尼日利亚卡拉巴尔肺结核患者的耐药性

摘要

出身背景．本研究旨在确定尼日利亚卡拉巴尔两家医院肺结核患者对一线药物的药敏模式。方法．这是一项描述性横断面研究，于2011年2月至2012年4月进行。对来自Calabar连续结核病患者的痰标本进行Lowenstein-Jensen (LJ)斜坡培养，然后进行药敏试验(DST)。采用比例法在LJ培养基上进行DST试验。结果．100人中有42人结核分枝杆菌这些菌株被发现对至少一种药物具有耐药性。17例患者仅对一种药物产生耐药性(单耐药)。未发现对利福平有单耐药的菌株。22名患者对两种药物有耐药性，1名患者对三种和四种药物都有耐药性。耐多药结核病占4%(4/100)。HIV血清学和性别的自变量与耐药性无显著相关性()．结论．卡拉巴尔地区抗结核药物耐药率较高。

1.介绍

肺结核，一种古老的传染病，由结核分枝杆菌在全球范围内，疟疾是由一种传染性病原体引起的主要死亡原因。它是可以预防和治疗的[1，2］．世界卫生组织(WHO)的记录显示，每年平均有900万新的结核病病例，每天约有5000人死于结核病[1]结核病和人类免疫缺陷病毒（HIV）的共同感染以及耐药性的指数级增长是结核病死灰复燃的主要原因[3.］．其他确定的因素包括政府对结核病控制的忽视、规划管理不善、贫困、人口增长和快速不受控制的城市化[4］．

耐药结核病是一种对一种或多种抗结核药物具有耐药性的结核(通常是肺部)杆菌的病例[5］．获得性耐药性是由于药物供应不规律、处方不当或治疗依从性差而暴露于单一药物的结果。这抑制了对该药物敏感的杆菌的生长，同时允许耐药微生物的增殖。当这种耐药杆菌传播给他人时，就会发生原发性或初始耐药性[5］．

对一种抗结核药物的耐药性被称为单胞菌耐药性。聚耐药是对两种或两种以上抗结核药物具有耐药性，但对异烟肼和利福平均无耐药性。耐多药结核病(MDR TB)至少对异烟肼和利福平这两种短期化疗中关键的一线抗结核药物具有耐药性[5］．这些形式的结核病对标准的六个月抗结核药物治疗无效[6］．

耐药性对结核病的控制构成了一个重大挑战。它需要较长的治疗时间，需要密切监测和专门的治疗设施。患者在较长时间内仍具有传染性，耐药结核病导致疾病加速，导致大量死亡。平均治疗时间比药物敏感结核病长。这使得坚持治疗变得更具挑战性。耐药结核病的治疗采用二线药物，这些药物疗效较差，表现出交叉耐药性和高毒性。注射药物也被用于长时间伴随副作用。此外，这些二线药物非常昂贵，在初级保健水平不容易获得。

结核分枝杆菌在体内和体外分裂都很慢，对许多传统抗生素具有固有的耐药性。为了成功治疗结核病，抗生素应该穿透巨噬细胞和干酪质，并对休眠的杆菌有效，这些杆菌可能会在稍后重新激活[7］．利福平、异烟肼、吡嗪酰胺是杀菌活性较好的杀菌剂。乙胺丁醇和链霉素的疗效不如其他一线药物[8］．对一线抗结核药物的耐药性与至少10种基因的突变有关:凯特，韩国仁荷，ahpC，kasA和ndh异烟肼耐药性;rpoB利福平耐药性;embB乙胺丁醇阻力;pncA吡嗪酰胺耐药性;rpsL和rrs对链霉素的耐药性[9］．

尼日利亚的结核病病例负担在世界上排名第十[10]2010年世卫组织对尼日利亚的估计表明，结核病的患病率约为320000例（每100000例199例），发病率为210000例（每100000例133例），死亡率为33000例（每100000例21例）。病例检出率（CDR）较低，为40%，而2009年新涂阳病例的治疗成功率（TSR）为83%[10］．世卫组织2011年报告指出，尼日利亚在新发和再治疗结核病病例中估计的耐多药结核病发生率分别为2.2%和9.4%。因此，尼日利亚在27个耐多药结核病高负担国家中排名第15位[10］．

