文摘
背景。炎症和重塑是哮喘病理生理学的组成部分。我们试图描述附近致命的哮喘恶化的临床和病理特征(NFE)。方法。支气管活检前瞻性地收集了从NFE我科目。另一个NFE II组和中度严重恶化回顾性发现,对照组(我II)活检。结果。所有NFE二世()学科表现出装修和显著的炎症(嗜酸性、中性)。NFE II组()之前的一个重要历史插管和吸入糖皮质激素的使用相比我二组()。他们还表现出白细胞增多、嗜酸性粒细胞和再住院的日子。结论。改造、嗜酸性和中性粒细胞炎症在NFE观察。NFE之前与插管和吸入糖皮质激素的使用。
1。介绍
重构在哮喘指结构变化在大型和小型航空公司,包括牙龈纤维化增加多血管、气管平滑肌质量,增加和杯状细胞增生的近端和远端航空(1,2]。重塑最初被认为是难治性哮喘的原因,也就是说,哮喘,未能回复最佳治疗和特点是持续的气流限制(3]。然而,除了严重的哮喘,支气管活检研究表明重构在轻度和中度哮喘的特点,以及在哮喘和学龄前儿童喘息4,5]。
重构和炎症的持续存在在相对温和的和“良性”哮喘,但不是很多数据存在严重的哮喘发作的病理特性或近乎致命的哮喘(6]。本研究是为了描述进行临床和哮喘患者的气道活检特性几乎致命的恶化(NFE)。NFE患者严重哮喘患者在急诊(ED)要求进入重症监护室(ICU),机械通风。我们假设这群病人是最可能表现出气道重塑的证据。
这个观察特别帮助我们如何优化管理这些严重受损的病人;研究在人类还在动物模型中产生矛盾的结果关于抗炎药物对重构的有效性7,8]。与一个NFE相关的临床表型,也明显的临床重要性。
2。材料和方法
2.1。研究设计
我们定义两组哮喘受试者呈急性恶化的严重哮喘患者的ED。一组由一位NFE需要插管和机械通风和获准进入ICU (NFE组)。第二组包括哮喘患者那么严重恶化,他们承认到加护病房或内科病房和保留自主呼吸。后者对常规治疗和被指定为温和的恶化(我)组(控制)。这项研究由前瞻性和回顾性的手臂。
2.2。未来的手臂
在2004年至2009年之间,哮喘病人承认洛杉矶县和南加州大学(LAC和南加州大学)医疗中心(公共大学附属医院)和南加州大学大学医院(USCUH)(一所私立大学附属医院)的NFE包含前瞻性研究。入选标准是一个NFE前面定义和哮喘的诊断报告的承认和ICU医生。排除标准年龄低于16年,慢性阻塞性肺病(COPD)的历史。患者进行支气管镜检查和粘膜活检的近端大航空公司。这些病人由NFE我组。不幸的是,没有我患者前瞻性纳入研究;因此,控制活检在这项研究中还没有出现。
2.3。回顾手臂
由于缺乏前瞻性的对照组,我们回顾的方式检索成人哮喘患者的医疗记录在ED和承认LAC和南加州大学医疗中心或在1999年和2004年之间USCUH哮喘恶化。正如前面定义的,他们分裂的一个NFE(称为NFE II组)和我(叫我二组)。没有可供这些回顾性收集组织活检。相同的纳入和排除标准未来的数据应用。因此回顾部门的目的是提供一个分析NFE患者(有相似的临床和社会特征与NFE我组)和一个控制我集团在未来的手臂。
2.4。基线特征
我们回顾了(我)药物使用的图表记录入院时(不幸的是剂量吸入器没有被记录在ED),(2)吸烟习惯(包/年),和(3)呼吸道症状和体征,嗜酸性粒细胞血液感染的证据。肺功能测试没有记录在图表。我们认为,原因有两个:紧急的不适主要设置招生发生和低社会经济地位的大多数病人无法定期和适当的后续的疾病。
2.5。机构审查委员会批准
这项研究是南加州大学的机构审查委员会批准(联邦身份证号:IRB1 00005904)病历审查(回顾性组)以及病人的支气管镜检查和气道活检(潜在集团)。直接从患者知情同意获得或从病人的法律代理。
2.6。支气管镜检查
支气管镜检查是通过气管内管和机械通风进行适当地根据患者的最佳护理和管理。在每个主题下稳定最大的常规治疗和镇静,支气管镜检查在床边后12小时内插管(使用宾得支气管镜)。5从右主支气管粘膜活检被,支气管中间部,从大叶性支气管(中间叶或上部叶)。活检是肤浅的,以防止大量出血。活检标本病理部门的处理由一个病理学家检查(可)。
2.7。气道活组织检查的准备和处理
