文摘
胸膜腔积液患者可以出现在40%的肺炎。存在一个积液可以使感染的诊断以及管理肺和胸膜空间。已经有相关的发病率和死亡率的增加parapneumonic积液、积脓症。这需要先进的治疗方法和发展的就业管理胸膜脓毒症早期标准化协议。有增加了解程序选项的迹象和适当的使用在临床医生的处理。
1。介绍
任何积液发生二次感染过程中肺实质如肺炎或肺脓疡是定义为一个parapneumonic积液。一个复杂parapneumonic积液需要侵入性程序通常分辨率和细菌生物可以从胸膜液体培养(1]。当parapneumonic积液进展成为弗兰克脓,贴上积脓症。Parapneumonic积液、积脓症都是重要的医疗条件与重要的发病率和死亡率相关。
胸膜感染空间影响大约60000人在美国每年约有15%的死亡率(2]。大约40%的患者诊断为肺炎有关联的胸腔积液,其中只有少数需要积极干预解决(1,3,4]。最近的流行病学研究表明,积脓症的发病率一直在增加在过去二十年5,6]。
的增加发病率和死亡率和发病率与胸膜感染有关,有必要利用现代积脓症管理原则,将促进早期诊断和提示胸腔引流。已经观察到任何延迟启动有效排水可能导致住院时间延长,入侵过程排水的要求,进一步提高在死亡率和发病率1,7- - - - - -9)(表1)。
2。病理生理学Parapneumonic积液
任何由于感染过程中肺实质炎症导致扰动之间的微妙的平衡形成胸膜液及其间隙导致积累胸膜液体的空间。最初这胸膜液体可以是无菌的,但如果不及时治疗可以进步成为积脓症。这一过程发生在三个阶段(表2)[10]。
在刚开始的时候,由于肺炎肺实质炎症增加血管等脏胸膜分子膜透性的血管内皮生长因子(VEGF)和有大量的炎性液体(胸膜腔11]。这就是所谓的渗出性阶段。在此阶段,胸膜无粘性的流体,自由流动,容易排水通过胸腔穿刺术或胸管。在这个阶段,胸水文化是阴性细菌,液pH > 7.20,血糖水平在正常范围内,乳酸脱氢酶是<上限的3倍正常(12]。
如果炎症继续有增无减,这导致脓性和越来越多的粘性胸膜液体,目前丰富的炎性细胞因子il - 1、TNF -α。il - 1诱导间皮的细胞释放转化生长因子(TGF -β),这是史上发现的最有效的纤维发生的代理商之一(13]。这一阶段称为fibrinopurulent阶段的特点是积极的微生物培养物和现在的积液是称为“复杂”(图1)。患者复杂parapneumonic积液胸膜液体更高水平的TNF -α,这是炎症的程度的一个标志,比简单的parapneumonic积液患者(14]。胸膜感染在这个阶段可能对抗生素和胸管引流,但往往需要侵入性干预。这是由于持续的炎症,是一种纤维蛋白沉积在肺胸膜进而导致粘连的形成,阻碍肺再次向在试图扩张流体排水。当胸膜炎症,铺设纤维蛋白是纤维素生成之间的平衡和纤维蛋白溶解的结果。纤维发生时发生的因素,有利于纤维发生如TNF -αTGF -β,纤溶酶原激活物inhibitor-1 (PAI-1)占主导地位。纤维蛋白溶解纤维蛋白被分解发生在超过被创建(15]。如果fibrinopurulent积液仍然不排水,成纤维细胞最终存款包围肺纤维组织弹性皮(16- - - - - -18]。在这个组织阶段,厚胸膜剥限制胸部力学和通常需要手术剥外皮解决限制障碍。
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3所示。细菌学
