立体定向放射治疗对Metachronous多点Oligo-Recurrence:长期存在与顺序Oligo-Recurrence在四个不同的器官利用当地激进治疗放疗和文献之回顾

文摘

立体定向放射治疗(SBRT) oligometastases代表最近在放射肿瘤学的趋势。而丰富的数据是可用的关于使用SBRT治疗肺或肝脏oligometastases各系列回顾性和前瞻性试验,相对较少的信息一直在累计治疗oligometastases网站以外的肺和肝,特别是对于顺序oligometastases在多个器官。被称为“oligo-recurrence Oligometastases原发性损伤控制。“我们这里描述的肺癌病人重复开发oligo-recurrence在多个网站都由激进的放射治疗和控制实现长期生存并讨论的优点在当地积极放射治疗这类疾病的条件与文献回顾。虽然应进行进一步的调查,明确的好处,目标,和oligometastases SBRT治疗方法,我们相信利用SBRT可能值得远程转移患者希望获得更好的局部控制和治疗可能不再生存。

1。介绍

利息一直在增加在当地的使用近年来治疗转移,可能由于系统性治疗的改善1- - - - - -5]。在选定的人口oligometastatic病人,手术metastasectomy可以延长生存和文献中的数据支持这一观察。生存利益被报告的完整切除转移性肺癌甚至在1990年代。肺转移的国际注册(IRLM)报道,5年总生存期完整的转移性肺癌切除术患者为36%,相比之下,13%的患者,建议完全删除或转移病灶消融作为一种重要的预测的长期生存2]。

虽然手术metastasectomy仍然是最常见的地方治疗,代表一线标准,非手术方法如热烧蚀和立体定向放射治疗(SBRT)已成为越来越受欢迎的选择无手术适应症的患者手术或下降。这是因为这些选项通常比手术和微创了相当大的承诺消除宏观肿瘤。SBRT的主要目的是获得更好的肿瘤的局部控制提供一个更高剂量的辐照在短时间内到指定的区域。SBRT最初起源于瑞典和日本(6,7]。SBRT已经超过10年,获得临床利益的实现当地激进的治疗肿瘤的各种器官,特别是I期非小细胞肺癌(NSCLC)患者(8- - - - - -13),不仅在医学上不能动手术的病人,但还在可操作的患者(14]。

SBRT oligometastases代表一个最近的趋势在放射肿瘤学15- - - - - -17]。关于本地雄心勃勃的oligometastases放射治疗的生存受益最大的经验是积累了脑转移患者通过立体定向放射外科治疗。2005年,美国放射治疗学和肿瘤学协会(ASTRO)系统地回顾了证据使用立体定向放射治疗成人患者的脑转移,并认为放射治疗与全脑放射治疗改善提高单个脑转移患者的生存期(18]。Niibe等人还表示,患者oligometastases没有extrathoracic病变可能收到SBRT生存益处19]。

米兰等人分析了患者的一个子集121 curative-intent SBRT为有限数量的颅外转移(16]。他们的研究结果显示,患者表现良好生存和疾病控制与积极SBRT,即使局部失效和/或开发新的转移。而丰富的数据是可用的关于使用SBRT治疗肺或肝脏oligometastases从各种回顾性系列(20.,21和前瞻性试验16,22,23),相对较少的信息一直在累计治疗oligometastases网站以外的肺和肝,特别是对于顺序oligometastases在多个器官。

Oligometastases原发性损伤控制被称为“oligo-recurrence”,这是首次指出Niibe et al。24,25]。我们描述此肺癌病人的情况下开发重复oligo-recurrence在多个网站都由激进的放射治疗,取得长期生存,并讨论在本地的优点积极放射治疗这类疾病的状况。

2。临床病例

尽管SBRT严格的定义一般包括大部分大小(一般不少于5 Gy)和治疗时间短(一般在3周内),我们称之为的放射治疗肾上腺或腹部淋巴结转移,这是在立体定向的方式完成的,但在每个分数3 Gy / 3周,“SBRT”在这种情况下报告。

2006年10月,68岁的日本男子面对T2N2M0 adenosquamous癌的肺上叶。病人接受完整的肿瘤切除对上叶切除术和纵隔淋巴结解剖。他收到了辅助化疗(卡铂的四个周期;曲线下的面积(AUC) = 5(1000毫克/身体)21天周期的第一天),每周紫杉醇(1000毫克/米²)。

