文摘
尽管诊断和治疗模式的快速发展,支气管结核(EBTB),定义为结核性感染的支气管树,继续保持挑战性的临床医生。特异性的呼吸道症状和正常胸片在10 - 20%的情况下可能会被诊断延迟。变量与痰显微镜诊断产量可能会进一步加剧了这个问题。在这种情况下,高分辨率计算机断层扫描(HRCT)是一个更敏感的工具和演示的参与支气管树经典描述为“树”的外表。支气管镜活检被认为是最可靠的诊断方法,确认30% - 84%不同系列的积极性。疾病的演变也是不可预知的发展为支气管狭窄频繁,因此需要定期随访和早期干预自然停止。本文阐述了各个方面的疾病与特定的关注在介入支气管镜检查诊断困境和最新进展。此外,这个讨论唤起乐观为进一步研究和引进创新的治疗方法。
1。介绍
“斗争抓住沿着整条线和热情的崇高目标运行如此之高,以至于放缓不再是可畏的。如果工作在这个强大的方式,那么必须赢得胜利。”虽然这些结论的诺贝尔奖获得者12月12日,1905年,反映出乐观的态度和信心罗伯特•科赫的发现者结核分枝杆菌,不幸的是,情况并没有改善,即使超过100年。2011年,大约有900万人患有肺结核,140万人死亡,60%的病例在亚洲和非洲24% (1]。这个巨大的疾病总负担和相关的发病率和死亡率,值得讨论特定形式的结核病称为支气管结核(EBTB)因为挑战与诊断以及预后相关。
支气管结核的定义是结核性感染的支气管树与微生物和组织病理学证据(2]。临床医生在每个方面遇到困难与此相关的实体和诊断通常是延迟,因为非特异性症状。即使建立准确的诊断,临床过程是非常变量与频繁的发展为支气管狭窄。支气管狭窄的发生率可高达68%初始4到6个月的疾病,在长期来看,超过90%的病人通常影响(3,4]。进步介入支气管镜检查已经完全改变了整体的场景管理支气管狭窄和手术只能作为最后的手段当其他方法失败。
2。偏爱年轻女性
EBTB的确切发病率是很难预测的,因为可变数据相关疾病的发病率可能由于回顾性方法用于大部分的系列。根据各种研究,EBTB出现在10 - 38.8%的活性肺结核患者(3]。然而,很少有作者报道5.88%的发病率非常低可能是因为例行支气管镜检查并不是在所有情况下的肺结核5,6]。
EBTB有偏爱年轻女性(3,5,6)通常解释为简单的生物体植入感染痰,因为女性一般不咳出痰痰可能是因为他们的社会文化因素。然而,这种现象还没有令人满意的答案。
大多数病人通常在第二或第三个十年3,7]。此外,还有第二个峰值在年老时也被范Brande et al。8]。
3所示。可能的发病机制
支气管结核的确切发病机理尚未理解;然而,提出可能的感染机制包括(a)直接扩展从隔壁实质的焦点,(b)植入的生物感染痰,(c)造血的传播,(d)淋巴结侵蚀进入支气管,通过淋巴管和(e)的传播感染(9]。淋巴结侵蚀到邻近支气管尤为重要机制在儿科病人由于口径小支气管和支气管壁的疲软10]。
最常见的介入是对上部叶和右主支气管(3]。最初支气管病变的礼物与淋巴细胞渗透到粘膜紧随其后的是大量充血和水肿粘膜表面的11]。发展与结核性肉芽肿的形成的干酪样坏死在粘膜表面可以找到。纤维化改变固有层和粘膜溃疡的愈合最终发展到支气管狭窄12]。
除了当地的因素,各种细胞因子也可能发病机制中发挥重要作用。它已经表明,升高干扰素γ和支气管灌洗及水平液体可能与EBTB的发病和进展。降低初始血清及水平和水平的变化及观察治疗后的血清都牵连到支气管狭窄的发展过程中疾病(13]。很明显,多种因素的相互作用机制负责成人EBTB的开发和发展。
4所示。异构性的临床表现
EBTB的发病可能是急性,阴险,或延误。症状的持续时间也存在明显差异。临床特征变量和依赖于网站,参与程度,以及疾病的阶段。全身症状如厌食、体重减轻、盗汗可能不是突出EBTB [2,14]。发烧,如果存在,通常是低品位的发作,但可能会有疾病的进展(14]。EBTB的呼吸道症状通常非特异性和混淆。犬吠样咳嗽对常见能止咳的药物是最常见的表现,慢慢进展在几周或几个月(3]。痰生产罕见但bronchorrhea据报道在活跃的支气管结核空洞的15]。咳血也偶尔发生但很少是巨大的。与淋巴结破裂,胸痛可能发生在胸骨或胸骨旁的地区,遇到尖锐或钝,在大约15%的患者。呼吸困难常与肺不张。喘息和喘鸣可能是支气管狭窄的表现特征。
