病人讨论。
6.1.3。孤立的肢体灌注
孤立的肢体灌注(独立)是一种有价值的术前技术困难,但潜在可切除的肿瘤大小的减少在一个肢体,肢体保存否则是不可能的。独立使用本地高剂量化疗(美法仑)和肿瘤坏死α(TNF)与高热局部影响肢体动脉和静脉使用管子和止血带。独立可以缩小肿瘤周边使其可操作的和应该考虑在选择情况下24,25]。独立也可以考虑减轻。(目前此服务仅用于STS皇家马斯登医院在伦敦和格拉斯哥Beatson癌症中心,但它是更广泛地用于黑色素瘤)。
主要建议:
(我)手术是治疗所有患者局部STS的标准。(2)对于那些可切除的疾病患者,标准的外科手术广泛切除。(3)尚不清楚“宽”的定义,但大多数人都接受一个完整的筋膜层或1厘米的正常组织被认为是足够的。(iv)一个广泛切除由于解剖结构的限制,是不可能的边缘切除加放射治疗计划可能是一个适当的手段实现肿瘤控制,同时保持功能。(v)偶尔截肢手术是唯一选项来获得足够的利润(vi)边缘可切除的肿瘤患者,术前化疗或放疗治疗应考虑依赖个人组织学。(七)孤立的肢体灌注可能允许在某些情况下保肢截肢是唯一的传统手术方法。
6.2。放射治疗
6.2.1。辅助放疗
术后放射治疗被认为是标准的方法几乎所有的中级或高级软组织肉瘤(见表3)。这允许保存功能相似的局部控制率和生存(即食道切除。,分为若干部分的切除/截肢)(26]。大多数的低级别肿瘤患者不需要放疗、但是它应该考虑那些有大量,深不完全切除肿瘤,特别是毗邻重要结构,可能会限制在未来进一步的手术。截肢患者进行了区划的切除或不需要辅助辐照假设利润率是显而易见的。
推荐的术后辐射剂量在1.8 - 2 60 - 66 Gy Gy分数(27]。使用减少字段通常采用两阶段技术;50 Gy最初的大体积紧随其后的10到16 Gy小卷(28,29日]。这一剂量可能需要减少如果字段包含关键结构(例如臂神经丛)。
注意力被吸引到这个漩涡在肢体软组织肉瘤的临床试验27]。这个随机临床试验,目前在英国招募,是比较标准的两阶段常规放射治疗技术和单相组织体积较小,为了备用正常组织,从而提高后续肢体功能不影响局部控制。
6.2.2。新辅助放疗
在肢体肉瘤术前放射治疗已被证明是与增加术后并发症有关标准相比,术后治疗晚期毒性更少(反映的术前低剂量50 Gy相比术后剂量的66 Gy和体积较小的治疗),相当于肿瘤控制(30.]。在英国,术前放疗并不常用,但在某些情况下可能是首选,术后治疗所需的辐射场的大小可能与重要的发病率,或当肿瘤边缘可操作性和术前放射治疗被认为是能够呈现的肿瘤可操作的31日- - - - - -33]。对于某些对辐射敏感的组织学亚型,如黏液样脂肪肉瘤、术前放疗可能特别有利,因为肿瘤收缩的程度,可以实现。术前放疗是50 Gy的标准方案,在1.8 - 2 Gy分数,紧随其后的是手术后约6周完成放疗。进一步放疗(10到16 Gy)可能是由于手术后,如果肿瘤边缘是积极的。
6.3。化疗
6.3.1。辅助化疗
辅助化疗的作用仍然是未经证实的。虽然目前不被认为是标准治疗在英国,有相互矛盾的证据,这可能被认为是潜在的敏感的患者亚型的好处不能被排除在外,即使它没有被证实(表4)。可能还考虑在局部复发的情况下将无法治愈,或者没有足够的放射治疗可以管理由于相邻结构的敏感性,例如,脊髓。在1997年发布的一项荟萃分析的改善局部控制和无进展生存,然而尽管趋势总体生存受益这不是统计学意义(34]。这些数据支持了两个最近的概述(35,36]。后者没有使用原始试验数据,包括一个大型意大利试验,当在2001年发表的报告为辅助化疗显著改善生存,然而这并没有得到维护与长期跟进(37]。EORTC 62931年的初步数据,最大的审判STS的辅助化疗,未能证明任何受益于化疗在局部控制,患者无进展生存或整体生存在辅助化疗。有趣的但是它证明改进生存与先前的研究相比,两组。这被认为是由于手术技巧的改进和增加使用辅助放疗。最后分析的结果与兴趣,等待一起一个最新的荟萃分析38]。
