文摘

肺动脉高压是常见的急救护理设置和右心室的失败是具有挑战性的管理。怀孕的患者的肺动脉高压有高死亡率在30 - 56%之间。在过去的十年里,出现了新的治疗肺动脉高压。他们的应用程序在与肺动脉高血压孕妇可能会持有承诺减少发病率和死亡率。肺动脉高压的特异性的症状和体征在孕妇。可能不良辐射成像检查。肺动脉导管仍然是诊断肺动脉高压的黄金标准,尽管其在重症监护室中使用其他条件逐渐失宠。有目的的床边超声心动图和肺超声提供有吸引力的替代品。肺动脉高压和右心室衰竭管理的基本原则是维持右心室功能,降低肺血管阻力。液体复苏和各种升压小心使用。 Pulmonary-hypertension-targeted therapies have been utilized in pregnant women with understanding of their safety profile. Mainstay therapy for pulmonary embolism is anticoagulation, and the treatment for amniotic fluid embolism remains supportive care. Multidisciplinary team approach is crucial to achieving successful outcomes in these difficult cases.

1。介绍

怀孕女性相关肺动脉高压是相当高的死亡率在30%和56%之间(1]。发生在怀孕期间的生理变化和peripartum时期缺乏容忍这些病人。也有急性病与怀孕有关复杂的严重肺动脉高压,如肺和羊水栓塞。大多数孕产妇死亡发生在劳动或产后1个月(2]。

肺动脉高压是指平均肺动脉压(PAP)的增加(肺动脉平均)> 25 mmHg静止评估右心导管术(RHC)。最近的事态发展在肺动脉高压的治疗,并提出在多学科方法被认为是影响高孕产妇死亡率(3]。然而,血液流动显著的危重患者肺动脉高压的管理仍然是具有挑战性的。在本文中,我们审查的诊断和治疗危重临盆的肺动脉高压的不同病因和治疗策略进行讨论。

2。怀孕和劳动生理学

在怀孕期间,一些生理变化进一步影响血流动力学影响肺动脉高压(PH)(图1)。几乎所有器官系统是影响怀孕。最重要的心血管系统的变化是增加血容量,可以增加一个正常、健康的怀孕女性妊娠几乎50%以上的水平在这山峰20-32周的妊娠(4]。此外,心率和中风体积也增加心输出量较高。系统性和肺血管阻力(个人)下降。然而,在女性患者肺动脉高压、肺血管疾病预防PVR的下降,导致进一步上升,人民行动党增加心输出量(5]。由于孕激素的刺激,潮气量增加尽管隔膜的高程,而呼吸速率不变。潮汐的增加体积占分钟增加体积和呼吸性碱中毒平均动脉二氧化碳分压(PCO)₂30毫米汞柱)和减少功能余气量(6]。

劳动和交付功能进一步增加心输出量和血压尤其是在子宫收缩。这些血流动力学修改深受的交付方式。正常的阴道分娩与心输出量增加了34%在完整的宫颈扩张4]。在剖腹产交付和脊髓麻醉,减少心脏指数增加了47%和39%在SVR记录(6,8]。交付后,几个因素导致PH患者血流动力学不稳定,包括预加载从减少失血和麻醉,增加预加载从救灾caval梗阻,或额外的血液循环收缩子宫,突然增加的SVR, PVR nonpregnancy状态,并减少心室收缩性(2,4,9]。

正常怀孕引发hypercoagulable状态由于身体和荷尔蒙因素的结合,以及血液的变化。Progesterone-mediated增加静脉扩张性和能力导致静脉瘀血。扩大子宫也可能诱导选择性对髂总静脉压的影响。怀孕会导致血液变化包括增加循环的凝血因子水平,减少蛋白S水平和抗活化蛋白C (10]。纤维蛋白的生成增加,纤溶活性却降低了。这些因素的结合导致hypercoagulable状态。

