与静脉注射咪达唑仑相比，静脉注射右美托咪定在接受柔性支气管镜检查时提供了更好的患者舒适度和耐受性

摘要

Dexmedetomidine,α_2.激动剂，已证明其作为清醒插管时的镇静剂的有效性，但其在纤维支气管镜(FOB)中的应用尚不清楚。我们评估咪达唑仑和右美托咪定对患者FOB反应的影响。患者接受咪达唑仑0.02 mg/kg (M组，或右美托咪定，1µ克/公斤(D组,）.使用五个不同参数的综合评分和疼痛强度和痛苦的数字评分(NRS)来评估患者在FOB期间的反应。患者在手术后24小时评估镇静质量和不适程度。支气管镜检查的简易性、抢救用药要求和血流动力学变量被记录下来。M组为(14.48±3.65)分，D组为(9.41±3.13)分，综合评分理想或可接受者分别为15例和26例。．NRS显示M组有11例患者在手术过程中出现严重疼痛和不适，D组有1例患者出现严重疼痛和2例患者出现严重不适。．M组救援咪达唑仑需要量显著高于(）.我们的结论是，在FOB期间，局部气道麻醉下，静脉注射右美托咪定(1µg/kg)比静脉注射咪达唑仑(0.02 mg/kg)提供更好的患者舒适度和耐受性。

1.介绍

柔性纤维支气管镜已经取代刚性支气管镜成为评估气道的首选技术。原因是镇静需要减少，手术相关并发症较少，患者接受度较高[1.］.然而，患者仍然会经历不同程度的疼痛、不适和恐惧，导致操作困难，降低其诊断效用[2.］.仅对气道进行局部麻醉通常不足以提供理想的患者舒适度[3.］.因此，还需要适当的镇静，以提高患者的舒适度和满意度[3.–6.］.此外，柔性支气管镜可以引起交感神经刺激，导致心动过速、高血压、心律失常和氧气需求增加，这对已经患病的心脏是有害的[7.］.因此，目前关于柔性支气管镜检查的指南建议为所有患者提供镇静[8.］.

由于该过程持续时间短，且主要在门诊进行，因此理想的镇静剂应起效快、持续时间短、补偿快且无不良反应，但应确保足够的镇静剂以减弱交感反应和气道刺激性。多种药理药物，包括苯二氮卓类、阿片类、抗交感神经药物和异丙酚，单独或联合使用，已被发现是有用的。然而，一些并发症也归因于它们的使用，因此，人们仍在寻找更好的镇静剂[9–14］.英国胸科学会指南建议静脉注射咪达唑仑2手术前Mg丸[8.］.咪达唑仑是支气管镜检查中最广泛使用的镇静药物之一，因为它具有遗忘和焦虑的特性，并具有良好的药代动力学特性，如对中枢神经系统的快速起效和短期抑制作用。此外，它的优点是使用氟马西尼可迅速抵消其作用，氟马西尼是苯二氮卓受体过量时的竞争性拮抗剂。最近的证据表明，右美托咪定，安α_2.激动剂，可提供良好的镇静(焦虑，镇静和镇痛，无呼吸抑制的风险)在清醒的光纤插管管理困难气道和危重监护病房患者[15–19］.右美托咪定已经在一些研究中评估了其在柔性纤维支气管镜检查中的镇静作用，并被发现在没有呼吸抑制风险的情况下有助于提高患者的舒适度[14,20.］.

本研究评估咪达唑仑或右美托咪定在柔性纤维支气管镜检查中改善患者舒适度的有效性。

2.目标和目的

目的是评估咪达唑仑和右美托咪定两种静脉注射药理学干预对患者软性支气管镜反应的影响。主要结果测量是对5个不同参数的综合评分，以评估患者的反应，目的是确定一种药物，在不损害患者安全的情况下，能够提供更好的患者耐受性和改善纤维镜舒适度。

3.材料和方法

这项研究是前瞻性的，随机的，双盲的。获得我院机构伦理委员会批准。对54名被认为适合本研究方法的患者进行了研究。在阅读并理解患者信息表后，获得愿意参与研究的患者的书面知情同意。本研究纳入我院肺内科18 - 70岁、需要气道弹性支气管镜检查的患者。那些被排除在参与这项研究包括的已知或怀疑过敏的任何研究药物(dexmedetomidine,咪达唑仑),患有癫痫,中度到重度慢性阻塞性肺疾病,疾病混淆行为评估的条件,肾(血清肌酐> 2或肝损害(肝酶>升高2倍于正常)和血流动力学不稳定(心动过缓，心率< 50bpm或收缩压< 90的低血压mmHg)，或重症患者与美国麻醉医师协会的身体状况4。