再。新辅助化疗
虽然有数据有限,术前化疗可能被认为是对那些大型优质肿瘤患者被认为是边缘可切除的联合化疗。病人的年龄和任何疾病和肿瘤的组织学需要考虑。有一个广泛的不同组织学亚型(表之间的化学敏感性的变化4)[39]。如果肿瘤是敏感的和邻近重要器官然后化疗可能使肿瘤适合保守手术而否则更激进的手术可能是必要的。例如响应率≥50%的已报告滑膜肉瘤(40,41]。同样,黏液样脂肪肉瘤被认为是反应明显多于大多数STS,尽管证据仍存在争议(41,42]。
主要建议:
(我)建议术后放射治疗后原发性肿瘤的手术切除大部分高档肿瘤患者,选择大型或略切除患者,低度恶性肿瘤。(2)术后放射治疗的推荐剂量为60 - 66 Gy;在2 Gy /分数(3)术前放射治疗是有利的长期功能结果与等效的疾病控制相比,术后放疗。然而有一个增加术后伤口并发症的风险。(iv)术前放射治疗的推荐剂量为50 Gy, 2 Gy /分数。(v)辅助化疗通常不建议但可以考虑它可能导致当地疾病控制的情况下,例如,在靠近敏感重要结构排除了给一个适当的剂量的放疗或R1切除的情况下不能执行,进一步广泛切除。
7所示。预后和跟进
与其他肿瘤常见的网站没有发布数据支持特定的后续协议对STS病人,有迫切需要研究。患者可以放心跟进和早期发现局部复发或肺转移可能改善部分患者的预后。跟进应与患者讨论,基本原理和局限性解释道。
可以估计预后良好的诺模图基于等级、深度、大小和诊断以及病人年龄(43]。局部复发与品位,切除和使用放疗的利润率。虽然大多数事件将出现在诊断后的前五年,尤其是低品位肿瘤复发可能晚了。跟进应该至少持续了8年为低品位优质肿瘤和长肿瘤。
最近的一项调查在后续说明了不同方法在不同的中心,没有成像协议,后续的间隔或随访时间44]。实践,比如卸货低级的肿瘤患者五年当证据显示他们后期复发是一个问题。
建议标准跟踪包括:(我)临床历史,(2)临床检查关注局部复发,使用超声波或MRI与跟进,由临床表示怀疑,(3)胸部x光片与后续CT用于调查可疑病变。
在某些情况下,本标准跟踪可以扩展或根据个人风险或当地实践。如果病人被认为是不适宜对肺metastectomy或全身治疗,然后诊断转移当病人无症状没有目的,所以,例如,胸部x光可以舍弃。
按照ESMO指南(2),建议患者中级/高级肿瘤应遵循每3 - 4个月的前2 - 3年,一年两次到第五年,此后每年一次。建议患者应遵循低级别肿瘤35年来每4 - 6个月,然后每年。进一步跟进的值是监控后期治疗的副作用。
主要建议:
(我)建议中级或高级肉瘤患者随访每3 - 4个月前2 - 3年,一年两次长达5年,此后每年。(2)低级的肉瘤患者应每4 - 6个月随访3 - 5年,然后每年。(3)标准跟进实践应该包含:(一)调查报告的任何症状的病人,(b)临床检查关注局部复发,成像跟踪由临床表示怀疑,(c)常规x射线胸透排除肺转移。
8。先进的疾病的治疗
在几乎所有情况下系统性疾病的治疗目的是缓和。大约有50%的患者出现远处转移,最终死于传播疾病;生存中值约12个月从转移的诊断35,45,46]。