感染细菌隔绝胸腔积液社区和院内感染之间显著差别。Maskell等人进行了一项大型的前瞻性雾1试验(胸膜腔内脓毒症多中心试验1)2005年(19]。在他们的研究中,430名受试者从52中心在英国。积极的胸膜文化被发现在232年(54%)的主题。最常见的病原体分离链球菌milleri组(29%),紧随其后葡萄球菌(21%)和链球菌引起的肺炎(16%)。只有15%的积液厌氧菌。不太常见的生物负责社区获得性感染包括其他链球菌、肠道菌,流感嗜血杆菌,假单胞菌spp,肺结核,诺卡氏菌属。在早期研究中(20.),据报道,院内胸膜感染是最常见的由耐甲氧西林引起的金黄色葡萄球菌(27%),其他葡萄球菌(22%)和肠杆菌(20%)。相似的结果出现在最近的一项研究重症监护室的积脓症由你设置等。21]。他们发现,肺炎克雷伯菌是最孤立的微生物感染也有盛行的幼童腹壁薄弱。即使雾1试验表明厌氧生物引起胸膜感染的发病率低,众所周知,他们很难分离液体和/或血液的文化。之前的研究表明,厌氧细菌培养在36 - 76%的人类积脓症(22,23)与主要生物隔离梭菌属nucleatum,普氏菌sp、消化链球菌属脆弱拟杆菌集团虽然b fragilis是相对罕见22,24,25]。
4所示。管理胸膜感染的治疗方法
很少有关于胸膜感染管理的随机试验。这限制了小型观察报告和专家意见证据基础导致个别病人的治疗有很大的差别。根据专业机构,胸膜感染的管理范围可以从非侵入性治疗观察和抗生素治疗等积极治疗愿望等侵入性程序,管胸廓造口术、胸膜腔内对胸腔镜检查,开胸,或打开排水12]。
近年来,这些治疗方法的应用大大得益于先进的成像研究。各种成像以及治疗方案在我们处理,需要开发一个多学科的方法,可以协调肺,胸外科,介入放射学专业知识。
4.1。抗生素
几乎所有parapneumonic积液患者需要抗生素覆盖。这个报道可以治疗肺炎或经验覆盖疑似胸膜脓毒症(1]。即使胸膜液体文化是负面的,有一种强烈的怀疑胸膜感染,临床医生应该发起一个经验厌氧覆盖作为厌氧感染不会生长培养基。根据社区获得性感染的细菌学上市前的第一选择将包括静脉注射阿莫西林和克拉维酸或第二代头孢菌素的组合(例如,头孢呋辛)和甲硝唑或克林霉素如果病人是青霉素过敏(26院内积脓症患者需要足够的革兰氏阴性覆盖率,为革兰氏阴性在院内积脓症感染更常见。保险应包括至少一碳青霉烯或antipseudomonal青霉素(如哌拉西林/ tazobactam),第三或第四代头孢菌素(如头孢他啶、头孢吡肟)灭滴灵。如果有怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,合并感染万古霉素或linezolid可以补充道。唯一的例外是,氨基甙类抗生素可能是灭活胸膜液pH值较低(27]。
4.2。串行胸腔穿刺术
治疗胸腔穿刺术用于parapneumonic积液的治疗了近两个世纪(28]。在最近一段时间,把积脓症或复杂parapneumonic与串行治疗胸膜积液抱负很大程度上放弃了。没有控制的研究比较治疗胸腔穿刺术和小管胸廓造口术治疗患者复杂nonloculated parapneumonic胸腔积液。大部分的建议从一些中心(29日,30.]谁主张患者应该每日治疗胸腔穿刺术有或没有胸腔灌洗,以防复发感染的积液初始胸腔穿刺术后自由允许胸膜液流没有任何抗生素形成小室,直到解决感染。这种方法可能需要平均八胸腔穿刺术> 2到4周。这是最近的一项研究通过小说所示et al。31日),他们能够成功地治疗24 29 parapneumonic积液患者通过隔日超声引导下胸膜抱负。这种方法要求病人进行平均胸腔穿刺术平均31天的住院治疗。
