文摘
客观的。井标准和修订日内瓦分数是两个常用的临床决策工具(上)开发协助医生在决定时应该执行计算机断层血管造影(cta)评价为肺栓塞(PE)高度怀疑的心理指标。研究表明不同的精度在这些上确定体育,我们在我们的患者人群试图确定其准确性。方法。急诊科的患者(ED)获得CTA涉嫌体育从2019年6月1日至2019年8月31日被确定。两上,富国标准及修订日内瓦得分,计算基于数据之前,CTA和使用常见的肺动脉栓塞截止> 500μg / L。我们确定证实PE和CDT值之间的关系并确定肺动脉栓塞的结果之间的联系和体育。结果。392 cta与48例(12.1%)积极的体育。井标准及修订日内瓦得分明显与体育有关,但未能确定积极PE病例的12.5%和70.4%,分别。在我们组,肺动脉栓塞截止300 >μg / L明显与体育和体育病例的95.2%。结论。上都与体育相关显著,但未能确定PE在相当数量的情况下,尤其是日内瓦修订后的分数。替代肺动脉栓塞的短裤在确定体育情况下可能提供更好的精度。
1。介绍
每年大约有180000人死于肺栓塞(1]。胸部电脑断层造影(CTA)经常用于急诊(ED)设置排除PE (1]。指导医生管理疑似PE患者CTA并确定是否合适,两个著名的临床决策工具(上),日内瓦井标准及修改后的分数,开发(2,3]。井评分标准及修改后的日内瓦分层患者分为风险组基于临床特点和把这些风险组与肺动脉栓塞的结果测试以确定病人的PE和随后的可能性需要CTA(表1和2)。
井的标准有两个接受体育风险的工程计算方法和指导CTA,两层和三层模型(2,4]。分配的标准点基于这些模型之间的症状/体征保持不变;病人的分层为PE风险类别不同,进而改变了推荐的行动。三层模型患者分为低、中、高风险代表患者得分0 - 1,2 - 6,分别和≥7分。根据这一模型,风险评分高的患者应该接受CTA,属于低风险或中间的人应该得到使用ELISA方法标准的肺动脉栓塞或高灵敏度测试使用荧光immunoarrays肺动脉栓塞。如果肺动脉栓塞是正的,这些患者应该接受CTA,而患者的双层模型状态 被认为是体育不可能而且应该获得高灵敏度肺动脉栓塞测试。如果阳性,CTA应该执行。患者 可能被认为是体育,随后经过CTA (2,4]。
虽然这些临床决策工具可用来指导医生是否CTA是合理的,许多继续依赖个人经验和一些研究显示,上充分利用(1,5]。上的未充分利用已归因于治疗医师的经验,在上缺乏信任,担心假阴性结果的影响(6]。然而,研究表明,大多数临床医生在诊断错误当面对复杂情况下,高达35%的这些错误导致发病率(6,7]。
虽然CTA仍然是体育评价的黄金标准,CTA为恶性肿瘤病人附加险由于高辐射剂量针对胸部和肾功能衰竭由于使用碘对比。此外,考虑到有限的可用性CT时间紧急设置,CTA应该只在必要时使用8- - - - - -10]。
2。方法
机构IRB批准豁免的知情同意了回顾性研究。一个图表回顾6月1日之间进行圣在8月31日圣,2019(前三个月立即IRB批准和代表约400例),确定了cta命令位于ED患者关心体育。回顾医疗记录没有显示任何记录井标准或修订日内瓦得分的医生。因此,临床数据,即。,variables for the respective scoring systems, were extracted from the electronic medical record with subsequent calculation of the Wells criteria and revised Geneva score. Only data available to the ordering physician at the time of the patient’s CTA was included in the score calculation.
我们利用两层模型井的标准,它使用的截止≤4和> 4。这样做是为了减少井的主观方面的标准。在计算井的标准分数,标准“PE可能还是比另一种更有可能的诊断”被认为是积极的前提是明确的关注在ED笔记记录。当计算修改后的日内瓦分数,第一记录心率演示使用。与之前的研究一致,我们一起结合中间,高危人群和使用截止≤3有效排除PE,因此分离修正日内瓦分数分成两组较低或中间/高风险,隔开他们需要进一步测试(11,12]。
深静脉血栓形成(DVT)的临床研究结果被认为是积极的基于物理考试如果超声波演示的下肢深静脉血栓形成。此外,高灵敏度的肺动脉栓塞价值大于500μg / L被认为是积极的(13]。
分析基于各自的CDT算法利用肺动脉栓塞和CDT值。每个CDT分离是基于CTA是否会一直显示基于CDT的结果。体育之间的关系、耐心和治疗特点,每个CDT评估使用Wilcoxon rank-sum测试连续变量和卡方或确切概率法对分类变量。ROC分析是用来确定肺动脉栓塞测试所规定的其他潜在的好处在我们的人口。所有分析都是在R(版本操作完成。
3所示。结果
总共有392例(ED承认)被确定在376独特的患者;48(12.1%)例CTA发现PE。266(67.9%)例女性,研究人口的年龄中位数(范围)55(17 - 97)年。井得分中值为1(0 - 9)38例(9.7%)大于4分。修订日内瓦得分中值为4(0,12)与224年(57.1%)的情况下有一个修订日内瓦得分大于3。肺动脉栓塞值可用于155例(39.5%)与61年(39.4%)> 500μg / L。