患者随机分为两组，咪达唑仑(0.02右美托咪定(1µG /kg)，根据计算机生成的随机表。在研究开始前半小时，向每个鼻孔滴入两滴氧美唑啉(0.05%)。对所有患者进行监测:脉搏率、无创血压(NIBP)、心电图、脉搏血氧饱和度(脉搏血氧计)、呼吸频率和镇静状态(Ramsay镇静评分(RSS))。在获得这些参数的基线值后，在上肢建立静脉通路。研究药物被装入标有A和B的两种注射器中的一种，以帮助致盲(注射器的音量是10并含右美托咪定1µG /kg，用生理盐水稀释或仅用生理盐水稀释;注射器B音量是2mL，含咪达唑仑0.02Mg /kg，用生理盐水或生理盐水稀释)。本研究以A注射器内容物输注10分钟以上开始。在第9分钟开始，B注射器内容物作为一次大剂量给药。第10分钟结束时，开始进行支气管镜检查。2 mL利多卡因凝胶(2%)应用于较通畅的鼻孔，随后纤维镜(FFB)通过鼻孔。喉咙和声带被喷了2mL等量2%利多卡因溶液(共4毫升)。等待一分钟后，纤维镜向前推进至声带以下1mL，喷洒2%利多卡因。纤维镜向前伸至隆突处1mL, 2%利多卡因喷入各主支气管(共2支支气管)毫升)。一旦患者咳嗽消退，纤维镜进入任一支气管，直到第三段进行评估，并完成患者预定的程序。如果患者在气道定位完成后出现RSS 1，静脉注射咪达唑仑1Mg丸剂(作为急救药物)，保存在开放标签注射器中。两剂咪达唑仑之间至少保持两分钟的间隔，持续评估患者的镇静水平并维持在RSS 2和3之间。

这项研究有三名不同的观察员参与。观察者1世卫组织拿起随机化单准备研究药物，从而确保盲法（注射器A和B的标签）。观察者1没有进一步参与研究对象。观察2做了支气管镜检查观察者3对患者进行评估，解释研究方法，获得同意，服用研究药物，并记录研究参数。观察者2和3均对研究药物不知情，且在整个研究过程中保持不变。

患者对支气管镜检查的反应是通过五个不同的参数来评估的，这五个参数共同构成了综合评分(表)1.）.从临床和统计学角度考虑，评分为5-10时为理想评分，评分为11-15时为可接受评分，评分为> - 15时为不可接受评分。这是我们研究的主要指标。患者对支气管镜检查的反应也在术前、术中和10分时通过数值量表(疼痛强度和痛苦)进行评估分钟后支气管镜检查。NRS得分为0意味着患者感到舒适和合作，而得分为10则被认为是最糟糕的患者反应。疼痛强度和痛苦的数值评分量表(由观察者3在过程中评估，患者反应在10得到当得分在0到3之间时，评分为轻度;当得分在4到7之间时，评分为中度;当得分在8到10之间时，评分为重度。镇静状态评估使用Ramsay镇静评分前，期间和10分钟后过程。观察者2对所有研究对象进行了柔性支气管镜检查，评估了支气管镜检查的容易程度，轻微困难，或非常困难。大约24H术后，询问所有患者对镇静质量(极好/良好/一般/差)和术中不适程度(从无到轻、中、重度)的意见。记录支气管镜检查的持续时间，所需抢救药物的剂量，血流动力学变量，如心率(HR)，收缩压(SBP)，舒张压(DBP)，以及研究期间节律模式的任何变化。在支气管镜检查之前开始，每2分钟记录一次血流动力学变量，直到支气管镜检查结束和手术后10分钟。患者也被监测任何氧饱和度(SpO_2.< 93%)或低通气(RR < 8/min)。

3．1.样本量估计

咪达唑仑组4例，右美托咪定组3例。初步研究结果显示，两组间的综合评分差异为2。根据这些数据，估计每组需要26例患者，在复合评分差为3的95%置信区间下，其幂为80%。