4.3。胸管引流
目前的迹象表明胸管引流的愿望是坦率地脓性胸水,生物识别的胸膜液体革兰氏染色剂或文化,或胸膜液体在临床肺疾病(32]。作为例外,在一个非常大的简单的parapneumonic积液,胸腔引流管可以缓解症状。根据旧文学、胸管引流通常通过一个标准(法国- 28)肋间胸管,即定位在依赖自由流动的一部分,胸腔积液(通常costophrenic休会后)。使用超声等成像形态为插入胸管建议增厚的胸膜壁层,粘连,或形成小腔经常插入复杂化。完成再次向肺扩张,证明了重复成像,分辨率的临床和实验室感染的迹象,和避免手术引流,定义了成功的排水。
直到最近,普遍认为较小的孔胸部下水道可能会失败的脓高粘度。然而,一些前瞻性研究(33- - - - - -35)发现,8 - 12名法国籍猪尾导管或10 - 14-french导管插入(图上根据美国或CT技术指导2)至少有效大导管插入没有成像。闭塞的小下水道的使用可以避免吸入(20厘米H2O)和常规冲(例如,每6小时30毫升生理盐水)。如果病人没有表现出显著改善启动后24小时内管胸廓造口术,胸腔引流是不满意或病人接受错误的抗生素。可以由于不满意胸腔引流管在错误的位置,形成小腔的胸膜液体,或肺胸膜的纤维蛋白的涂层,防止底层肺部扩张。如果排水是不够的,超声或CT扫描应该获得描述上述因素是负责任的。数据仍然缺乏定义合适的时间把胸部流失,因此一般建议把排水管时日产量降至不到150 cc连续2天,设置的临床和影像学的进步。
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证据的基础上发展的小钻下水道估计19%的失败率与他们使用排水积脓症(36]。最近的一项研究[35)71年的复杂parapneumonic积液和70年积脓症排水ultrasonographically引导小导管显示成功率为80%(48/60),当最初的超声没有透露重大形成小腔。在这些复杂的患者在超声有隔膜的模式,成功率还是51% (41/81)。作者的结论是,使用对和把大导管的门槛应该低积脓症。
长期留置导管(图3)被越来越多地用于排水恶性胸腔积液。胸膜感染的发展空间被认为是这种产品的并发症。2008年发表的一篇文章(37)的两份报告使用留置导尿管治疗胸膜感染。第一种情况有一个持久bronchopleural瘘和第二例食管破裂由于坏死性结核病淋巴腺炎导致积脓症在这两种情况下的发展。这些情况表明,小口径留置导管可以像打开排水过程和成功的结果除了提供患者在持续胸腔引流更高质量的生活。目前的理解是,在胸腔感染的早期阶段,短期fine-bore猪尾导管引流可能有用,而对于慢性胸膜感染,长期有效的排水不会导管堵塞或呼吸道感染的问题。这种方法需要与更大的患者样本和随机试验验证。
4.4。胸膜腔内对和DNase
排水胸膜液成为挑战时形成的胸膜腔内形成小腔的抵制与单个胸管排水。这已经引起了极大的兴趣和DNase了胸膜腔内溶纤维蛋白制剂的使用(表3),这可能会促进房水溶解纤维蛋白的粘连。开发致密层的纤维蛋白,形成小腔复杂parapneumonic积液、积脓症是由于胸腔内的促凝血的状态空间中讨论胸膜感染的病理生理学。因此,它似乎高度可信的胸膜腔内对给定在fibrinopurulent阶段的早期应避免形成小腔,促进胸腔引流。小型研究[38- - - - - -41]报道的有利影响与链激酶治疗,避免手术的尿激酶,rtPA和改进的射线外观眼窝内壁胸腔积液。基于这些早期疗效的报道从较小规模的研究,BTS (26,42)和ACCP (7)(表1)指导方针建议纤溶药物管理选项。
