文摘
这些指导方针已经发展为了概述和一组广泛的骨肉瘤患者的关键管理建议在英国。他们有考虑最新的科学文献以及最近由欧洲医学肿瘤学会的建议。好指导的原则“肉瘤患者的改善结果”和“改善结果与儿童和年轻人癌症”合并。随着医疗的发展,它是承认,这些指导方针将需要更新。关键建议骨痛或明显的质量应该会进一步调查和clinicoradiological发现提示原发性骨肿瘤患者应该被发送到一个参考中心。病人应该有他们的护理管理在这样一个专家中心由一个多学科小组充分认可。
1。介绍
1.1。理论基础和客观的指导方针
骨肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤。这是公认的20多年前在英格兰骨肉瘤应该集中的管理;这导致了识别两个supraregional中心由国家专业调试咨询小组(NSCAG)(现在国家调试组(NCG)]在1986年。然而,直到现在,没有临床指南文档这些肿瘤患者的护理标准。
在美国,美国国家综合癌症网络(机构)骨肉瘤的指导方针1]高度视为是由欧洲医学肿瘤学会(ESMO)结合EUROBONET [2- - - - - -4]。使用这些文件作为一个框架,骨肉瘤患者的临床管理的指导方针在英国是由共识的赞助下英国肉瘤组织(BSG)。水平的证据(电流-电压)和等级的推荐(模拟)所使用的美国临床肿瘤学会(5)最近发表在了ESMO指南和其他地方也称为(6,7]。我们没有包含证据的水平。
这些指导方针不是为了是说明性的,但目标教育,提高骨肉瘤患者的护理质量,帮助确定并通知所涉及的关键决策管理。同样,本文不扩展到康复,人工服务和辩解。
1.2。方法
机构和ESMO指南的国家健康和临床研究所(NICE)改善结果指导肉瘤患者(8)被用来作为讨论的基础,增加或省略细节只有在它显然是达成的共识,在英国的具体问题。最近的文献综述包括确保引用全面。
1.3。指南的范围
这些建议适用于所有骨肉瘤发生在任何骨骼位置。
这些指导方针侧重于临床疗效,为治疗肉瘤多学科专家团队的照片(联合化疗)应该在英国访问,受到一些灵活性,允许发展的实践中,但是他们不采用相同的详细分析的成本效益好。这种材料可以被认为是代表了一种广泛的共识,在2010;但是,我们承认它需要更新随着治疗的发展。
2。概述
2.1。分类和临床表现
原发性骨肿瘤是罕见的,占不到1%的癌症在成年人9]。每年平均有427新病例在英格兰和威尔士(8来自国家统计局的数据和威尔士癌症情报和监视装置。他们有一个相对较高的发病率在儿童和青少年(占大约5%的所有欧洲国家的儿童癌症)(10),但可以发生在任何年龄。鉴于其稀有nonspecialised临床医生、放射科医生和病理学家可能难以辨认。为了避免诊断和管理的困难尽早安排专家联合化疗前活检是重要的11]。
在成年后,转移性癌和haemopoietic恶性肿瘤骨大大超过原发性骨肿瘤。哪里有诊断的不确定性,它应该是认为病人有原发性骨肉瘤,直到证明(12]。
在工作一生,全科医生(GP)不太可能看到一个病人骨肉瘤。延迟诊断,因此,常见的和早期诊断几乎肯定会导致改善结果无论是生存和减少广泛手术。
原发性骨肿瘤的最常见的症状是疼痛,可能是nonmechanical或夜间疼痛。骨痛的晚上应该被认为是一个“红旗”症状导致进一步的调查。骨或软组织肿胀的存在可能发生质量。症状的平均持续时间是3个月6个月或更长时间的历史虽然并不少见(13- - - - - -15]。出现疼痛或明显的质量带来任何骨应该引起关注,导致进一步的调查的一个普通x射线是第一选择的调查。下列在x射线的存在暗示,但不是骨肿瘤的诊断,应该还会导致进一步的调查:(我)骨质破坏,(2)新骨形成,(3)骨膜肿胀,(vi)软组织肿胀。
原发性恶性骨肿瘤的组织学分类根据世界卫生组织(世卫组织)在表1。
虽然被世界卫生组织列为骨肿瘤,骨肿瘤haemopoetic管理超出了这些指导方针的范围。
2.2。流行病学和病因学
尽管有许多继承和获得与原发性骨肿瘤的发展,相关的因素是不可能确定一个特定的原因大多数患者(17,18]。
2.2.1。骨肉瘤