的发病率的许多个人的软组织肉瘤亚型太小允许大规模的前瞻性随机对照试验。相应的数据收集从一系列的研究包括单和多站点2期试验,回顾性病例系列,sub-analyses的试验包括一系列的组织学亚型,罕见的亚型,个案报告。
8.1。姑息化疗
管理先进的疾病是复杂的;姑息治疗的方法在某种程度上取决于是否症状出现。为了实现控制症状,如疼痛,或呼吸困难,有必要实现某种程度的肿瘤收缩。另一种方法来稳定疾病延迟出现症状同样是可以接受的。
化疗的反应率发表STS千差万别;从10 - 50%取决于所使用的药物,病人的选择和组织学亚型(表4)。它已经建立良好的性能状态,年轻的年龄,没有肝转移预测化疗和改善生存的好响应时间46]。
8.1.1。单药化疗
按照ESMO指南(2),在欧洲标准的一线治疗阿霉素75毫克/米23周。治疗持续时间取决于反应但最多6周期建议因为累积毒性的风险。
虽然会响应率< 20%47),约45%的患者报告获得“临床效益”[41]。然而,在几乎所有发表的研究转移性肉瘤患者的生存中值是≤1年。这些患者的整体较差的预后结果表明需要更有效的代理。
标准的二线治疗是ifosfamide-which也是第一行蒽环霉素在哪里使用不当,例如心脏并发症的高危患者或患者预处理的蒽环霉素。临床试验显示剂量反应关系和剂量的9 - 10 g / m2建议(48]。8%的反应率是在该地区,尽管高响应率与高剂量观察(> 12 g / m2)和连续注入异环磷酰胺治疗在患者预处理的标准剂量(2,49,50]。
8.1.2。结合化疗
由于当前不确定性建议患者应该进入临床试验,例如,62012年EORTC试验调查是否单药阿霉素75毫克/米2相当于阿霉素75毫克/米2 异环磷酰胺10 g / m2作为第一线化疗(51]。Cochrane审查2006年得出结论,结合方案,与单药阿霉素相比,在常规剂量仅边际增加反应率为代价增加毒性作用和没有改进的总生存期(47]。初始联合治疗可能是适合患者良好的性能状态和没有疾病的人会容忍增加毒性,特别是如果客观反应被认为是重要的症状改善。
8.1.3。二线化疗
没有认识到“标准”治疗失败后的阿霉素和异环磷酰胺。达卡巴嗪活动做一些新agents-gemcitabine,紫杉烷和trabectedin。吉西他滨的证据和子宫平滑肌肉瘤多西他赛是最大的,但是,后来的研究展示了活动在软组织平滑肌肉瘤和其他肿瘤类型(52,53]。同样trabectedin,尽管授权作为二线治疗软组织肉瘤,已授权的基础上,一个随机试验比较两种不同患者的治疗方案主要leiomyosaroma和脂肪肉瘤(54]。其他肿瘤,如滑膜肉瘤也可能是敏感的。聚乙二醇脂质体阿霉素和紫杉醇证明血管肉瘤有重大活动(55,56]。有越来越多的证据对化疗的反应微分根据组织学亚型和随着知识的增加预计将变得越来越有可能赋予个性治疗。例如;滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤和黏液样脂肪肉瘤化疗是公认的具有高响应率,相反,部分肺泡软肉瘤,extraskeletal黏液样软骨肉瘤和孤独的纤维肿瘤通常被视为对化疗不敏感,只有偶尔的报道在透明细胞肉瘤的反应。
这些数据是基于二期试验;决定提供化疗和代理的选择应该基于组织学和毒性与患者充分讨论后。
8.1.4。局部复发的管理
局部复发常常伴随着转移性疾病和患者应该小心地上演了。没有明显的转移性疾病每个应该尝试恢复局部控制通过进一步与足够的利润率(宽或激进)手术和放疗(如果它没有以前)。在选定的情况下可能需要截肢。
8.1.5。手术转移
