持续肺动脉高压的非心脏原因在新生儿重症监护室

文摘

实质肺部疾病的主要原因是新生儿持续肺动脉高压(PPHN)。我们旨在评估相关联的非心脏条件在新生儿和PPHN存活率在过去的15年里,在我们的中心。了回顾性的图表总结新生儿承认的PPHN从1996年到2010年。介绍了新疗法,2003年两个时期之间的存活率(1996 - 2002和2003 - 2010)进行了比较。6750个新生儿中,78(1.1%)的诊断PPHN非心脏原因。最常见的导致有关肺发育不全(30.7%),感染(24.3%),和愿望综合症(15.3%)。许多其他原因被确定在33.3%。总体生存率是68%。有一个显著的差异在两个时期之间的存活率(1996 - 2002 = 63.8%,2003 - 2010 = 71.4%,)。我们的研究显示,大量的非心脏目的PPHN新生儿,其中大部分与肺部疾病或肺发育不全。自2003年以来,我们观察到的改善生存率相关新疗法的使用。

1。介绍

从第一个临床分类肺动脉高压(PH), 1973年在依云(法国),关于疾病的知识显著的提高了,最近,在2008年,分类更新Dana点(美国)(1]。这种分类试图包括所有可能导致儿童和成人的PH值;然而,它不是一个特定的分类PH值呈现的新生儿。

PH值在新生儿期可能会由于各种各样的原因(2]。最常见的,它代表了出生后立即,一个条件称为新生儿持续肺动脉高压(PPHN),当出生时肺血管阻力不能减少。这种疾病被认为是动脉PH Dana博士大多数情况下点分类的PPHN与肺实质疾病相关联,如胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征;然而,一些现在没有肺部疾病称为初级PPHN。有些婴儿PPHN致命的呼吸衰竭的原因,比如alveolar-capillary发育不良(3),遗传缺陷在表面活性剂的合成4),或严重的肺发育不全的二级羊水过少或先天性异常。先天性心脏疾病也可能引起PH值,但通常预后和结果更相关的心脏病肺血管介入的头几个星期的生活。在一个新的组新生儿,PH值礼物没有已知的心脏或肺部疾病,主要PPHN。

在过去的几十年,及时转诊到三级中心,机械通气的使用新技术,体外膜氧合,更好的支持疗法,使用吸入一氧化氮(间接宾语),和新的药理肺血管舒张药能够改善预后的临床条件允许的存活率约90%在几个转诊中心(5]。

本研究的目的是审查相关的非心脏条件PPHN新生儿和存活率的影响病人在过去的15年里,在我们的中心。

2。材料和方法

新生儿的诊断PPHN非心脏原因,承认在1996年至2010年之间,从数据库中发现我们的新生儿重症监护室(NICU),新生儿心脏三级转诊中心和儿科手术在葡萄牙北部。妊娠期数据,人口数据,PPHN的原因,治疗,天的NICU留下来,新生儿的结果,和死者的尸体剖检发现新生儿回顾性从临床图表和检索。

PPHN了临床的诊断,胸部x光片,动脉血液气体分析,2 d-echocardiograhic发现。肺动脉压力的估计是基于梯度右心室和心房之间,通过三尖瓣返流,假设右心房压力15毫米汞柱(估计肺收缩期动脉压力(PSAP) =右心室右心房梯度+ 15毫米汞柱)。

PPHN了临床的诊断,胸部x光片,动脉血液气体分析,2 d-echocardiograhic发现。肺动脉压力的估计是基于梯度右心室和心房之间,通过三尖瓣返流,假设右心房压力10毫米汞柱(估计肺收缩期动脉压力(PSAP) =右心室右心房梯度+ 15毫米汞柱)。肺动脉高压是分层温和如果估计PSAP不到40毫米汞柱,温和如果40到60毫米汞柱,和严重如果高于60毫米汞柱。此外,其他参数进行评估来帮助在PH值的严重程度的定义:(i)分流方向在开放性动脉导管或卵圆孔未闭(从左到右分流器被认为是正常的,bidireccional分流器被认为是轻度至中度的迹象PH值和右至左分流器被认为是严重的PH值)的迹象;心室中隔(ii)取向(正常方向被认为是左向右,鼻中隔矫正轻度到中度的PH值表明,当隔从从右到左的严重的PH值可能让步),和(3)左心室的收缩功能,通过左心室射血分数(PH值在适度的情况下预计hipercontractil左心室在严重的PH值通常我们发现左心室射血分数减少)。所有的参数都是定期评估。超声心动图评价也用来排除或确认任何先天性心脏病。

