文摘
在胸膜腔积液胸膜液体分析收益率重要诊断信息结合病史,检查和放射学。30多年,最初在这个过程中最务实的一步是确定液体渗出液或渗出物。光的标准仍是最健壮的分离transudate-exudate分类规定进一步调查或管理。最近的研究已导致许多附加的评价和实现流体分析,可以提高该方法的诊断工具。探讨胸膜的当前实践和未来方向流体分析确定胸腔积液的病因学。虽然这已经进行了几十年,许多其他胸膜特征可以表明这个诊断工具确实是一项正在进行中的工作。
1。介绍
胸膜腔积液与一些医疗条件导致流体积累还通过不同的协同机制包括胸膜膜透性增加,肺毛细管压力增加,减少肿胀的胸腔压力,淋巴阻塞。胸膜液体分析收益率胸膜腔积液的重要诊断信息在大多数情况下。标准检查包括确定是否积液transudative或渗出性,缩小的重要区别帮助医生鉴别诊断(图1)。尽管如此,一些专家认为,这种分类部门代表过时的做法,因为它不允许建立一个明确的积液的原因。可能会执行各种nonroutine测试在胸膜液分析要么是孤独的或额外的诊断工具,进一步确定一个明确的原因积液在适当的设置。本文将讨论当前实践和未来预期方向胸膜液的使用决定胸腔积液的病因学分析在各种临床设置。
2。我们从光的标准吗?
当调查胸腔积液的主要目的是建立正确的诊断以最小的调查。光的出现之前的标准,大多数医生最初决定是否基于胸膜积液是transudative或渗出性蛋白质水平(1]。血清白蛋白和液体梯度大于12 g / L还表示渗出液,然而,当单独使用时,这些标准[敏感度低2]。
光的使用标准建议当胸膜蛋白质是在25 - 35岁之间的g / L和定义渗出性胸腔积液(1)之间的比> 0.5总胸膜和血浆蛋白,(2)之间的比> 0.6胸膜和血浆乳酸脱氢酶(LDH)和(3)胸膜血清LDH高于三分之二的正常水平。光的灵敏度的标准确定渗出性胸腔积液是高(98%);然而,它能够排除渗出液仍然很低。例如,未来的工作Porcel等人报道近100%敏感性渗出,但发现,大约五分之一充血性心脏衰竭患者的利尿剂还会见了光的一个分泌物(标准3]。尽管这一缺陷,光的标准仍优于临床判断区分渗出液和渗出液。的前瞻性研究患者直接比较临床怀疑光的标准报告说,前者是后者更准确(84%比93%,)(6),说明标准的重要性在日常临床实践4]。
迄今为止,大多数研究集中在发光的标准更加实用而不影响其歧视性的权力。例如,它已经表明,血清LDH隔离不会增加另外两个标准组件的值(5]。这是由巴西的一项研究提出新的标准来区分两种积液(6]。通过量化独家总胸膜蛋白和血清LDH无需取样、本研究显示诊断产量与光的标准。
其他研究另外生成一系列nonroutine生化测量5月胸膜液体歧视从分泌物渗出液,例如胸膜液体胆红素与胸膜:血清比> 0.6渗出物的暗示的敏感性和特异性为90.6%和96.2%,分别为(7]。早期病例分析表明胸膜液胆固醇> 60 mg / dL是指示性的渗出性积液灵敏度高8),而另一项研究利用LDH和胸膜胆固醇测量显示相似的敏感性来区分这两种类型的积液(9]。血管内皮生长因子(VEGF)、血管生成和血管渗透性的重要中介,可能是另一个关键的中介,因此识别标志的胸膜渗出液由于增加内皮渗透性授予。在一项研究中,患者,中位数在渗出液VEGF水平大约两倍的渗出液(10]。此外,肿瘤坏死因子-α(TNF -升高α)水平被发现在这两种传染病和恶性胸腔积液,但很少漏出物(11]。其他生化参数,检查援助渗出液和渗出物分化包括碱性磷酸酶、肌酸激酶和尿酸具有诊断精度比传统的低光的标准(12]。
这些研究提出了新的避免静脉穿刺因此减少和替代标准的调查和诊断成本。然而,这些标准不同的截止点最好的区分两种形式的积液。到目前为止,光的标准保持健壮的诊断准确率为96%,目前仍然是最优方法分离胸膜渗出液渗出液。
3所示。心脏胸腔积液:渗出液/渗出物边界以外的扩展