3所示。病理生理学

多个分子途径与肺动脉高压的发病机制。Vaso-affective肺血管内皮产生的分子包括一氧化氮和内皮,血管舒张。Endothelin-1充当血管收缩剂和参与血管平滑肌增殖11]。因此,功能障碍的分子通路和失调的生产会导致失衡之间的血管舒张血管收缩和细胞凋亡和增殖。这些分子交替变化被认为是潜在的疾病慢性肺动脉高血压机制(12]。

在急性肺动脉高压,缺氧性肺血管收缩中起着重要的作用,可以增加肺的煽动或延续因素的压力。在急性肺损伤(ALI) /急性呼吸窘迫综合征(ARDS),缺氧性血管收缩和血管内纤维蛋白和细胞碎片的沉积导致血管闭塞和PH值(13]。内毒素释放在脓毒症已被证明在动物实验导致收缩引起PH值的肺动脉近端和远端肺血管减少合规(12]。在大规模急性肺栓塞,肺血管阻力增加有关机械阻塞从血栓负荷和随后的血管收缩14]。血管阻塞也历来被认为是羊水栓塞的病理生理学(AFE)。然而,最近的证据显示肺动脉高压是由于血管活性的物质(环前列腺素、内皮素)或免疫因素。后者支持降低补体水平测量产后AFE患者相比,控制。这些发现表明AFE后的生化介质释放可能造成栓塞发生,并使一些作者提出重命名实体“怀孕的过敏反应的综合症”15]。

肺动脉高压的原因会导致右心室应变或失败的最后共同通路。右心室是一种薄壁结构,容忍差急性后负荷的增加。这是因为右心室体积成比例地降低急性中风后负荷,并且不能敏锐地增加意味着PAP超过40毫米汞柱(11]。RV随后成为扩张,这与慢性肺动脉高压,房车肥大是主要的特性反映了一种自适应机制。房车膨胀反过来会导致增加耗氧量,降低收缩性。它也可能影响左心室(LV)填充paradoxic心室间隔运动,导致心输出量减少和氧气交付(16]。右冠状动脉的灌注是通常依赖于足够的主动脉根压和主动脉之间的压力梯度和房车17]。在设定的房车压力增加,心输出量减少,房车缺血就会随之降低,进一步严重的血流动力学代谢失调。

4所示。PH值的分类及病因

世界卫生组织(世卫组织)分类的肺动脉高压(表2009年重新定义和更新1)[18]。特发性多环芳烃和多环芳烃与结缔组织疾病主要影响育龄妇女(18]。特发性多环芳烃是罕见的和快速进行性疾病治疗的生存只有2.8年(19]。协会的多环芳烃与结缔组织疾病是一种常见的现象。发病率最高的多环芳烃在硬皮病患者的发展,尤其是CREST综合症(10 - 20%发展PAH)其次是系统性红斑狼疮的红斑(系统性红斑狼疮,10%)20.]。多环芳烃在结缔组织疾病患者有有害的临床病程和预后差(18]。

人组1还包括多环芳烃与先天性心脏病(CHD)有关。这种疾病可以进一步分类基于解剖病理生理学的分流术或临床表型(表2和3)。很大一部分的冠心病患者,特别是那些有关systemic-to-pulmonary分流术,将开发PAH如果不及时治疗(18]。怀孕期间血流动力学变化会加剧与冠心病相关的问题。Eisenmenger综合症,右至左分流增加怀孕期间由于系统性血管舒张和房车过载与肺血流量减少,增加黄萎病。结果是相关功能类(NYHA分级),疾病的性质,以前的心脏手术。怀孕期间任何病人功能类III或IV是高危无论底层的条件,这意味着没有剩余的心血管储备(5]。高风险条件脆弱主动脉如马凡综合征,左路障碍物,已经扩张差左心室功能(9]。