骨肉瘤是最常见的原发性肿瘤骨(发病率0.2 - -0.3 / 100000 /年)2),英国利率0.27/100000的人口在英格兰(19]。之间有平均每年124 - 150例在英格兰和威尔士(8,19]。在青少年发病率较高(0.8 - -1.1 / 100000 /年15 - 19岁),在那里占> 10%的固体癌症。男女比例是1.4:1(英国数据1.1:1-NCIN)绝大多数出现在青春期,但与其他一些疾病在第七和第八年的生活20.]。
骨肉瘤通常出现在一个肢体长骨的干骨后端,通常在膝盖(21,22]。一些肿瘤(主要在成人)出现在中轴骨或颅面骨骼。传统的骨肉瘤,高档的恶性肿瘤,占多数的骨肉瘤。成骨细胞的最频繁的亚型,chondroblastic,成纤维细胞的。有其他高级类型的扩张、小细胞和高档表面骨肉瘤。低级的中部和parosteal骨肉瘤是低度恶性肿瘤,而骨膜骨肉瘤是一种胸chondroblastic骨肉瘤。骨肉瘤的发生的风险因素包括以前的放射治疗,佩吉特氏病的骨头,李法美尼症候群和种系异常等,沃纳综合症,Rothmund-Thomson综合症,家族性视网膜母细胞瘤(23,24]。
2.2.2。尤因肉瘤
尤因肉瘤(包括原始neuroectodermal肿瘤骨)是第二个最常见的原发性恶性骨肿瘤在儿童和青少年,但也出现在成年人。诊断时的平均年龄也约15年,有一个男性偏好的1.5:1 (NCIN英国数据1.2:1)。尤因肉瘤诊断0-20岁儿童发病率0.3 / 100000 /年(英国所有年龄标准化率报告0.11 -0.12/100000人口(1979 - 2004)]在英国每年约有65 - 75新病例(在英国8,19]。最常见的网站参与长骨头,骨盆,肋骨、脊柱。这是不太常见的在中国或非洲黑人血统的人。所有形式的尤因肉瘤是高档肿瘤(3,25]。
2.2.3。软骨肉瘤
软骨肉瘤是一种最常见的成年期,骨肉瘤的特点是生产软骨肿瘤(26]。年龄标准化发病率可能高达每年0.25/100000的男性和0.2/100000的女性每年[英国年龄标准化率报告0.19/100000人口在英国(NCIN)],与最常见的年龄在30 - 60岁之间(27]。每年大约有100 - 120新病例(在英国8]。
大多数原发性软骨肉瘤较低而不是优质(28]。软骨肉瘤大多位于长骨头,但他们也发生在平坦的骨头如骨盆、肋骨和肩胛骨。软骨肉瘤可以出现在先前存在的良性病变,如骨软骨瘤和内生软骨瘤。在这种情况下,他们被称为二次外围软骨肉瘤和二级软骨肉瘤,分别。
大多数的软骨肉瘤是传统的亚型,但少见亚型包括间质软骨肉瘤和透明细胞软骨肉瘤。在罕见的情况下,传统的软骨肉瘤可以“去分化”变成一个非常高档肿瘤预后的所谓肉瘤软骨肉瘤(26,29日,30.软骨肉瘤大多是孤独的,但他们可以发生在多个病变患者osteochondromatosis(遗传性多发性外生骨疣)和enchondromatosis(欧利病)。恶性肿瘤在孤独的内生软骨瘤和骨软骨瘤的风险是不确定的,但它是有多种病变时增加。
2.2.4。梭形细胞肉瘤的骨头
梭形细胞肉瘤的骨骼代表2%至5%的原发性骨恶性肿瘤,包括各种诊断组织包括纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤(瘤),平滑肌肉瘤和未分化肉瘤。这些肿瘤出现在类似的年龄组软骨肉瘤,但是骨架分布更像是骨肉瘤。他们通常表现为疼痛,骨折的发病率高。辐射特性包括一个穿孔或裂解外观。与预先存在的疾病协会/异常(佩吉特氏病或骨梗死)或历史之前的辐照的报道。这不是不寻常的梭形细胞肉瘤被发现是一个肉瘤软骨肉瘤或切除后骨肉瘤。
2.2.5。其他骨肉瘤
这些包括釉质瘤、脊索瘤等实体都有特定的临床表现和管理(16]。釉质瘤骨通常出现在前胫骨皮质的骨干。摘要脊索瘤是罕见,通常发生在骶骨脊索残余的头骨或基地。
特定年龄段发病率形态图所示1。
3所示。诊断和推荐
3.1。早期诊断步骤
在5岁以下儿童,原发性恶性骨肿瘤是罕见的。5岁之间,大约40岁,主要可能是最常见的恶性骨肿瘤骨肿瘤的诊断缺乏历史的恶性肿瘤。超过40,转移的发生率(通常从支气管,乳腺癌、甲状腺、肾脏,或前列腺)变得越来越普遍。在任何年龄,良性病变的可能性,感染,或血液学的恶性肿瘤(浆细胞肿瘤或淋巴瘤)必须被考虑。