诊断为肺癌或其他转移后,决定metastasectomy应该基于无病周期主要手术后,总数每肺部病变,肿瘤生长和演化的疾病(2]。应在三个月内重复CT扫描,如果没有新的病变出现疾病是可操作的,手术通常是建议。转移性疾病患者也应该有局部复发了,通过CT或PET扫描,特别是外科切除术被认为是。虽然有一些数据从前瞻性研究报告STS的生存患者手术治疗胸椎转移,有许多长期幸存者(各种报道20 - 40%的患者肺手术)的过程。
主要建议:
(我)系统性治疗的大多数先进的STS不是治疗;平均存活时间≤12个月从转移的诊断。(2)发表的化疗反应率也有很大差异;从10 - 50%取决于所使用的药物,病人的选择,和肿瘤分级和组织学亚型。(3)标准的一线治疗是单身阿霉素75毫克/米2每3周。(iv)异环磷酰胺的剂量9至10 g / m2可以使用第一行如果蒽环霉素是禁忌,二线药物治疗可能是一个选项,其他选项可以考虑根据组织学。(v)虽然阿霉素和异环磷酰胺尚未证明改善生存相比,单药阿霉素第一行,响应率更高,它可能被认为是在个别病人。(vi)其他二线药物包括达卡巴嗪、trabectedin和吉西他滨的结合多西他赛。报告反应率在5 - 25%的范围。一些在某些组织学亚型显得更加活跃,尤其是平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤。剂的选择取决于组织学,毒性和病人的偏好。(七)手术切除的局部复发和肺转移应考虑个体患者虽然有有限的数据对生存受益。
9。子宫肉瘤
这组包括子宫平滑肌肉瘤(乌尔姆),子宫内膜间质肉瘤(ESS)、混合缪氏恶性肿瘤(MMMT)和未分化子宫内膜癌肉瘤。按照ESMO指南,标准治疗局部肿瘤是行经腹全子宫切除术(发),与肿瘤之间的一些不同类型如下所述(2]。
(我)子宫平滑肌肉瘤
乌尔姆,平滑肌的癌症,占所有子宫肉瘤的35 - 40%;LMS会影响女性一样年轻25岁左右,虽然大多数病人将50 - 60岁。标准手术管理non-metastatic病发BSO。如果希望可以保留在绝经前妇女卵巢。淋巴切除术并不经常需要淋巴结的转移发生率< 5%。辅助盆腔放疗菲戈阶段I和II疾病不推荐经常。辅助盆腔放疗可能会考虑选择高危病例。辅助化疗不定期推荐。化疗对于高级/转移性疾病是STS在其他网站,也就是说,阿霉素作为第一线,异环磷酰胺作为二线。吉西他滨和多西他赛已经证明活动的二线设置在平滑肌肉瘤。Trabectedin似乎也有有益的活动在乌尔姆使用第一或第二线。
雌激素受体(ER)和孕激素受体(PgR)表达与乌尔姆在大约50%的患者。一些低和中间级肿瘤可能敏感的雌激素不足,虽然有很少发表数据这种情况。然而合理寻找受体表达在那些相对无痛性肿瘤的治疗与芳香化酶抑制剂或孕激素可能是合适的。然而,受体表达并不能保证应对oestrogen-lowering疗法,并使用oestrogen-lowering疗法的患者应该谨慎使用特定的优质快速发展肿瘤。
(2)子宫内膜间质肉瘤
这是最稀有的子宫肉瘤是一种一般无痛性疾病和自然历史。它被正式称为“低品位ESS”的基础上的有丝分裂数小于10有丝分裂每10马力大的领域,但现在称为简单ESS,没有区分“年级”(有丝分裂数现在承认不是预后)。发病率高的表达雌激素和孕激素受体(ER和PgR),和这些肿瘤激素反应的证据。标准的外科治疗因此行经腹全子宫,双边salpingo-ophorectomy (BSO)在绝经前妇女,禁忌手术后激素替代疗法。一个小型研究表明,辅助手术后孕激素可能改善结果;常规使用不是暗示,而是可以考虑在高危病人57]。辅助盆腔放疗的作用是不确定发布数据的缺乏。复发性或先进的疾病可能回应抗雌二醇治疗,芳香化酶抑制剂,或孕激素。它莫西芬不推荐以来行动可能pro-oestrogenic在此设置。