怀孕PAH患者往往是致命的。在一项回顾性研究研究从1978年到1996年,在IPAH死亡率30%,36% Eisenmenger综合征,PH值56%,继发于其他疾病(1]。系统性回顾所有发表的报告从1997年到2007年的妊娠女性PAH发现整体孕产妇死亡率低于先前的报道,认为可能是由于使用有针对性的多环芳烃的治疗方法,提高对该病的了解。在IPAH死亡率是17%,28%,多环芳烃与先天性心脏病相关,其他病因(PAH的33%21]。最近的未来,跨国注册,其中包括26个怀孕报告改善死亡率控制,特别是长期反应的钙通道阻滞剂(22]。静脉血栓栓塞的影响妊娠孕妇经常5倍年龄相仿的女性(10]。肺栓塞已超越感染、出血和子痫前期/子痫成为manternal死亡率的主要原因在美国(10]。羊水栓塞(AFE)是一种罕见但灾难性并发症的怀孕。尽管报告发病率和死亡率的变化,安全仍然是一个威胁生命的条件和重要的发病率和死亡率的孕妇(15,23- - - - - -25]。这是第五孕产妇死亡率(世界上最常见的原因15]。

5。诊断和评估

5.1。的历史和身体检查

肺动脉高压的症状包括胸痛、咳嗽、呼吸急促。右心衰患者也可能下肢肿胀,头晕或晕厥。许多这些症状重叠与正常怀孕。体格检查患者的肺动脉高压和右心室衰竭揭示了一个著名的肺的组件的第二心音和高架颈静脉的脉搏。其他发现可能包括一个明显的右心室胀和收缩期杂音的三尖瓣返流低左胸骨边境。强调的杂音在灵感(Carvallo标志)区分它与二尖瓣和主动脉瓣狭窄的杂音11]。肺检查可能会建议潜在的肺部疾病。孤立的右心室衰竭患者没有肺水肿,如果发现,显示左心室功能障碍,肺静脉高血压,或ARDS。

5.2。血液测试

生物标记物,如脑利钠肽(BNP)是有用的监测慢性多环芳烃(26]。在肺栓塞,BNP可以发展有关危险分层患者右心室衰竭(27)和肌钙蛋白我泄漏可能预测死亡率(28]。测量肾脏、肝脏和神经系统功能将提供一些信息关于心脏功能和组织灌注的充分性。

5.3。胸部x光片

普通胸片(CXR)是有限的效用在ICU(重症监护病房)在诊断肺动脉高压。右心室肥大的典型结果,右心房扩大,模糊aortopulmonary窗口的放大肺动脉便携式射线照片上不太明显。尽管如此,扩散严重肺实质异常可能会建议肺动脉高压的根本原因。在孕妇怀疑肺栓塞,CXR建议作为第一个电磁辐射成像检查;肺显像作为首选测试设置的正常CXR,其次是计算机断层肺动脉造影(CTPA)如果ventilation-perfusion结果nondiagnostic [29日]。

5.4。右心导管术

对心脏或肺动脉(PA)导管肺动脉高压的诊断的金标准。其使用失宠的危重患者一般情况下由于缺乏研究积极结果。然而,没有研究目标特别是肺血管“族群。大多数作者推荐PA导管的放置在ICU的患者严重的PH值和房车失败,允许RA和肺动脉压力的连续测量心输出量和混合静脉氧饱和度(11,14,16,30.]。某些技术和解释的局限性我们应该认识到这一点。重度三尖瓣返流和PAP升高会使导管放置具有挑战性。热稀释法测定心输出量的可能错误地低,因为三尖瓣返流。菲克的方法可能更准确,但需要耗氧量的测定,这是具有挑战性的危重病人。PVR是一个综合指数的肺和心脏输出的压力。然而,PVR可能不能准确反映右心室后负荷。最终对治疗策略的响应应该引导组织充足的氧气,这是部分反映了由中央静脉氧饱和度。