右肾上腺质量被发现在常规计算机断层扫描(CT) 2007年3月,被诊断为一个孤独的右肾上腺转移¹⁸F-fluoro-2 deoxy-D-glucose (FDG)正电子发射断层扫描(PET)。虽然病人已经tegafur-uracil (UFT) 4.0克/天,一连三个月,转移继续扩大(40毫米直径在2007年6月;图1(一))。病人因此SBRT提到我们的诊所。虽然其他方案的化疗被认为,病人希望接受SBRT作为当地的强化治疗。他表现出非常积极和乐观的态度举止。SBRT计划会议期间,病人训练过程自愿在灵感阶段使用呼吸指标(26)以减少肾上腺辐照时的呼吸运动(27]。规划目标卷(PTV)被确定为总值肿瘤体积(制造)的右肾上腺质量+个人内部边缘,2毫米的追加保证金以弥补intrasession再现性,并提供一个安全裕度。精确的再现性肿瘤的位置在这个病人自愿憋气时间在重复CT测量。肿瘤位置调整计划的位置之前,每一个会话使用CT on rails附近的肿瘤。十个不同noncoplanar静态束用于辐照。港口的辐射是由动态滑动multileaves调整利润3毫米PTV的边界。正常组织的剂量约束定义肠和脊髓。肠,体积和剂量> 52.5 Gy > 43.2 Gy 10分数(生物有效剂量(床)= 144.4和105.0 Gy,分别地。α/β= 3 Gy)被限制在10毫升和100毫升,分别。对脊髓,最大剂量是局限于< 36 Gy 10分数(床= 79.2 Gy,α/β= 3 Gy)。这些标准代表了协议的修改提供的剂量限制日本临床肿瘤学集团(JCOG) -0403年的研究,我非小细胞肺癌的SBRT前瞻性研究阶段。等深点的总剂量75 Gy 25分数在36天交付使用10-MV x射线从6月到2007年7月。等剂量线CT图所示1 (b)。中间馏分的原因(3 Gy)是为了避免严重的毒性大小影响十二指肠,因为第二部分包含在高剂量区。管理UFT SBRT开始之前停止了。SBRT完成后,每日口服tegafur-gimeracil-oteracil钾(TS-1)开始在80毫克/身体。胃脘痛2007年12月,病人抱怨轻微和1级fiberscopy下观察十二指肠炎。症状改善政府的口服抗酸药。2008年2月,右肾上腺肿瘤大小降低了充分满足的标准部分响应(公关;图1 (c)),但是对para-aortic淋巴结肿胀(30毫米直径;图2(一个)在CT)被发现。这种病变被认为代表一个新的肺癌转移。在这一点上的时候,我们告诉病人,他全身多个转移和完整的治疗可能是困难的。然而,他被选为当地接受进一步治疗和第二课程SBRT因此进行这一新的病变。SBRT的方法是类似的肾上腺转移。总剂量的等深点60 Gy如图2 (b)在20个分数超过28天了。小重叠之间的治疗量是第一和第二SBRT课程,影响十二指肠第二部分,但没有超过剂量约束。没有毒性与第二SBRT被确认。管理TS-1之前停止第二SBRT和恢复完成后的开始。2008年7月,病人抱怨急性嘶哑,CT显示一个新的左锁骨上窝淋巴结肿胀(25毫米直径;图3(一个))和左上肺结节(20毫米直径;图4(一)),尽管对para-aortic淋巴结病变大小降低了代表公关(图2 (c))。愿望细胞学进行从左锁骨上窝,揭示adenosquamous细胞癌。我们认为病人的情况代表了更困难的阶段,这个时候的潜在优点当地治疗可能减少。然而,病人再次坚持当地激进的治疗,我们都被他的热情。我们第一次试图控制左锁骨上的病变。等深点的总剂量52.2 Gy 29分数(如图3 (b);1.8 Gy /分数,一天两次,加速hyperfractionation) 22天送到只是左锁骨上淋巴结肿大使用常规放射治疗技术。为什么我们不使用SBRT病变是避免臂神经丛上的不利影响。管理TS-1持续期间和之后会议直到2009年2月。嘶哑的改善和FDG-PET-CT研究1月后第三个放射治疗过程中显示显著减少左锁骨上病变(图的大小3 (c)),没有积累FDG和其他异常积累。SBRT左肺上叶转移然后执行2008年9月。左上肺损伤SBRT是使用类似的方法执行前右肾上腺和para-aortic病变,但规定的剂量是48 Gy四分数除以4天支付95%的PTV(图4 (b))。肿瘤大小减少公关(图4 (c)),没有什么进展。没有其他转移已确定完成这四个交易日以来的放射治疗,包括3 SBRT的课程。尽管左肋骨骨折的PTV SBRT左肺转移和特发性气胸发生在2011年3月和2011年8月,分别,病人一直很好,没有癌症复发,并愉快地享受爱好(跳舞)早在2012年6月。

