文摘
的目标是。进行一项研究以确定诊断领域差异报告病例的软组织肿瘤专家称为肉瘤单位。这是为了确定共同的差异,确定其原因。方法和结果。我们比较了肉瘤单位的组织病理学报告提到报告349年标本277例疑似或证明软组织肿瘤在一年的时间。结论。诊断协议是256年发现的349例(73.4%)、次要诊断差异55例(15.7%),主要差异在38例(10.9%)。良性或恶性冲突只占5%的差异(5例)。最常见的差异发生在肿瘤分类,包括胃肠道间质肿瘤的诊断和平滑肌肉瘤和梭形细胞肉瘤的子类型,以及肿瘤分级,可能导致临床管理的变化。主要诊断差异导致管理变化发生在一个相对选择范围的肿瘤组织,而且几乎所有的差异发生由于肿瘤解释差异一般或nonsoft组织病理学家和病理学家的专业单位。这些发现支持指南的国家健康和临床研究所软组织肿瘤的诊断评估应该由专家软组织病理学家。
1。介绍
软组织肿瘤诊断上具有挑战性的,不断发展的组织病理学标准,特别是关于辅助调查免疫组织化学和分子遗传学等。诊断的挑战是由于其罕见:英国有大约2.5每100人口000,每年的发病率和平均一般只有一个或两个肉瘤病理学家可能遇到在一年的时间。皇家马斯登医院(RMH)是一个三级癌症治疗中心,接收推荐区域,在全国范围内,和在国际上。肉瘤单元在RMH大约需要1200个新组织病理学每年登记入册(第二意见情况下除外),其中约350人推荐情况。符合医院政策,所有新的疑似或证明患者软组织肿瘤的组织学评价专家软组织病理学家。通过比较肉瘤单元和引用报告,诊断建立了差异,评估他们的原因,描述和诊断领域特别容易的问题。先前的研究已经关注差异第二意见和参考报告,包括肉瘤第二意见情况下(1]。第二意见情况下不同于推荐,因为他们大多是寻求通过病理学家,较小的数字要求临床医生:这些案件通常是罕见的和更多的诊断上具有挑战性的软组织病理学家没有特别的兴趣。转诊情况下主要由当地的病理学家,这些诊断,诊断病人然后被称为一个专业中心。这些情况下,少主,代表诊断挑战比发送第二意见。组织病理学肉瘤诊断已发表的同行评审Presant等人在美国东南部的[2),由Alvegard和伯格为北欧肉瘤组(3],哈里斯等人在英格兰西北部的[4),但最近没有类似的审计软组织肿瘤的存在。当代研究是相关的,因为已经有相当大的进化的方法和用于软组织肿瘤的诊断标准。
2。材料和方法
回顾审核专家对病人进行软组织肉瘤单元在一年的时间里与软组织肿瘤。记录文件的部门内组织病理学在皇家马斯登医院检查一段12个月从1月1日到2005年12月31日。患者手术或肿瘤推荐。推荐患者手术单位通常都是一个新的后活检组织学诊断,或者具有复发病变进一步手术。病人被称为医学或临床肿瘤学单位规划(neo)辅助治疗。所有第二意见情况下(包括那些送病理的意见,但病人没有提到)被排除在外,因为案例中没有提到的报告。综述了所有情况下包含在研究时间期间评估报告的作者之一(严峻),以及任何情况下要求后续审查被两位作者评估。每个引用报告与随后的肉瘤单位报告差异诊断和分级。分级被分配根据法国联邦系统的癌症中心肉瘤集团(FNCLCC) [5,6]。分级类别被定义为(1)不适用,(2)没有完成,(3)没有区别,年级(4)通过一个年级,(5)由两个等级差异。胃肠道间质肿瘤(要点),评估潜在的生物行为到低,中间,高风险也比较评分。所指的肿瘤的病理学家发现肿瘤类型,进行有丝分裂计数和报道缺乏或大量的坏死,但没有给出一个数值等级,回顾性分级审查和记录为“分级。“肿瘤细胞有丝分裂计数没有执行,或存在与否坏死不显示或者没有做过,没有回顾分级。所指的肿瘤的病理学家指定为低,中间,和优质的解释为1级,分别为2和3。分级被视为“不适用”(1)某些肉瘤认为经常显示积极的或“高档”的行为,(2)转移性肿瘤,(3)肿瘤没有正式分级,比如dermatofibrosarcoma protuberans,(4)良性病变,诊断(5)是否有差异之间的引用和专业单位报告,使分级不可比,或为分级(6)没有足够的材料。