心力衰竭是transudative胸膜积液最常见的原因。一项研究显示,28%的心脏相关胸膜腔积液并被错误地归类为渗出性由于使用利尿剂(13]。脑利钠肽(BNP)是一种神经内分泌激素分泌增加心室壁的反应压力和拉伸授予心肌细胞影响肾素-血管紧张素系统增加利尿和血管舒张(14]。巴黎银行裂解中位数水平以上病人,检测血清中裂解产品已经从主要用来区分心脏衰竭肺呼吸困难的原因。这个标记已经证明拥有在胸膜液分析诊断的有效性。长等人的研究表明,尽管胸膜BNP水平与中位数水平以上病人有显著的关联,后者是一种更精确的诊断工具在评价心脏胸腔积液(15]。除了高敏感性和特异性,胸腔中位数水平以上病人显示优于光的标准识别cardiac-based胸膜腔积液(16]。荟萃分析表明,积液分类错误的数量光从应用程序的标准是显著降低使用中位数水平以上病人(17]。然而,需要谨慎是水平的中位数水平以上病人生理成长在老年人和肾功能衰竭的人群需要进一步的研究来评估它在这些组织中的作用。重要的是,中位数水平以上病人测量是困难和昂贵的相比传统标准如白蛋白应用梯度评估胸膜腔积液(18]。测量胸腔中位数水平以上病人应该留给设置一个疑似心脏积液满足渗出性标准但高指数的临床怀疑仍然存在。评估的替代标记物研究了心脏胸腔积液,例如,正常补水平(C3和C4)据报道,高阴性预测价值在此设置19]。
4所示。生物的承诺胸腔胸膜渗出液的标记以确定病因
最具挑战性的方面调查渗出性胸腔积液是区分炎性parapneumonic和恶性疾病的可能性都在日常临床实践中渗出的主要原因。结核性胸腔积液是另一个重要的考虑由于长期的治疗策略。生化分析,如蛋白质、pH值、和微生物学的评估仍然是标准的调查在这个过程。此外,细胞学检查疑似恶性胸腔积液(MPE)可能导致假阴性率高达40% (20.]。然而,细胞学诊断产量取决于肿瘤类型;最高为卵巢(83%)和减少乳腺癌(78%)、肺(57%),和间皮瘤(41%)初选。总的来说,渗出液的标准测试来确定根本原因有一个次优的准确性要求其他参数,如临床怀疑和放射学扮演一个关联的角色。
4.1。胸膜液外观
胸膜液外观是一个非特异性和破坏工具评估的胸腔积液。之前的研究工作表明,恶性肿瘤的主要原因是血腥总值积液(47%)(21),进一步证实了Porcel和韦弗斯报道,胸膜腔积液与血红细胞计数明显高于随后发生在那些恶性而不是良性的积液(22]。在另一项研究评估病人没有任何恶性肿瘤的诊断之前,血迹积液与细胞学检查恶性细胞的存在是描述(23]。相反,一个更大的回顾性研究评估病人患癌症的人经历了胸腔穿刺术显示没有区别的存在血液和预测能力积极胸水细胞学(24]。因此,由于低敏感性和特异性的血腥积液在渗出物的设置表明恶性肿瘤,胸腔液体外观不应该强调作为诊断工具建立迈普相对特异性的。
另一方面,有情况的出现胸膜液体可能是有益的。最好的描述设置是一种乳白色暗示乳糜胸或pseudochylothorax通过离心可以分化。现在虽然可靠,总出现乳糜胸被描述为nonmilky一半的时间(25]。乳糜胸可能或者给bile-stained流体的外观。然而,胸膜甘油三酸酯的分析是一个更明确的测试水平大于110 mg / dL反射99%几率乳糜液。anchovy-brown infective-related胸膜积液的流体可能表明阿米巴肝脓肿而黑色液体曲霉属真菌感染(26]。
4.2。细胞计数差异
微分细胞计数的胸膜液体也可能提供线索的起源渗出性胸腔积液。胸膜表面的中性优势表明急性损伤可能发生在parapneumonic设置、肺栓塞、膈下的脓肿。在慢性,长期胸膜损伤,液体变成了密集的淋巴细胞。三分之二的淋巴细胞主要积液是恶性肿瘤或肺结核(TB)的结果(27]。嗜酸性胸膜腔积液,定义为一个包含至少10%的嗜酸性粒细胞的胸腔积液,最常发生在条件与血液或空气的存在如气胸,胸膜腔恶性肿瘤。有趣的是,尽管嗜酸性粒细胞是特异性的,可以发生在benign-related积液,胸腔嗜酸性粒细胞> 40%的比例表示的可能性极低的恶性肿瘤(28]。
4.3。胸膜炎症的标志