到目前为止,最大的纤溶治疗的随机对照试验是多中心胸膜内的脓毒症试验(MIST1)由Maskell et al。19]。研究中心在本试验小口径胸管放置(中等大小,12 f)在427年没有形象指导患者复杂parapneumonic积液(胸膜液pH值< 7.20,感染的迹象,或积极发现胸膜液体弗兰克革兰氏染色剂或文化)或积脓症和灌输链激酶或安慰剂。试验观察到没有受益于链激酶政府就生存而言,减少住院时间,或需要手术。然而,有一个批评这个试验的方法和实现(43- - - - - -45]。患者没有接受CT扫描或成像识别小室或胸管,和正确的管定位放置后没有确认。有担忧的泛化结果没有标准化的协议跨52中心直接使用抗生素或其他治疗或选择的病人对手术没有对纤维蛋白溶解。这些中心缺乏现场手术经验和贡献只有少量的病人。排水技术被质疑为研究设计允许小口径的胸管,但没有报告胸膜排水卷。此外,链激酶是寄给研究中心随机化后,推迟了纤维蛋白溶解。死亡率的端点被怀疑为严重的伴随疾病使患者生存三个月不可能被排除在研究之外。这是猜测,胸膜腔内溶栓酶的使用可能会产生更好的结果在改善短期死亡率在一个精心挑选的患者人群(43]。这些缺陷不无效这个大型随机试验,但仍然担心其结果的有效性对于更年轻,更严重的病人和在不同的卫生保健设置。
链激酶常常失去有效性由于免疫介导性中和;因此,研究[40,46,47)已经完成使用rtPA作为原发性纤溶。这些研究与rtPA估计成功率86%。
类似的结果在MIST1被发现在一个荟萃分析(48]随后完成评估在胸膜纤溶治疗脓毒症的好处。Cochrane综述(49),其中包括一些研究()也未能显示减少死亡病人纤溶治疗(28比33%)。针对冲突的结果在不同的研究中,目前没有足够的证据来支持常规纤溶治疗每个病人parapneumonic胸腔积液。
脱氧核糖核蛋白内容起着非常重要的作用在增加脓的粘度胸膜空间。胸膜腔内对对降低粘度的影响可以忽略不计的积脓症脓与解聚的代理DNA,例如人类重组脱氧核糖核酸酶。造福人类重组DNase胸膜腔内治疗失败后积脓症链激酶据报道只有在病例报告(50]。在最近的英国试验比较胸膜内的tPA的影响,胸膜腔内对结合安慰剂也都显示了微不足道的响应与tPA胸膜感染决议或DNase孤单。另一方面,结合tPA-DNase灌输在胸膜腔内空间改善流体排水和减少手术推荐的频率和住院时间的持续时间51]。这些最初病例报告和试验提示向潜在的新疗法可以改善semi-invasive治疗的结果。
4.5。胸腔镜检查
胸腔镜技术能够提供一个微创访问胸膜空间吸粘性胸膜液体,溶解粘附在眼窝内壁胸膜积液,并将胸管依赖地区胸膜下流体直接可视化的12]。形成小腔可以分解,可见胸膜空间完全排干,可以优化肋间胸管放置(12]。胸腔镜胸廓造口术相比的优点是减少术后疼痛,降低成本,缩短住院时间,和更好的美容效果52]。可用胸腔镜手术包括医疗胸腔镜和胸腔镜手术(V-ATS)。
医疗胸腔镜(图4)已被证明提供解决结核性胸腔积液通过反复adhesionolysis自20世纪早期在欧洲(53,54]。医疗胸腔镜检查是一种廉价和快速的程序,可以很容易地在一个内窥镜西装与病人有意识的镇静和呼吸自发在30 - 60分钟(55]。执行医疗胸腔镜检查通过单一胸部港口大桶相比,并且不需要彻底崩溃的肺。限制医疗胸腔镜在于它无法完全检查胸膜腔,如果需要执行胸膜切除术。此外,清创术使用医疗胸腔镜是费时和繁琐。