在所有患者完整的病史(时间/强度的投诉,白天时间点疼痛,良性和恶性病变之前,家族病史,和以前的放射治疗)及考试(具体尺寸/肿胀的一致性,肿胀的骨骼位置和关系,界定和机动性的肿胀和区域,触诊和局部淋巴结)应该执行,考虑到上面列出最可能的诊断。40岁以下的患者,推荐之前调查应包括x射线的影响骨骼和胸部以及简单的血液测试[(全血细胞计数(流化床燃烧器)、红细胞沉降率(ESR),生化资料包括碱性磷酸酶(ALP)]。磁共振成像(MRI)可以做之前或之后推荐(15]。
在40岁以上的患者,转移性疾病更为常见,患者应该更广泛调查排除原发性肿瘤在另一个位置,在理想的情况下,计算机断层扫描(CT)的胸部,腹部和骨盆,同位素骨扫描和骨髓瘤屏幕前referral-provided这些可以很快完成。如果病变是孤独的和没有主站点的确定,那么这个病人应该称为参考中心之一。
所有患者clinicoradiological原发性骨肿瘤的发现暗示应该被发送到骨肿瘤活检前参考中心。在英国,有五个指定的中心。
3.2。英国参考中心
(我)英国皇家国立骨科医院:伦敦,电话020 8909 5584/5600,传真020 8909 5709,http://www.londonsarcoma.org。 (2)皇家骨科医院:伯明翰,电话0121 685 4150,传真0121 685 4146。 (3)牛津大学纳菲尔德骨科中心:,电话01865 738061。 (iv)英格兰北部骨与软组织肿瘤服务,弗里曼医院:纽卡斯尔电话0191 223 1496,传真0191 233 1328,http://www.newcastlesarcoma.org.uk。(v)大曼彻斯特和服务得以肉瘤,罗伯特·琼斯和艾格尼丝·亨特医院:得以,电话0845 838 3429,传真0845 838 3428。3.3。在参考中心管理
所有可疑的骨肉瘤患者应该对诊断和护理管理的参考中心由一个多学科团队充分认可(联合化疗)31日,32]。这是一个不错的核心原则指导“肉瘤患者改善的结果”(8)和“改善结果与儿童和年轻人癌症”(33]。本指南还建议如下。(我)网络应该确保GPs知道和遵守紧急转诊标准的好“推荐指南疑似癌症”,GPs和医院的医生都知道诊断途径。(2)所有患者证实诊断骨肉瘤应该监督他们关心的或与肉瘤联合化疗和分配一个关键的工人。儿童、青少年和年轻的成年人也应该讨论相关的儿童或TYA(年轻人)联合化疗。(一)网络应该确保他们满足儿童和年轻人的需求与癌症有足够的专业人员和护理和设施适合孩子或年轻人的年龄。(3)骨肉瘤联合化疗应该满足最低标准的患者数量每年坚持要求相关专业的核心成员。(一)所有肉瘤患者联合化疗应该收集数据,同意全国肿瘤,治疗和结果。(iv)所有患者临时组织学和/或放射诊断骨肉瘤应该有他们的诊断专家的审查,肉瘤病理学家和/或放射科医师肉瘤联合化疗的一部分。(v)病人应该接受最终切除的肉瘤肉瘤的外科医生是一个成员联合化疗或通过与肿瘤位点专一的外科医生或适龄的技能,在咨询肉瘤联合化疗。(vi)化疗和放疗是治疗一些病人的重要组成部分,应在指定的中心进行适当的专家推荐肉瘤联合化疗。(七)患者应该被告知相关的临床试验和进入他们的支持。
此外,转诊病人的参考中心首次活检也强烈推荐。这消除了风险不当进行活检,提高肿瘤患者的比例可以与现代分子技术研究。
4所示。调查
4.1。成像
所有的病人应该普通的x射线在两架飞机。CT只能用在这种情况下,有诊断的不确定性和最佳可视化领域的钙化灶,骨膜骨形成,皮质破坏,或软组织的参与。CT也可以有利于骨盆手术计划。在恶性肿瘤的诊断是可能的射线照片时,MRI的骨头是下一个最合适的成像调查和为当地的分期是最好的方式34]。
一般分期(表示)遥远的疾病程度的评估应该包括胸片和/或CT。CT是诊断技术成像的首选胸部(35),(意识到小结节不特定的恶性肿瘤)。全身骨显像将检测病变在骨架(3]。全身磁共振成像和正电子发射断层扫描(PET)在评价分期和治疗反应评价(36]。应采取附加适当的成像研究和活检的可疑网站,作为疾病影响的准确分期治疗和结果。指导可疑肺小结节的管理可在试验方案(37,38]。
在软骨肉瘤的情况下,对比增强磁共振成像可以揭示高档领域,这是有用的指导活检。
4.2。暂存