吸入一氧化氮(间接宾语)(通常从20 ppm)自2003年以来经常使用超声心动图定义后严重的PH值和氧合指数(平均气道压力×一部分灵感×100 /部分动脉压氧)超过20。西地那非与持续肺动脉高压耐火材料被用于婴儿伊诺。因为伊诺和西地那非自2003年以来已经使用,比较两个时代之间的存活率是(1996 - 2002和2003 - 2010年)。

自2003年以来,我们也经常使用水每日总摄入量的80毫升/公斤(直到开始肠内喂养)和灌注的多巴胺5微克/公斤/分钟,为了保持系统性血压超过40毫米汞柱,以及红细胞容积约45%(血红蛋白≥15 g / dL)。多巴酚丁胺的灌注(5微克/公斤/分钟)是开始如果在超声心动图评价心肌功能障碍存在的迹象。高剂量的多巴胺和多巴酚丁胺或使用肾上腺素灌注根据临床标准。最小的刺激以及镇静和镇痛通常是执行的灌注吗啡或芬太尼在低血压和咪达唑仑。维库通常避免麻痹剂;只有在选定的情况下作为救援通风adjunt疗法。需要机械通气时,传统的通风是首选的高频振荡通气,主要用作救援通风。机械通气的目标是保持PaO₂60 - 90毫米汞柱,帕科₂> 30毫米汞柱(通常是35 -毫米汞柱),为了避免氧化应激和低碳酸血。

ECMO治疗直到2010年才在我国实现的。我们的中心,最近,开始ECMO支持新生儿和儿童。

分类变量比较通过卡方或确切的费雪的测试。Mann-Whitney测试被用来比较两个独立样本。

本研究已通过董事会道德委员会的机构。

3所示。结果

在过去的15年里,6750名新生儿承认我们单位。七十八(1.1%)的诊断PPHN非心脏原因。研究人口的人口统计报告在表1,PPHN报道在表的原因2。25(32.0%)死亡(13男性;12雌性)。死亡的中位数是7 (1 - 114)。有34个outborns被称为我们的中心。outborn组的死亡率为32.3%(11/34),没有天生的不同组31.8% (14/44)()。肺动脉高压是14名(17.9%)患者分为轻度,中度24(30.7%),和严重的40 (51.2%)。治疗方面的报道在表3。第八天正常化肺动脉高压发生的生活(2 - 160)幸存者。天呆在NICU的中值为12天(1 - 167)。总体生存率是68%。之间的生存率有显著差异两个时期(1996 - 2002 = 63.8%,2003 - 2010 = 71.4%)();见表4。随着这种生存的增加,天的NICU保持和PH值正常化的幸存者相应增加。

4所示。讨论

持续肺动脉高压导致呼吸衰竭的新生儿已经认出了40年的原始描述Gersony和他的同事在1969年(6]。在胎儿的肺血管的发展,许多结构和功能变化准备过渡到空气的肺呼吸。肺循环的发展是由基因控制的一系列顺序temporospatial促有丝分裂的因素。妊娠与推进,肺血管获得vasoreactivity增加。胎儿的肺血管是暴露于低氧张力环境,促进内在肌原性的语气和vasocontractility高。出生时,大幅降低肺动脉压力和阻力发生氧张力和血流的增加。肺循环血流动力学差异突出的胎儿和新生儿受各种因素和作用于血管的药物。endothelin-1,其中,一氧化氮和前列腺素我(2)主要来源于内皮细胞和施加其影响通过cGMP,营地,ρ激酶信号通路。改变这些信号通路可能导致血管重塑,高vasocontractility, PPHN [7,8]。

在这项研究中我们能够文档PPHN 16早产新生儿,其中包括30周的胎龄与先天性脓毒症和肺炎。是已知的机制,可能导致PH值已经存在于人类的31周胎儿的妊娠(5,9,10]。在我们的病人,我们观察到大量的相关的剖腹产的产前诊断肺发育不全、先天性膈疝,波特综合症,或meconium-stained羊水。

本研究PPHN的最常见原因是肺发育不全。先天性膈疝是肺发育不全的最普遍原因。先天性膈疝和羊水过少继发于肾脏异常或导致胎膜早破肺发育不全。经常出现肺动脉高压的并发症,因为血管数量减少和增加的血管反应性肺发育不全的。PPHN通常是慢性,减少对血管舒张药治疗这些婴儿及其结果与肺发育不全的程度,相关的异常,以及lengt肺动脉高压(11]。结果对于新生儿先天性膈疝温柔以来改善通风和宽容的血碳酸过多症已经纳入管理,近年来许多中心报告75%的生存(11,12]。先天性膈疝患者的生存改善了自2003年以来,在我们的中心,现在61%以上(13]。