胸膜生物标记已经被提议作为一个可供选择的方法来确定渗出性胸腔积液的原因。c反应蛋白是一种急性期反应物被广泛用作炎症和组织损伤的标志。胸膜高c反应蛋白被发现是良性还是恶性渗出液的敏感性和特异性parapneumonic积液(93.7%和76.5%29日,30.]。支持这一发现进一步的研究显示几乎100%的敏感性为5.3 mg / dL的截止值来识别parapneumonic与结核性和恶性胸腔积液(31日]。Interleukin-8(引发)、促炎细胞因子和CRP可能区分复杂和简单parapneumonic积液敏感性为84%和72%,特异性为82%和71%,分别为(32]。白细胞介素- 6 (il - 6),另一种促炎细胞因子诱导的脂多糖(LPS)作为标记系统的激活,也已被证明能够有效区分感染和恶性积液与最高水平在结核性而不是parapneumonic积液(33]。尽管如此,在迈普升高il - 6也被发现,尤其是肋膜之后。提高肿瘤坏死因子-α在区分结核性恶性胸腔积液(也有用34]。研究支持胸膜的效用促炎细胞因子在胸膜液分析显示低绝对中性粒细胞计数可能会积脓症的诊断敏感性78.6%,特异性88.4%升高引发的存在。类似的研究报道与il - 1 (35,36]。
胸膜液体的其他特性分析,区分感染炎症的复杂与noncomplicated设置包括胸膜可溶性触发受体的骨髓cells-1 (sTREM-1),原降钙素和脂多糖结合蛋白(LBP) (37]。探究了胸膜肺炎球菌抗原检测,并可能更敏感比等效的尿化验建立microbial-induced肺炎(38]。Parapneumonic积液二级由于肺炎链球菌进一步证明有积极在胸膜液抗原测试而消极结果并发尿液采样。
的前瞻性研究病人开始歧视与多个胸膜渗出液生物参数包括腺苷脱氨酶(ADA), c反应蛋白,carcinoembryogenic抗原(CEA)、il - 6、TNF -α,VEGF发现ADA和CRP是最可靠的评估(集团39]。ADA > 45 U / L和c反应蛋白浓度< 4 mg / dL最有可能表明结核性胸腔积液,而ADA < 40 U / L和c反应蛋白> 6 mg / dL暗示parapneumonic起源。后者ADA与CRP水平< 4 mg / dL另一方面,很可能是恶性的。专业群的肺移植受者,正常或高补水平在胸膜液体表示次要原因,例如,parapneumonic积液而不是归因于手术本身(19]。
尽管大量的工作正在进行,需要更大、更健壮的研究我们可以放心地推荐使用nonroutine和昂贵的生物标记作为标准来提高诊断精度在渗出性胸腔积液的例行检查。
4.4。胸膜结核
胸膜结核显示重要的胸膜液体特性,大大有助于诊断过程。这些特性排除需要侵入性调查胸腔镜或胸膜活检等。微生物学的评估直接协助治疗策略仍然是最重要的。显微镜检查Ziehl-Neelson彩色胸膜液检测抗酸的细菌在< non-HIV病例的5% (40]。添加Lowenstein-Jensen媒体文化增加这种积极的收益率约35%。核酸扩增带来更好的统计诊断和特异性之间的90%,和-97%;然而,敏感性可能低至60% (41]。
ADA t细胞(CD4 +)金属酶的存在高水平在胸膜液体强烈表明结核病尤其是高流行地区。高胸膜ADA也发现non-TB设置包括恶性肿瘤、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮,parapneumonic胸腔积液。针对这一点,重要的是要承认存在两个ADA同功酶;ADA与后者1和2在结核性设置水平上升有关。据报道,在63年的荟萃分析研究中,艾达的敏感性为92%,特异性90%42),同时在设置的淋巴细胞占主导地位的积液,ADA > 40 U / L是几乎完全继发于肺结核。矛盾的是,221名患者的回顾性研究表明ADA含量> 250 U / L一般不发生在结核病相关积液(43]。这样的水平实际上是积脓症或lymphoid-related恶性肿瘤患者中找到。因此,而胸水ADA的测量仍然是一个有用的结核性胸膜炎的诊断工具,它应该是解释与临床结果和其他传统方法如结核菌素皮肤试验诊断。这样的结合临床特征与胸膜ADA测量具有良好的诊断价值的利率敏感性和特异性为95%和97%,分别。因此,专家们建议测量ADA含量低流行率地区作为一个浓度< 40 U / L几乎完全排除tuberculosis-driven积液(44]。