主要差异被定义为那些可能导致临床管理上的重大改变,与随之而来的不足或过度,和被分为六组:(1)恶性恶性(导致重大管理变化),(2)恶性的良性的,(3)良性的恶性,(4)间充质nonmesenchymal(5)其他(例如,良性的良性,但导致重大的管理变化),和(6)主要评分差异,包括肿瘤中有任何年级成绩2 - 3和1级之间交换(这可能导致管理变化)。
轻微差异被分成的诊断、分类、分级,但他们的这些差异并不认为引发重大的管理变化。小变化的差异是纯粹的语义,或在subcategorisation肉瘤单位报告中主要是对特殊或学术兴趣(例如,添加发现染色法在多形性肉瘤分化),被忽视。差异的原因进行了分析,通过进一步评估报告和在适当的地方查看幻灯片或可能,寻找错误的来源解释等形态学和免疫组织化学。
3所示。结果
在12个月里,有277患者推荐合适的材料审核,共有349个标本。有些病人有多个样本评估在这个时期。其中包括核心活检患者重复,他最初的核心活检后切口/手术活检,或核心活检与随后的切除标本。标本的肿瘤推荐,199和150年外科手术。203年标本来自地区综合医院,120年从教学医院,从海外和26医院。256 349例(73.4%)显示诊断协议和肉瘤单位报告。93例(26.6%)显示差异和肉瘤单位报告。没有相关性的发病率差异和引用类型的机构。47例肿瘤推荐,和46个手术。38 93不符病例的主要差异(总额的10.9%或40.9%的差异; see Table1),55小(总额的15.7%或59.1%的差异;见表2)。
38的重大差异,在切除17例诊断材料,11在切除或切口活检,十个核心活检针。六组的主要差异,最大的是恶性的恶性肿瘤,占15例(39.5%的差异在这组)。在这一群体中,最常见的有差异的诊断要点(7例;主要诊断差异的18.4%)。第二大组评分差异(9例),其次是间充质nonmesenchymal差异(7例),良性的恶性(3例),恶性的良性和其他(每个2例)。
55的微小差异,28切除术,15是切除活检,12针核心活检。其中,29(52.7%)诊断差异,18(32.7%)分类差异,和八个(14.5%)评分的差异。类型的差异,出现了一些模式和特定地区的重点在下面讨论。
4所示。要点
诊断是更改为平滑肌肉瘤(3例),肉瘤脂肪肉瘤(3例),和卡波西肉瘤(1例)。诊断差异的主要原因是误解的免疫组织化学CD117(肉瘤2例平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤,卡波济肉瘤),而两种情况是由于形态误解。在两例平滑肌肉瘤、平滑肌标记是积极的,但微弱的弥漫性非特异性染色CD117被解释为正数。在肉瘤2例脂肪肉瘤,类似的微弱CD117染色是解释为阳性,在缺乏积极为其他标记。在其他情况下,CD117是正确解读为负,但诊断是基于形态。在卡波西肉瘤,漫射CD34积极性(除了焦CD117积极性)引起误解;随后的积极性抗体对人类疱疹病毒8 (HHV-8)导致重新分类肉瘤肿瘤的单位。此外,后改为要点回顾3例(两个平滑肌肉瘤,一个细胞neurothekeoma)。尽管形态的情况下充分描述,2例诊断为平滑肌肉瘤,胃和腹膜,分别显示焦SMA积极性,而CD117尚未执行。细胞neurothekeoma已经在形态学诊断,没有辅助免疫组织化学。 Morphology was not considered consistent with this on review.