有两种常见的分期系统使用,Enneking [39)和TNM系统(美国联合委员会Cancer-AJCC /国际联盟反对cancer-UICC) (40]。
Enneking系统是基于肿瘤年级(I =低,2 =优质)和程度与肢体的解剖室。在骨皮质完整,肿瘤被认为是intracompartmental。III期肿瘤可以是任何等级与转移。这是总结表2。
TNM(与/ UICC)系统是基于肿瘤,大小和转移(表的存在3)。
4.3。实验室测试
没有具体的实验室检测诊断骨肉瘤是可用的。然而,一些可能的预后价值;例子包括ESR、碱性磷酸酶(ALP)和乳酸脱氢酶(LDH) [41,42]。
4.4。其他基线评估
化疗会导致肾脏、心脏和听觉功能障碍(43,接受这种治疗的患者必须基线肾功能检测和评估心脏功能以及听力图(顺铂治疗的情况下)。精子存储建议育龄男性病人。女性患者的生育医生应该咨询与病人讨论选项。
4.5。活组织检查
明确的测试仍然活组织检查。活检的疑似原发性恶性骨肿瘤应参考中心进行的手术团队开展的肿瘤切除。不恰当的技术可以不可逆转地妥协保肢甚至治愈的机会。活组织检查的原则(11)如下:(我)活检后应该只做本地成像的影响骨允许规划最具代表性区域的活检。(2)应该有最小污染的正常组织。(3)在很多情况下,将足够的芯针吸活组织检查,经常控制的超声波,x线或CT。(iv)应该是采集样本进行微观生物文化以及组织学和细胞遗传学研究。(v)参考中心,理想的样品应该是快速冷冻储存在肿瘤银行未来的转化研究(应该得到病人同意)。(vi)样品必须由一个有经验的病理学家解释。(七)申请表应包含足够的细节,供病理诊断,包括网站的肿瘤,病人的年龄,和放射诊断。
CT引导下活检(44,45)适合更深的位置(例如,骨盆)或针对某一特定关注的领域(例如,一个肉瘤可能区域软骨肉瘤)。在不确定的情况下,组织代表,冰冻切片可能被认为需要更多的材料。积极和恶性肿瘤骨活检跟踪应该被认为是污染的肿瘤,必须明确手术切除标本一起中移除,以避免局部复发;这包括可能的途径被放置。活检跟踪应该明确的标志通过一个小切口,以确保位置可以认可的过程。
活组织检查的其他不确定的损伤应该考虑是否会影响病人管理(例如,进入审判或本地控制决策)。
在脊柱参与的情况下,应该避免椎板切除术或减压,除非必要缓解脊髓受压,且仅与骨肉瘤的成员协商后联合化疗。
4.6。病理学
病理学家报道骨肉瘤的诊断和切除应该是一个公认的骨肿瘤病理学家和骨肉瘤联合化疗的一部分。这份报告应该遵守指导来自皇家医学院的病理学家(46]。
活检的报告应该包括标本接收和微观调查结果的描述包括组织学诊断。切除标本的组织病理学报告应包括总样本描述记录位置和大小(以三维在毫米)的肿瘤切除骨。肿瘤的组织学特性应该被描述和肿瘤类型和亚型分类根据最新的标准(16]。病理报告应该注意当地肿瘤扩散的程度,包括参与具体的解剖室。是否切除边缘清楚或应该注意和浸润肿瘤的距离(毫米)最近的手术部位边缘肿瘤细胞切除和指定在这个手术部位边缘肿瘤细胞切除组织的本质。相关辅助调查的结果(例如,免疫组织化学和分子遗传学)应记录和肿瘤应编码使用系统化Medicine-Clinical术语的术语(SNOMED-CT)代码47]。
肿瘤坏死的程度在回应任何术前治疗应该评估是大于或小于90%坏死广泛而言虽然可以获得更大的特异性。
4.7。分子遗传学和病理学
肿瘤银行仪器诊断和转化研究癌症的分子病理学;因此,为肿瘤银行应该寻求知情同意,允许后根据当地实践分析和研究。在专家中心存储的新鲜冷冻组织应该在每个情况下同意进行。
尽管大多数尤因肉瘤可以认可的形态和表面糖蛋白CD99免疫组织化学,尤因肉瘤易位检测是强制性的临床病理的演讲时不寻常或组织学诊断是值得怀疑的。尤因肉瘤诊断的参考实验室应该有两间期荧光原位杂交(鱼)和逆转录-聚合酶链反应(rt - pcr)技术,可用(48]。实验室应参与外部质量保证计划。
4.8。确认诊断
在所有情况下,诊断必须确认参考临床发现,实验室调查,特别是放射成像肉瘤联合化疗。理想情况下,所有疑似骨肿瘤患者都应该讨论会见医生联合化疗,放射科医师解释了成像和病理学家过活检材料和肿瘤学家(8];这将减少错误诊断和管理的风险。
5。预后因素
5.1。骨肉瘤