在分析井的数据根据公认的算法标准,修订日内瓦得分,井标准和修订日内瓦得分明显与PE ( 和 ,)(表3)。患者阳性PE、井标准适当指导医生在88%的情况下订购CTA(真阳性),同时为PE患者负,41%是引导CTA(假阳性)。在修订日内瓦得分,只有30%的PE患者接受了CTA正确而消极的PE患者CTA的12%。
的子集与肺动脉栓塞155例,我们发现了一个价值300 >μ与PE (g / L为显著相关 )而准确地捕获的20/21(95.2%)积极的体育这个子集之间的情况下(表4和3)。至于206名患者,没有肺动脉栓塞,并执行 ,有16例阳性PE,导致积极性率为7.7%。相比之下,我们分析了队列可用但肺动脉栓塞 ,积极率为10.1%。这种差异仅在积极率是暗示,分析格式塔是创建过度使用。
4所示。讨论
当井标准算法利用公认的截止500年之后μg / L,井标准明显与CTA结果准确地指导体育案件后续CTA 28/32。虽然富国标准与CTA相关显著,12.5%的病人会被错过表明这个评分法和截止可能不是适合我们的患者人群。此外,富国标准偏重医生病人的评估,从而更主观的评分系统。这可能会导致增加的cta命令根据医生的经验。修订后的日内瓦分数没有提供一个临床可行的替代评分系统,PE 19/27例不是CTA执导。报告了类似的结果,发现修正后的日内瓦健壮的得分要低于井评分在预测PE (11,14]。
我们的研究结果再次重申结果已经在其他的研究中,描述一个温和的10%积极的cta PE在使用CDT。这表明不仅cta的一般过度使用,我们当前的不足上(6,15]。当前的失败上预测积极测试可能是由于工具是建立在特定的病人人口不推断其他团体。因此,在使用之前,CDT可能需要评估特定的人口,以确保其有效性。
这已经完成在阿勒格尼等其他机构综合医院在匹兹堡,宾西法尼亚,一项研究表明,尽管一个值500μg / L是公认的肺动脉栓塞截止,不同的值可以提供更好的保健。例如,门槛提高到850岁μg / L保持敏感性为100%,同时增加特异性51%的人口(16]。进一步分析,我们的数据显示,> 300的值μg / L与积极的CTA显著相关。使用这个截断值而不是500年μg / L大大增加我们的敏感性而略有降低特异性,只缺少一个积极的体育(4.7%的病例)。这个新的截断值结合井标准执行的cta可能会减少,同时保持一个可接受的水平的敏感性。我们的数据也表明,单独使用肺动脉栓塞可能能够预测结果CTA一样肺动脉栓塞和CDT的组合。
cta不是良性的测试。致癌风险时实施辐射成像研究常常争论不休。CT扫描的辐射剂量的可变性和不确定性影响的致癌风险低剂量辐射(0 - 100 mSv)进一步混淆这个问题(17]。然而,原子弹爆炸幸存者的分析(长、准确跟踪)表明,辐射剂量有恶性肿瘤的风险增加之间的5和100毫西弗(17]。进一步,研究表明,有更高的患乳腺癌的风险十年后两个比女性胸部CT检查没有收到任何CT检查在同一时期(18]。改变评分系统,特别是对于我们的主要是女性,为了更好的分层患者必须确定。
5。结论
虽然上可能是有用的,我们的数据暴露了问题的适用性井和修订日内瓦分数在我们的人口。我们收集的数据表明,修正后的日内瓦得分并不适用于我们的患者人群。井的标准,虽然与体育有关,错过12.5%的阳性病例。这将表明,进一步分析井的标准是保证在我们的患者人群。确定一个更好的肺动脉栓塞截止在减少扫描可能是有益的。协会相比仅肺动脉栓塞肺动脉栓塞与井标准基于我们的研究也是必要的。在此基础上,我们正在执行一个前瞻性研究来识别的理想截止肺动脉栓塞患者人群。CTA的总体积极率低的使用上显示这些测试的需要进一步细化(6,15]。
此外,比较积极的低风险、低non-D-Dimer-performed队列(7.7%)低风险,D-Dimer-performed队列(10.1%),建议确定需要一个低风险病人接受CTA使用完形,而不是使用肺动脉栓塞不准确而导致过度使用。
6。限制
这是一个回顾性研究在一个单一的机构与样本容量有限。此外,错误的偏见可能会出现在我们的分析作为ED医生没有文档井标准或修订日内瓦在病人的图表。因此,假设了在计算井的标准,比如只添加三分如果关心体育明确记录。这种方法可能会人为地降低了井标准对多个病人放置在一个类别CTA并不需要的地方。临床决策工具依赖肺动脉栓塞测试结合评分系统。超过230名患者从我们组没有肺动脉栓塞。在这些患者中,27了积极的CTA。肺动脉栓塞的缺乏测试阻止我们的团队充分评估的有效性评价的评分系统体育。我们的前瞻性研究将包括来自所有患者的肺动脉栓塞样本。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果包括在本文中。额外的数据也许可以要求从制度IRB。
附加分
带回家的点。(1)我们的数据表明,修正后的日内瓦得分未能捕获很大一部分患者的肺栓塞。(2)井标准明显与肺栓塞在使用肺动脉栓塞截止500μg / L;然而,评分标准仍然错过了13%的病例。(3)肺动脉栓塞截止≥300准确捕获20/21阳性病例(敏感性95%,特异性25%),表明肺动脉栓塞本身可能是一个适当的PE的筛查工具。进一步调查的肺动脉栓塞单独或结合井标准是十分必要的。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
所有作者大大促进了观念、写作和修改的手稿。此外,他们都是对手稿的内容负责。作者宣称,他们已经完全访问所有的数据在这项研究中,作者和完全负责数据的完整性和数据分析的准确性。