文摘
背景。复合菌群肺非结核分枝杆菌的流行病学(特种加工)在希腊在很大程度上是未知的。目标。确定发病率和人口、微生物和临床患者肺部感染特种加工的特点和肺疾病特种加工。方法。人口的回顾性研究,微生物和临床特点的特种加工患者呼吸道标本培养阳性2007年1月至2013年5月。结果。共有120名患者被确定至少有一个呼吸特种加工隔离和56例(46%)完成了微生物ATS / IDSA特种加工标准的疾病。患者的足够数据,16%实现完整的ATS / IDSA特种加工标准的疾病。肺特种加工感染和疾病的发病率是18.9和8.8 / 100.000住院病人和门诊病人,分别。特种加工物种的谱系是高(13种)和兴起m . avium-intracellulare复杂(m . avium(13%),m . intracellulare(10%)),m . gordonae(14%)和m . fortuitum(12%)。隔离的特种加工的比率结核分枝杆菌在所有住院病人为0.59。结论。第一个数据的流行病学肺特种加工在雅典,希腊,。特种加工感染是常见的慢性呼吸系统疾病患者。然而,只有一个小得多的比例的病人满足特种加工疾病的标准。
1。介绍
Nontuberculous分枝杆菌(特种加工)以外的其他物种分枝杆菌物种分类的结核分枝杆菌复杂的(例如,结核分枝杆菌(Mtb),牛分枝杆菌,m . africanum,m . microti),麻风杆菌(1]。尽管是同一家族的,特种加工不同于那些引起肺结核(TB)和麻风病的有机体,它们被广泛分散在我们的环境中,引起疾病的能力差异很大,不在人与人之间传播2]。日期超过160种不同的物种和分枝杆菌亚种已经包含在原核与站在术语名称的列表(LPSN;http://www.bacterio.net),但分枝杆菌物种的总数不断上升是由于改进微生物从临床标本和隔离特种加工技术,更重要的是,由于先进的分子技术用于定义新物种(1]。因此,一系列的毒性已被确认从主要病原体等m . kansasii可能会导致疾病健康的个人和m . avium与先前存在的肺部疾病或缺陷相关的细胞免疫等物种m . gordonae很少与疾病(3]。
传统上,肺部疾病已报告占94%的病例的特种加工疾病(4)和肺特种加工疾病通常发生在慢性肺部疾病,如慢性阻塞性肺疾病(COPD),支气管扩张,囊性纤维化(CF),尘肺结核之前,和食管蠕动障碍(1]。异常CF基因型和α1-antitrypsin表型可能使一些病人特种加工感染(1]。肺特种加工疾病也发生在女性没有认清诱发因素。支气管扩张和特种加工的感染,通常m . avium-intracellulare复杂的(MAC),常常共存,使得因果关系难以确定1]。令人担忧的是,某些MTN物种,包括MAC与高治疗失败和增加发病率和死亡率(5]。长期治疗时期,药物的副作用和交互,可能还有再感染而不是复发与治疗失败(5]。
定义的流行病学特种加工是具有挑战性的原因有几个6]。首先,人类被认为合同直接从环境感染来源。没有发表的报告直接或间接病人呼吸道传播特种加工呼吸爆发的唯一例外m .脓肿与囊性纤维化疾病住院病人的人口(7]。第二,暴露在无所不在的MTM可能非常普遍。第三,特种加工,在呼吸道可以隔离在呼吸道样本在没有疾病1]。最后,在世界的大部分地区,特种加工疾病不是公共卫生当局可报告的;因此,流行病学和监测数据是没有现成的6]。因此不足为奇,直到最近,几乎不存在以人群为基础的数据对美国和欧洲代表以人群为基础的数据有限,可用作为温斯洛普et al。8雄辩地状态,坚决文档流行病学最基本的问题:“谁,什么,,,多少钱?“(9]。