5.5。超声波

压缩超声(CUS)是一种非侵入性测试的敏感性为97%,特异性为94%的诊断症状,近端深静脉血栓形成(DVT)在普通人群中10]。CUS不涉及任何辐射,建议评估静脉血栓与深静脉血栓形成的迹象和症状,孕妇有或没有怀疑PE (29日]。目标导向的床边超声获得认可的急救护理。它也可以应用于评估患者的肺动脉高压。超声心动图提供直接和非侵入性右心室的可视化允许间断重复跟踪动力学的治疗反应。最近发表的一份声明中美国胸科医师学会(ACCPs)和重症监护医学的法国社会(SRLF)报道,一个简单的评价右心室可以通过非专家医生或更复杂的评估专家31日]。右心室收缩压可估计的三尖瓣返流速度,假设没有显著的右心室流出道梗阻(32]。最通常的超声心动图房车膨胀的迹象是其典型的三角形的损失。右心室大小也可以评估通过计算RV / LV舒张末期四腔心切面面积比。一个正常的比率低于0.6。当RV大于LV, RV被定义为严重扩张。另一个房车的特定信号失败是矛盾的隔膜运动与转向左心室收缩(D形隔),反映出房车过载(16]。肺超声可以集成到床边评估作为一个兼职标准胸片和CT扫描。通常肺充气显示了一个a字形的模式,这是一个混响工件。裙的存在模式表明,肺动脉阻塞压力< 18毫米汞柱和排除心原性肺水肿。B线表示在间质和肺泡间异常。这些是彗星尾巴工件从胸膜行项目,与呼吸相关的系统、移动和扩展到屏幕底部的超声波。从心原性肺水肿及扩散变址寄存器模式可能导致与一个光滑的胸膜相关联。B线造成noncardiogenic肺损伤,如,ARDS,或间质性肺疾病,与不规则胸膜表面和非齐次变址寄存器分配小胸膜下肺整合领域(33]。肺超声有助于区分肺动脉高压的原因怀孕患者的急救护理,减少辐射。

6。重症监护室的综合管理

近年来改善生存在怀孕和肺动脉高压是由于除了新的治疗方法,结合多学科的方法是同样重要的2,20.,21,34]。肺动脉高压在怀孕和急救护理是一个复杂的临床实体需要产科医生之间的协作,麻醉医师,重症心脏病专家,位肺脏,等。没有标准化的PH值在妊娠的管理方法,成功的结果是严重依赖一个有条不紊的个性化的每个病人由一个多学科小组在一个专用的重症监护室。

6.1。液体管理

液体管理这些患者往往是困难的,因为血容量减少和hypervolemia可以有不利影响。无监视的流体的挑战可能会进一步削弱房车功能和不推荐。房车体积过载可能由V波上涨对中心静脉压(CVP)跟踪或增加三尖瓣返流在超声心动图。的情况主要是心脏舒张房车功能障碍,除管理包括流体通过利尿或血液滤过。

6.2。变力的房车心肌功能的扩充

收缩期房车失败与低心输出量和低血压可能需要变力的代理。拟交感神经药物,理想的心脏效果可能会抵消诱发心律加快变时性的影响,以及不断恶化的肺血管收缩剂through-agonism更高。在低剂量多巴酚丁胺有良好的肺血管的影响,虽然它会导致增加PVR,心动过速,全身性低血压剂量超过10微克/公斤/分钟。多巴胺可以提高快速性心律失常,不建议设置的心原性休克。另外,代理没有变时性的属性,如磷酸二酯酶(PDE) 3抑制剂,可能会更好。PDE-3通常失活细胞内的环磷酸腺苷(营),因此PDE-3抑制剂增加阵营和增强心肌收缩性,同时扩张血管。常用药物,喷雾药物通过肺的选择性,减少全身性低血压和V / Q不匹配而静脉使用[16]。左西孟旦,calcium-sensitizing代理与正性肌力和血管扩张性效果,PH患者并房车失败,但它尚未彻底调查这些患者(17]。

6.3。升压

使用血管加压的一个重要的目标是保持系统性血压高于肺动脉压力,从而保持右冠状血流和防止并联。然而,升压将不可避免地对肺循环以及有直接影响心肌的影响。去甲肾上腺素改善房车功能通过改善SVR和公司虽然可能会增加PVR在较高剂量。直接去氧肾上腺素α受体激动剂,它能改善冠状动脉灌注在房车失败不会引起心动过速,尽管这好处可能恶化的房车功能由于PVR的增加所抵消。精氨酸加压素(AVP)通过vasopressinergic引起全身血管收缩(V1)受体。在低剂量显示血管舒张性能,临床表现为减少PVR和PVR / SVR比率。低剂量的血管扩张性休克AVP可能是有用的在困难的情况下和肺动脉高压,但需要进一步的调查11]。