3.2.统计分析

收集数据后，适当计算均值和标准差。各组之间的年龄、身高、体重、BMI和支气管镜检查持续时间等连续变量进行独立比较以及。而分类数据如性别、数字评分量表、Ramsay镇静评分、抢救用药要求、支气管镜检查的简易性和术后患者支气管镜检查的评估采用Fisher确切检验或卡方检验进行组间比较，综合评分采用Mann-Whitney分析测试。所有分析采用SPSS 18.0 (SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)软件进行。一个值<0.05认为有统计学意义。

4.结果

共54名患者（每组27名）两组患者的年龄、性别、体重和体重指数具有可比性，而M组患者的身高高于D组患者。所有患者均接受气管支气管树诊断评估。两组患者的支气管镜检查平均持续时间具有可比性，为8.19秒± 2.53M组min, D组8.93±2.96(表2)2.）.

M组15例，D组26例，综合评分(反映患者合作程度和手术耐受性)为理想或可接受。桌子3.）.综合评分的单项成分显示，M组>25%的患者在5个区段中(镇静除外)有4个区段得分为不可接受(4分或5分)，而D组大多数患者(>90%)在所有区段得分均为理想或可接受(表)4.）.

NRS显示，M组有11例患者在手术过程中出现严重疼痛和不适，而D组有1例患者出现严重疼痛和2例患者出现严重不适(表)5.,值< 0.001，卡方检验;统计学意义)。两组患者在手术开始前均无疼痛或不适。M组术后10分钟1例中度疼痛，8例中度痛苦，无严重疼痛或痛苦。相比之下，D组无中度或重度疼痛，1例患者在支气管镜检查后10分钟出现中度不适。M组在支气管镜检查后出现持续窘迫的患者数量显著高于(桌子5.）.

M组支气管镜检查容易6例，稍难11例，极难10例;D组支气管镜检查容易15例，稍难10例，极难2例(卡方检验，；统计上显著的、表6.）.M组8例患者需要单丸，2例患者需要2丸，1例患者需要3丸，D组2例患者需要单丸(= 0.023, Fisher精确检验;统计上显著的、表6.）.

研究期间和研究结束后，Ramsay镇静评分要求为2-3。M组中没有一名患者的镇静程度超过手术开始时的必要程度，而D组中有三名患者在支气管镜检查开始时的RSS评分为4。RSS评分为1（焦虑、激动或躁动或两者兼而有之）在手术过程中，M组的11名患者和D组的2名患者出现了RSS。M组的1名患者在10岁时出现了RSS 4 支气管镜检查后min（同一名患者在检查过程中接受了三次咪达唑仑抢救），D组4名患者在10岁时出现RSS 4支气管镜检查(表6.）.所有这些病人都被观察和监控，直到他们从深度镇静中恢复。没有出现任何并发症。

所有患者均无降血饱和度或明显心动过缓。D组有1例患者在支气管镜检查后出现低血压，单次注射250毫克有反应毫升晶体。当估计边际意味着收缩压两组之间的比较,SBP在20%的基线dexmedetomidine集团在任何时候有海拔SBP > 20%的基线咪达唑仑组第四分钟后启动过程(图1.).因为大量的程序持续了≤6.min，我们无法比较这个时间段以外的数据。然而，收缩压在10两组间支气管镜检查后的min具有可比性（112±18） 右美托咪定组mmHg与131±19咪达唑仑组的mmHg，）.术后患者问卷调查显示，M组7例，D组21例，感觉镇静质量优/好。另一些人则认为这要么是公平的，要么是贫穷的。同样，当问及患者在手术过程中感受到的不适感时，M组12例，D组23例，无不适感或轻度不适感。另一些患者在手术过程中感到中度至重度不适(见表)6.）.