(3)混合缪氏恶性肿瘤或癌肉瘤
这种混合肿瘤是最常见的子宫肉瘤,占50%的病例主要在绝经后的妇女。虽然表型的混合癌和肉瘤这是现在通常被认为是一个上皮肿瘤,而不是biclonal恶性肿瘤,因此一般不被视为肉瘤和系统性治疗类似用于卵巢癌和子宫内膜癌风险。恶性上皮肿瘤称为腺肉瘤,没有组件可以识别,行为可能会有所不同,需要肉瘤治疗。
(四)未分化子宫内膜癌肉瘤
这种疾病实体被正式称为“优质ESS”,但现在称为未分化子宫内膜癌肉瘤。它是一个高度侵略性的未分化恶性肿瘤,不表达ER和PgR的,甚至不良预后的早期疾病,和不确定的系统性治疗的反应。手术管理发/BSO,选择辅助盆腔放疗。后续协议和系统性治疗先进疾病并行的成人型软组织肉瘤(2]。Oestrogen-lowering疗法一般不使用。
有一些报道成功顺铂治疗子宫肉瘤但数据是扭曲的,因为大量的癌肉瘤/ MMMT患者唯一的大型试验。没有子集分析提供的,因此不推荐这种药物。
主要建议:
(我)标准治疗局部子宫肉瘤的发。淋巴切除术并不经常表示。(2)卵巢切除术是子宫内膜间质肉瘤的表示。这些病人不应该术后激素替代疗法。使用辅助抗雌二醇治疗不是经常表示。(3)辅助盆腔放疗并没有改善局部控制或生存,并不是通常表示在菲戈阶段I和II疾病。然而,它可能会考虑选择高危病例。(iv)先进/转移性LMS和未分化子宫内膜癌肉瘤与相同的药物治疗系统性STS在其他网站。吉西他滨和多烯紫杉醇对LMS可能特别有用。(v)先进/转移性ESS可以用抗雌二醇治疗与芳香化酶抑制剂或孕激素。
10。腹膜后肉瘤
虽然腹膜后肉瘤的管理学原理类似于软组织肿瘤有一些重要的区别。对比增强CT可能是一个宝贵的援助分化良好型的/去分化脂肪肉瘤的诊断和手术帮助计划。手术的利润率往往更难定义为transcoelomic传播与远方的污染可能发生在腹部。“广泛切除”的目的是在大多数情况下不太可能实现。在这里,目标是“边际切除计划”,获得适当的利润平衡肿瘤控制最小化手术发病率和保留的功能。然而,脏器切除可能是合适的,如果这是必要的,允许“全体”切除肿瘤、器官经常牺牲包括肾脏和脾脏,和部分器官可能偶尔需要切除及血管重建。术后放疗的作用是定义良好的,尽管它可能是患者个体的价值,并不考虑常规肢体肉瘤。通常很难定义辐射体积和剂量限制由于小肠和其他器官毒性的风险。在这种情况下,可以定义“高风险利润”术后放射治疗的剂量在1.8 Gy 45 - 50 Gy分数应该考虑(58]。在某些情况下,例如,盆腔肿瘤低、高剂量的辐射可以正常组织耐受更大。术前放射治疗可能是首选的治疗体积小和更好的定义和肿瘤作为自己的“垫片”[59]。
目前还没有证据支持使用医生或辅助化疗在腹膜后肉瘤的管理。姑息化疗应该考虑肢体肉瘤一样的迹象,但分化良好型的/去分化脂肪肉瘤通常不是很敏感的。
11。边缘的肿瘤
11.1。Dermatofibrosarcoma Protuberans
DFSP是一种罕见肿瘤的真皮皮肤层。这是最好视为边缘很少转移恶性肿瘤,但当地激进,可能会产生重大的发病率,偶尔还会是致命的。手术后局部复发是常见的和广泛的切除是必要的除了广泛切除的情况下会导致重大的发病率或功能丧失。在这个实例中,莫氏手术应该被视为一个选项如果专业知识在这个技术是可用的。
全身治疗与不可切除的适当的选择的情况下或转移性疾病。DFSP是由t (17;22)易位,导致β血小板衍生生长因子(PDGF的表达)。因此,PDGF受体可以抑制伊马替尼治疗不可切除DFSP许可。