尽管障碍的流行病学研究肺特种加工,现有证据表明肺特种加工疾病的发病率急剧增加全球过去3年(6]。它也有可能,这一趋势将继续上升10),这被认为是多因素疾病。首先,越来越多的人口老化或受某种类型的免疫抑制,增加支持的患病率immune-modulating并发症如糖尿病和慢性阻塞性肺疾病(COPD)和免疫抑制药物的使用(11]。第二,特种加工通常是独立生存的生物和人类环境中无处不在。特种加工中存在水、生物膜、土壤、和气溶胶,重要的是,是自然的居民自来水供应系统(10,12,13]。因此,它可能是人类每天暴露在特种加工(10]。同时,行为变化,如增加使用游泳池和热水浴缸洗澡可能会增加暴露在特种加工的可能性(14]。第三,持续的进步在mycobacteriology实验室方法导致增强的隔离和更快速、准确的识别特种加工从临床标本1]。另一个可能的解释可能的发展之间的交叉免疫快艇和某些类型的特种加工。早期的研究已经产生了免疫快艇在动物身上使用m . kansasii和MAC (15),因此觉得有理由相信,这可能发生在人类也16]。如果这样的交叉免疫存在,全球结核病的著名的减少(17)可能导致减少免疫特种加工(6]。最后增加意识代表医生可能导致更彻底的调查和随访的患者18]。
这医院研究的目的是确定的发病率特种加工的隔离和各种特种加工物种的频率。我们也评估患者的临床和人口特征特种加工和试图识别患者殖民地之间可能存在的差异和那些实际上是病变由特种加工的并发症和吸入糖皮质激素的使用。
2。材料和方法
2.1。设置和数据收集
这项研究包括连续成人在Sismanoglio-A,门诊病人评估。弗莱明总医院Attiki(功能减退)从2007年1月到2013年5月底从他至少有一个生物样品测试为特种加工培养阳性。功能减退是一个450个床位的医院能力与大量的门诊每天访问,第二大三级转诊医院呼吸道疾病患者在雅典,希腊。功能减退有II级mycobacteriology实验室在这一业务范围的丰富经验也被授权进行有限范围内进行第三级(参考电平)实验室的任务。
从数据库初始数据聚集Biopathology系的功能减退,包括病人的识别、物种的孤立的特种加工,隔离源,和病人人口如后所述。多个相同的隔离来自同一网站在同一医院集在一个人被算作一个病人。随后,综述了这些病人的医疗记录,目的是识别相关临床特征描述。
伦理批准这项研究机构审查委员会被授予。
2.2。标本处理
临床标本净化用氢氧化N-acetyl-L-cysteine-sodium 2型生物安全柜(支持)。所有标本接种到固体Lowenstein-Jensen (bioMerieux,马西,l '演员名、法国),进入7 h9麦德肉汤基础0.47% w / v(美国正欲MGIT)媒体。固体培养基培养在37°C孵化器孵化了60到70天,监控每四天,而液体文化是在一个自动孵化Bactec mgit - 960(美国,正欲)系统为45天。文化表现出增长受到光学显微镜为抗酸的细菌的存在才被认为是积极的。随后分析了所有积极的文化基因型分枝杆菌厘米(海、LifeSciences、德国)分子遗传分析识别快艇最常见的复杂和15特种加工的物种。偶尔在整个研究期间,积极的文化进行了分析与基因型分枝杆菌厘米和基因型分枝杆菌作为识别额外的15个化验不太常见的特种加工的物种。摘要特种加工物种鉴定,基因型分枝杆菌基因型分枝杆菌厘米和化验(使用时)被称为“身份不明的特种加工”。
2.3。肺疾病特种加工的定义
病人被认为是肺特种加工疾病如果他们满足了临床,放射学,和微生物特征定义为2007年美国胸科学会和美国传染病学会(ATS / IDSA)声明:复合菌群的诊断、治疗和预防非结核分枝杆菌病(1]。
2.4。肺部感染特种加工的定义(殖民地)
我们定义NTM-infected(殖民地)对象为那些至少有一个积极的文化没有实现完整的诊断标准的特种加工和特种加工疾病的治疗没有任何记录。
2.5。病人的特点
人口统计变量包括年龄(在标本的收集日期),性别,种族,和居住的国家。
临床特点包括校长工作诊断时的标本收集和底层的医疗条件。底层环境评估包括慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺病、哮喘、支气管扩张、旧的结核病。其他条件与免疫抑制包括糖尿病、艾滋病病毒感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性肝脏疾病和慢性肾脏疾病也被记录。最后我们记录的吸烟情况和长期使用吸入皮质类固醇激素(ICS)和系统(CS)诊断前(7.5毫克以上强的松或相当于每日一段两周或更长时间)。
