文摘
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一个复杂的病理状态相关的一个重要的减少身体活动和心理问题导致患者残疾和贫穷与健康有关的生活质量。至少肺康复的目的是消除或减弱这些困难,主要是通过促进肌肉恢复状态。本文的范围已经分析的文献对COPD患者的肺康复出现在过去的五年里,专注于获得的主要结果。结果表明,肺康复有益影响呼吸困难救济,提高肌肉力量和耐力。此外,肺康复似乎是一个非常有效和安全的治疗降低住院死亡率和改善COPD患者的健康相关生活质量。因此,它代表了一个非常重要的治疗选择,随着标准pharmachological疗法,可以用来获得最好的病人管理。肺康复计划的有利的结果应该刺激研究改善我们的理解的机制,形成的有利影响的基础治疗干预。这将反过来增加COPD患者的肺康复治疗的有效性。
1。介绍
胸肺康复的定义是由美国社会和欧洲呼吸学会“以证据为基础,多学科和综合干预慢性呼吸道疾病症状和患者往往减少日常生活活动。”同样是不可分割的一部分的临床管理和卫生维护那些仍有症状的慢性呼吸道疾病患者或继续减少肺功能尽管标准治疗。集成到个性化治疗的病人,肺康复治疗的目的是减少症状,优化功能状态,增加参与,减少医疗费用由稳定或扭转系统性疾病的表现(1]。一起这些注意事项强调意义和这种呼吸治疗的重要性,管理过程中应考虑基本慢性阻塞性肺疾病(COPD)。在过去的几年里,医学文献提供了证据表明,肺康复对慢性阻塞性肺病(的结果产生积极影响2]。尽管这些重要的成就,有必要进一步改善肺康复计划,因为全球慢性阻塞性肺病仍然是一个残疾的主要原因,除了死亡率(3]。
慢性阻塞性肺病的特点是复杂和多样化的病理生理的表现。炎性肺的过程,主要是由吸烟引起的,引发一系列的分子和细胞反应,对肺组织产生不利影响(4]。主要和更重要的是表现呼吸相关性是呼气流量限制与动态崩溃的航空公司,困气,肺恶性通货膨胀5]。呼吸速率的增加,发生在运动进一步放大肺恶性通货膨胀,导致或加剧“动态恶性通货膨胀”由于潮汐呼气流量限制。各种支气管扩张剂药物已被证明能改善肺功能,促进减少肺恶性通货膨胀在休息和运动:因此,急性tiotropium管理局或布地奈德/ formoterol增加吸气量和减少胸廓内的气体体积约20个COPD患者的0.4升(6]。Helium-oxygen混合物(氦氧混合气)也被用来减少COPD患者的肺恶性通货膨胀假设如果湍流发生在潮汐呼吸,一个不太密集的气体混合物会降低气道阻力,防止呼气流量限制。然而,氦氧混合气没有废除呼气流量限制在26个稳定的慢性阻塞性肺病患者但在25%的病人减少运动动态恶性通货膨胀和减少锻炼呼吸困难在他们所有人7]。这种减少很大程度上是独立的变化动态相关的恶性通货膨胀和初步的吸气阻力下降之前,减少紊流的上呼吸道氦氧混合气。
尽管病人试图采用更方便的呼吸模式,这些适应一般不知所措在运动过程中,当有急性通气增加的需求。急性和慢性恶性通货膨胀已经被证明为劳力性呼吸困难,降低通气能力,运动性能恶化在慢性阻塞性肺病8,9]。浪费通风已经高通气需求进一步增加请求的血气体内平衡的维护。
虽然最初的慢性阻塞性肺病的病理是局限于肺,减少身体活动与心理问题有关疾病的发展越来越为患者的残疾和贫穷与健康有关的生活质量。这种形式的基础最重要的慢性阻塞性肺病的临床表现,如肌肉功能障碍,心脏损伤,骨骼和感官赤字,营养不良,steroid-related肌病(10),除了呼吸肌肉疲劳、睡眠障碍和心理上的变化,如焦虑、抑郁、的愧疚感和护理员的依赖。清楚地证实了心理档案的重要性,尤其是在焦虑和抑郁而言,都是常见的慢性阻塞性肺病患者,即使他们的疾病是轻微的呼吸功能和症状(11]。事实上,抑郁症的患病率约为45%,中度到重度COPD患者(12]。因此,应该小心设计一个适当的心理和社会支持在肺康复设置。
肺康复运动训练是一个重要的方面,因为它代表了最佳可用的手段改善肌肉性能,以惊人的有利影响劳力性呼吸困难,锻炼耐力,改善日常活动(1]。传统的肺康复训练集中在下肢,很少或根本没有关注上肢肌肉的训练,虽然他们经常参与日常活动。在肺康复运动训练的最小时间尚未广泛调查;然而,人/ ATS语句表明20次的综合治疗是最好的选择。
教育病人完全康复计划的核心组成部分,一起呼吸加重的预防和早期治疗,呼吸的实现策略和支气管清洗。体位引流的结合,打击乐,并迫使过期改善气道间隙,而使用正压呼气面具和协助咳嗽已被证明是更有效的比协助咳嗽仅在慢性阻塞性肺病患者在恶化13]。事实上,对于一些病人粘液分泌过多和受损的黏膜纤毛的运输代表特色的肺部疾病,由于这些原因他们需要特定的和适当的指令。