结核病耐药性在尼日利亚并不是一个新现象。早在1976年，福西特就在扎里亚描述了它[11].自那时以来，该国各地都有关于结核病耐药性的其他报告。2005年，尼日利亚伊巴丹大学学院医院的Kehinde和同事们对56个培养阳性标本进行了检测结核分枝杆菌提高对一线抗结核药物的敏感性。30株(53.6%)异烟肼和利福平同时耐药，26株(46.4%)敏感[12］．2011年，劳森和同事报告了链霉素、异烟肼、利福平和乙胺丁醇对428个BACTEC-MGIT 960培养阳性样本进行的DST检测。8%的培养标本是耐多药结核病，对单个和多种一线药物有不同程度的耐药性。71%的人被记录为艾滋病毒感染者。耐多药结核与HIV合并感染之间没有相关性()及性别() [13］．Idigbe等人对尼日利亚拉各斯48名艾滋病毒血清阳性和50名艾滋病毒血清阴性囚犯进行的一项研究显示了类似的结果，即血清阳性和血清阴性囚犯之间的初始结核病耐药率存在显著差异[14］．

尽管有这些研究，但没有研究反映尼日利亚东南部结核病耐药流行情况。在尼日利亚，结核病患者的实验室检查不定期进行结核培养和耐药检测，因为痰中抗酸杆菌的显微镜检查是主要方法。本研究旨在确定尼日利亚卡拉巴尔卫生机构新诊断肺结核患者对一线抗结核药物耐药性的患病率和模式。

2.材料和方法

2．1．研究区域

这项研究是在卡拉巴尔的两个卫生机构进行的:卡拉巴尔大学教学医院(UCTH)和劳伦斯·亨肖医院(LHH)。卡拉巴尔是克罗斯河州的首府。克罗斯河州是尼日利亚东南部的一个州。根据全国人口普查数据，克罗斯河州总人口为2,888,966人，其中男性1,492,465人，女性1,396,501人[15］．

2．2.研究参与者

参与者是在结核病诊所或UCTH和LHH内科病房就诊的连续患者，诊断为肺结核，但尚未开始抗结核化疗。通过痰Ziehl-Neelsen（ZN）染色鉴定抗酸杆菌（AFB）诊断肺结核。阳性测试被认为是每100个油浸油田至少识别10–99 AFB。

2．3.道德的考虑

这项研究得到了尼日利亚克罗斯河州卫生部卫生研究和伦理委员会的伦理批准。在整个研究过程中保持了较高的道德标准。在向每位参与者详细说明研究目的后，获得他们签署的知情同意。参与者可以在任何他们想退出的时候退出这项研究。

２.４.入选标准

本研究纳入的参与者是那些表示同意且年龄≥15岁，经至少三分之二的AFB阳性痰标本确诊为肺结核的人。

2．5．排除标准

目前正在接受抗结核化疗的肺结核患者、额外肺结核患者和不能咳痰的患者也被排除在外。

2.6。过程

每位受试者采集三份痰液样本。获得两份现场样本和一份清晨样本(门诊病人)或三份清晨样本(住院病人)。用锌锌法对痰标本进行AFB分析。只有至少有两份AFB阳性痰液样本的受试者才被纳入研究。这符合世界卫生组织对痰涂片阳性结核病个案的标准定义，其中规定至少两次初步痰涂片检查(直接涂片镜检)抗酸杆菌呈阳性[16，17］．

然后将痰样本装在冷藏箱中从卡拉巴尔运往阿布贾的赞克利医疗中心。赞克利是公认的隔离中心结核分枝杆菌在尼日利亚(18］．在赞克利，样品与等体积的4%氢氧化钠混合进行消化和净化。消化标本用无菌蒸馏水洗涤，3000 g离心15分钟。重复离心过程进行杆菌沉淀，0.1-0.2 mL匀浆接种在配对的Lowenstein-Jensen (LJ)蛋基斜坡上。所有培养物37℃培养，每周检查培养物的生长情况分枝杆菌直到八周。所有对过氧化氢酶和硝酸还原酶检测呈阳性反应的菌株在LJ斜坡上进行传代培养，以获得药敏试验(DST)所需的纯和融合生长。共招募120例患者，其中2例为ZN阳性样本。每个参与者只培养和分析了一个痰标本的药敏情况。然而，最终有100个菌株被鉴定为结核分枝杆菌在LJ斜坡上进行后续培养。20个样本不再可行，因为它们在LJ斜坡上培养后不会产生任何生长。