临床检查显示减少呼吸音、喘息和干罗音(7]。由于这些症状和体征是特异性的和模仿各种肺支气管哮喘等疾病16)、肺炎(17[],异物愿望18)和恶性肿瘤(19),很难独自诊断疾病的临床表现,从而经常错过了。意识EBTB的实体和考虑的鉴别诊断在混乱的情况下可能有助于临床医生在规划进一步明确诊断的策略。
5。努力解决诊断困境
在支气管结核疑似病例,虽然诊断应该开始示范痰抗酸杆菌的支气管镜检查和计算机断层扫描是必不可少的准确诊断支气管介入以及评估手术干预。Fibreoptic支气管镜检查显示患者的胸片,体征或症状显示支气管结核的可能性。
5.1。痰液检查:变量诊断产量
细菌学的确认应该第一步确认EBTB的诊断。刚咳出痰痰被认为是最好的显微镜样品。然而,痰液检查诊断产量不是EBTB的期望水平。这个发现的基础是不清楚,但它可以归因于在痰咳痰困难和缺乏粘膜溃疡在大多数的情况下3]。示范的抗酸杆菌已经在各种研究报道16和53%之间尽管准确的痰液检查(20.,21]。在一个最近的研究,包括23个活检证实的情况下,所有患者痰涂片阴性。作者解释说这种低收益率由于近端支气管的粘液诱捕肉芽组织,进一步表明,消极的痰涂片并不排除EBTB的诊断(22]。针对低积极性利率仅靠显微镜,核放大测试如聚合酶链反应(PCR)或其他方法放大DNA和RNA在疑似病例(建议参考实验室23]。
5.2。结核菌素皮肤试验的作用(TST)和干扰素释放试验(干扰素释放)
针对低积极性率痰抗酸杆菌检测的EBTB的显微镜,其他诊断方法可能有利于达到诊断肺结核的混乱场景。
结核菌素皮肤试验(TST)是一种最古老的诊断测试和演示了延迟类型超敏反应纯化蛋白衍生物(产后抑郁症)暴露的个人。然而,这个测试灵敏度低的缺点尤其是在免疫力低下的个人,interobserver可变性,和缺乏特异性反应由于大杆菌复合菌群与非结核分枝杆菌(特种加工)和芽孢杆菌Calmette Guerin (BCG)应变(24]。
更具体的和新增这个列表是干扰素释放试验(干扰素释放)。这些新的基于t细胞的分析测量γ干扰素释放,通过致敏淋巴细胞特定的反应结核分枝杆菌抗原,如早期分泌抗原具体目标6 (ESAT-6)和文化滤液蛋白10 (CFP10) [25]。一般来说,这些测试更具体和更敏感的尤其是在免疫抑制个人比传统的测试。此外,干扰素释放需要单一的访问和缺乏观察者和技术依赖的结果和之前的卡介苗免疫接种。灵敏度活动性结核病的干扰素释放范围从92%到64的高、低负担国家之间进一步的变化。机会可能失踪的10到30%的活跃情况下限制干扰素释放的工具“统治”测试。负担能力的问题,精密仪器的前提,且无法区分潜伏性感染活动性疾病,需要前瞻性研究高负担的设置来决定它的用途对于结核病的诊断(24]。
5.3。肺功能测试:限制模式占主导地位
肺功能测试的效用在于病人出现咳嗽、呼吸困难,喘息从而被与支气管哮喘混淆。EBTB的主要模式通常是限制(47%),其次是正常的肺功能,混合模式,阻塞性模式(6]。限制模式的优势可能是由于支气管完全阻塞或由于慢性炎症变化和bronchiectatic狭窄(外的实质的变化7]。
5.4。电脑断层摄影术:提高敏感度
即使是正常的射线照片也不排除支气管介入肺结核。在回顾性研究李和涌10%的病人有支气管结核诊断证明上没有异常胸部电影(6]。主要放射性的发现是片状涉及两个上下肺实质浸润字段。如果支气管狭窄的发展,持续的节段性或叶的崩溃(图1),大叶性恶性通货膨胀,阻塞性肺炎,黏液状的压紧可能指出[26]。这些发现经常误导和nondiagnostic,电脑断层摄影术和支气管镜检查是必不可少的建立诊断。