3所示。讨论

最近的证据显示oligometastatic状态的存在,在转移是有限的数量和网站。Weichselbaum和赫尔曼的oligometastases首次提出这个概念的“限制肿瘤转移能力”[1995年28),进入了一个范式转变的癌症治疗策略。

Oligometastases一直假设代表国家的远处转移地方治疗,如切除或辐射,可能会在一些患者提供治疗(29日- - - - - -31日]。局部治疗治疗oligometastases被认为是一个重要的资源为提高生存在临床癌症患者的重要子集(32,33]。局部控制oligometastatic病变也可能减缓或防止进一步的转移进展(34]。

病变的最大数量,可以现在见面oligometastases的定义还没有被正式定义,但数量和器官受到肿瘤通常定义为≤≤2 5病变器官。Salama等人进行的前瞻性研究SBRT转移患者在1 - 5网站和报告2年无进展和整体存活率为22.0%和56.7%,分别为(22]。他们得出的结论是,1 - 5转移患者可以安全地在多个网站和身体可能受益于SBRT。积极治疗的oligometastatic病变通常可以被认为是治疗,因为这种疗法已经延长无病生存。

一些机构积极使用hypofractionated SBRT作为oligometastases侵害局部治疗治疗(32,35,36]。SBRT主要是练习我在日本NSCLC的初级阶段,其次是转移性肺癌,转移性肝癌(37]。

现在我们将概述和讨论的SBRT oligometastases与肾上腺的事中,淋巴结和肺转移。

关于SBRT肺转移,主要报道结果总结在表1。肺转移登记的病人的数量分布从1到3在大多数的报告。多个回顾(1,5,15,20.,38,39和未来的40- - - - - -46]研究表明有前途的局部控制与SBRT (LC),一些调查报告LC率约为90%。大多数研究发现严重的毒性非常低的利率。Norihisa et al。3843]报道,34个病人转移性肺肿瘤局部控制取得了2年90%的速度,2年总体生存率为84.3%由于SBRT在4 - 5 48-60 Gy分数等深点。勒等人最近报道的II期临床试验结果使用SBRT 50 Gy 10分数的剂量治疗oligometastatic疾病(41]。肺转移治疗在41%和20%的患者胸腔淋巴结。2年期局部控制所有治疗病变率为67%。同样,调查人员从71年海德堡治疗61例肺转移使用单成分SBRT夫人Gy的等深点剂量和精算报告当地控制74%的速度在2年43]。霍耶等人完成了第二阶段试验SBRT 45 Gy的剂量3分数结肠癌转移的治疗,主要涉及肺和肝。系列的精算两年局部控制率是86%44]。Rusthoven等人报道一个阶段I / II的SBRT前瞻性研究肺转移性肿瘤。38 63患者病变治疗SBRT取得了2年局部控制率达到96%,但2年总生存期仅为39% (46]。这个不良预后的一个重要原因SBRT尽管良好的局部控制类似于使用60 - 66 Gy利率报告3分数为原发性非小细胞肺癌(47)可能是未来的研究包括患者肺外的病变。McCammon等人也很好的局部控制利率的名义剂量≥54 Gy并建议剂量控制关系SBRT剂量的范围内应用(48]。这些结果表明,更高,更强剂量的SBRT当前系列中使用可能导致更高的局部控制速度,虽然病人选择性偏差始终是一个潜在的“比较研究。

