文摘

介绍。本研究的目的是比较结果在STS的三组患者在我们的专业中心:病人后立即不适当的初始治疗,病人局部复发后,直接和病人,任何治疗之前。患者和方法。我们回顾了我们所有nonmetastatic extremity-STS患者至少随访2年。我们比较三个病人组:直接提到我们的中心(A组),这些被不适当的初始切除后(B组),和患者局部复发(C组)。结果。该研究包括174例。无病生存率为73%,76%,和28%组,B和C,分别为()。深度、大小和组织学分级的影响结果组A和B,但不是在C。结论。最初广泛手术治疗是决定局部控制的主要因素,比已知的更重要的内在预后因素的肿瘤大小、深度,组织学分级。最初的大局部切除的影响结果(WLE),由推荐专家中心成为可能,是至关重要的。

1。介绍

软组织肉瘤(STSs)是肿瘤的异质群体来自中胚层组织,可以发生在身体的任何地方,尽管大多数的四肢(59%)、躯干(19%)、腹膜后腔(15%),或头部和颈部(9%)(1]。STSs是罕见的,代表只有1%的成人恶性肿瘤(2),但往往是侵略性的肿瘤切除后可能复发和扩散系统。

对肿瘤预后的主要因素是内在:组织学分级,深度,和肿瘤大小;然而,先进的病人年龄和转移的存在也会影响诊断结果(3]。手术的形式广泛的局部切除(WLE)是主要的治疗策略,目标被完全切除肿瘤(4]。局部控制STS在很大程度上是依赖于这样的手术,所以任何一个肿块患者可能是一块sarcoma-a大于5厘米,扩展到筋膜,规模增长,或引起疼痛中心,被称为一个适当的专家,将按照肿瘤进行诊断和治疗标准(5]。在大多数发达国家,这种肿块患者的常规转诊规定明确的指导方针。然而,在我们国家,在这方面没有特定的协议,因此,许多病人都参加了在非专业人士中心。结果是,这些患者被称为明确治疗只在最初不足切除(IIE)已经完成或后续后局部复发的诊断。也称为一个国际教育协会哎呀过程:外科医生并不意识到肿块是一个肉瘤,直到收到病理学家的报告材料,已经切除(5]。

病人接受国际教育协会通常需要进一步的手术,这就增加了发病的治疗。此外,有证据表明,切除不足会增加局部复发的风险(6),已是不争的局部复发地方事件的风险进一步增加。然而,很少发表信息的局部复发率哎呦例和更少的存活率。本研究的目的是比较结果在STS三组患者在我们的专业中心,病人后哎呦过程中,病人后局部复发;中心和病人直接给我们一个明确的诊断。

2。患者和方法

我们回顾了所有患者至少随访两年曾治疗STS在我们医院在1983年和2006年之间。我们排除了extraskeletal尤文氏肉瘤病例,STS的位于四肢以外的地方,和转移的患者在诊断时。

患者分成以下三组:A组,圣母STS集团,由那些被称为直接在我们医院和第一诊断;B组,哎呦情况下,包括病人后立即曾被称为美国国际教育协会;和C组,局部复发组,包括病人在一个或多个局部复发。

在所有情况下,已经检查过所有的切除标本组织学检查,肿瘤被评为高或低品位。对于B组患者,发现残余肿瘤被指出。从我们的记录每个病人,以下数据收集在诊断时:性别、年龄、肿瘤特征(大小、深度和组织学评分)。对于C组患者,我们也评估深度和组织学分级的主要肿瘤;C组在大多数情况下,它是不可能确定的主要肿瘤的大小。按照标准的美国癌症联合委员会举办的STS (7),我们认为5厘米或更少的肿瘤小,那些超过5厘米那么大;肿瘤在筋膜被认为是肤浅的和那些入侵或筋膜下被视为深刻;肿瘤,或适度分化良好型的低品位和那些很差——或者un-differentiated优质。的患者先前操作在另一家医院(B和C组患者),我们注意到任何证据表明规则无视基本的肿瘤手术的外科医生,如疤痕取向。

结果分析的无病生存期(DFS)和总生存期。其他结果事件,如局部复发和远处转移,没有评估。在这种情况下的结果事件,对于C组患者,我们使用术语局部复发指任何手术治疗后复发在我们机构(而不是导致推荐的复发)。

2.1。统计方法

采用卡方检验比较组间表型频率(诊断类别;肿瘤分级、深度和大小;和转移/复发状态)。多元的生存分析(逐步Cox回归)包括预后因素(深度、年级和大小)组A和B之间进行。