高分辨率计算机断层扫描(HRCT)比常规胸片和敏感轴向计算机断层扫描(CT)在展示早期支气管播散。体积ct提供了多平面和三维(3 d)图像,它是有用的为全球对气管支气管的树的状态的理解,尤其是对评价焦点狭窄的航空公司,提供信息准备支气管镜检查的路线图,治疗计划和评估治疗疗效[27]。研究使用HRCT显示疾病的患病率要高得多,因为支气管介入可准确地发现并在早期阶段。支气管介入肺结核报道高达95%和97%与HRCT扫描不同的研究(28,29日]。Im et al。28支气管传播)报道,最早发现是小叶中心的结节测量2 - 4毫米直径内含有干酪的材料或细支气管周围的终端。广泛参与,分支的线性结构类似的口径起源于茎给“伴”外观。茎可能代表最后一次下订单,支气管病变和终端塔夫茨代表终端细支气管和肺泡导管。此外,结节与定义糟糕的利润率,小叶的区域整合,支气管壁增厚和小叶间隔也,描绘支气管蔓延在某些情况下(图2)[29日]。
5.5。支气管镜检查:有价值的诊断以及预后
为准确诊断支气管镜检查是强制性的。支气管镜的基础上发现EBTB通常分为七个亚型与特定的外观:(i)积极干酪样肿胀充血的支气管粘膜覆盖着白色奶酪材料,(2)edematous-hyperemic广泛与周围粘膜肿胀充血,(iii)fibrostenotic明显的支气管腔狭窄与纤维化(iv)肿瘤的支气管表面覆盖着干酪的材料和质量几乎完全阻塞支气管腔(图3),(v)细粒度的外观像散粒煮米饭,(vi)溃疡性支气管粘膜溃烂,(七)非特异性支气管炎只有轻度粘膜肿胀和/或充血(30.]。
这些子类型,积极干酪样类型(43.0%)报告为最常见和溃疡性类型(2.7%)是最常见的与其他亚型之间在下降(5]。EBTB的分类与疾病进展的程度密切相关。
援助的支气管镜检查,不同的样本包括活检、刷,和洗涤剂,支气管镜活检是最可靠的方法来证实诊断(图4)。支气管活检可能是积极的在30%至84%的患者21,31日]。在一项由Altin et al。31日],积极性率要高得多与支气管镜支气管细针活检相比愿望(84%和16%)。最高的积极性为抗酸杆菌(AFB)以及分枝杆菌培养在支气管灌洗液报道EBTB的颗粒类型(75%)和微生物学的方法的至少在fibrostenotic舞台指示意义限制早期病变。因此,组织病理学有至关重要的作用,尤其是在fibrostenotic阶段诊断的目的(22]。
6。不可预测的临床过程
钟和李5]前瞻性分析与串行支气管镜检查疾病的演变,从诊断开始,直到完成antituberculous疗法。根据他们的发现,最初的非特异性支气管炎的形式是紧随其后的是黏膜下结节的形成导致颗粒的外观和edematous-hyperemic类型。在这一点上,干酪样坏死的发展与结核性肉芽肿的形成可以找到在粘膜表面。进一步,通过粘膜炎症爆发时,溃疡由干酪的材料发展。最后,支气管粘膜溃疡会演变成增生性炎症性息肉,并由fibrostenosis支气管结核性损伤愈合后。浮夸的EBTB的侵蚀还可以开发一个胸内的支气管结核性淋巴结。
积极干酪样类型和edematous-hyperemic类型EBTB的预后最差,导致fibrostenosis三分之二的患者。颗粒的预后相对较好,溃疡性、非特异性EBTB支气管炎的类型。然而,肿瘤的类型的临床过程是复杂和多样化的进步和意想不到的变化,经常导致支气管狭窄尽管适当治疗。
此外,这个过程并不是直接在一个维度。所有亚型的EBTB坐落在极端的疗愈和支气管狭窄和治疗期间可以转变成其他亚型。但这两端之间存在一个临界点,这主要是由疾病进展的程度和肉芽组织的形成密切相关32]。支气管狭窄是不可避免的,如果疾病进展超过这个临界点。可以预测最终的治疗结果随访支气管镜检查在最初的2到3个月的治疗后,所有的子类型,除了各种肿瘤的进化是复杂和支气管狭窄可能产生后(5]。
7所示。频繁的进展并发症