相比SBRT对于大多数肺或肝转移,必须小心注意剂量和分数等周边地区肠肿瘤目前的情况。在当前情况下,虽然我们称为剂量约束jcog - 0403的研究提供的协议和幸运的病人没有遭受严重肠毒性、肠道可能相当高的剂量约束常规放射治疗的观点,因为肠道是一个串行的器官,体积效应不会大,最大剂量或接近最大剂量是主要问题。作者经历了一个严重的胃溃疡事件发生后SBRT (60 Gy 10分数)交付与相伴vinorelbine左肾上腺转移的肺癌患者(49]。真正的剂量约束的肠子hypofractionated放疗应该更以后的调查。最近,射波刀剂量浓度的好处,避免正常组织接受高剂量已报告在SBRT肿瘤靠近肠道或食道50- - - - - -54]。

关于肾上腺转移,他们越来越被发现时顺便在跟踪或初始表示在成像技术不断取得进展。相关分析报告改善肾上腺切除术后患者生存受到肾上腺转移肺癌,实现持久的长期生存在大约25%的情况下(55]。尽管SBRT通常被认为是一个安全的和非常有效的治疗控制小癌症病变,SBRT肾上腺被描述的只有少数研究总结在表2(56- - - - - -59]。乔et al。56)和Casamassima et al。57]显示肾上腺SBRT可能被认为是一个激进的治疗不影响参数如原发肿瘤、同步或metachronous地位,uni -或双边病变,oligometastatic疾病,或目标体积。Oshiro等人认为,放疗可能导致肾上腺转移的肺癌患者的生存(58]。米兰等人分析了患者的一个子集121 curative-intent SBRT有限转移的优势,强调SBRT与手术治疗肾上腺转移,如副作用发生率低,耐受性好,和非侵入性治疗的性质,允许应用程序在老年或临床上患者(60]。虽然手术导致明显更好的生存,这可能在一定程度上,造成病人选择,如体积更小患者肾上腺转移和/或没有额外的转移到其他器官。穷人的结果患者肾上腺转移治疗使用curative-intent SBRT与结果患者相比无肾上腺转移(43)表明,也许肾上腺转移与隐匿性转移性疾病的风险更大,这样的病人因此不太可能从curative-intent疗法中获益。

关于SBRT oligometastases淋巴结,常规分次nonstereotactic放疗一般认为达到贫困的结果,由于正常组织耐受剂量是有限的。尽管几篇文章处理常规放射治疗孤立para-aortic淋巴结复发宫颈癌,多数报道只有存活率(25,61年- - - - - -63年]。进行性疾病常规放疗后para-aortic淋巴node-treated面积33岁的报道是50%,两项研究[64年,65年]。而大多数患者腹部淋巴结转移是不适合手术,SBRT是已知的导致高局部控制率高达90% (32),这可能会使增加生存和更好的生活质量。SBRT转移到腹部淋巴结很少报道,只有几篇文章报道这是一个特定的主题(50- - - - - -52]总结表3和大多数只包括几个病例在混合系列(45,53,54,66年,67年]。的原因之一SBRT或任何形式的高剂量辐射不用于这一人群是辐射场的大小一般大,通常位于小肠密切或其他重要器官。更好的生存患者可以接受SBRT腹部淋巴结表所示3只能属性的选择性偏差的面积和体积淋巴结转移可能会小。尽管没有明确的报告描述了激进的放射治疗对左锁骨上淋巴结oligometastases(“菲尔绍”),因为它通常被认为是意味着高的信号系统为病人转移难以生存。因此,长期生存的情况下尽管左锁骨上淋巴结转移出现提供重要建议。

3.1。低聚糖,但多站点转移:SBRT的理由是什么?