2.6。统计分析
提出了分类变量n(%),而作为平均±标准差数值变量。比较组间进行使用卡方测试分类数据和未配对t测试或Mann-WhitneyU分别测试正态分布或倾斜的数值数据。
肺部感染的发生率和疾病造成的特种加工期间我们的研究是计算肺患者的总数特种加工感染和疾病的患者数量除以总参加功能减退,包括住院病人和门诊病人。
所有测试都是双尾值< 0.05被认为是具有统计学意义。数据使用SPSS 17.0分析了Windows(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
3所示。结果
3.1。研究人群
共有132名患者条目与至少一个积极文化的特种加工任何网站/医院事件被确定。大多数确定受试者(95%)住院患者在呼吸医学部门。八条目(6%)被称为特种加工在胃液体隔离,腹水,尿液和淋巴结样品和他们被排除在分析之外。双条目中确定四个病人:两个阳性两次相同的呼吸特种加工为不同物种和两个阳性两次呼吸物种(所有在不同医院集)。因此,我们共有120名患者报告特种加工物种从呼吸系统孤立,他们包括在微生物和流行病学分析。我们能够检索74年的医疗记录120例(61%);因此,分析临床特点与只有这组的病人(图1)。患者的人口统计学和临床特点总结表1。
研究人口的63%男性,平均年龄为69.9岁,与大多数出生在希腊。特种加工隔离的患病率随着年龄的增长,从0%的病人不满20岁的年龄> 60岁的病人的82%。
74名患者的临床分析,包括在66% ()有慢性呼吸道疾病的诊断,包括慢性阻塞性肺病(43%,)、支气管扩张(33%,),哮喘(6%,),囊性纤维化(1%,)。百分之十七()的受试者之前结核感染和16% ()有肺癌。百分之三十一()是当前用户的ICS和13% (CS)是当前系统用户。58 ()是当前或抽过烟。没有一个病人感染艾滋病毒呈阳性。百分之十六()的患者完成完整的标准(1肺疾病特种加工);他们有一个潜在的慢性肺部疾病。然而,特种加工的诊断疾病错过了25% ()。殖民地之间没有显著差异被确定和病变患者的人口统计学和临床特点。
3.2。Mycobacteriology数据
一百二十二特种加工隔离被确定。只有百分之十()的呼吸道痰检阳性标本空军基地,然而,根据定义,都培养阳性。特种加工物种的谱系高(13种),最常见的是缓慢增长MAC(m . avium(13%),m . intracellulare(,10%))m . gordonae(,14%)和快速增长m . fortuitum(,12%)。身份不明的特种加工种类占30% (隔离(表)2和图2)。特种加工疾病的病原体占12例包括m . avium(),m . intracellulare(),m .脓肿(),m . gordonae(),m . fortuitum(),m . xenopi(),以及身份不明的特种加工()。56例(46%)完成了微生物标准ATS / IDSA的特种加工的疾病。
为了识别特种加工的频率比的隔离快艇我们也提取分离的数量快艇。在研究期间,225名患者培养阳性快艇,使NTM-to——的比例快艇0.59隔离。一个病人(1%)是阳性的快艇也实现了微生物标准ATS / IDSA的特种加工的疾病。他是标准抗结核治疗。
3.3。特种加工肺部感染的发生率
在65 -月研究期间,492.845 138.951住院病人和门诊病人在总医院接受治疗的地方。因此,特种加工肺部感染的发生率和疾病研究期间是18.9/100.000和8.8/100.000的患者,分别。
4所示。讨论
在65 -月的研究中,共有120名患者被确定至少有一个积极的文化呼吸特种加工隔离和56例实现ATS / IDSA的微生物标准特种加工的疾病。主要的特种加工物种MAC (m . avium(13%),m . intracellulare(10%)),m . gordonae(14%)和m . fortuitum(12%)。患者的足够数据,16%实现完整的临床、放射学和微生物标准ATS / IDSA的特种加工的疾病。在大约25%的患者的诊断疾病特种加工是错过了。肺特种加工感染和疾病的发病率的研究期间是18.9和8.8 / 100.000住院病人和门诊病人,分别。