用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素在LJ培养基上按比例法进行DST测定。四种药物分别制备LJ培养基，最终浓度为0.2μg异烟肼、2μ40 g乙胺丁醇,μg利福平和4 μg链霉素。细菌悬浮液按浓度(S1-S4)接种到无药和含药斜坡中。当含药培养基中细菌与无药培养基中细菌的比例分别<1或≥1时，记录药敏或耐药情况。

该研究产生的数据被输入，并使用社会科学统计软件包(SPSS) IBM 19.0版本进行分析。

3.结果

最终研究人群的平均年龄为．有53名男性和47名女性，他们主要是基督徒(99%)。大多数(96%)的参与者接受过某种形式的教育，大多数(52%)来自埃菲克部落。交易是参与者中最常见的职业，如表所示1．100名参与者中有50人HIV血清呈阳性。

在接受评估的100名患者中，发现42人对至少一种药物有耐药性(42%;95%置信区间:32.3 - -51.7%)。数据1和2显示出对一种或多种抗结核药物的耐药性模式。17例患者仅对一种药物产生耐药(单耐药)，分别为:异烟肼(H): 2% (2/100);乙胺丁醇(E): 8% (8/100);链霉素:7%(7/100)。未发现对利福平有单一耐药性的菌株。对两种药物的耐药率为3% (3/100);1%(1/100)对R + E耐药;2%(2/100)对H + S有抗性;7%(7/100)对H + E耐药;9%(9/100)对S +E耐药，对三种药物H+E+S耐药的占1%(1/100)，对四种药物均耐药的占1%(1/100)。 MDR-TB was seen in 4% (4/100).

耐药类型以乙胺丁醇最高，28/42(66.6%)。其次是链霉素耐药20/42(47.6%)和异烟肼耐药16/42(38%)。42例耐药病例中有14/42例(33.3%)出现利福平耐药。

然后将自变量与因变量(抗结核药物耐药性)交叉表列，以确定具有统计学意义的关联。检测的独立变量是HIV血清学和性别。这两个变量与耐药性无显著相关性()，如表所示2．

4.讨论

这项研究发现，在尼日利亚东南部卡拉巴尔接受检测的肺结核患者中，42%存在耐药性。在本研究中，乙胺丁醇(8%)和链霉素(7%)的单耐药率较高，但利福平未被证实单耐药。

耐药结核病最终是由于对活动性肺结核治疗不足而发展起来的。这可能是由于医生处方不当，药物选择不佳，治疗时间不足[19］．公共卫生资源不足和药品供应不可预测等系统性问题也起了作用[20.］．不稳定或有选择地遵守治疗和客户违约是其导致的另一个关键因素结核分枝杆菌暴露在亚致死剂量下的时间不足因此，这可能导致治疗失败，并促进耐药结核病的出现，并可能增加治疗费用[21］．

目前研究中对利福平的低水平耐药性与Idigbe等人的研究结果一致，他们报告在尼日利亚拉各斯对利福平的耐药性为2%，而对异烟肼的耐药性为38% [17］．高易感性的结核分枝杆菌利福平菌株可能与它的高杀菌活性有关。因此，分离株对疗效较差的乙胺丁醇和链霉素表现出较高的耐药率。利福平耐药的低频率通常也归因于利福平使用的新历史，特别是在非洲国家。

Idigbe和他的同事报告说，在尼日利亚拉各斯研究的结核病患者中，有56%对至少一种抗结核病药物具有耐药性[22］．同样，Lawson等人在尼日利亚阿布贾发现使用自动化BACTEC液体培养基单抗率较低，为31% [18］．在尼日利亚乔斯，Ani和同事描述了随访结核患者中单药耐药性患病率为15%，多药耐药性患病率为31% [23］．所有这些研究都强调了尼日利亚耐药结核病带来的日益严重的威胁。

在非洲其他地区，情况似乎没有太大不同。埃塞俄比亚的Desta发现结核病耐药率更高，为58.7% [24］．埃塞俄比亚的另一项研究也报告了至少一种抗结核药物的高耐药率为21.4% [25］．Kabedi等人在刚果金沙萨的一项横断面研究中记录了非常高的初级耐药性率[26］．主要阻力结核分枝杆菌受试者对一线药物的依赖率为43.5%。