关于预后之间的关系和主要器官或转移性网站,米兰等人报道的前瞻性研究结果与curative-intent SBRT≤5 oligometastatic病变患者121年各主要器官(43]。在这项研究的结果,原发性乳腺癌患者显著更大的局部控制,无进展生存,和总体生存率比肺癌、胰腺癌、胆、肝癌症。他们还报道,患者肾上腺转移显示明显预后差,和患者病变仅局限于骨表现出更好的存活率比其他病人转移性损伤(23]。关于转移的数量,预后通常被认为是贫穷的越来越多。然而,米兰等人报道相关器官的数量和oligometastatic病变的数量与测量结果显著相关,但更大的净总值肿瘤体积(制造),定义为制造中心的治疗肿瘤的总和,与局部控制恶化是显著相关(43]。相反,Salama等人报道,2年总体生存率患者1 - 3转移(60.3%)比4 - 5转移(21.9%)患者的前瞻性研究SBRT 1 - 5转移性癌症患者的网站(22]。

我们不一定建议积极当地治疗患者重复oligo-recurrence在多个器官包括肾上腺和左锁骨上淋巴结转移,在目前的情况下。实际上,预后不良是预见到在目前的情况下,因为病人显示四个多个转移一个接一个地在不同网站的短时间间隔< 1年。一些调查人员发现无病间隔≥6 - 12个月作为改善患者生存预后因子oligo-recurrent疾病(55,68年,69年]。米兰等人报道的分析32例重复oligometastases≥2课程在121年与治疗目的SBRT潜在≤5病变患者治疗使用SBRT [60]。在他们的结果,第一次和第二次之间间隔的SBRT新oligometastases 1 - 71个月(平均8个月)。2年期总体存活率和无进展生存率32名患者分别为65%和54%,分别和病人经历了一个改善的趋势总体存活率(中位数,32岁和21个月,)与其他89个病人只有一个SBRT课程。作者得出结论,结果显示,患者表现得很好生存和疾病控制与重复咄咄逼人SBRT有限的转移,即使局部失效和/或开发新的转移。

改善全身化疗、分子靶向治疗,包括允许微转移可能几乎完全没有临床。Punglia等人报道,如果系统性治疗好转,局部治疗的作用也会改善这种关系并提出了一个图(70年]。而不是消除局部治疗的需要,改善系统性疗法似乎增加了谨慎的利用现代当地疗法在癌症患者提供更高级的71年]。可以肯定的是,在目前的情况下,连续但系统性oligometastases完全控制使用激进的放射治疗与全身化疗相结合。

目前病人一直活着,现在没有疾病。这个病人历史是超出了我们的期望,在一个良好的感觉。我们将惊人的生存于系统性疾病分别对转移发生在这种情况下没有主站点复发(oligo-recurrence状态),不仅放射治疗和肿瘤细胞敏感,而且化疗。好电台,chemo-sensitivities被认为通过左锁骨上淋巴结转移的反应常规放射治疗。我们也相信病人的积极和宽容的态度可能会导致预后良好。

SBRT应达到的绩效没有严重急性毒性,低分数少剂量的hypofractionated时间表,如在目前的情况下,应考虑为小肠附近的目标。此外,先进的技术,如容积调强电弧疗法,以及CT图像的指导,将被证明是非常有用的为目的的目标剂量毒性最小的前提下。

添加SBRT能否有助于改善患者的预后重复转移仍然是有争议的。唯一的随机试验显示改善总体存活率与立体定向照射在脑转移的设置72年]。正在进行的研究正在测试的角色SBRT并发全身性治疗在患者的初始管理有限的转移性非小细胞肺癌(NCT00887315) [73年]。

4所示。结论

一例患者反复肺adenosquamous癌的术后oligo-recurrence多个器官幸存者长期治疗后局部放疗和全身化疗。从多个转移他发达,挽救一个接一个地在不同的网站,包括肾上腺、para-aortic和左锁骨上淋巴结,肺。

发现文献中显示一个oligometastatic状态的存在,和当地积极治疗oligometastases可能改善的结果,包括生存。SBRT已成为一个选项为当地疗法对oligometastases体内各种网站,最常见的肺和肝。回顾性研究和临床试验已经证明了有前景的结果使用SBRT oligometastases。

然而,大多数报告描述局部治疗的优点是结果的基础上对oligometastases在单个器官的影响。此外,大多数研究相对只包括短期随访间隔。再跟踪是必要的,以便更好地定义的角色SBRT oligometastases患者的管理。虽然应进行进一步的调查,明确的好处,目标,和oligometastases SBRT治疗方法,我们相信利用SBRT将对远程转移患者的治疗希望获得更好的局部控制和可能不再生存。即使疾病状况有点超出了oligometastases的一般定义,在目前的情况下,SBRT可能是有益的,至少在给病人的勇气。

利益冲突

作者没有任何利益冲突声明。

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