气道组织提交10%福尔马林固定剂是嵌入在石蜡后适当的脱水和5-micron-thick部分削减和彩色如下:一个苏木精和eosin-stained幻灯片,一个不是——(周期性acid-schiff)彩色幻灯片,和一个trichrome-stained幻灯片每张幻灯片至少有2部分。的嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞在支气管壁的最高区域的细胞结构是半定量的得分如下:1 - 5细胞/高通滤波器(大功率领域)= 1 +;/高通滤波器= 2 + 6 - 10细胞;> 10细胞/高通滤波器= 3 +。接下来,呼吸道基板被分级为正常或增厚。粘液和鳞状上皮化生决心通过计算30连续呼吸道上皮细胞和注意的粘液性或鳞状细胞的百分比。支气管壁水肿被判断为轻度,中度,或严重。最后,确定支气管壁的血管分布,气道壁的毛细血管的最大数量统计在大功率下微观领域(×400)。
2.8。统计分析
值作为意味着±标准差或频率和百分比。测量值组间NFE二世和我和双尾二世进行了分析测试或非参数等效(Mann-Whitney测试)。或者确切概率法进行定性变量。相对风险及其95%置信区间计算。相关分析是所有组执行。Roc分析回顾手臂做是为了找到特性曲线下的面积最大的为随后的插管。多元逻辑回归分析也进行识别与插管相关的独立因素的回顾性的手臂,尽管一些关键变量的大量缺失值这种方法的效用有限。统计学意义的阈值。
3所示。结果
3.1。未来的手臂
病人的分类如图1。病人的人口统计数据如表所示1在表及其临床特征2。历史的书店为哮喘恶化之前插管(67%)和最近使用系统性皮质类固醇(89%)。只有1例(11%)是一个吸烟者。结果是有利于所有9个病人。
NFE我对象的组织病理学结果如表所示3。所有标本展出多血管增加,基底膜增厚,轻度至中度水肿、重要的炎症,以及不同程度的粘液和鳞状上皮化生(图2)。没有检索到气道平滑肌细胞标本,可能因为活检获得的表面上。嗜酸性粒细胞和淋巴细胞的主要细胞。中性粒细胞和浆细胞也增加,在某些情况下,相当于嗜酸性粒细胞数量。没有显著相关性的活检结果与临床特征或实验室的结果。
3.2。回顾部门分析
回顾臂由团体NFE二世和我二世。2患者严重恶化。每个恶化被认为是一个单独的事件(图1)。病人的人口统计数据如表所示1。对于大多数变量有缺失的数据。组NFE二世和我二世的临床特点如表所示4。没有记录在死亡这两组。
NFE II组表现出更高的心率(HR)、呼吸速率(RR)和舒张压(菲律宾)。他们有更高的FiO2管理,提高动脉PO2和PCO2第二,pH值低于我组。他们也有深刻的白细胞增多,提高外周血嗜酸性粒细胞(百分比和绝对数量),以及更长的住院天(Mann-Whitney测试,)。此外,这些患者表现出高梯度(A-aO alveolar-arterial氧气2),但未达到统计学意义()。上呼吸道感染是常见的但不是研究对象和控制之间的不同。
NFE II组插管前的一个重要历史和之前使用吸入型皮质类固醇激素比较控制(卡方检验,)。剂量的糖皮质激素还没有被充分记录图表和缺少我们的研究。多个逻辑回归进行了协变量,没有更多,25%缺失的数据确定(类似)和RR ()作为独立的插管的临床危险因素。Roc分析确定住院的长度,绝对嗜酸性粒细胞,嗜酸性粒细胞百分数曲线下的面积较大的插管(0.89,0.85,0.84,职责)。
4所示。讨论
主要结果和当前研究的主要假设是,在致命的哮喘exacerbators附近,近端气道的重构以及细胞炎症通常观察到。据我们所知,这是支气管活检在生活的第二个研究主题有严重的哮喘恶化,甚至以一种半定量的方式。虽然这些NFE我病人插管前的一个重要历史由于哮喘吸入和系统管理的使用糖皮质激素,协会的表型与特定的病理结果显然不能由于缺少一个活检,控制我组。
回顾NFE II科目活检没有表现出白细胞增多,外周血嗜酸性粒细胞,和长时间住院治疗。独立插管的临床危险因素高舒张压和更大的呼吸速率;然而,这些结果由于缺失的数据进行解释时应特别谨慎。这些受试者之前的一个重要历史插管和使用吸入糖皮质激素与控制。