据我们所知,这是第一个研究的流行病学进行特种加工在雅典,希腊。另外两个研究特种加工的发病率在希腊被发现在文献中:一个在拉里萨进行中央希腊19),一个在克里特岛岛(20.]。值得注意的是,所有三个以医院为基础的研究,强调了在希腊对特种加工缺乏大型的流行病学研究。最后,希腊国家参考实验室的数据报告在2008年特种加工分离株分枝杆菌(其他地方21]。还环境数据来源的特种加工在希腊稀缺虽然符合全球的证据(10,12,13),未发表的数据显示,市政供水系统是感染的重要储层(22]。不幸的是,唯一的其他研究,迄今为止报道肺特种加工疾病的发病率是基于不同的方法(报告3年发病率为0.7每100人000人一般2000 - 2003年希腊中部的人口)[19]。后者,以及特种加工感染不应报告在希腊,不允许任何比较或结论是关于地理的流行病学变化趋势和/或肺特种加工在希腊。
在我们的研究中,94%的隔离源于呼吸道标本。这类似于其他研究报告,大约90%的特种加工隔离的呼吸起源(4,23,24]。然而,它也建立了特种加工的隔离微生物样本通常是简单的接触,而不是疾病。因此,实验室研究跟踪特种加工的发病率隔离人群中无法区分病变和nondiseased人(9]。然而,访问病人临床和影像学记录是费力而并非总是可行(25),这代表了一种特种加工疾病大规模流行病学研究的主要障碍。因此,这是不足为奇的,只有一些以人群为基础的研究试图研究特种加工疾病的流行病学实验室记录的边界之外。当中的一项研究,试图记录肺特种加工感染的临床意义于2004年在新西兰联系请求医生报道特定肺特种加工疾病的发病率为1.17每100000人口(26]。最近,以人群为基础的研究评估的负担住院与肺有关特种加工在2005 - 2011年在德国感染。使用放电的病例诊断代码。年平均年龄调整率是0.91每100000人口(住院27]。另一项以人群为基础的研究在不列颠哥伦比亚,加拿大从2000年至2006年,结合药学部门的实验室数据和数据(但不是病人记录)估计的平均发病率all-NTM-colonized病人和all-NTM-treated病人被4.7和1.6每1000人口000,分别是(28]。
作为一种替代方法的流行病学分析特种加工许多实验室研究依赖ATS / IDSA的微生物标准病例定义(验证阳性预测值85%8])来估计患病率。这种方法假设病人满足微生物标准,他们同时共存的影像学异常疾病和症状与特种加工兼容。虽然这种方法的准确性是未知的,它可能是一个合理的假设,因为大多数患者进行支气管镜的或痰评估这样做因为射线或发现症状。一个这样的研究,进行了1987年和2000年之间的所有特种加工隔离,西南地区的爱尔兰报道平均发病率致病特种加工低至0.4/100 000 /年29日]。以人群为基础的研究在俄勒冈州,2005 - 2006年报道,美国估计每年肺特种加工患病率全州但是高达15.5/100000 5.6/100000对那些超过50岁(23]。随后,同样的研究小组进行了一项新的研究回顾这些病人的重要子集的临床记录(8]。这是第一个研究来确定肺特种加工患病率在人口和第一个系统地检查肺特种加工病的临床和流行病学特征从一个普通人群。他们报道一个上限2年发病率估计总人口的11.2/100000,这——一个可能expected-lower高于微生物只有特种加工定义疾病的患病率。值得注意的是,上限2年发病率估计在那些至少50岁是25.7/100000,从而进一步证明,特种加工疾病包括老年人口(8]。
符合上述证据,我们报告一个更多的病人实现ATS / IDSA的微生物标准特种加工疾病相比,那些完成完整的微生物,放射学和临床标准特种加工的疾病。具体来说,患者足够的数据,只有37.5%的人完成了微生物感染特种加工的标准也实现了特种加工的完整标准的疾病。另一个单中心回顾性分析报告了类似的比例(33%)的病人完成所有ATS / IDSA特种加工标准疾病患者总数的肺特种加工分离(24]。