总体存活率和无病生存数据表示为kaplan meier曲线,通过logrank测试和组比较(Mantel-Cox测试)。与SPSS统计分析软件v15.0(社会科学统计软件包SPSS,芝加哥,IL);美国)。被定义为在所有情况下的统计意义。

3所示。结果

3.1。病人

我们对236 STS病人在1983年到2006年之间。,209年参与肿瘤的四肢。我们排除了25名患者转移extraskeletal尤文氏肉瘤的诊断和10例。例分析然后编号是174。

这些患者的平均年龄是43.74岁,标准偏差(SD)为18.8年。平均随访91.95个月(SD, 80.16个月),没有三组之间的差异,至少两年的随访。

的174例病例中,57%是在A组中,22%是在B组(图1),21%是在C组(图2)。基本组织特征如表所示1。

3.2。治疗

根治性切除患者接受手术治疗:治疗目的。截肢作为主要治疗程序没有执行。宽局部切除辅以放疗和化疗是标准治疗的深,大,和/或高档针。这样的患者中,只有30%的人没有接受化疗,因为禁忌的过程(如cardiologic疾病)。我们现在补充外部放射治疗和近距离放射疗法,但在1983年和2001年之间的患者,我们使用了一个术中提高放射治疗的剂量相同的结束。

组织学分析所有患者的标本中发现恶性细胞组A和C和残余肿瘤细胞标本B组病例的40%。

分析以前的操作、活检或手术建议肿瘤手术规则经常被忽视:在39%的B组患者和30%的C组患者。漠视的最常见的指标是一个不适当的横向切口(图的方法1 (b))。

3.3。结果

局部复发。
总的来说,局部复发发生在21%的病人。利率在A和B组分别为10%和13%,分别为();在C组率为59%。A + B和C,差异具有统计学意义,与深度和组织学分级(表无关2)。

转移性疾病。
总体而言,27%的病人患有转移性疾病:A组22%,B组为16%,51%在C组(表3)。更高的利率为C组患者具有统计学意义,独立于肿瘤的深度和品位。

生存。
DFS的速率显著低于C组患者中,28%,比在A和B组患者,分别为73%和76% ()。如kaplan meier曲线如图所示3与肤浅的STS,只在考虑情况下,无病存活率最高是在A组患者组A和B之间的多变量分析显示,只有肿瘤大小影响统计总体和无病生存期()。

关于整体存活率,三组平均为69.9%,两组之间无显著差异()(图4)。B组患者的总生存期是很明显,但不是统计学,更高。DFS,这是因为哎呦STS大多是皮下(表1)。

4所示。讨论

当前视图是STS治疗转诊中心,在诊断和治疗遵循肿瘤规则,提高结果方面的生活质量和生存3]。然而,由于软组织肉瘤(STSs)上罕见的平均一个家庭医生会看到每24年的练习(只有一个理由8]恶性肿瘤并不总是怀疑,与转诊被延迟的后果,或病人在一个非专业人士中心接受治疗。

病人的回顾性系列我们这里现在和分析不提供STSs的代表性样本。这是表示,例如,1980年和2006年之间,我们中心超过1000骨肉瘤治疗但少于300 STSs四肢。

没有活组织检查,一个STS,尤其是如果它是皮下和小,有时会误解为良性的质量和手术切除恶性质量没有足够的利润。组织学的研究颠覆了切除肿块术前诊断和建立了以前未知的肉瘤的诊断。这一事件被称为最初的切除不足(IIE)和一个哎呀过程(5]。在1990年代,19%至53%的患者在一次国际教育协会(后被称为肉瘤中心9- - - - - -11]。

以确保早期诊断和管理所有可疑的STS的情况下,英国等发达国家制定了推荐指南(12)根据任何一个肿块患者被怀疑一个STS或复发之前必须被切除肿块中心专家使用一个适当的多学科方法;一块应该被怀疑一个STS如果大于5厘米,深筋膜,规模增长,或引起疼痛。

在我们的实践中,我们仍然能看到病人哎呦程序。这些患者往往是意想不到的诊断和痛苦,像他们的医生,担心疾病的预后和进一步管理。

大局部切除(WLE)是正确的肢体STS主要治疗策略。整体治疗方法应该是多学科:专家肉瘤外科医生,放射科医生,病理学家和临床肿瘤学家3]。最近多通道策略结合手术和放疗,补充或不化疗,使WLE取代截肢成为标准治疗不增加局部复发率或减少总生存期(13]。在STS复发,一些作者认为截肢可能降低局部复发率(14,15];福利总体存活率并没有被报道。