估计新诊断骨肉瘤患者的转移,主要位于肺(14,49,50),从12.4% - -34.4%升至40%的情况下随时间(51]。显微、亚临床转移性疾病存在于大多数病人在诊断。不良预后和预测因素包括探测主要转移以及轴向或近端肢体肿瘤,肿瘤体积大,血清碱性磷酸酶升高或LDH,年老了,可怜的组织学反应术前化疗/级别的化疗诱导坏死(41,52]。
5.2。尤因肉瘤
大约26%的患者被诊断为转移性疾病(10%的肺,10%的骨头/骨髓,6%的组合,或其他)(25]。骨转移带来一个贫穷的结果比肺或胸膜转移(< 21%,5年无复发生存率55%)(53]。其他已知的肿瘤预后因素/轴向位置或体积,提高血清LDH水平和老年(> 15年)。一个贫穷的组织学反应术前化疗和不完整或没有手术局部治疗进一步的不良预后因素(42,52,54,55]。
5.3。软骨肉瘤
软骨肉瘤有显著的局部复发的风险,但转移很少出现在一级肿瘤患者。II和III级软骨肉瘤通常组合在一起,即使有一个广泛的outcome-grade和舞台是独立的预后因素(56]随着组织学[27]。透明细胞软骨肉瘤像一个低级的软骨肉瘤,而间质软骨肉瘤应该考虑一个高档骨肉瘤。肉瘤软骨肉瘤是高档咄咄逼人的肉瘤,经常metastasise肺和其他骨骼(26,30.]。
5.4。梭形细胞肉瘤的骨头
骨肉瘤患者预后相似相同的年龄和相同的预后相关因素。
6。管理概述
骨肉瘤是一种潜在的可治愈的疾病与手术和化疗的中流砥柱treatment-notably术前新辅助“系统性化疗结合,当地的手术,术后化疗“佐剂”(43]。的主要目标之一是减少随后的遥远的复发的发生率[57]。尽管缺乏新的治疗方法随着时间的推移,结果有所改善,由于使用更激进的多通道的手术治疗和利用网站原来被认为不可(58]。
骨肿瘤患者的生存已经大幅提高了过去30年在英国。国家研究的生存患者15岁或以上所有类型的骨癌发现,5年生存率从1971 - 1975年的29%上升到51%销毁- 1990 (59]。在英国生存模式的40岁以下患者显示从42%增加到53%在早期的80年代早期的90年代对骨肉瘤和尤因肉瘤(31%至51%60]。EUROCARE数据0 - 14岁儿童骨肉瘤显示从52%增加到60%,50%到60%,尤因肉瘤后4年期间1978年至1989年进行的一项调查相比,整个11年(10]。数据来自英格兰北部和西米德兰兹郡的1981 - 2002年期间显示改善尤因肉瘤,但不是为骨肉瘤的原因包括潜在的延迟诊断,权责发生制试验,坚持治疗,缺乏改善的治疗策略(17]。
6.1。全身化疗
作为主要恶性骨肿瘤是罕见的和管理是复杂的,公认的标准治疗参考中心或在参考网络能够提供的全部频谱保健中心等预先确定的合作关系(2,8]。
治疗通常是由于潜在的框架内,经常协作,临床研究或治疗方案。在高档骨肉瘤病例,尤因肉瘤或梭形细胞肉瘤(neo)辅助治疗表明,最好的框架内的国际临床试验。
6.2。手术
手术的主要肿瘤应该执行只有在适当的术前分期,努力获得足够的外科的利润率。enbloc广泛切除受影响的骨与软组织应该执行的一部分。关闭手术利润率可能认同haemoclips (MRI-inert)。
决定最优手术(即。,limb salvage or amputation) should be made as part of an MDT discussion, taking into account tumour and treatment factors (e.g., extent of tumour and response to neoadjuvant therapy). The type of surgical reconstruction will depend on patient and surgeon choice and experience following open discussion of the risks and benefits of different options. Surgical excision of local recurrence or metastatic disease should usually be considered following decisions being made by the MDT.
