CT肺血管造影在某城市急诊科疑似肺栓塞中的应用

摘要

目标．我们进行了一项研究，以回答3个问题：（1）CT肺动脉造影（CTPA）使用过度怀疑肺栓塞（PE）？（2）什么其他诊断由CTPA提供？（3）CTPA被用来评估右心室扩张（RVD）？方法．我们回顾性分析了231例连续一年接受CTPA治疗的急诊患者的临床资料。结果．患者的平均年龄为53岁，其中58.4%为女性。PE患病率为20.7%。136例临床PE发生概率低的患者中，d-二聚体检测54.4%，正常24.3%;这些患者都没有PE。CTPA最常见的替代发现是肺气肿(7.6%)、肺炎(7%)、肺不张(5.5%)、支气管扩张(3.8%)和充血性心力衰竭(3.3%)。CTPA对RVD的敏感性为92%，阴性预测值为80%。结论．4例临床PE发病率低的患者中，有1例可以在没有CTPA的情况下排除PE，如果进行了正式的概率评估和d-二聚体试验。在无PE的患者中，65%的患者CTPA不能提供替代诊断。在PE患者中，CTPA显示出评估RVD的潜力。

1.介绍

肺栓塞(PE)诊断的矛盾之处在于，它往往是诊断不足和过度研究。在不同的研究中，pe的流行率从10%到25%不等[1- - - - - -5］．绝大多数(94%)与PE相关的死亡是由于诊断失败[6］．错过诊断和容易回忆以前严重病例的后果可能会导致高估PE的概率，并降低启动一系列诊断测试的阈值，这种现象在认知心理学中被称为可得性启发法[7，8］．广泛的24小时可用性，极好的准确性[9，10[CT肺血管造影(CTPA)，并能提供一种替代诊断[11，12]可进一步降低阈值，用于执行在其过度使用该成像研究和结果。在另一方面，使用临床预测规则，调整诊断确定性结果的研究已经表明，PE可以安全地排除患者临床低概率和正常d二聚体水平没有成像研究[1，2，5］．然而，这种循证策略对实际临床实践的影响尚不清楚。在这个循证决策和资源高效利用的时代，对急诊肺栓塞患者进行更客观的诊断和风险分层势在必行。我们进行了一项研究，以确定CTPA在疑似PE中的应用是否可以细化。我们试图回答这三个问题:(1)CTPA是否被过度使用?(2) CTPA提供哪些替代诊断或附带诊断?（3）CTPA被用来评估右心室扩张（RVD）？

2.方法

我们回顾性分析了2005年1月至2005年12月在纽约大学附属医院圣卢克医院(St. Luke’s Hospital)连续接受CTPA治疗的231例急诊患者的临床资料。该研究得到了圣卢克和罗斯福医院机构审查委员会的批准。

我们收集了年龄、性别、主病、PE危险因素、体格检查、胸片、心电图、动脉血气、d-二聚体水平、CTPA和超声心动图等信息。血浆d-二聚体采用免疫比浊法STA-Lia检测。体外ECi免疫分析用于血浆肌钙蛋白i。所有CTPA研究均在东芝Aquilion MULTI(34排CT扫描仪)上完成。如CTPA未显示PE，则排除PE诊断。

一位研究者回顾性地应用了Wells的简化临床预测模型[13在不知道d-二聚体水平和CTPA结果的情况下(表1)．一名研究者回顾了没有PE的患者的CTPA的替代或偶然发现。一名研究者在不知道超声心动图结果的情况下复查了PE患者的CTPA，以确定右心室扩张(RVD)的证据。RVD的定义是在单轴图像上测量游离壁内表面与室间隔表面之间的右心室短轴大于左心室短轴，且两者均出现最大扩张[14］．

3.结果

３．１．患者的临床特点

患者的平均年龄为53岁，58.4％为女性。最常见的主诉是呼吸困难，胸痛，或两者兼而有之。只有2例出现咯血。对于PE最常见的危险因素为恶性肿瘤，深静脉血栓形成或PE既往史，以及固定或手术（表2)．

３.２．概率组与体育流行率

疑似PE的231例，其中CTPA进行的，48（20.7％）有PE的证据。PE的患病率为7.3％，42.2％，而在低100％，中和高概率组，分别（表3.和4)．

3．3.肺动脉栓塞的准确性

d-二聚体的敏感性为90.4%，特异性为34.5%，阴性预测值为94.8%，阳性预测值为21.3%。

3．4．关于CTPA的其他发现

该CTPA没有透露在患者的大部分（65％），另一种发现。上CTPA最常见的替代发现是肺气肿（7.6％），肺炎（7.1％），和肺不张（5.5％）（表5)．

3．5．流行的测量系统

在23例经超声心动图检查的PE患者中，12例(52%)有RVD的证据。CTPA的RVD发生率为55%(26/47例患者)。

3.6。CTPA对RVD的准确性

的敏感性，特异性，阴性预测值，并且CTPA对RVD阳性预测值分别为90.9％，44.4％，80％，和66.6％之间。

3.7。诊断研究的应用

谁被怀疑PE和后行CTPA的231名患者中，136（58.8％）有PE的低临床可能性。在这些患者中，只有74（54.4％）有d二聚体样品发送作为用于PE诊断评估的一部分。这74名患者中，18（24.3％）有正常d二聚体水平（<0.58 μg / mL)。这些患者在CTPA检测中均无PE迹象。