5.讨论

柔韧支气管镜检查评价气管支气管树是肺科医师常用的检查方法，在许多国家是在门诊进行。我们医院的协议是让病人在手术后过夜，这样我们就可以对病人进行评估H后的程序。

在我们的研究中，我们使用几个参数来评估患者，包括基于5个不同参数(综合评分)评估患者在支气管镜检查中的反应，支气管镜医生对支气管镜检查条件的评估，Ramsay镇静评分，NRS用于评估患者在手术过程中所经历的疼痛和痛苦，以及患者自己对手术镇静的评估24(一旦他们完全摆脱了镇静剂的影响)。此外，对支气管镜检查的血流动力学反应也进行了评估。其他评估在支气管镜检查中使用咪达唑仑或右美托咪定程序镇静的研究考虑了氧饱和度降低的次数，患者需要帮助维持气道通畅的次数，咳嗽，患者和支气管镜医生的满意度评分，镇静水平，所需救援剂量的数量或类型、血流动力学反应、患者或观察者评估舒适度或满意度的数值或视觉模拟评分，以及术后患者问卷[9–12,14,15］.强度的研究,这是双盲和支气管镜检查患者耐受性评价主要是使用一个总分相信这将反映支气管镜检查患者的许多方面不适而记录只有一个方面,如咳嗽或病人/运营商不适可能显得过于主观和评价可能会忽略患者不适的其他表现。

我们的研究中各种参数的分析表明右美托咪定提供了优越和可接受的患者耐受性和舒适度，支气管镜检查条件，在大量患者中，咪达唑仑未能提供令人满意的患者舒适度或支气管镜检查条件时，唯一的不良事件是发生低血压(单次输液反应)的镇静水平。其他研究发现，咪达唑仑的患者接受和支气管镜检查情况更好，但大多数是使用更高剂量的咪达唑仑(2-2.5)Mg丸，1或>0.03毫克/公斤丸)。然而，这些研究也表明，它实现了严重的副作用，如氧饱和度降低[11,12,21,22]，部分患者无法维持气道，需要口头/触觉刺激或气道操纵或呼吸机协助或氟马西尼拮抗咪达唑仑的作用[11,21]，吸气和呼气肌肉力量(最大吸气和呼气压力)明显减弱[23和打嗝[24]。这可能是使用高剂量咪达唑仑（>0.02）的一个非常重要的限制因素和威慑因素毫克/公斤或> 1 - 2当肺科医生或耳鼻喉科医生负责监测和管理不良反应时。此外，BTS指南建议，提供镇静的更好方法是增加给药量，而不是单次给药。我们的最终目标是找到一种剂量合适、不会产生任何严重不良反应的药物，以便肺科医生能够安全地进行支气管镜检查，因为在大多数情况下，该程序是在没有麻醉师在场的情况下进行的。因此，我们在研究中使用了低剂量的咪达唑仑。然而，我们的研究结果表明，在0.02Mg /kg时，该药不能提供合适的患者满意度或支气管镜检查条件，尽管它没有产生任何严重的副作用。

研究强调了右美托咪定IV (1µG /kg bolus大于10作为一种安全有效的药物，用于补充麻醉师清醒气管插管时气道局部麻醉[17–19］.虽然在尝试插管时通常会考虑右美托咪定的输注，但我们决定仅使用右美托咪定大剂量用于我们的研究，原因有以下几个:(a)柔性支气管镜对患者的刺激比气管插管小得多;(b)支气管镜医师只需给一剂支气管镜，便可进行支气管镜检查;(c)它可以限制副作用。我们的研究结果表明，单丸右美托咪定在1µ超过10克/公斤支气管镜检查前的最小剂量足以提供安全有效的镇静作用。一项研究包括0.5剂量右美托咪定的输注µg/kg/h后，常出现低氧血症(14%，氧饱和度SpO_2.大于30%时<90%尽管在整个支气管镜检查过程中补充鼻氧，仍有6%的低血压发生率(收缩压< 90mmHg或平均血压< 60毫米汞柱)[20.]。在另一项研究中，麻醉师监测和管理患者在支气管镜检查期间使用异丙酚和右美托咪定联合镇静，患者首先在术前服用0.03咪达唑仑用于气道局部化，然后异丙酚0.5Mg /kg丸后给予0.05右美托咪定丸每公斤4毫升µG /kg制剂，以0.4-2滴入µG /kg/h。所有患者均经鼻插管补氧。研究发现，在需要语言/触觉刺激来维持气道的手术过程中，每35名患者中就有1人的氧饱和度降低。然而,病人似乎比有意识的镇静镇静期间过程(MOAA / S的规模4)27/35只能回应刺激和震动和5/35患者反应只有在他们的名字叫大声或反复或两者(MOAA / S的3)五分钟后支气管镜检查。当麻醉师不在场监测病人时，这两种特征都是不可取的[14］.