测量胸膜干扰素-γ,另一个来自淋巴细胞的细胞因子,也可以用于诊断结核性胸腔积液。然而,像ADA,高浓度的干扰素-γ报告在积脓症和恶性肿瘤。即使的敏感性和特异性标记低于ADA,敏感性和特异性联合利用两个一起增加到96%和93%,分别为(45]。一个前瞻性研究患者,干扰素γγ化验(干扰素释放)包括商用QuantiFERON-TB黄金和T-SPOT-TB相比,干扰素,表现不佳γ水平作为截止值> 0.31 IU /毫升(46]。使用干扰素释放目前不建议由于变化结果相比其他标记,如ADA出现优越。
其他生物参数包括胸膜il - 6、il - 1βneopterin,瘦素、溶菌酶和可溶性FAS配体有广泛研究结核性胸腔积液的设置。Neopterin蝶啶,激活巨噬细胞释放的列示在结核性胸腔积液(高架47]。相反,瘦素、脂肪激素已被证明是更大程度上减少结核性胸腔积液相比其他渗出性胸腔积液(82%的敏感性和特异性48]。溶菌酶也同样释放激活巨噬细胞识别的敏感性为85%,特异性61%的结核性胸腔积液。SC5b-9,产品来自C5b-9复合物的结合蛋白,升高在积液次生结核尤其是的截止值> 2 mg / L。这样的测量也被研究来帮助区分结核性恶性胸腔积液(49]。胸膜干扰素-γ诱导10 k-Da蛋白质(IP-10) interleukin-12 p40、和基质金属蛋白酶(MMP)的水平(50- - - - - -52)附加标记高架从结核性胸腔积液与恶性胸膜液体和其他良性的设置。尽管如此,他们的显著变化的敏感性和特异性加上成本常规使用排除此类措施的引入到常规临床实践。什么可能是最可行的是这些测试的组合协同使用以降低成本。例如,一项研究表明,结合试验包括ADA、干扰素-γ,核酸扩增结核的敏感性和特异性,优于单独一个单独的测试和提供了一个未来的承诺(结核性胸腔积液(53]。
4.5。肿瘤标记物
球化、胸膜和膈胸膜增厚是高度恶性胸膜疾病的象征的阳性预测值为100%。尽管如此,这些特性并不总是存在,因此胸水细胞学诊断恶性肿瘤中起着至关重要的作用。议员是积极的在40 - 60%的病例54,常见的做法是需要大量(> 500毫升)的流体达到细胞学诊断。有趣的是,最近的一项前瞻性研究胸腔穿刺术表明诊断的准确性依赖于胸膜液体的体积得到的建议> 150毫升,而另一个前瞻性研究病人认为样本> 50毫升同样没有增加诊断产量(55,56]。工作在非侵入性肿瘤生物标志物仍持续,如果成功可以避免入侵调查如胸膜活检或胸腔镜检查。
很好的描述肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、癌抗原125(约公元125年),3(3)和特异性神经元烯醇酶/细胞因子片段(CYFRA) 21-1用处有限的常规检查疑似恶性胸腔积液。CA 125是一个很好的描述肿瘤标志物与卵巢恶性肿瘤和报告了高水平在胸膜液体相比,血清在此设置57]。高胸膜CA 125,然而,也观察到在鳞状和adenocarcinomatous恶性积液可能预后作用[58]。胸膜东航是第一个标记在肺癌被评估。这是在转移腺癌具有预后相关性的中位数生存和治疗反应(59]。尽管东航已被证明是具体的、灵敏度仍然很低(< 50%)与变量截止值从而排除常规使用。转移性乳腺癌是另一种常见的恶性胸腔积液的原因与CA惊呼用于诊断和治疗监测60]。CYFRA 21-1,细胞角蛋白的肿瘤标志物在nonsmall细胞肺癌的诊断和预后的作用[60]。然而,由于对一个相对贫穷的敏感性测试,使用肿瘤标记物如CA 125和CYFRA 21-1腺癌和CEA、CA惊呼不已,CYFRA 21-1肺鳞状细胞癌的推荐。在一项研究中涉及和恶性和良性胸腔积液的患者,分别选择的截止值必须是100%正确具体的分类54%的恶性积液(61年]。歧视胸膜液体截止值普遍高于血清,发现并不意味着测量的常规使用经典的肿瘤标记物引起的胸腔积液。尽管如此,一个特定的研究事实上证明,在可疑的情况下MPE和消极的细胞学和没有一个明显的主要来源,测量肿瘤标记物可能是有用的作为一个替代诊断工具(62年]。