放射治疗应该考虑如果手术是不可能的,并可能导致持久的缓解。
主要建议:
(我)莫氏手术治疗DFSP是广泛的手术切除,也可以用来减少功能损失。(2)伊马替尼可以为患者提供有效的缓解不可切除的DFSP。
11.2。纤维瘤病(硬纤维瘤肿瘤)
纤维瘤病是一种良性的,克隆肿瘤,尽管它可能在当地积极(有时甚至是致命的),没有报metastasise。尽管通常零星可能发生与家族性腺瘤息肉病(FAP)在这种情况下,它被称为加德纳氏综合征和生殖系突变有关APC基因。纤维瘤病通常喜欢突变的散在病例CTNNB1,β-连环蛋白的基因。
纤维瘤病的标准治疗是完全切除。然而这个条件是不可预测的行为,在这种疾病可能发生局部清晰的手术患者的利润率,但相反的,并非不可避免的情况下利润。不可切除的肿瘤患者放射治疗可能有效的治疗或手术后可以作为辅助治疗复发性疾病,特别是进一步手术会导致重大的发病率和功能性赤字。一剂50 Gy通常使用。应该注意,纤维瘤病可能自发稳定和一段时间的观察是适合病人没有明显症状的疾病(60]。
全身治疗建议在选定的情况下与不可切除的疾病。激素疗法如他莫昔芬已报告是有益的,但由于这种疾病的不可预知的自然历史,他们的真实价值仍未经证实的由于缺乏适当的临床试验数据。非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)已报告改善应对它莫西芬。的精确选择非甾体抗炎药是不确定的,尽管选择性COX2抑制剂已经被使用,缺乏证据表明他们是优越。非甾体抗炎药影响β连环蛋白信号通路。β-连环蛋白的核本地化,活动形式,是一个重要的定义组织学诊断标准。
化疗通常是留给重要的症状患者未能应对更良性的干预措施,如非甾体抗炎药的使用和它莫西芬。每周的甲氨蝶呤和长春花碱有合理的活动和一般耐受性良好。最近聚乙二醇脂质体阿霉素(Caelyx)据报道,重大活动和可以接受的毒性,许多调查人员,目前被认为是治疗的选择(61年]。靶向治疗伊马替尼等也被调查和客观缓解和疾病稳定(已报告62年]。
附录
主要建议
临床表现
(1)任何病人的软组织肿瘤,增加的大小,大小> 5厘米或深筋膜深,是否它是痛苦的,应该与一个可疑的软组织肉瘤诊断中心(STS)。
调查
(1)磁共振成像(MRI)和核心穿刺活检明确手术之前建议。(2)CT扫描成像的胸腔的肺转移之前应该做彻底的治疗。(3)所有患者疑似STS应由专家肉瘤多学科小组(联合化疗)中指定好的指导。
管理
(1)手术是治疗所有患者局部STS的标准。(2)对于那些可切除的疾病患者,标准的外科手术广泛切除。(3)尚不清楚“宽”的定义,但大多数人都接受一个完整的筋膜层或1厘米的正常组织被认为是足够的。(4)一个广泛切除由于解剖结构的限制,是不可能的边缘切除加放射治疗计划可能是一个适当的手段实现肿瘤控制,同时保持功能。(5)偶尔截肢手术是唯一选项来获得足够的利润。(6)边缘可切除的肿瘤患者,术前化疗或放疗治疗应考虑依赖个人组织学。(7)孤立的肢体灌注可能允许在某些情况下保肢截肢是唯一的选择。(8)建议术后放射治疗后原发性肿瘤的手术切除大部分高档肿瘤患者,选择大型或略切除患者,低度恶性肿瘤。(9)术后放射治疗的推荐剂量为60 - 66灰色(Gy);在2 Gy /分数。(10)术前放射治疗是有利的长期功能结果与等效的疾病控制相比,术后放疗。然而有一个增加术后伤口并发症的风险。(11)术前放射治疗的推荐剂量为50 Gy;在2 Gy /分数。(12)辅助化疗通常不建议但可以考虑它可能导致当地疾病控制的情况下,例如,在靠近敏感重要结构排除了给一个适当的剂量的放疗或R1切除的情况下不能执行,进一步广泛切除。