本研究PPHN的第二个原因是先天性肺炎和败血症。PPHN可以是一个复杂的二级新生儿常见病原体肺炎或败血症(14]。细菌内毒素引起肺动脉高压的几种机制,包括凝血恶烷的释放,内皮素和一些细胞因子(15,16]。脓毒症也会导致全身性低血压的激活诱导一氧化氮合酶和一氧化氮释放过剩的系统性血管床,心肌功能受损,multiorgan失败。解决PH值应该是一个组件的脓毒性休克的整体管理和预防新生儿multiorgan失败的影响。

PPHN的另一个重要的原因是愿望综合症,主要胎粪吸入综合征,代表在本系列PPHN的12.8%。尽管羊水胎粪染色发生在妊娠的10%到15%,胎粪吸入综合征很少发生,在多达5%的新生儿出生胎粪染色液。胎粪吸入综合征的发病率近年来有所下降(17与减少postterm怀孕)。这项观察表明胎粪吸入综合征通常是由于在子宫内胎儿胎粪的破坏应力与愿望。胎粪可以从几种机制导致呼吸衰竭。胎粪会导致机械阻塞气道,尤其是在呼气,导致空气滞留,恶性通货膨胀,气胸的风险增加。胎粪组件也灭活表面活性剂,18)触发炎症反应细胞因子的释放,并增加的生产vasoconstritors内皮素和血栓素(19]。PPHN管理的最新进展已经导致了一个很好的结果对于新生儿胎粪吸入综合征(20.]。

在这项研究中PPHN发生并发症的透明膜病和瞬态早产新生儿的呼吸急促,经常在34-37剖腹产,周的妊娠。肺动脉反应性的增加,妊娠期这些新生儿患上PH值时气体交换障碍,因为表面活性剂不足(21]。

PPHN协会与孕产妇摄入nonsteroid消炎药消炎痛已经承认自1970年以来病例报告(22,23]。强烈的因果关系也是一致的血流动力学的再生产和建议的胎儿导管收缩(PPHN的结构特点24,25]。

肺动脉发育不良(肺“动脉病”和特发性肺小动脉的钙化)和肺动脉血栓形成(可能与凝血障碍没有评估)在三个病人尸体剖检发现没有任何明显原因的PH值的临床依据。不适应窒息,肺血管床的产妇糖尿病,和胎儿快速性心律失常也发现在这项研究中,以及在两个病人的静脉畸形Galeno高心输出量和PPHN失败从大型动静脉畸形。这些原因PPHN已经被描述的26]。本系列的例原因不明的PPHN瞬态形式有一个好的结果,表明瞬态不适应子宫外的生活。

新生儿有PPHN需要支持性护理根据血氧不足的程度和生理不稳定。氧气是一种强有力的血管舒张药,用于所有的病人,一旦血氧不足通常是礼物。机械通风促进肺泡和肺扩张,有可能改善通气/灌注(V / Q)匹配。在这项研究中,采用机械通风,除4例新生儿和瞬态呼吸急促的3例原因不明的PPHN轻度肺动脉高压。表面活性剂已经被证明可以减少需要ECMO在足月新生儿严重呼吸衰竭(27]。表面活性剂的有益作用在本研究中被认为尤其是婴儿有胎粪吸入综合征和败血症。镇静剂,尽管广泛用于氧化减少波动,促进通风,没有进行随机试验(5]。我们使用镇静剂在所有通风病人改善氧化和减少不适。我们不使用常规骨骼肌肉松弛剂。变力和血管加压的支持与多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素用于优化心脏功能,系统性稳定血压,减少从右到左的分流。从2003年我们使用伊诺和西地那非,在选定的情况下严重的PPHN,主要在先天性膈疝。先天性膈疝的存活率和所有病例PPHN显示自2003年以来大幅增加。医学界已经显著提高新生儿的生存严重但可逆肺部疾病(28,29日),但我们没有经验。我们尝试ECMO双边先天性膈疝的不良预后与严重的肺发育不全和肺动脉高压,但病人没有生存。

在文献中描述的整体存活率,包括PPHN的各种原因,超过70 - 75% (30.]。我们现在的结果是根据这些数据。然而,根据潜在疾病明显不同。也有显著差异的长期结果根据PPHN的原因。

这项研究是有限的事实是一个单中心回顾性分析,包括一个小样本的一些罕见的肺疾病导致博士前瞻性研究的客观评价不同治疗潜在疾病的各种团体,包括相当数量的患者,将会给更多的信息关于治疗疗效和生存。

未来的研究必须解决的不同原因分别PPHN和疗法,在大型多中心研究。

总之,我们的研究显示大量的非心脏PPHN目的,他们中的大多数相关肺部疾病或肺发育不全。自2003年以来,我们观察到生存率的改善,我们相信,这是与新疗法的使用。我们希望医学界将提供额外的优势在NICU选择婴儿在不久的将来。

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