肺康复计划还应该解决身体成分异常,频繁出现但underrecognised慢性肺部疾病。干预措施涉及这些方面可能以热量的形式补充,生理干预,药理策略,或联合治疗以引起体重增加没有总脂肪量增加。所有这些干预措施导致了生活质量的提高和证明决策由官方组织推荐肺康复慢性阻塞性肺病的长期管理不可分割的一部分14- - - - - -17]。
而肺康复的效用是无可争议的,不存在共识关于最好的参数表示与肺康复的改进实现。事实上,不同的研究小组专注于不同的参数,如运动性能,耐力,呼吸困难,和生活质量,而很少或没有被注意的关注呼吸力学和气体交换参数。同质性的缺失对于研究端点在很大程度上限制了不同的研究之间的比较,除了结果的评价。记住这一点,我们已经分析了文学在COPD肺康复病人出现在过去的五年里,关注的主要结果及其评价。
2。选择标准
我们进行了MEDLINE搜索使用关键字“肺康复”和“慢性阻塞性肺病”:产生的1294篇文章,574年已发表在过去的五年里,但只有398人肺康复的相关问题。这些文件可以分类如下:121年临床试验,78年随机临床试验,10个荟萃分析,4实用指南,131评论,54系统评价(图1)。引导线和评论被丢弃。在临床试验中,我们考虑这些随机后进行设计,其中包括代表数量的患者(> 200)。两个额外的研究涉及较少的患者纳入分析:因为它地址获得的结果在一个门诊病人肺康复计划(18),另一个,因为它处理新方法,即家庭运动视频程序(19]。这些限制,只能考虑(表19篇论文1)。
3所示。结果
在所有的研究中,肺康复计划的持续时间是6至12周。此外,所有程序都是基于一个多学科的方法:运动训练,病人教育、社会心理和行为干预,营养疗法对比减肥和肌肉萎缩。重要的是要强调,只有三篇论文主要和次要结果之间的区别。此外,其中两个评估生活质量的改善在圣乔治呼吸问卷(SGRQ)得分为主要结果(20.,21),而第三个则使用了慢性呼吸道疾病问卷(CRQ) [22]。
结论表中列出的所有文件1是肺康复提高6 MWTD,最大耗氧量,跑步耐力,劳累型和整体呼吸困难,行走和自我效能,符合研究在90年代(37- - - - - -39]。简而言之,肺康复的评估是根据三个视角:功能结果,呼吸困难的感觉,和生活质量。
3.1。功能的结果
12的研究分析了6分钟步行试验距离(6 MWTD)作为函数参数;他们得出的结论是,慢性阻塞性肺病患者的肺康复导致覆盖距离的增加。九的报纸也评估等其他变量增量航天飞机测试,腿部力量,峰值氧摄取,发现他们与6 MWTD。此外,815年回顾性分析涉及一群严重或非常严重的慢性阻塞性肺病患者进行肺康复计划基于提高运动耐量,转移,爬楼梯,恩菲尔德et al。28]发现6分钟步行距离增加了平均90米,这些变化与存活率的增加呈正相关。因此,6 MWTD似乎是一个重要的,简单的和可重复的参数评价功能改善肺康复计划,获得与疾病的严重程度无关。
只有3研究考虑第一秒钟用力呼气量(FEV1)作为功能参数。Stav et al。31日]报道一致减少FEV的速度1下降甚至抑制下降经过三年的肺康复,而水系et al。18和张等。20.]FEV发现无显著变化1经过8周的肺康复。
3.2。呼吸困难的感觉
四个研究评估使用MRC呼吸困难或Borg规模。水系等。18]证明了呼吸困难的感觉减少平均1.2个单位的MRC规模,在早期和晚期组慢性阻塞性肺病患者。同样,呼吸困难评分无显著差异观察两组之间在一个随机、对照、前瞻性研究78名慢性阻塞性肺病患者旨在评估肺康复计划的有效性表现在社区医院(34]。相反,斯科特et al。30.),使用Borg规模评估呼吸困难程度。她们在一次前瞻性观察性研究,得出的结论是,更高的患者基线FEV1更有可能享受的衰减,呼吸困难,除了大改善主观和客观(SGRQ)结果(6随钻测量)。
几乎没有什么可用的数据关于肺康复的有效性在那么严重COPD患者呼吸困难救济。2年的随机对照试验在温和的气流梗阻患者受损的运动能力,发现显著的减少MRC呼吸困难评分从基线发生在组患者接受积极治疗(21]。
3.3。的生活质量