在目前的研究中,我们没有观察到显著的趋势每年发病率从2007年到2013年特种加工。然而,统一在所有上述研究发现,肺特种加工感染和/或疾病的患病率逐渐增加在研究时期(24,27,29日,30.]。例如,每年的肺特种加工infection-associated住院流程在德国范围从665年的2005人增加到1039年的2011,平均每年增长4.9% (27]。同时,所有MTN的隔离患病率物种在安大略省,加拿大,是9.1/100 000 1997年,上升到000,2003年到2007年19/100,000 (14.1/100)年平均增加约8.5%24,31日]。这增加频率被认为是真正的而不是基于医生简单地要求更多的测试,因为隔离患病率的增加并没有伴随着消极文化的增加(18]。在台湾,三年以医院为基础的研究,回顾了病人的记录报告发病率显著上升(每100000名住院病人和门诊病人)患者的肺疾病特种加工在2005年和2008年的2.00 (1.06)32]。在美国,一个皮肤试验的比较调查显示,在1999 - 2000年,估计有一百六人m . intracellulare敏化相比,九分之一的人在1971 - 1972年(33]。
几乎所有研究工业化国家(包括美国、加拿大和德国),比较肺特种加工疾病的发病率和/或患病率和结核病报告显著更高的利率为特种加工(8,24,28,34)或者至少增加特种加工隔离患病率比结核病例在研究期间患病率增加(3,24,27]。然而,结核病的发病率仍可能感染肺特种加工的超量程,大多数欧洲国家(19,27]。分析收集的数据每年通过希腊国家强制性的通知系统2004 - 2010年期间显示,平均每年有600结核病例报告在希腊35]。估计每100000人口结核病发病率约为5例,排名希腊作为一个低负担的国家。在我们学习期间,隔离的特种加工的比率快艇在所有住院病人为0.59。
特种加工物种的分布在世界范围内不同的地理区域(21,36]。MAC,占23%的特种加工隔离和50%的特种加工肺部疾病在我们的研究中,在全球大部分地区是主要的病原体(13,21,37- - - - - -39]。具体地说,在一个现代的注册中心的20182名患者,来自30个国家在六大洲,m . avium在北美、南美和欧洲,成为主流m . intracellulare是最常见的隔离在南非和澳大利亚21]。m . kansasii相对更常见的在美国,巴西、英格兰和威尔士,东欧和大都会中心巴黎,伦敦和东京,和南非的约翰内斯堡地区;m . xenopi是更常见的在北部美国、加拿大安大略、英国和一些欧洲国家包括匈牙利、克罗地亚、意大利北部;m . malmoense在英国和北欧很常见但不常见的在美国和吗m . simiae更常见的在美国西南部的干旱地区,古巴,和以色列(21,30.,36]。最后,快速增长的分枝杆菌(RGM),占全世界所有特种加工隔离的10 - 20% 2008年,证明了在东亚(更普遍21]。RGM由有趣的是,25%的特种加工隔离在我们的研究中,他们也普遍特种加工物种在希腊(46%)2008年(21]。因此,有可能是地区差异对环境条件可能有利差异主要特种加工数量的水和土壤水库易感病人接触(36]。应该提到的所有确认特种加工分离被认为是临床上重要的在我们的研究中。m . gordonae通常被视为不致病的共生体,也被认为是足够的证据表明它仍然能够导致免疫抑制和免疫活性的个人临床重大疾病(40,41]。