5。平滑肌肿瘤
误解的情况下平滑肌肉瘤占4/38(10.5%)的重大差异,在两种情况下重新归类为依据审核后,和每个重新归类为肺泡横纹肌肉瘤1例,恶性单独纤维肿瘤。情况下重新归类为依据显示特征形态和扩散CD117积极性在肉瘤免疫组织化学单元,如上所述。肺泡横纹肌肉瘤的力量就被诊断为平滑肌肉瘤弥漫性肌间线蛋白积极性,虽然平滑肌标记免疫组织化学没有执行,和形态是不一致的。这个案件重新归类为单独纤维肿瘤起源于阔韧带形态仅被诊断。最初报道的案例如良性的平滑肌肿瘤,1例诊断为非典型平滑肌瘤被重新归类为低度恶性子宫内膜间质肉瘤(ESS)。这表明焦SMA积极性,但在审查,典型的ESS形态学指出,分散CD10积极性。一个案例报告为平滑肌瘤在核心活检被重新归类为平滑肌肉瘤点评:偶尔提到机构报告的异型性是解释为弥漫性异型性肉瘤。
6。脂肪肉瘤
两个病例被诊断的分化良好型的脂肪肉瘤,改为肉瘤脂肪肉瘤后审查。其中,轻度去分化显示几个焦点之一。,最初诊断为高分化脂肪肉瘤的硬化性形式,显示,审查,几与非典型低功耗领域,适度细胞去分化肿瘤一致。
7所示。染色损伤
内只有两个染色损伤存在的主要差异,这两个是误认为是弗兰克肉瘤。两个(一个案例中,从腹腔,最初诊断为炎症肿瘤染色,和一个案例中,从小腿,诊断为结节性筋膜炎)被解释为纤维瘤病后审查。这两种情况下显示纤维瘤病的典型扫成束的形态,和错误可能是由于形态不熟悉。
8。Nonmesenchymal病变
7/38(18.4%)的主要差异是由于情况下称为肉瘤或可能的肉瘤和重新分类肉瘤单位nonmesenchymal病变。几乎所有的例低分化肿瘤,最终诊断的癌,化生的癌,癌/生殖细胞肿瘤、生殖细胞肿瘤,转移性精原细胞瘤、转移性黑色素瘤,弥漫型大b细胞淋巴瘤。
9。分级
一个肿瘤由两级下调。五个肿瘤从1级升级到2,和3个肿瘤被降级从二年级到1。所有的这些肿瘤平滑肌肉瘤。
10。分类
七18分类差异涉及平滑肌肿瘤。四个多形性横纹肌肉瘤的恶性病变,由一箱重新归类为平滑肌肉瘤(NOS), 1例低恶性平滑肌肿瘤的潜在的重新归类为平滑肌肉瘤,二年级,一次皮肤平滑肌肉瘤的重新归类为平滑肌肉瘤(noncutaneous)和平滑肌肉瘤重新归类为皮肤平滑肌肉瘤1例。
11。讨论
本研究的总差异率是26.6%。相比之下,东南癌症研究小组之间的分歧率28%主要机构诊断和评论家诊断(2]。北欧肉瘤组织报道,25%的肉瘤,他们回顾了重新分类,在40%的品位变化(3]。1991年英格兰西北同行评审显示差异率约为35% (4](分歧在亚型nonsarcomatous肿瘤诊断和改变17% 18%),肉瘤亚型的协议利率为53%,而其余病例占肿瘤亚型不能进一步指定,在分类仅仅是可能”恶性肿瘤,”或诊断不能。2001年审计的软组织Arbiser等人的第二意见情况下显示主要差异在25%的情况下,7%上的轻微差异1]。
有趣的是,良性或恶性总差异的差异只占少数。最主要的差异是由于肿瘤分类的意见分歧。这意味着主要的差异是由于不熟悉与某些肿瘤的病理学家,这可能是反映在immunopanels不当的选择,而不是更呆板,缺少坦率恶性或良性的形态学特征。如前所述,某些模式出现,一些肿瘤比其他人更容易误诊。