预后与跟进
(1)建议中级或高级肉瘤患者随访每3 - 4个月前2 - 3年,一年两次长达5年,此后每年。(2)低级的肉瘤患者应每4 - 6个月随访3 - 5年,然后每年。(3)标准的后续实践应该包括:(我)调查报告的任何症状的病人。(2)临床检查关注局部复发,成像跟踪由临床表示怀疑。(3)常规x射线胸透排除肺转移。
先进的疾病的治疗
(1)系统性治疗的大多数先进的STS不是治疗;平均存活时间≤12个月从转移的诊断。(2)发表的化疗反应率也有很大差异;从10 - 50%取决于所使用的药物,病人的选择,肿瘤品位和组织学亚型。(3)标准的一线治疗是单药阿霉素75毫克/米2每3周。(4)异环磷酰胺的剂量9至10 g / m2可以使用第一行如果蒽环霉素是禁忌,二线药物治疗可能是一个选项,其他选项可以考虑根据组织学。(5)虽然阿霉素和异环磷酰胺尚未证明改善生存相比,单药阿霉素第一行,响应率更高,它可能被认为是在个别病人。(6)其他二线药物包括达卡巴嗪、trabectedin和吉西他滨+多烯紫杉醇的结合。报告反应率在5 - 25%的范围。一些在某些组织学亚型显得更加活跃,尤其是平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤。剂的选择取决于组织学,毒性和病人的偏好。(7)手术切除的局部复发和肺转移应考虑个体患者虽然有有限的数据对生存受益。
具体建议为个人组织学诊断
(1)标准治疗局部行经腹全子宫子宫肉瘤(发)。淋巴切除术并不经常表示。(2)卵巢切除术是子宫内膜间质肉瘤的表示。这些病人不应该术后激素替代疗法。使用辅助抗雌二醇治疗不是经常表示。(3)辅助盆腔放疗并没有改善局部控制或生存,并不是经常在国际妇产科联合会(FIGO)阶段I和II疾病。然而,它可能会考虑选择高危病例。(4)先进/转移性平滑肌肉瘤(LMS)和未分化子宫内膜癌肉瘤与相同的药物治疗系统性STS在其他网站。吉西他滨对LMS和多西他赛可能特别活跃。(5)高级/转移性子宫内膜间质肉瘤(ESS)可以用抗雌二醇治疗与芳香化酶抑制剂或progestagen。(6)治疗dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)是广泛的手术切除,莫氏手术也可以用来减少功能损失。(7)伊马替尼可以为患者提供有效的缓解不可切除的DFSP。
确认
作者要感谢菲奥娜博士考伊(顾问临床肿瘤学家,Beatson苏格兰西部癌症中心,格拉斯哥),克雷格Gerrand(骨科手术顾问,弗里曼医院,泰恩河畔的纽卡斯尔,纽卡斯尔),低音教授哈桑(医学肿瘤顾问,因此分子医学研究所牛津),海伦孵卵的博士(医学肿瘤顾问,阿登布鲁克医院,剑桥大学),安德鲁先生海耶斯(肉瘤外科顾问,皇家马斯登,伦敦),大卫·休斯博士(顾问Histopathologist,谢菲尔德教学医院,谢菲尔德),马丁罗宾逊(顾问临床肿瘤学家,韦斯顿公园医院,谢菲尔德),菲利普·罗宾逊博士(肌肉骨骼放射科医师顾问、利兹教学医院、利兹),迈克博士索(顾问临床肿瘤学家,诺丁汉大学医院),欧文博士Tilsley(顾问临床肿瘤学家,Velindre医院,卡迪夫)杰里米·惠兰博士(医学肿瘤顾问、UCLH、伦敦),教授Penella沃尔(谢菲尔德谢菲尔德医院医学肿瘤顾问,韦斯顿公园),佩德罗Santabarbara博士(临床顾问,PharmaMar)和罗杰·威尔逊先生(肉瘤英国)。作者从PharmaMar被教育拨款支持。