支气管狭窄和狭窄最常见的并发症,可能会在60 - 95%情况下尽管足够antituberculous疗法。如果涉及气管狭窄,气道阻塞可以开发。另一个常见的并发症是支气管扩张经常发展paracicatricial过程,继发于肺动脉破坏和纤维化(牵引支气管扩张)。中央支气管狭窄远端支气管扩张也能导致支气管扩张的发展。支气管扩张通常无症状,通常涉及上部叶。咳血是最常见的表现有症状的情况下(20.]。
8。目前的趋势在管理
根除的结节杆菌以及预防续集应该EBTB的主要治疗目标。EBTB类似于肺结核的治疗。五个标准第一线药物用于治疗EBTB:异烟肼(INH)、利福平(RIF)、乙胺丁醇(EMB)、吡嗪酰胺(PZA)和链霉素(STR)。六个月疗程组成的异烟肼、RIF PZA头两个月,紧随其后的是异烟肼和RIF在接下来的4个月,是标准的治疗。在耐药情况下,治疗必须基于敏感性结果(33]。点的角色进行短期直接观察治疗EBTB并不进行了广泛的研究。
然而,据报道,支气管狭窄可能发展尽管有效抗结核的治疗(2]。一旦狭窄了,它是不可能逆转化疗或类固醇。因此,在这个阶段,气道开放必须恢复通过支气管介入或外科手术方式(34,35]。
8.1。糖皮质激素的有争议的效用
皮质类固醇作为辅助治疗但糖皮质激素在治疗支气管结核的作用仍有争议。它提出了类固醇可能是有益的在预防支气管狭窄,因为消炎的36]。
在一些随机试验,全身性类固醇治疗支气管阻塞,由于提高了门的儿童腺病(37,38),但它未能阻止成人支气管狭窄39]。这种差异可能是由于不同年龄组的这些研究为主(童年)和二级(成人)肺结核是截然不同的相对于淋巴结(40]。可能会造成儿童的有益作用抗炎反应从而防止支气管压缩造成的侵蚀淋巴结为支气管腔(41]。在成人中,治疗效果可能与疾病的阶段。这种模式在早期阶段被证明是有价值的解决炎症和水肿,但回归建立fibrostenotic病变是不可能的(40]。因此,早期诊断和适当的治疗在肝纤维化的发展是至关重要的,以防止支气管狭窄(39]。
8.2。介入支气管镜检查:解决支气管狭窄
介入支气管镜检查是一种另类的手术切除治疗策略管理造成的狭窄支气管结核。有各种各样的支气管镜的技术来缓解气道狭窄包括激光、冷冻手术(42),控制热应用程序(43],气球膨胀[44,45),和支架插入46,47]。
气道扩张的症状缓解,可能是通过严格的和灵活的支气管镜检查。硬质支气管镜本身可能提供与刚性的剪切力学范围扩张。一个金属探条扩张器提供了一个类似的效果。当这是不可能的,气球扩张可能是有用的48]。气球扩张支气管狭窄首先由科恩et al。44]。这种方法通常是直截了当的和微创,可以在局部麻醉下进行。它特别适合于环形瘢痕性狭窄,因为气球扩张支气管狭窄的拉伸和径向扩张。然而,必须谨慎避免过度通货膨胀从而导致支气管壁破裂(48]。所讨论的Shitrit et al。49],纤维化过程固定狭窄可能更适合成功的气球膨胀比那些活跃的炎症,在他们周围的软骨钙化,癌或被摧毁(软化)。病人需要多个会话的气球膨胀通常需要支架或烧蚀过程。
气道支架也是一个重要的策略管理支气管狭窄。基本上,应该执行支架球囊扩张后,病人被证明是涂片阴性肺结核。可移动的支架比避免stent-related并发症长期放置是必需的。因此,Dumon支架特别适合患者结核性支气管狭窄但需要硬质支气管镜检查(50]。这些硅胶支架管,Y-configuration覆盖部分气管和主支气管,沙漏配置与更广泛的结束和一个狭义的中心,或可能是定制的。另一方面,金属支架管,可以完全覆盖,部分覆盖,或发现。这两种类型的支架罹患并发症的保留分泌物、殖民的支架材料,迁移,支架断裂,长期使用[肉芽组织的发展51]。为了避免并发症,提高生活质量,任何一个有支架的病人需要适当的随访。它是由该领域的专家,同意理想的支架还需要发展。新材料,更好地了解气道生物力学,和其他方法,如bioabsorbable支架,将导致改进(52]。