疼痛和痛苦的数值评分显示11例接受咪达唑仑作为研究药物的患者疼痛和痛苦的不可接受程度，1例患者有不可接受的疼痛反应，2例患者右美托咪定有不可接受的痛苦水平。此外，8例接受咪达唑仑治疗的患者持续出现中度抑郁，甚至10例在支气管镜检查结束后。大多数接受右美托咪定治疗的患者在手术过程中有足够的镇静作用(25/27)，而接受咪达唑仑治疗的16例患者有足够的镇静作用。然而，四名接受右美托咪定治疗的患者和一名接受咪达唑仑治疗的患者(外加三次抢救剂量)，即使在手术后10分钟，镇静程度仍达到了不可接受的深度。所有患者在术后30分钟内均恢复到清醒状态，无任何副作用。

在手术过程中评估血流动力学参数。在两组中，除1例患者外，所有患者与基线收缩压或心率的偏差均小于30%。右美托咪定组的一名患者服用250粒单晶丸后，收缩压显著降低毫升。

一项使用异丙酚与右美托咪定联合使用的研究表明，与异丙酚瑞芬太尼联合使用相比，该联合使用的氧饱和度较低[14］.一些研究使用了更高剂量的咪达唑仑(>0.02)mg/kg）记录了尽管所有患者都进行了预防性给氧，但在手术过程中仍存在氧饱和度降低的风险[11,12,21,22]。在一项研究中，咪唑安定的剂量为0.07–0.1在支气管镜检查前2分钟静脉滴注mg/kg可导致血饱和度降至85%_2.治疗，需要更高的O_2.在1例患者中，氟马西尼逆转咪达唑仑影响的浓度和需求[11］.在我们的研究中，没有一个患者有任何的降血饱和度(SpO_2.< 93%)。病人自己的评价可能是判断舒适度的最好方法。因此，所有患者都被要求在术后问卷中给出他们对镇静质量和痛苦经历的反馈，问卷询问了24名患者H遵循程序(确保患者完全不受研究药物的影响)。这也证实了研究发现，大多数接受右美托咪定作为研究药物的患者对镇静质量感到满意，大多数患者在手术过程中没有或只有很小的不适。这些结果表明，单丸右美托咪定(1µ超过10克/公斤在支气管镜检查前给予可接受的镇静，没有任何严重的副作用。

5.1.我们研究的缺陷

我们研究的一个重要缺点可能是静脉注射咪达唑仑的时机。一些研究在支气管镜检查前3分钟左右静脉注射咪达唑仑[12,23］.尚不清楚他们在给咪达唑仑之前或之后是否进行了气道外化。在一项研究中，在气道局部化后给予咪达唑仑[21］.在软性支气管镜检查中，当支气管镜与声带、气管、隆突或支气管接触时，会产生最大的刺激和患者不适，因为这些部位是异物感最敏感的区域，并且有丰富的刺激受体。根据我们以往的纤维支气管镜检查经验，我们认为纤维支气管镜将通过声带进入气管大约2-3个位置在应用利多卡因胶液到鼻孔后的最小值，这包括(纤维镜进入鼻孔，它进入鼻咽，利多卡因喷雾剂到声带和喉咙，以及纤维镜通过声带进入之前的一分钟等待时间)。因此，我们静脉注射咪达唑仑丸2最小在支气管镜检查开始前预计大约5从咪达唑仑给药开始，当纤维镜与声带接触时，Min会消失。然而，文献证据显示静脉注射咪达唑仑的峰值效应约为5-10由政府执政时起生效[5.］.我们的目的是比较用于镇静的咪达唑仑的推荐剂量(0.01-0.1)Mg /kg)，尽管我们研究中使用的剂量在这一范围的较低部分[5.］.此外，咪达唑仑的剂量可能与右美托咪定的剂量不相等。该研究的另一个重要限制是，由于右美托咪定与咪达唑仑患者的血流动力学特征不同，无法确保进行支气管镜检查的个体对分组分配完全盲视。

6.结论

局部气道麻醉下柔性纤维支气管镜检查时，静脉注射右美托咪定(1µ10 g / kg管理与静脉注射咪达唑仑(0.02)相比，静脉注射咪达唑仑提供了更好的患者舒适度和耐受性然而，在当前剂量下使用右美托咪定时，术后即刻对患者进行监测是必要的。

关键信息

右美托咪定似乎是寻找一种快速作用和短疗程药物的答案，这种药物可以在不损害患者安全的情况下提高患者对柔性支气管镜的耐受性。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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