从作者的经历(未发表的观察),误解病变的要点可能发生比较频繁,与良性肿瘤,如纤维瘤病和恶性肿瘤被错误的诊断。相反,要点也常常被误认为其他肿瘤,特别是由于免疫组织化学标记的范围可以表达,和频繁出现的漫射积极性CD34和/或h-caldesmon可能影响病理学家的血管,成纤维细胞的或平滑肌分化。误解的疣状CD117然而仍然是诊断错误的主要原因,同时与其他CD117阳性肿瘤如卡波济肉瘤(7)和非特异性背景染色较弱的这个标记(和偶尔的胞质染色损伤积极性)8通常误认为是分散的积极性。使用更新的试剂,如DOG1 [9],突变分析,可能会减少这种差异。积极与大量的肥大细胞肿瘤很少可能导致混乱。由于靶向治疗的常见和有效使用伊马替尼,要点是高的名单上的腹腔和腹膜后肿瘤的鉴别诊断对临床医生和病理学家,而其他肿瘤在这些网站,如肉瘤脂肪肉瘤,医生可能被nonsoft低于预期的组织。与平滑肌肉瘤是显而易见的原因困惑要点:形态表象可以相似,既与丛生的架构和梭形细胞病变细胞显示paranuclear空泡形成。也有重叠的平滑肌标记表达式:除了SMA积极性,出现局部在多达47%的依据,分散,h-caldesmon被认为在许多强大的积极性。
虽然肉瘤分化良好型的和脂肪肉瘤是一种疾病频谱的两端,他们可能很难区分,低级的去分化,这被认为表现出相似的生物行为的高档,有时可能是稀疏细胞(10]。差异分类之间的分化良好型的脂肪肉瘤肉瘤和去分化脂肪肉瘤,即使去分化等级低,被放置在“重大差异”类别,硬化性细胞分化脂肪肉瘤是一个1级肿瘤复发风险低,而肉瘤脂肪肉瘤复发和转移的风险更大。3例脂肪肉瘤以前报告为依据,如上所述。1例诊断为脂肪瘤改为分化良好型的脂肪肉瘤后肉瘤单位审查。这是坐落在颈部:梭形细胞的特性脂肪瘤没有指出,尽管在一个相对不寻常的网站,病灶显示有隔膜的形态学特点与扩大,浓染的梭形细胞的分化良好型的脂肪肉瘤。1例诊断为高分化脂肪肉瘤被认为是与脂肪坏死脂肪瘤审查。脂肪坏死往往混淆,巨噬细胞经常误认为成脂细胞内空泡形成。
生殖细胞肿瘤占三个七nonmesenchymal病变。他们都在abdominopelvic /腹膜后位置,强调转移性生殖细胞肿瘤的鉴别诊断应考虑低分化肿瘤出现在这些网站。弥漫型大b细胞淋巴瘤,非典型细胞分散的存在,尤其是在僵化的基质本身可能包含放大,即典型的成纤维细胞的染色法梭形细胞,经常表现出强烈的SMA和扩散表达,可能导致混乱和梭形细胞肉瘤。虽然很容易区分pan-B-cell标记,一个索引的怀疑淋巴瘤是必需的。
29岁的次要的诊断差异(表2(a))、多形性肉瘤(所谓的恶性纤维组织细胞瘤)占肿瘤的诊断最常见的改变。4例最初诊断为平滑肌肉瘤。在审查,所有显示焦点SMA积极性,往往在subplasmalemmal分布,并负肌间线蛋白和h-caldesmon符合染色法的区别。典型的leiomyosarcomatous形态学(交叉神经束的梭形细胞,可能blunt-ended核和paranuclear空泡形成)没有在每种情况下。多形性肉瘤也最初诊断为横纹肌肉瘤(2例),extraskeletal骨肉瘤,间质软骨肉瘤(1例)。
平滑肌肉瘤/多形性横纹肌肉瘤诊断最频繁改变后肉瘤单位审查(9例)。的差异可能发生因为三级中心病理学家有更高的平滑肌肉瘤诊断阈值和更严格的标准,包括弥漫性平滑肌标记免疫组织化学,和分类多形性横纹肌肉瘤只有当传统平滑肌肉瘤在场的其他领域肿瘤。解释tumoural类骨质是另一个困难的区域,成脂细胞识别。有液泡的成纤维细胞出现在myxofibrosarcoma,泡沫状巨噬细胞在脂肪坏死通常解释为成脂细胞,尽管缺乏后者的核缩进。可以说,大多数这些诊断的区别是相对的学术:大多数情况下保持高级别肉瘤不管subcategorisation,尽管可能会有轻微的预后差异基于后续诊断、治疗在大多数情况下不会差别很大。