6.2.1。要求手术的报告
外科医生应该描述和表示组织进行的手术切除。计划手术边缘应识别以及任何令人担忧的地方。重建应该描述的类型和术后护理。预防性抗生素的使用和抗凝血剂应该明确表示。标本应面向允许病理学家充分描述的解剖位置接近手术利润率。
6.3。放射治疗
放射治疗骨肉瘤、软骨肉瘤的作用是有限的,因为这些肿瘤被认为是相对抗放射性的。因此,放射治疗只是作为明确的原发性肿瘤的治疗如果没有手术的选择。它可以有效地用于实现局部肿瘤控制至少在短期到中期虽然不太可能达到长期控制肿瘤。然而,有限的证据表明,骨肉瘤有时可以单独控制的放射治疗如果有好的主观化疗反应(61年]。如果放射治疗作为明确的局部治疗,一个激进的剂量的放射治疗是必需的。标准适形放射治疗可能无法获得足够的肿瘤放射治疗剂量,在这种情况下,技术,如强度(强度调控放射治疗)可能允许交付更高的放疗剂量(62年]。此外,插入的骨盆间隔设备可以使位移肠远离盆腔肿瘤,也可促进更高剂量的交付。重粒子治疗与质子或碳离子,通常结合光子,被越来越多的用于治疗原发性骨肉瘤不适合手术63年- - - - - -65年]。优秀成果报告与质子束放射治疗颅底软骨肉瘤实现局部控制利率大约70% -90%当结合手术(66年,骨肉瘤的报告初步结果是令人鼓舞的。然而,这种方法仍然相对较新,目前被认为是探索性的。目前,没有质子设施在英国,但潜在合适的情况下可以报英国质子小组审议批准资助治疗在海外工厂。
在骨肉瘤、软骨肉瘤术后放疗可以使用选择的情况下,如果有担心(通常是软组织)切除术利润率,或可能的软组织污染,如果进一步的手术是不可能的63年]。
与骨肉瘤、软骨肉瘤相比,尤因肉瘤无疑是辐射灵敏的肿瘤,并因此,放射治疗可以有效地加以利用,作为管理的一部分。它可能被用来作为明确的地方治疗如果手术是不可能的,治疗的目的。也可能与手术,为患者对化疗的组织学反应不佳,或者当有人担心手术切除边缘(67年,68年]。还有一个潜在作用为整个肺部放疗(WLRT)患者肺转移(69年,70年),事实上,WLRT包括肺转移患者的治疗在目前欧元-尤因- 99协议。
放疗可用于所有类型的骨肉瘤转移性疾病的缓解。
6.4。病理性骨折的预防和管理
哪里有一个现有的病理性骨折在初选可能恶性骨肿瘤,应该包括执行适当的成像MRI活检紧随其后。在骨折的情况下,内固定是禁忌,因为它传播肿瘤深入骨和软组织,增加局部复发的风险。推荐外部夹板固定,加上适当的疼痛控制。削弱了患者的骨明显在演讲中,也有一个强有力的理由固定活检后的部分。
应该使用新辅助化疗在期望一个好的反应将允许骨折血肿合同,允许随后切除肿瘤和软组织。患者对化疗的反应差,或肿瘤化疗可能对早期手术获得广泛的利润率应该考虑,这可能需要截肢。术后放疗可能被认为试图降低局部复发的风险(71年]。
7所示。具体的治疗
7.1。骨肉瘤
安装7.1.1。局部的疾病
治疗高档骨肉瘤的治疗包括手术和化疗(2,43]。与手术相比,多通道高档骨肉瘤的治疗增加生存概率只有10% -20% 60%左右(72年]。
手术的目的是安全移除肿瘤,但保留尽可能多的功能。大多数病人应考虑候选人保肢。大手术的利润率应该计划接受这一个明显好肿瘤对化疗的反应可能允许接近边缘切除是安全的。
阿霉素、顺铂、大剂量甲氨蝶呤,和异环磷酰胺抗肿瘤活性在骨肉瘤31日,72年- - - - - -75年),在协议涉及3或4的药物组合。这些药物应该用足够的支持性护理管理由经验丰富的儿科肿瘤学家或医疗肿瘤学家在参考机构联合化疗方法以适当的基础设施(43]。各种预处理和术后使用组合惯例和临床试验,和理想的组合方案和最佳治疗时间尚未被定义或确认2,76年]。
最新的协议包括一段时间的术前化疗。这还没有被证明增加生存利益在术后化疗,虽然有明确的实际优势(31日,77年]。治疗通常是在6 - 9个月的时期。组织学然而手术前化疗反应的程度提供了重要的预后信息(78年),但改变术后化疗的基础上反应不推荐外(正在进行的试验38),不接受作为整体结果的可靠的代理端点(43,72年]。造血生长因子的使用增加剂量强度始终未导致提高骨肉瘤患者的存活期(72年),但可能会限制与myelosuppression发病率相关。