在非洲以外，耐药率也同样高。中国国家耐药结核病基线调查（2007-2008）报告显示，涂阳肺结核新病例对至少一种抗结核药物的耐药率为35.2%[27］．柬埔寨Borann也报告对至少一种抗结核药物的高耐药性，高达52% [28］．印度的Dam也报告了对一线抗结核药物(异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇)的高耐药性，达39.2%。这在治疗失败的肺结核患者中得到了证实[29］．

因此，尼日利亚卡拉巴尔的高结核病耐药率反映了该国其他地区乃至整个世界的上升趋势。在尼日利亚确定这一问题的严重性仍然是一项挑战，因为在结核病患者中进行诊断检测的实验室能力不足。因此，尼日利亚耐药结核病病例的估计数字是基于数学模型而不是经验研究。在尼日利亚，只有少数中心提供自动化的BACTEC结核病培养和DST。六个区域性参考结核病培养实验室尚未全面运作[18]。这低于世卫组织关于每500万人口拥有一个结核病培养机构的建议[30.］．尼日利亚系统的这些缺陷妨碍了尼日利亚对耐药结核病的有效控制。

已经提出了几个将耐药结核病与艾滋病毒感染联系起来的生物学机制[31］．艾滋病毒感染患者的药物吸收不良，特别是利福平和乙胺丁醇，可导致耐药性，并已证明会导致治疗失败。与免疫能力强的个体相比，耐药菌株可能毒性较小，并优先导致免疫功能低下患者的疾病进展。支持这一假设的数据尚未在人类中观察到[32］．然而，本研究的单因素分析并没有揭示HIV感染与抗结核耐药之间的关联。这与尼日利亚早期研究的报告类似。Lawson和同事在阿布贾对32例结核培养阳性患者的研究中报告，HIV感染和抗结核耐药性之间没有关联[18］．在Lawson及其同事随后进行的一项规模更大的研究中，他们再次未能发现耐多药结核病和艾滋病合并感染之间的关联()在尼日利亚病人中[12]Pereira等人共研究了70个样本 结核分枝杆菌分离株中，30株来自印度的HIV血清阳性结核病患者，40株来自印度的HIV血清阴性结核病患者。他们发现耐药结核病的流行率结核分枝杆菌HIV血清阳性结核病患者的分离株与HIV血清阴性结核病患者相似，这表明HIV感染可能与耐药结核病无关[33］．

在南非进行的三项研究也发现，艾滋病毒感染与耐多药结核病之间没有关联。在德班的一项回顾性研究中，42名合并感染艾滋病毒的患者中2.4%和253名艾滋病毒阴性患者中11.5%患有耐多药结核病[34］．一项对开普敦住院结核病患者的前瞻性研究发现，93名艾滋病毒合并感染患者的耐多药结核病患病率为3.2%，而115名艾滋病毒阴性患者的患病率为2.6% [35］．在金矿矿工中，207名同时感染艾滋病毒的矿工的耐多药结核病发生率为5.3%，215名艾滋病毒阴性矿工的耐多药结核病发生率为6.5% [36].综上所述，尼日利亚、印度和南非等结核病负担非常重的国家的研究似乎始终没有报告艾滋病毒与结核病耐药性之间存在关联。

目前的研究受到以下事实的限制：入院时依赖痰中AFB阳性。因此，排除了AFB阴性的结核/艾滋病毒共同感染者。快速诊断工具（如GeneXpert MTB/RIF分析）的可用性可以避免这一问题。此外，目前的研究仅限于卡拉巴尔的卫生机构rger全国耐药性调查将更好地估计尼日利亚结核病耐药性的负担。

5.结论

本研究中结核病耐药率高的问题亟待解决。尼日利亚各地都需要快速结核培养和DST的实验室设施，以便对耐药病例进行早期和准确的诊断。这仍然是尼日利亚管理结核病耐药性的重要一步。