44 68可分级的恶性软组织肿瘤有足够的材料有Trojani年级的病理学家。评分不是13额外获得的情况下,没有足够的材料,例如,少量的组织核心活检针或肿瘤只占一小部分的核心材料。25%的肉瘤被重新分类,包括从一年级到五年级2/3和四个从成绩2/3到1级。这是1级肉瘤的临床意义,一般被切除,而2级肿瘤更积极地治疗,包括辅助放疗。
没有辅助的可用性测试,正如所料,会造成巨大的差异。几乎所有常见的免疫组织化学标记软组织肿瘤的诊断通常在实验室区一般教学医院,并没有故意诊断差异指出发生由于部门缺乏特定的抗体。同样,没有发生差异,因为随后的阳性结果在RMH分子遗传分析。在主要和次要差异群体,大多数标本切除术,即有足够lesional材料诊断。之间没有差异率表示推荐区或教学医院。
几乎所有的差异因此发生的差异解释,形态学和免疫组织化学。软组织诊断的一部分挑战是保持一个合适的曝光率情况下,当然这是困难的对于大多数病理学家那些没有在三级软组织或骨中心工作。之前的研究在英格兰西北部的提出软组织肉瘤的发病率在18每106人年,这意味着每年大约有70新发病例在这一地区(11,12]。Histopathologists专门从事更有可能只是一个或几个字段详细了解并能够归类这些多面手。病理学家也看到了大量的类似案件,通过经验,可能经常执行CD117在所有腹部或腹膜后梭形细胞病变。同样的,当诊断涎或梭形细胞肉瘤没有特定分化在这些位置,软组织病理学家,知道很多这类肿瘤代表肉瘤脂肪肉瘤,会寻找一个相邻的分化良好型的组件。虽然没有明显指出在这项研究中,其他领域可能存在的困难包括不寻常的(例如,黏液样)变体的典型的病变。进一步的问题是,病理学家在转诊中心工作已经有一个“推荐偏见”或索引的怀疑,也就是说,一个案例来已经标记为一个潜在的肉瘤,相比一般的病理学家面对一个案例在外科病理学工作负载。
癌症服务的指南发布的国家健康和临床研究所(NICE) 2006年表明,所有软组织肉瘤应该由专家首次报道或审查软组织肉瘤病理学家,经常报道软组织肿瘤作为一个重要组成部分,他们的工作量,参加外部质量评估(EQA),并恰当的人员构成肉瘤多学科小组的成员(联合化疗)13]。所有软组织肿瘤患者在诊断评估诊所应该有他们的病理报告的专家软组织肉瘤病理学家和病理学家提名的联合化疗作为当地诊断转诊路径的一部分,世卫组织正式专家软组织病理学家的链接。委员应该为第二意见和审查基金正式系统的困难情况下,包括使用的分子和细胞遗传学设施。
这个审计强调特定群体解释差异的软组织肿瘤存在,表明软组织肿瘤应报告或称为专家软组织病理学家,如上所述在2006年不错的指导方针。这项研究涉及到一段时间之前,这些指导方针。
12。结论
这个审计的目的是找出常见不符点软组织肿瘤诊断和寻找这些原因。某些肿瘤更容易误解,包括要点,平滑肌肉瘤和多形性肉瘤。之间没有显著相关类型的机构和差异率,和诊断分歧像针一样频繁的在切除材料核心活检。几乎所有的评价差异,造成差异的肿瘤形态学或immunophenotype。没有案件差异最终由于缺乏可用的资源引用的机构,如免疫组织化学或其他辅助调查,这表明分歧的原因是由于不熟悉在处理罕见病例或缺乏认识某些特定站点的肿瘤。虽然大多数肿瘤准确诊断通过引用病理学家,凸显出的差异率近27%,作为推荐的不错的指导方针,它仍然是重要的审查所有病人的组织病理学专家软组织肿瘤中心。
缩写
| DLBCL: | 弥漫型大b细胞淋巴瘤 |
| DSRCT: | 多小圆细胞肿瘤 |
| 要点: | 胃肠道间质肿瘤 |
| IMT: | 炎症肿瘤染色法 |
| 对于: | 恶性周边神经鞘肿瘤 |
| 号: | 不指定 |
| PNET: | 原始neuroectodermal肿瘤 |
| RMS: | 横纹肌肉瘤 |
| SFT: | 孤独的纤维肿瘤。 |