如果将临床PE概率分配给所有怀疑患有PE的急诊科患者，并且所有临床PE概率较低的患者都发送了d-二聚体样本，大约四分之一的ctpa可以避免。

4.讨论

在我们的研究中，PE的患病率(20%)与医学文献中报道的(10-25%)相当[1- - - - - -5］．类似地，患者的比例确定为具有低的临床概率（52％）是比得上在文献中（53-58％）引用的3.］．然而，只有54%的临床概率低的患者送出了d-二聚体样本，只有24%的患者送出了正常样本。结果研究表明，PE可以在临床可能性低、d-二聚体结果低的患者中排除，而不需要CTPA [1，2，5］．我们的研究支持CTPA被过度使用和d-二聚体在ED患者疑似PE诊断评估中未充分利用的假设。这表明在我们这样的一个主要城市,那里没有临床实践指南评价PE,如果临床预测模型用于分配概率ED患者涉嫌PE和肺动脉栓塞样本发送所有的患者临床PE的概率很低,大约四分之一的此类患者可以避免使用CTPA。

准确地确定PE的临床可能性是很重要的，因为诊断研究的解释依赖于这个可能性。PE的症状和体征是非特异性的，只有10-25%的被怀疑患有PE的患者最终证实患有PE [1- - - - - -5］．根据总体印象对PE的经验临床概率评估的准确性和观察者间的可靠性较差[15]成反比的临床经验[15，16］．最近，两种衍生的临床预测模型已在结果研究中得到外部验证和评估[1- - - - - -5］．加拿大威尔斯的简化临床预测模型[13]具有优势日内瓦模型[17在住院病人和门诊病人中都进行了研究，并且观察者之间达成了适度到实质性的协议。

在我们的研究STA-利亚测试d二聚体的灵敏度和阴性预测值分别90.4％和94.8％，这是相媲美的灵敏度和98％和97％阴性预测值在研究评价该测定[引18，19］．

CTPA已经取代通气灌注扫描成为疑似PE患者的首选影像学检查。结果研究表明，它可与“金标准”常规肺血管造影术相媲美，而常规肺血管造影术很少使用[10，11］．它24小时都可以使用，还具有潜在的优势，可以为那些没有PE的人提供另一种诊断方法。很少有研究对非PE患者进行替代诊断的频率和有效性进行调查[12，13］．我们的研究表明，CTPA在这类患者中仅发现了35%的替代结果。最常见的替代表现为肺气肿(7.6%)、肺炎(7.1%)、肺不张(5.5%)、支气管扩张(3.8%)、气陷(3.3%)和肺水肿(3.3%)。

CTPA并非没有缺点。碘化造影剂一般不良反应的风险是有限的。急性一般不良反应的发生率各不相同，轻度不良反应(恶心、呕吐、局限性荨麻疹和脸色苍白)发生率为15%，中度不良反应(严重呕吐、广泛荨麻疹、喉水肿和呼吸困难)发生率为1-2%，重度不良反应(肺水肿、心律失常、心脏骤停和循环衰竭)发生率为0.2% [20.］．造影剂肾病的风险从肾功能正常的1%到糖尿病肾病的50%不等[20.特别是在充血性心力衰竭和肺心病患者中，这些患者正在服用利尿剂，并且有很高的PE风险。相比之下，当d-二聚体正常时，PE发生的概率较低，不进行CTPA，随访3个月时PE发生的风险仅为0.2% [1］．同样，当d-二聚体正常时，PE不太可能发生，且不进行CTPA，非致命性静脉血栓栓塞的风险仅为0.5% [5］．