怀孕的子宫有α和β肾上腺素能受体。的α受体激活引起子宫肌肉张力的增加,而β受体刺激引起子宫肌肉活动减少。子宫的血管α受体,因此,尽管β刺激代理人不影响子宫血流量,α受体活化剂可引起子宫血管收缩,血流量减少(35]。

6.4。肺血管舒张药

失败的一个重要的干预措施来扭转房车是减少房车后负荷通过使用肺血管舒张。PAH-targeted疗法已经彻底改变了PAH患者的护理。代理经典细分根据他们的行动环磷鸟苷,环前列腺素、内皮素途径。内皮素受体拮抗剂是怀孕类别X药物在妊娠禁忌。这些代理已经与深刻的颅面,心血管,内脏畸形在鼠模型(2]。钙通道阻滞剂推荐为“反应”血管舒张药测试(36]。他们延长半衰期和负性肌力作用,然而,限制其使用在治疗急性肺动脉高压(30.]。此外,硝苯地平、氨氯地平和地尔硫卓都怀孕C类药物。

6.5。前列腺素

只有病例报告描述成功使用有针对性的肺血管舒张药治疗。与PH值和房车失败怀孕的患者,静脉epoprostenol是初始治疗的选择(2,7,37- - - - - -39),但必须注意避免全身性低血压。epoprostenol和treprostinil都归类为怀孕类别b大多数发表的病例报告描述初始静脉epoprostenol几周之前或附近的交货时间在临产的PH值(2,7,37,38]。然而,IV epoprostenol可能抑制血小板聚集,所以出血应监测特别是分娩和产后期间(40]。喷雾Iloprost (C类)也被用于积极成果虽然有有限的证据(34,39,40]。

6.6。PDE-5抑制剂

西地那非引起血管舒张的肺血管床和体循环。它也有一个在右心室肥厚性正性肌力作用。这是一个B类药物。使用西地那非治疗PH值在怀孕中描述的案例报告,似乎是安全的,但经验仍然是有限的(7,39,40]。

6.7。吸入没有

吸入一氧化氮是一种直接的肺血管舒张。它已被证明有有益的影响结果术后危重患者严重肺动脉高压和/或右心室衰竭(17]。然而,长期政府与一些负面影响,比如,反弹后肺动脉高压,没有生产₂和开发的高铁血红蛋白症14]。

6.8。预防血栓栓塞事件

的实践thromboprophylaxis或抗凝与PH值不是标准化的孕妇。大多数怀孕的PH患者的案例报告患者在怀孕期间thromboprophylaxis和持续到产后,只有短暂的中断交货时间(2,3,21,34]。例外是为那些有特发性多环芳烃和血栓栓塞疾病的历史可能需要更高水平的抗凝,和多环芳烃与先天性心脏病患者,应该小心谨慎如果之前的历史存在出血[21,34,40]。

6.9。交付和麻醉

交货方式和麻醉管理仍然争论不休。阴道分娩可能优于剖腹产减少手术后的流体变化(2)或增加麻醉风险(5]。剖腹产,另一方面,提供了一个更控制设置,避免长时间劳动第二阶段(5),潜在的不受控制的阴道出血,和轴承的不利的血流动力学影响3]。如果使用阴道分娩,它应该执行在加护病房或手术室7]。交付在横向位置避免胎儿压迫下腔静脉。麻醉管理的目标是为了避免疼痛,低氧血症、高碳酸血症、酸中毒;所有这些导致PVR因此高血压(20.]。脊髓和全身麻醉引起周围血管舒张和可能恶化病人的血流动力学。区域麻醉可能是有利的,然而,当大剂量使用时,可能会产生减少静脉返回,因为同情块(3,7]。调查人员报告使用组合spinal-epidural麻醉提供更好的感官块比硬膜外麻醉和没有低血压的额外风险非常低剂量的脊髓麻醉的使用3,6,7]。