我们研究的主要限制是缺乏活检,对照组(中度哮喘急性加重)。虽然他们也可能表现出重建,我们的主要目标是调查最严重哮喘的病理。没有结论可以对与装修相关的临床特点在这些情况下,这是本研究的次要目的。然而,回顾性收集NFE II组表现出非常相似的特征与NFE我集团而言,年龄,种族,性别,历史,和药物使用。他们也有一个类似的低社会经济地位最主要的保额不足和研究来自公立医院。因此,我们相信NFE II型患者的临床特点,兼容目前已知表型的致命的哮喘(NFA)附近(ED互访频繁,插管前),不得外推到NFE我病人,因此与重建有关。然而,回顾人口提供了一个很好的反映了前瞻性的研究。
第二个限制是缺乏肺功能测试和其他的缺失数据(详细的吸烟史、剂量的药物)。我们穷人属性前监测哮喘患者显示,一个元素详细解释后。关于后者,从图表经常回顾这些数据已经收集了十多年老,无法被检索。第三个限制我们的研究是唯一的组织标本的半定量的描述。我们承认,限制和希望在未来研究中加以解决。
重塑近乎致命的哮喘是一种合理的发现,随着急性和慢性炎症的证据。上皮基膜增厚,平滑肌质量增加,血管,和杯状细胞增生都观察到各种哮喘阶段(轻微、中等和严重)9- - - - - -12]。虽然我们所有的患者幸存了下来,但其影响短期预后恶化的没有解决在这项研究中,还有待阐明。
附近的一个主要的组织标本中,发现致命的哮喘患者在我们的研究与改造的结合主要的嗜酸性粒细胞的炎症反应。嗜酸性粒细胞相关时,发现在我们的研究中,与持续、严重的哮喘,他们在发病机理中的作用改造的作用不是那么明确。嗜酸性粒细胞可以诱导改造通过强大的纤维发生的细胞因子的生产,TGF -β(转化生长因子-β)、成纤维细胞转换成myofibroblasts和过度的细胞外基质(ECM)表达式。菲普斯等人Flood-Page和他的同事们发现,过敏性哮喘患者收到mepolizumab anti-IL5抗体,表现出减少肺嗜酸性粒细胞减少以及重构的标记,表明一种密切的联系(13,14]。小鼠模型表明,然而,改造后持续解决炎症(15,16]。不幸的是,随后的活检并不在我们的研究哮喘危机解决后获得的。
使用吸入糖皮质激素(CSs)在我们的研究对象是相当低(17%在我II组和48% NFE II组)和象征的不依从当前治疗指南(17]。这突显出,我们看来,哮喘的处理不足我们大部分的病人,由于社会经济地位和不足额保险。这个处理不足可能会造成周边嗜伊红血球过多注意到在回顾数据。这项研究无法解决这一问题的影响CS重构在NFE活检组。其他的研究已经产生了矛盾的结果18,19]。热传导和新型靶向治疗可能更有益,对改造(20.,21]。另一个特点NFE II哮喘患者外周血白细胞增多。可能的解释为白细胞增多可能是系统性的使用糖皮质激素或上呼吸道感染(URTI)。
虽然例COPD排除在这项研究中,很大一部分研究对象的现任或前任吸烟者。因此,特定的研究对象可能同时共存的哮喘和慢性阻塞性肺病或可能被误诊为哮喘而不是慢性阻塞性肺病。在缺乏肺功能测试和计划posthospitalization访问,这个问题可能没有充分解决。
5。结论
总之,这是一个描述性的研究表明,嗜酸性炎症和重塑附近的主要特征是致命的哮喘发作。这些发作与气管插管前的历史和使用吸入CS。缺乏适度的严重恶化的对照组,肺功能测试和半定量的病理描述是我们研究的局限性。
缩写列表
| 菲律宾: | 舒张压 |
| ECM: | 胞外基质 |
| 人力资源: | 心率 |
| 加护病房: | 重症监护室 |
| 我: | 温和的恶化 |
| NFA: | 在致命的哮喘 |
| NFE: | 在致命的恶化 |
| RR: | 呼吸速率。 |
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
大肠Katagihara和m .竞技场回顾了图表。r·g·理发师k . Chan和a . Patel收集样品。m . n .高斯检查病理幻灯片。i c Papanikolaou和c . g . Azen牌做了统计分析。i c . Papanikolaou r . g .理发师,共和党Sharma起草了手稿。