患者nonmetastatic STS,总体存活率是50% -70%4,16]。有三个主要预后因素:肿瘤大小、组织学分级,和深度。此外,一些作者最近发现先进的病人预后因素(年龄3]。

在我们的研究中我们分类患者分成三组来确定一个初始治疗不足的STS的影响结果。我们发现病人诊断和治疗中心(A组)和病人后立即一个国际教育协会(B组)提出了类似的结果而言,局部复发率,转移率、无病生存期和总生存期(表2和3,数据3和4)。考虑到有些病人最初接受在另一个中心,手术利润率数据并不总是可用的。这一重要因素对局部控制并没有因此认为在目前的分析。

矛盾的是,患者在最初哎呦事件有更好的结果比那些直接在我们的机构(图诊断和治疗3)。这一发现也由刘易斯et al。(9),是由大,深部肿块通常被称为虽然小,皮下STSs更有可能被误解为良性,后被发现哎呦事件。在我们的系列中,维珍病例的83%和60%哎呦例深部肿瘤。当计算出的主要肿瘤生存同等深度,我们virgin-STS病人表现出更好的结果比哎呦病人(图3)。

我们第三组是一个或多个复发,患者有或没有哎呦在我们的中心事件,前处理。外科治疗这些病人的补充,建立综合治疗包括隔离灌注四肢肿瘤坏死因子与美法仑(17]或围手术期高剂量率近距离放射疗法(18,19]。C组的局部复发和转移率(治疗后在我们的中心)比A和B组(图的利率3)。就是如此,尽管比例的低品位STSs主要表现在C组(表更高1)。C组的结果显示没有统计与A和B组比较,因为他们代表不同的临床情况(主要与肿瘤复发)。穷人的结果在这些患者可以用假设来解释最初STSs更激进,但我们相信,无病存活率低的真正原因与不足最初的手术切除。有两个原因来证明这个位置。首先,三分之一的病人在这组提出了疤痕的错误的切口(图的说明1(b))。隐含无视基本的肿瘤规则表明,外科医生不用于治疗恶性病变,而且至今不太可能我们。第二,整体生存在这个组是55%以上(图4):如此高的整体生存不兼容STS侵略性的假设。

当面对一个国际教育协会病人最大的问题是是否进一步手术是必要的。我们认为,答案是肯定的。先前的报道表明,无计划的乌干达总统STS往往是不完整的6,10,20.- - - - - -23),和残余肿瘤细胞常见病例的-77% (35%)。我们的研究结果支持这些发现:百分之四十的国际教育协会的病人显示残留病的证据。广泛切除后残余肿瘤国际教育协会,因此,必须实现局部控制的疾病。在我们的研究中,哎呦我们可广泛切除的患者有相似的生存结果患者诊断和治疗直接在我们的中心。好的结果后reexcision国际教育协会已报告的其他专家中心(5,6,20.,22]。然而,据我们所知这是第一个研究比较单一中心的结果与国际教育协会reexcisions和直接的治疗方法和治疗局部复发的二级国际教育协会。我们的研究结果表明,初始WLE决定局部控制是主要因素;这个因素对结果有巨大的影响,甚至比内在的预后因素(组织学分级、肿瘤大小和深度)。

虽然生存宽reexcision后哎呦病人对病人直接WLE相似,前的发病率更高,因为首先,至少有一个额外的手术干预(reexcision)是必要的;第二,体积更大的组织切除;第三,一个更大的领域是辐射;第四,软组织覆盖程序更频繁(24]。在我们的研究中,95%的reexcised哎呦病人需要辅助治疗。因此,为了避免并发症,患者是很重要的,所有可疑的肿块被称为一个专业中心。STS的情况是一样的,断言瓦和污垢对骨肉瘤(25偶尔的外科医生):没有作用;第一个手术切除是这些患者的预后和结果的关键,因此他们必须在专家中心接受治疗。

5。结论

患者的肿块以任何方式提出了一个涉嫌STS应该称为专家中心,在这种罕见的病变的多学科团队有很好的经验可以评估病人,并决定最好的治疗方法。

计划外切除的恶性质量,哎呦过程,应该立即宽reexcision紧随其后,在我们的研究中导致存活率类似直接与WLE。给病人动手术可患者遭受更多的放射治疗相关的并发症和发病率增加。患者局部复发后一个国际教育协会有更糟糕的结果,尤其是无病生存。

最初广泛手术治疗是决定局部控制的主要因素,比已知的更重要的内在预后因素的肿瘤大小、深度,组织学分级。初始WLE对结果的影响是至关重要的。然而,这些结论进行解释时应特别谨慎,因为在每组病人的数量是相对较小的和重要的差异可能未被发现。