十个研究评估改善生活质量使用SGRQ, CRQ或医院焦虑抑郁(已经)规模。范·维特灵等。21已经进行了2年的随机对照试验的功效的常规治疗相比,新设计的跨学科社区慢性阻塞性肺病(对讲机)管理程序,包括在经过4个月的康复阶段和20个月积极维护阶段。从基线的主要结果是改变特定疾病的生活质量评估的SGRQ总分和急性加重的总数。在12个月内,SGRQ对讲机组的得分几乎回到基线,而常规护理组保持稳定之后12个月和恶化。作者得出结论,对讲机被证明是一种可行的方法来提高特定疾病的生活质量,呼吸困难,功能锻炼能力。另一方面,发作的频率没有显著不同的团体在2年期间观察。其他两个的生活质量作为主要的研究结果还得出结论,肺康复是有效改善慢性阻塞性肺病患者的健康相关生活质量(20.,22),和一个类似的结论是研究达到的生活质量作为一个额外的或次要结果18,19,23,24,30.,34,35]。
不过,应该强调,这些研究进行了在一个稳定的疾病患者,而众所周知,发作是一个重要的和消极的预后因素在疾病的自然历史40),变得更加频繁,在疾病发展过程(41]。这个应该考虑综合评价的影响肺康复计划。事实上,随机对照试验在两年的时间里执行显示肺康复没有影响发作的发病率和医疗利用率,尽管有特定疾病的生活质量的改善,呼吸困难评分,和运动能力21,33]。
4所示。讨论
本文的目的是分析结果用于COPD患者的肺康复的研究发表在过去的五年里,除了这些治疗方法的疗效提高生活质量,在开展日常生活活动能力。几乎所有的研究都假定的主要结果评估肺康复计划覆盖的距离在6分钟步行试验和外围肌肉力量,以更少的关注对生活质量的影响。
越来越多的文学主张家庭康复作为COPD的有用的兼职管理(42,43]。以家庭为基础的干预措施是一个便宜,更具成本效益的保健方法比传统的住院治疗(44- - - - - -46),使患者保持在自己的环境中,接近家庭,运动训练具体可以应用他们的日常活动(42,47,48]。但必须指出,家庭干预措施主要集中在呼吸肌肉训练,而肺康复医院执行解决更多的方面,如生活质量,呼吸困难的感觉,心理档案,和治疗干预措施的有效性49]。此外,以医院为基础,多学科肺康复计划包括干预促进气道间隙,在慢性阻塞性肺病大大有助于分泌物积累气道阻塞。呼气末正压通气的应用已被证明非常有效的消除支气管分泌物,减少肺不张。它也是最有效的治疗可以减少需要通气支持和持续时间的增加住院后恶化[50),而伴随bronchodilation疗法也可以帮助动员的分泌物,它积极影响呼吸道上皮的纤毛拍频(51]。此外,一些研究调查慢性阻塞性肺病患者不依从inhalatory药物;事实上它已经报道,18%的患者自发停止呼吸疗法(52),它是合理的假设发病率将更大的参与患者家庭康复计划。另一方面,有一个缺乏数据关于坚持参加肺康复计划。回顾性分析,萨比特et al。36)得出结论,慢性阻塞性肺病患者不太可能完成肺康复计划如果吸烟者,参加一个长久的计划,遭受频繁发作需要住院,和MRC得分更高。因此需要一个全球多中心调查,以便更好地理解什么样的COPD患者应该分配给肺康复计划,也与可用资源。
特别感兴趣的是肺康复的假说,通过锻炼和营养干预,可以减少心血管疾病的风险事故26),因为众所周知,COPD患者有增加心血管疾病的风险。支持的假设是观察到康复后,主动脉脉搏波速度(采集)是减少与系统性血压明显下降(26]。此外,适度降低总胆固醇。这项研究中,第一个评估标准化的多学科的影响肺康复计划在COPD患者心血管疾病的风险因素,表明肺康复可以代表一个机会识别和治疗这些患者的心血管和代谢障碍,从而提供额外的好处。
肺康复的主要目标应该是,然而,改善肺力学,为了降低呼吸的工作和恢复ventilation-perfusion分布,增强气体交换和运动性能。这些发病的慢性阻塞性肺病的基石应与药理bronchodilation和肺康复治疗,以减少稳定患者的呼吸道症状在急性加重(51,53]。事实上,有明确的迹象表现肺康复治疗在慢性阻塞性肺病患者急性发作后,除了传统的社区护理,这种治疗似乎是安全的和非常有效地降低住院死亡率和改善健康相关的生活质量(54]。
5。结论
当前的文学主张,肺康复提供临床相关的生活质量的改善,呼吸困难,运动性能和心理状态。也有用的常规药物治疗和肺康复协会一再证明(49]。然而,关于一些元素还不确定肺康复计划,如每年的持续时间和频率的周期,训练强度,和程度的监督,还需要进一步的调查。此外,目前的分析表明,只有很少的研究认为肺功能参数之间的预期成果。加之缺乏评估绝对肺容量的分区和潮汐呼气流量限制,很大程度上阻止了可能更好地理解肺康复对呼吸系统的影响,呼吁进行进一步的研究在这个领域。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者感谢Giacomo Luzzana先生和弗朗西斯科·Percassi先生的合作。