更重要的是，从CTPA辐射暴露，不能在年轻女性吸烟者被忽略的口服避孕药及孕妇谁包括：用于PE的高风险群的一个被低估的风险。此外，CTPA研究的60％，在一个机构进行超过2年期间为妇女[21.］．有趣的是，在我们的研究中，类似比例的CTPA研究是针对女性的。CTPA对平均身高的女性每个乳房的最小辐射剂量为2.0 rad (20 mGy)。相比之下，通气灌注扫描的剂量为0.28 mGy [21.］．据估计，一名从单一CTPA研究中接受40 mGy剂量的20岁女性到35岁时患乳腺癌的风险比未接受此类剂量的20岁女性高68% [22.］．由于甲状腺、乳腺和肺部是身体中最易患癌症的器官，并且也包括在胸部CT扫描中，因此大规模使用可能具有流行病学意义。据估计，仅在2007年进行的胸部CT扫描就可能导致6800个未来的癌症[23.)，美国未来所有癌症的0.7%至2%可能是由CT扫描辐射引起的[24.，25.］．然而，对于怀疑PE的妊娠患者，当腿部静脉超声检查未揭示时，CTPA优于通气灌注扫描。虽然CTPA对母亲的辐射剂量较高，但对胎儿的辐射剂量却低于通气灌注扫描[26.］．最后，使用CTPA的涉嫌PE无PE和d二聚体水平的概率的正式评估是不是一个成本效益的方法。Lee等人。在疑似PE执行诊断策略成本效益分析，结果表明，策略组合临床评估概率，高度敏感的快速d二聚体测定法（97％灵敏度）以及多排CTPA具有最低的成本每个生命保存[27.］．此外，当PE的临床概率较低时，每挽救一条生命的成本为1258美元，而中等和高概率时分别为3122美元和5496美元[27.］．

PE是一种异质性疾病，其死亡率高度可变，取决于其表现和患者潜在的心肺状态。在仅接受抗凝治疗的血流动力学稳定患者中，死亡率为1.5% [6在心肺骤停的情况下几乎必死无疑有一组血流动力学稳定的PE患者需要确定有右心室功能障碍的证据。10%的患者会失去代偿能力，其中一半会死亡[28.］．认识到这组有血流动力学恶化风险的患者对将他们转移到医疗重症监护病房进行更密切的监测和在必要时考虑溶栓治疗是很重要的。依赖超声心动图的可用性和专业知识来识别这类患者，特别是在下班时间，可能会导致分诊延误，并导致急诊室拥挤。一些研究表明，CTPA可用于评估PE患者的RVD [14，29.，30.］．虽然我们没有评估PE患者的结果，但我们的研究表明，CTPA有潜力评估此类患者的RVD。超声心动图显示PE患者中RVD的患病率为52% (12/23)，CTPA为55%(26/47)。这与文献中引用的30 - 55%的患病率没有太大区别[21.，31.- - - - - -33.］．在我们的研究中，CTPA对RVD的高敏感性(91.6%)与110例连续怀疑PE患者的回顾性研究报告相似。然而，我们的研究显示了较低的特异性(44.4%)，而该研究(100%)[14］．这可能有很多原因:首先，Lim等人只研究了急性大面积肺栓塞的患者，而我们研究了所有PE患者。其次，在我们的患者中有相当数量(44%)的技术困难的超声心动图研究。第三，36%的超声心动图研究是在CTPA后24小时以上进行的，此时RVD可能已经消退。

5.限制

我们的研究并非没有局限性。由于我们研究的回顾性性质，231例患者中有16例(~7%)的Wells简化模型评分由于缺少数据而难以计算。然而，这些患者在CTPA检查中均未被诊断为PE。我们没有对排除PE的患者进行随访。然而，结果研究表明，使用CTPA排除PE的临床有效性与报道的常规肺血管造影相似。虽然我们的研究表明，CTPA仅在35%的此类患者中显示了其他的发现，但我们并没有将这些发现与这些患者的实际替代诊断相关联。我们的研究表明，CTPA有评估右心室扩张的潜力。然而,右心室扩张单独可能不反映右心室功能障碍，研究已经明确了右心室功能障碍超声心动图判定为右心室运动减退或采用包括右心室的复合标准扩张右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径比值的阈值为0.6-1 [34.，35.］．更重要的是，我们没有随访RVD患者的预后以确定CTPA在风险分层中的直接作用。最后，我们没有评估那些怀疑PE但未接受CTPA的ED患者。

6.结论

临床预测模型的选择并不重要，重要的是使用该模型准确确定每个疑似PE患者的临床概率的基本原则，因为诊断试验的解释依赖于对临床概率的准确评估。由于在临床概率低且d-二聚体水平正常的患者中，不使用CTPA也可以安全地排除PE，应用预测模型和使用d-二聚体可以提高诊断的确定性，并减少此类患者中CTPA的不成比例的数量。此外，与人们普遍认为的相反，CTPA在65%的非PE患者中没有发现其他发现。CTPA评估RVD的有效性可以对ED合并PE患者进行潜在的风险分层，特别是在超声心动图可用性有限的下班时间。

缩写

CT:	计算机断层扫描
CTPA:	CT肺动脉造影
体育:	肺栓塞
测量系统:	右心室扩张
艾德:	急诊科。

利益冲突

所有作者与本文内容均无利益冲突。

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