mesothelioma-related胸腔积液的诊断仍是困难,因为很少有研究报道高的标记阳性预测值。水平的提高胸膜CA-15-3、透明质酸和CD44拼接的形式,如外显子v6 (CD44v6),已报告;然而,文学的差异存在于CYFRA 21-1区分间皮瘤和其他胸膜恶性肿瘤(63年]。另一边,mesothelin,细胞表面糖蛋白可能被裂解成可溶性mesothelin相关蛋白(SMRP),是一种适度敏感但高度特定的标记在血清的研究(64年]。研究也支持使用胸膜液体mesothelin水平的特异性和敏感性分别占98%和67%相比,间皮瘤良性胸腔积液(65年,66年]。胸膜SMRP测量也比细胞学诊断间皮瘤更可靠的单独考试(65年,67年]。因此,这样的措施可以被认为是诊断胸膜腔积液的患者,特别是如果间皮瘤是一个问题。
免疫细胞化学也可以进行细胞学胸膜液标本。例如,几间皮的标记,如calretinin角蛋白5/6,和WT-1蛋白质可能与癌标记一起使用,如甲状腺转录因子- 1 (TTF-1)、CEA和B72.3。这些可以用来有效地歧视从腺癌上皮间皮瘤68年]。同时80%的肺腺癌展品TTF-1积极性,积极TTF-1污点胸膜液体没有一个确定的主要原因或者建议原发性非小细胞肺癌(68年]。在乳腺恶性肿瘤的设置,使用胸膜Her-2-neu受体的积极性具有诊断和治疗意义(69年]。虽然特别是有用的设置,测量肿瘤的弱点与常规使用生物标志物在胸膜液应该被临床医生。
4.6。Rheumatological-Related胸膜腔积液
Rheumatological-related胸膜积液通常有胸膜生化特征如蛋白质、pH值、葡萄糖类似于其他noninfective渗出液的原因。血清类风湿因子(RF)和抗核抗体(ANA)更为敏感和特定的诊断类风湿性关节炎(RA)和系统性红斑狼疮(SLE);然而,他们的测量在胸膜液体并不拥有相同的疾病胸腔积液的诊断准确性。射频滴定度可能以胸膜液体,通常> 1:320年风湿性胸膜炎。尽管这一发现,这个测量是很少练习在临床胸膜水平常常反映出血清值。一个特定的研究证实了这个事实,因为它没有额外的诊断价值高于血清分析报告仅(70年]。细胞学评价寻找“ragocyte”细胞,包括白细胞和吞噬细胞内夹杂物描述通常在风湿性胸膜炎,但特异性较低。胸膜安娜另外不是特定于系统性红斑狼疮和可能发生恶性肿瘤。然而,有趣的是,一项研究表明,胸膜安娜测量具有良好的系统性红斑狼疮胸膜炎和阴性预测值可能是有用的在这种情况下(71年]。相反地,另一个研究病人没有任何附加的价值衡量胸膜安娜在系统性红斑狼疮胸膜炎的设置72年]。胸膜antidouble链DNA (dsDNA)也具有良好的阴性预测价值,而补体激活的胸膜液体类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮也被评估,但不是经常练习在临床设置由于其特异性较低(73年]。
5。结论
自引入光在1970年代的标准,其他提出的标准和建议已经提出克服它的一些缺点,然而,光的区分标准一直是最健壮的生化反应分泌物渗出液。这使得更容易诊断对于胸腔积液的一个根本原因,避免不必要的调查。然而,大多数渗出液实际上是次要,充血性心力衰竭的临床判断和中位数水平以上病人等特异标记已经被证实是优越的。其他有用的特异标记包括ADA的诊断结核性胸腔积液。识别恶性和良性胸腔积液的设置一个分泌物仍然是一个挑战。虽然没有替代组织学的恶性肿瘤,肿瘤标记物的角色可能会出现在未来有更大的贡献作为辅助工具的设置迈普尤其是考虑到侵袭性和缺乏无障碍胸腔镜检查。尽管引起胸膜腔积液的新旧措施,小说全球基因分析和蛋白质组学等技术使识别特异标记的“指纹”,无疑会提高我们的方法在诊断明确的引起的胸腔积液。这样的未来改进从简单说明重大进展transudate-exudate分离和显示胸膜液体分析实际上是一项正在进行中的工作。