烧蚀技术常用的包括冷热疗法。热烧蚀模式包括电烙术、氩等离子体凝固(APC)和激光治疗。电流的使用组织称为电烙术或加热透热。这些电子对凝固组织产生热量。对氩等离子体凝固(APC)电离氩气射流进行电子允许使用无触点的治疗方式。这种形态在覆盖更大的表面积来获得同质和肤浅的坏死和接近支气管部分在一个锐角的主要航空公司氩气相当灵活流动弯曲和角落。APC还有助于清除血液和粘液在执行表面凝固。电烙术和APC更容易处理和成本效益相比,激光疗法(51]。
激光切除使用激光能量通过刚性或柔性支气管镜支气管病变。为了管理钕:钇铝石榴石(Nd-YAG)设备是应用最广泛的支气管镜的干预,因为它有足够的权力来汽化组织和产生良好的混凝效果。激光支气管镜检查可以执行刚性或柔性工具的帮助下,迅速再通的气道阻塞性症状以及紧急救援。激光的主要效用气管支气管镜检查在阻塞性病变,左和右主支气管和支气管肌。激光治疗节段支气管的障碍物并显著改善通风。是罕见的并发症,并可以进一步限制遵循标准化的技术和安全指导方针。激光支气管镜检查的缺点包括要求特殊的训练和昂贵的设备52]。
最近,丝裂霉素C是正在讨论在喉气管的狭窄中的作用,可以作为兼职放射状切口用激光或腐蚀。棉花脱脂棉浸泡在丝裂霉素C是局部应用于狭窄的领域。这被认为妨碍了炎症反应(53]。然而,进一步的研究是需要建立和之前声称它的功效。
冷冻手术也是一种安全的方法,因为没有支气管气道壁穿孔或火灾的风险。支气管镜的冷冻疗法包括诱使死亡细胞的重复周期的冷应用解冻紧随其后。一氧化二氮或液态氮这样的温度是最常用于生产−80°C (54]。Marasso等人报告他们的经验与posttubercular狭窄12例(54]。接触和喷雾冷冻疗法已被描述。喷雾冷冻疗法使用7-French导管和氮基致冷剂。喷雾冷冻治疗的初步结果是令人鼓舞的,但还需要进一步的研究来记录其疗效和安全性(55]。冷冻疗法的缺点包括耗时的过程,在止血困难,要求重复过程(7]。
除了建立作用在治疗支气管狭窄,干预支气管镜检查也可能有利于肿瘤的初期EBTB防止严重的后果。在中国,对照试验进行了氩等离子体凝固加速EBTB的治疗肿瘤,从而防止支气管狭窄的发展(56]。
8.3。手术的作用
如果所有这些模式失败了,手术被认为是选择法因为手术方法提供永久性的解决问题的办法。手术切除肺癌并发肺不张的叶已经尝试了许多年。此外,新的手术方法,如袖切除,有稜的切除,端对端吻合术,如今也被执行(57,58]。上面提到的介入手术术前可能发挥重要作用,建立气道开放。未来可能针对缺损的手术方法,同种异体,生物工程气管平台和气管移植48]。
8.4。感染控制
连同其他问题讨论,控制感染的传播仍然是一个重大的挑战。不当延误使诊断由于困惑临床情况以及医疗质量差会加剧传播。因此,除了努力针对疾病的治疗,同时试图控制传输应该卫生保健提供者的优先级。
9。未来前景
考虑TGF -的相关性β在支气管狭窄发病机理,中和抗体TGF -β1可能有利于缓解梗阻(59]。不过,需要详细探讨发病机制和引入新的治疗模式需要有利的结果。
10。结论
支气管结核的诊断应该建立早期和积极的治疗必须开始积极改变的疾病。治疗应该个体化根据疾病的阶段通过支气管镜的检查。密切跟踪和干预治疗是必不可少的,特别是在肿瘤的不同,以防止严重的后果。理想的方法是利用各种可用技术以及专注于研究,最大限度地预防,缓和和治疗效果。
信息披露
Surender卡博士是卡帕娜·乔主任政府大学,Karnal,印度。他曾为肺医学系教授,参与支气管结核患者管理在过去的29年。Anjali Solanki博士是病理学助理教授,积极参与诊断结核病通过细胞学和组织病理学检查。
利益冲突
作者报告没有利益冲突有关的出版。作者仅负责内容和论文的写作。
承认
作者要感谢博士p . r . Mohapatra肺医学教授全布巴内斯瓦尔,有价值的建议。