免疫调制器脂质体胞壁三肽(mifamurtide)添加到术后化疗在整体表现出显著优势生存和趋势在风平浪静的生存在一个大型随机试验(79年)和经批准在欧洲为30岁以下的病人完全切除局部骨肉瘤。
只要有可能,骨肉瘤患者应该接受化疗在前瞻性试验的背景下,这被认为是标准治疗。与骨肉瘤化疗也推荐给老年患者使用适应协议(20.]。
低级的中部和parosteal骨肉瘤恶性潜力较低的变异,这只接受手术治疗。切除肿瘤的仔细分析可能显示领域的高档变化在这种情况下,病人应该视为传统骨肉瘤。化疗的确切作用还没有被定义为骨膜和颚骨肉瘤,但经验表明,化疗可以作为标准。下巴和其他颅面骨肉瘤为管理提出具体问题,特别是实现局部控制和应该参考中心和讨论一个肉瘤外科手术前联合化疗。
7.1.2。转移和复发性疾病
转移性骨肉瘤患者是一个异质群体,可能使用相同的治疗方案用于nonmetastatic骨肉瘤手术切除的网站提供疾病被认为是可行的80年]。大约30%的患者主要转移性骨肉瘤和> 40%的人达到一个完整的手术缓解成为长期的幸存者2]。
复发性骨肉瘤的管理需要考虑的时机复发,复发的,转移的数量。复发性骨肉瘤的治疗主要是手术,局部复发或转移。预后差,不到三分之一的长期postrelapse生存(2]。
肺metastasectomy只能发挥重大作用,但是如果可以实现完全删除所有的转移51),否则几乎全都是致命的疾病。超过三分之一的第二个手术缓解患者存活> 5年,甚至多个复发可能被治愈,只要患者复发可切除的,反复开胸往往是必要的(81年]。
复发性骨肉瘤的二线化疗的作用没有那么明确的手术,也没有接受的标准方案(2,81年]。代理的选择可能考虑到之前无病间隔,通常包括异环磷酰胺±依托泊苷,或多烯紫杉醇/吉西他滨。二线化疗的使用已被证明与有限的不可转移性复发患者的生存期延长,观察和可操作的正相关疾病在一个系列(82年- - - - - -84年]。放射治疗为缓和不实用的网站可能表示。
7.2。尤因肉瘤
7.2.1。局部的疾病
通过外科手术或放射治疗,5年存活率是< 10%。治疗在目前的多峰性试验包括化疗,5年生存~在本地化和60% - -70%~在转移性疾病(20% - -40%3]。
所有当前试验采用三到六周期的初始化疗后活检,紧随其后的是局部治疗和6到10个周期的化疗通常2或3周时间间隔根据目前同意国家或国际协议。治疗持续时间10 - 12个月。代理人被认为是最活跃的包括阿霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、放线菌素d,依托泊苷(25,37,52,54,68年,69年,85年- - - - - -90年]。几乎所有活跃的协议都是基于这些代理的四到六的药物组合。化疗强度正相关的结果。高剂量化疗与血液干细胞移植仍然是临床实验。
尽管激烈辩论,完成手术,可行的,被认为是最好的形式的局部控制局部复发的风险更高,放射治疗是唯一治疗原发性肿瘤。单独放射治疗应该考虑如果完成手术是不可能的或者会非常禁用。个人决策对当地治疗往往复杂,只能由一个有经验的参考中心联合化疗与父母和家人。
术后放疗应在手术利润率和讨论不足的情况下,手术标本组织学反应很差(即。> 10可行的肿瘤细胞)。耐受性成人治疗时需要考虑转移治疗方案构思为儿童和成人≤40年。
7.2.2。转移和复发性疾病
转移患者在诊断治疗与局部的疾病患者,但预后较差。几个nonrandomised试验评估的价值更密集,时间压缩或大剂量化疗方法,其次是自体干细胞解救,但受益的证据,造成试验,是等待70年,91年,92年]。患者的肺转移,整个肺辐照可能带来生存优势但公司数据缺乏和系统回顾未能证实了一种生存优势(93年]。手术切除剩余转移的角色是定义良好的少。患者骨骼或骨髓转移和复发性疾病患者仍然表现不佳,~ 20%的5年存活率(3,94年]。