伦理批准

这项研究得到了尼日利亚克罗斯河州卫生部卫生研究和伦理委员会的批准。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Akaninyene Otu构思了这项研究;Akaninyene Otu、Victor Umoh、Soter Ameh、Victor Ansa和Abdulrazak Habib设计了研究方案;Akaninyene Otu和Victor Umoh进行了临床评估;Lovett Lawson进行了痰液处理、Lowenstein-Jenson培养和药敏试验;Akaninyene Otu、Victor Umoh、Abdulrazak Habib和Victor Ansa对数据进行了分析和解释。Akaninyene Otu起草了这份文件。Abdulrazak Habib和Victor Ansa对这篇论文进行了批判性的知识内容修改。所有作者阅读并批准了最终论文。Akaninyene Otu是这份报纸的保证人。

承认

阿迪专家诊所卡拉巴尔的Obal Otu医生提供写作协助。

参考文献

1. 世界卫生组织,结核病控制:世卫组织2010年报告世卫组织，瑞士日内瓦。
2. I. J. Eltringham和F. Drobniewski，《多重耐药结核病:病因、诊断和结果》，英国医学公告第54卷第5期3，第569-578页，1998。视图:谷歌学者
3. M.C.Becerra，I.F.Pachao Torreblanca，J.Bayona等人，“通过筛查家庭接触者扩大结核病病例检测，”公共卫生报告号，第120卷。3，页271-277,2005。视图:谷歌学者
4. 世界卫生组织,国家结核病项目监测和评价指标纲要世卫组织，瑞士日内瓦，2004年。
5. K. R. Rijal, P. Ghimire, D. Rijal，和D. S. Bam，“肺结核患者抗结核药物耐药性的模式”，医学研究所杂志，第27卷，第26-28页，2005年。视图:谷歌学者
6. 世界卫生组织,2010年多药和广泛耐药结核病监测和应对全球报告世卫组织，瑞士日内瓦，2010年。
7. D.A.Mitchison，“Garrod讲座。了解结核病化疗的当前问题，”抗菌化疗杂志，第29卷，第2期5，第477-493页，1992。视图:谷歌学者
8. L. P. Ormerod，“英国肺结核的化疗和管理:英国胸科协治肺结核联合委员会的建议”，胸腔第45卷第5期5，第403-408页，1990。视图:谷歌学者
9. R. Johnson, E. M. Streicher, G. E. Louw, R. M. Warren, P. D. van Helden，和T. C. Victor，“耐药性在结核分枝杆菌”,分子生物学最新议题，第8卷，第2期2，页97-112,2006。视图:谷歌学者
10. 世界卫生组织,全球结核病控制:世卫组织2011年报告，世卫组织，瑞士日内瓦，2011年。
11. 福西特和沃特金斯，"最初的抵抗结核分枝杆菌在尼日利亚北部，”结节(第57卷)1，第71-73页，1976。视图:谷歌学者
12. A. O. Kehinde, F. A. Obaseki, O. C. Ishola和K. D. Ibrahim，“多药耐药性结核分枝杆菌在三级医院，”国家医学协会杂志，第99卷，第5期。10, pp. 1185-1189, 2007。视图:谷歌学者
13. L. Lawson, M. A. Yassin, S. T. Abdurrahman等人，“尼日利亚三个城市对一线结核病药物的耐药性”，热带医学和国际卫生，第16卷，第5期。8, pp. 974-980, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. O. Idigbe, T. Sofola, R. Akinosho，和D. Onwujekwe，“尼日利亚拉各斯HIV血清阳性囚犯的初始耐药性”国际艾滋病会议， 1998年第12卷第137页。视图:谷歌学者
15. 尼日利亚联邦共和国，“2006年人口普查主要结果的临时结果”，政府公报，第94卷，第94期2007年4月，政府公告第3号。B 52。拉各斯。尼日利亚联邦共和国。视图:谷歌学者
16. 世界卫生组织,有效结核病控制框架。世界卫生组织1994年文件/结核病/ 94.179:1-7。
17. 世界卫生组织、国际结核病和肺病联合会、荷兰皇家结核病协会，“经修订的结核病控制国际定义，”国际结核病和肺病杂志，第5卷，第5期。3，页213 - 215,2001。视图:谷歌学者
18. L.Lawson，A.G.Habib，M.I.Okobi等人，“尼日利亚耐多药结核病的初步研究，”非洲医学年鉴，第9卷，第5期。3，页184-187,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. S. K. Sharma和a . Mohan， "耐多药结核病:威胁到结核病控制稳定的威胁"胸部号，第130卷。1，页261-272,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. J. S. Mukherjee, M. L. Rich, A. R. Socci等人，“耐多药结核病管理的规划和原则”，《柳叶刀》，第372卷，第2期。9407页474-481,2004。视图:谷歌学者