7所示。管理特定疾病引起急性PH值

(一)肺栓塞
的主要治疗急性静脉血栓栓塞疾病在怀孕期间是肝素(10),不穿过胎盘,所以不把胎儿出血或畸形发生的风险。低分子量肝素(LMWH)也不穿过胎盘,因此怀孕期间可能是安全的。然而,他们可能需要监测anti-Xa水平和剂量调整频繁,否定他们的物流效益未分离肝素。香豆素衍生物穿过胎盘并与华法林胚胎病相关联,可以导致胎儿出血。
在大量肺栓塞(MPE),抗凝本身可能是不够的。血流动力学不稳定和右心衰应变就会随之降低。随后的治疗方案,与变量水平的证据支持他们的用途,包括溶栓,栓子切除术,印度河流域文明过滤器。印度河流域文明的过滤器已经成功地用在怀孕期间和适应症的产仔的人口使用是一样的。这些包括足够的药物治疗复发性栓塞,强大的后充分抗凝禁忌症血栓,和危重病人高危复发性栓塞,栓塞复发的可能会是致命的(10]。印度河流域文明过滤器与一个小但真正的并发症的风险,特别是从长远来看。风险包括过滤器的迁移、主动脉穿孔,十二指肠,或肾盂,渗透附近的结构包括椎骨和腹膜后腔(41]。由于这些原因,可收回过滤器可以在这个病人是一个有吸引力的选择,可能是年轻,是谁在更高的长期并发症的风险内在的过滤器。
证据在怀孕患者溶栓治疗仅限于案例报告(41,42怀孕),事实上,被认为是一个相对禁忌症进行溶栓治疗。系统性的溶解血栓的主要出血的风险高;然而,一些怀孕特有的并发症尚未报道,和目前尚不清楚他们是否由潜在疾病或治疗引起的。溶栓的风险和好处为MPE在怀孕应该考虑仔细在个人的基础上。产仔的人口数据表明,溶栓可以被认为是治疗患者的血液流动不稳定(43]。重组组织纤溶酶原激活物和链激酶不穿过胎盘,和他们的使用建议是否采用溶栓治疗。尿激酶是一种小分子纯化从人类尿液和穿过胎盘。目前还不清楚尿激酶诱发胎儿凝血病(10]。Catheter-directed溶栓治疗有更多的理论优势快速凝块溶解和出血风险较低,因为更高的局部药物浓度;但是,并没有令人信服的证据证明它的优越性在系统性治疗(44]。另一方面,缺点是辐射与透视。需要更多的经验catheter-directed治疗前可以推荐给怀孕的患者。
在回顾最近发现管理的PH值,栓子切除术和心肺旁路与较高的胎儿损失相比,溶栓治疗(14]。虽然这些数据必须认真解释,因为它们是有限的案例研究和案例报告,它表明栓子切除术必须限制情况下,女人的生命濒临灭绝。

(B)羊水栓塞
羊水栓塞的管理支持和孕产妇心肺最初关注快速稳定(23]。最重要的治疗目标是防止额外的缺氧和随后的终末器官衰竭。支持性治疗形式指向维护氧化、循环支持与液体复苏,升压,和/或inotropes,纠正凝血障碍提供护理的基础。一些新的治疗AFE案例报告中描述。心肺旁路、体外膜肺氧合和主动脉内球囊反搏已成功应用(45右心室辅助装置(RVAD)被描述在成功的安全管理严重肺动脉高压和房车失败24]。胎儿分娩,如果没有发生在诊断时,应立即执行,防止进一步的胎儿缺氧损伤和促进心肺体征(23]。

8。结论

总之,在怀孕PH值具有很高的死亡率。这些患者在ICU的管理挑战具有独特与怀孕相关的生理变化和关心胎儿的安全。在过去的十年中,新的先进治疗肺动脉高压和心肺支持设备已经出现。他们的应用程序在孕妇是基于有限的证据和数据外推的产仔的人口。近年来改善孕产妇和胎儿生存可归因于提高对肺动脉高压的理解,先进的治疗方法,采用多学科治疗方法。