再次,缺乏大型随机对照试验建立医疗胸腔镜检查的作用。最近的一个系列(56),分析了医疗的好处胸腔镜治疗ultrasonographically分层multiloculated胸腔积液显示主要的成功率为91%。考虑在病人需要额外的胸管插入或第二医疗胸腔镜手术,成功率进一步提高到94%。6%的病例需要转换打开排水。胸膜腔内对这种情况下系列报道的使用作为一种辅助治疗后,胸腔镜手术在49%的情况下。并发症发生在9%的患者死亡率没有观察到由于程序本身。
大桶是一个过程,通常是由一个心胸外科医生使用three-entry端口和double-lumen气管导管。使用大桶,外科医生也可以执行剥外皮和胸膜切除术。尽管大桶相比,医疗胸腔镜检查可以为操作员提供一个更大的访问胸膜空间,它可能仍然证明是不足以把厚厚的积脓症复杂致密粘连和多个形成小腔。大桶过程的研究报道60 - 100%的成功率。目前,大桶保留fibrinopurulent积液治疗复杂,一些外科医生使用它在组织阶段,然后转换成胸廓造口术如果失败(57- - - - - -60]。
4.6。打开排水
开放的排水过程时采用微创手术未能实现可接受的解决方案,定义为再次向胸壁的肺部扩张。渗出性或fibrinopurulent早期阶段,一个开放的排水过程有助于控制胸膜败血症而组织阶段的主要目的是消除包围肺纤维化的皮,以帮助它re-expand和改善胸部动力学(12,61年,62年]。
打开排水是通过使用两种类型的方法。第一次是开胸引流和随后关闭胸腔与一个或多个下水道的胸膜腔。第二种方法涉及创建一个窗口在胸膜腔胸壁切口和肋骨切除,它提供了连续的胸腔引流。这就是所谓的胸廓造口术。窗外的胸壁可以通过插入胸管引流。完全删除后积脓症、胸管可以撤回。开胸手术还能完全或部分剥外皮的胸膜膜涂上厚纤维组织,进而加快撤离在胸膜腔,让肺脓re-expand [63年]。清创术剥外皮相比这是一个大胸操作不那么咄咄逼人,可以更好地容忍病人明显疲惫不堪的(64年]。
在回顾25例(65年)接受了积脓症剥外皮或清创引流,结果被测量的变化研究了胸膜腔大小之前,立即手术后,跟踪。在后续成像,最终胸膜腔的大小并不是不同的两个过程组之间()。因此,仅靠清创术几乎类似的结果没有剥外皮与积脓症患者,尽管存在一个潜在的被困的肺。
5。结论
胸膜感染的管理原则经历了一个漫长的过程,采用抗生素疗法和胸腔穿刺术目前semi-invasive和侵入性程序的可用性。胸膜感染仍然是管理成功的关键是早期诊断和治疗开始。由于缺乏强有力的临床试验,治疗模式或管理方法选择很大程度上取决于个人和机构的专业知识。鼓励临床医生使用最佳实践开发标准化的协议在文献中报道,早期识别和管理(图5)。
使用先进的成像超声和CT扫描诊断和治疗的范围扩大积液在常规postero-anterior胸部x光照片。观察通常是足够小(< 10毫米)unseptated,自由流动的积液。任何其他积液诊断胸腔穿刺术。如果吸气液满足的标准被感染(pH值< 7.2,葡萄糖< 40 mg / dL,文化积极的),一个提示的排水计划是必要的。目前,大孔管胸廓造口术是治疗的选择积脓症患者的首选,但数据积累治疗parapneumonic积液排水管小口径的肋间。
对的使用仍然是有争议的。对将会有更多的角色定义治疗眼窝内壁parapneumonic积液、积脓症,尤其是在年轻的病人,手术候选人不佳,在中心的外科手术设施不足。胸腔镜检查早期溶栓是一种替代品。当地的专业知识将决定之间的选择治疗胸腔穿刺术,胸膜腔内对和医学胸腔镜检查以及转换打开排水胸腔镜检查失败时到随机试验提供更好的证据。