性别分布,肺特种加工的疾病,一直以来逐步转变早期的流行病学数据(1,36]。虽然从50年前报告描述肺部疾病最常见的与肺气肿老年男性吸烟,在今天的诊所,特种加工疾病患者中,大约有80%是中年或老年女性midlung支气管扩张和其他肺部异常(36]。以人群为基础的俄勒冈州,美国研究中,女性占到了60.5%的肺结核菌感染,率为每100000人5.7例,而每100000人3.7例男性(23]。同时,新西兰当中研究发现绝大多数(79%)例特种加工病的女性(26]。在最近的研究中,雄性有关联的风险升高敏感(但不是孤立)特种加工物种(33]。现代研究报告只有一个适度增加(微生物只确认)特种加工疾病发病率在男性和确定男性性别作为特种加工疾病的风险因素在沙特阿拉伯人口42]。虽然越来越多的女性吸烟率可能部分解释这种转变,这并不能解释肺特种加工的频率也提高不抽烟的女性(36]。值得注意的是,我们的数据显示,男性比女性NTM-diseased迄今为止(63%的男性和37%的女性)不按照这个性别的流行病学肺特种加工的转变。同样,希腊人口的其他研究报道,男人要么是肺特种加工的发生率更高(19)或等于(20.)的女性。这冲突与国际数据不是很清楚,很可能是由于小尺寸的研究。
在我们的研究中,发现没有明显的统计学差异之间的殖民和患病的病人的人口统计数据和其他证据确凿的肺特种加工疾病的危险因素,包括慢性肺病、nonpulmonary并存病、免疫抑制1),和糖皮质激素的使用43]。这可能反映了人口规模小而不是我们的人口转移,从世界范围的情况。感兴趣的也是事实,大约30%的患病的患者没有发现共存的条件。类似的缺乏患者肺部并发症的特种加工病已报告在其他最近的研究(30.),这可能反映了特种加工疾病的流行病学变化在当前年。
最后,我们确定了临床上重要的少数民族(25%)的患者完成完整的标准肺特种加工在住院期间被诊断是错过了。这组患者实现完整的特种加工标准疾病,但由于微生物没有确认放电前的一天,他们的治疗和出院诊断特异性的下呼吸道感染。还不知道他们在后期跟踪和特种加工治疗疾病。事实上,特种加工的微生物学文化可能需要长时间(数天或数周)将积极的。到那时,许多病人从医院出院,可能以后不参加他们的后续系统或系统中他们可能只是失去了。同时,医生常常向快速酸涂片的消极保证他们不会追逐文化结果积极和及时。在我们的研究中,文化积极的标本涂片与空军基地积极性在只有10%的情况下。因此,病人可能失去机会,被诊断为肺疾病特种加工并接受适当的治疗。然而,这一发现表明,特种加工疾病可能诊断,从而有助于普遍报道的患者的比例差距特种加工感染和疾病。
一项研究局限性的事实是,只有61%的病人记录检索和评估。这当然是一个普遍的问题在回顾记录的研究(8但它仍然降低了我们的学习能力。此外,人口在我们医院并不代表广泛的人口。我们医院是在雅典的一个主要呼吸道医院;因此,我们的病人样本是由那些与呼吸道疾病成为主流,反过来,更有可能港口特种加工感染和/或疾病。此外,我们的研究设计允许的发病率估计医院而不是一般人口肺特种加工。后者不可行是因为这是一个单中心研究,也因为我们中心的集水面积远远超出雅典城,从而提供一个更广泛的和很难估计人口从希腊岛屿和大陆希腊。最后,身份不明的特种加工物种的高发病率在我们的研究可能是由于使用单个分子的基因化验(基因型分枝杆菌厘米),允许15识别最常见的特种加工的物种。基因型分枝杆菌作为试验,允许15识别额外的(尽管不常见)特种加工的品种,采用只偶尔在整个研究期间和内部诊断化验特种加工目前还不清楚。毫无疑问,使用更强大的化验会增加特种加工隔离的多样性。
5。结论
第一个数据的流行病学特种加工在雅典,希腊的首都城市,提出了从数据库的三级转诊医院呼吸道疾病患者。从2007年到2013年,120年呼吸道隔离标识主要来自慢性呼吸道疾病患者。然而,只有一个较小的患者比例实现疾病的标准。目前尚不清楚后者真正反映了疾病的低渗透或underdiagnosis和/或方法论的问题。在这项研究中,肺特种加工的诊断疾病是临床上重要的少数病人错过了。需要增加意识代表医生关于重大疾病发病率和死亡率的未经处理的特种加工。而且完整的应用程序验证的临床、放射学和微生物准则必须以正确识别特种加工疾病的病例。本研究希望增加医生的洞察的挑战管理疾病患者潜在的特种加工和进一步刺激和大规模的流行病学研究更好的决心的特种加工在希腊和世界范围内。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。