21. A. Pablos-Méndez, C. A. Knirsch, R. G. Barr, B. H. Lerner，和T. R. Frieden，《纽约市结核病治疗不依从:预测因素和后果》，美国医学杂志，第102卷，第2期，第164-170页，1997年。视图:出版商的网站|谷歌学者
22. E.O.Idigbe、J.P.Duque、E.K.O.John和O.Annam，“尼日利亚拉各斯接受治疗的患者对抗结核药物的耐药性，”热带医学与卫生杂志，第95卷，第3期，第186-191页，1992年。视图:谷歌学者
23. A. E. Ani, J. Idoko, Y. B. Dalyop, and S. L. Pitmang，“耐药概况结核分枝杆菌尼日利亚乔斯肺结核患者的分离物，“皇家热带医学和卫生学会学报号，第103卷。1, pp. 67 - 71,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
24. K. Desta, D. Asrat, E. Lemma, M. Gebeyehu，和B. Feleke，“前往埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴圣彼得结核病专科医院就诊的患者中涂片阴性肺结核的患病率”，埃塞俄比亚的医学杂志，第47卷，第1期，第17-24页，2009年。视图:谷歌学者
25. D. Asmamaw, B. Seyoum, E. Makonnen等，“埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴新诊断的涂片阳性结核病患者的主要耐药性”，埃塞俄比亚的医学杂志第46卷，第46期4, pp. 367-374, 2008。视图:谷歌学者
26. M.J.Kabedi，M.Kashongwe，J.M.Kayembe等人，“对结核分枝杆菌向金沙萨(刚果民主共和国)提供抗结核药物，”奇异病理学会公报号，第100卷。4，页275-276,2007。视图:谷歌学者
27. “中国大陆地区耐药结核病的流行病学研究”，《中国大陆地区耐药结核病流行病学研究》，公共科学图书馆一号，第6卷，第2期6、Article ID e20343, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
28. 吴志刚，“抗结核药物耐药性与hiv合并感染的研究进展”，《中华结核和艾滋病杂志》，东南亚热带医学与公共卫生杂志，第40卷，第5期。1, pp. 104-107, 2009。视图:谷歌学者
29. T. Dam, M. Isa，和M. Bose，《临床药物敏感性分析》结核分枝杆菌来自印度胸腔疾病研究所的回顾性研究医学微生物学杂志，第54卷，第3期，第269-271页，2005年。视图:出版商的网站|谷歌学者
30. 世界卫生组织,全球结核病控制:流行病学、战略和筹资，世卫组织，瑞士日内瓦，2009年。
31. C. Dye, B. G. Williams, M. A. Espinal，和M. C. Raviglione，《消除世界上缓慢的污点:战胜耐多药结核病的策略》，科学第295卷第2期5562，页2042-2046,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
32. K.B.Patel、R.Belmonte和H.M.Crowe，“HIV感染患者的药物吸收不良和耐药结核病，”新英格兰医学杂志，第332卷，第2期。5，第336-337页，1995。视图:出版商的网站|谷歌学者
33. M. Pereira, S. Tripathy, V. Inamdar et al，“耐药模式结核分枝杆菌在印度浦那的血清阳性和血清阴性艾滋病毒结核病患者中，”印度医学研究杂志号，第121卷。4，页235-239,2005。视图:谷歌学者
34. D. Anastasis, G. Pillai, V. Rambiritch和S. S. Abdool Karim，“南非德班人类免疫缺陷病毒感染和耐药结核病的回顾性研究”，国际结核病和肺病杂志， vol. 1, no. 13，页220-224,1997。视图:谷歌学者
35. F. A. Post和R. Wood，“HIV感染与耐药结核病的增加率无关，”南非医学杂志，第87卷，第7期，第903页，1997年。视图:谷歌学者
36. J. Murray, P. Sonnenberg, S. Shearer，和P. Godfrey-Faussett，“HIV感染高发的南非金矿人群中的耐药肺结核”，南非医学杂志，第90卷，第4期，第381-386页，2000年。视图:谷歌学者

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