预后因素与地点和时间复发:患者复发后2年从最初的诊断和疾病不涉及骨髓或多个骨有一个更好的结果(95年,96年]。阿霉素治疗通常是由于之前达到累积剂量不再可行。化疗方案在复发的情况下不是标准化的,目前通常基于烷基化剂(环磷酰胺、高剂量异环磷酰胺)结合拓扑异构酶抑制剂(依托泊苷,topotecan)或与temozolomide伊立替康。(85年,90年]。
放射治疗可能有助于减轻局部症状。
7.3。软骨肉瘤
评估等级的软骨肉瘤是困难的和变化的观点,甚至专家之间常见的(28]。低级的软骨肿瘤不太可能在本地metastasise但可能复发。活检证实了低品位中央软骨肉瘤长骨头的四肢可以由刮除术或无佐剂(如酚、水泥和冷冻疗法)高的成功的机会。低级的外围软骨肉瘤(起源于骨软骨瘤)应手术切除,旨在切除肿瘤与正常组织的覆盖。纯度更高的软骨肉瘤(包括透明细胞软骨肉瘤),骨盆的软骨肉瘤或中轴骨应该手术切除与广泛的利润率(26,29日]。
最近的证据表明,间质软骨肉瘤可能对化疗和可能考虑辅助或新辅助治疗97年,98年]。去分化软骨肉瘤化疗敏感性,但仍然存在不确定性通常像骨肉瘤治疗,与贫穷的结果30.]。有一个非常高的肉瘤切除术后局部复发的风险去软骨肉瘤,尤其是在存在病理性骨折。如果无法可靠地实现广泛的利润率和保肢截肢可能被视为但转移仍然是一个问题。
7.4。梭形细胞肉瘤的骨头
骨肉瘤的治疗策略模仿那些年龄调整化疗和完整enbloc切除包括任何软组织组件。
7.5。其他骨肉瘤
尽管脊索瘤之传统治疗在过去一直是完整的手术切除(99年),使用质子束流有令人鼓舞的结果从高剂量放疗或碳离子设施(One hundred.,101年]。评估中心专家的专业知识在管理这些肿瘤定义是必要的手术和/或放疗的作用。转移非常罕见但局部复发常见。有一些分子靶向制剂的有效性的证据102年]。
大多数釉质瘤是低级的但如果不完全切除会复发。纯度更高的地区在原发性肿瘤或复发可能需要系统性治疗。
8。治疗评价
成像在病人在化疗是主要限于间歇性的评估和转移性网站骨病的临床手段(疼痛和临床测量)传统的射线照片,和评估的肺部CT (34]。
8.1。骨肉瘤
变化的大小和成骨肿瘤不是一个可靠的指导肿瘤应对新辅助化疗。评估MRI检测peritumoural水肿是有益的:它的消失是良好的治疗反应的标志(103年]。动态MRI是可靠的,但需要顺序扫描评估肿瘤血管变化(104年]。评估通常只响应明显经过几个周期的化疗。
8.2。尤因肉瘤
变化的软组织肿瘤的大小很容易评估MRI和肿瘤反应的是一个可靠的指标105年]。动态MRI在骨肉瘤并不可靠,剩下的小肿瘤病灶可能不能被检测到。顺序PET (FDG PET)评估可能的附加价值(34]。
进步的疾病在早些时候在治疗或化疗可能授权变更主要局部控制措施。增加肿瘤的大小,然而,是由于坏死而不是肿瘤进展。
9。跟踪
跟踪的目的是检测局部复发或转移性疾病在早期治疗仍然是可能的,可能是有效的34]。跟踪优质肿瘤应包括肿瘤站点的体格检查和评估任何重建的功能和可能出现的并发症。当地和胸部影像应该是常态。证据的最佳频率跟踪和最好的成像调查仍然缺乏34]。
高档肿瘤,目前协议建议跟进第一2 - 4个月的时间完成治疗后3年,每6个月为4和5年,此后每年2,3]。
对于轻度骨肉瘤,后续访问的频率可能会减少为2年,然后每年4 - 6月。转移以及后期可能发生局部复发和功能性赤字> 10年在所有肿瘤诊断之后,也没有公认的停止点肿瘤监测(56]。
重要的是评估化疗和放疗的长期毒性效应以及直接化疗相关并发症(43]。监测后遗症应该进行,取决于所使用的协议和放疗化疗,结合影响后期服务可用时54,106年,107年]。
可能出现继发性癌症幸存者的骨肉瘤,有关或无关的辐照。继发性白血病,尤其是急性髓系白血病,可能很少观察化疗后早在2 - 5年治疗后(108年,109年]。