胸肌成形术治疗脓胸的适应证、基本原则和效果

摘要

脓胸仍然是现代医学的一个挑战。不适合肺去皮的病例特别难以治疗，需要长时间住院和肢解手术。本文介绍了目前胸肌成形术的作用，通过胸廓成形术和邻近肌瓣(背阔肌、前斜纹肌、胸肌、腹直肌、大网膜等)的联合使用，可以完全和明确地消除感染的胸膜腔。最近的出版物显示，总体成功率为90%，而且能迅速而确定地治愈。虽然在我们的时代很少表明，这种程序仍然在现代胸外科的装备。胸肌成形术的重要性来自于它可能是一个简单和明确的解决慢性脓胸的复杂病例不符合标准的脱皮。

1.介绍

尽管最近有了明显的进展，脓胸仍然是现代医学的一个挑战。是胸科内科常见病，成本和资源重要，总死亡率仍较高，最佳治疗方法尚待确定[1- - - - - -3.]．外科尤其不愿意遵循循证医学的原则，目前的很多实践都是基于“当地规程”和“个人经验”[4]．最近结核病的复发也引起人们对这种疾病的胸膜并发症的关注[5]．本文的目的是介绍胸肌成形术治疗脓胸的适应证、原则和结果。

2.历史背景

脓胸是从希波克拉底开始的，希波克拉底描述了临床症状并建议使用烧灼法开放引流[6]．然而，由于缺乏胸膜生理方面的知识，早期的手术治疗变得困难。

对脓胸的现代管理始于第一次世界大战期间由Bell和Graham领导的脓胸委员会的工作。该委员会是由美国陆军创建的，旨在寻找解决肺炎性脓胸患者高死亡率的方法。他们发现，大多数死亡是由于开放性气胸合并肺萎陷和引流后发生的呼吸衰竭。他们意识到胸膜负压和封闭引流的重要性，并提出了明确的建议，这些建议在今天仍然有效。由于脓胸委员会的建议，肺炎性脓胸的死亡率显著下降，从平均30%降至4.3% [7，8]．

胸腔成形术在19世纪末被引入，作为一种通过塌陷胸壁来消除脓胸腔的手术[9]．许多程序已经被描述和使用，或多或少的新颖和或多或少的流行。最“激进”的是Schede所描述的行动[10]，包括切除肋骨、肋间隙和覆盖脓胸的胸膜壁层;脓胸的愈合是通过将脏胸膜与以胸壁肌肉和皮下脂肪为代表的健康组织密切接触来实现的[10- - - - - -12]．

胸部成形术的进一步发展主要是作为一种通过塌陷肺部来实现结核病治愈的技术，并对现在被称为普通胸外科的发展做出了重要贡献[13];然而，在第二次世界大战之后不久，结核病药物的使用使其流行程度下降[14]．在我们的时代，胸腔成形术主要是作为慢性脓胸的解决方案，大多数作者使用安德鲁斯所描述的技术[15，16]，有或没有不同的修改[17- - - - - -19]．

肌肉移位术是在20世纪初由像阿布拉沙诺夫这样的外科医生完成的[20.，罗宾逊(1915)，埃格斯[21，或Archibald [22，但1960年以前发表的大多数数据都是病例报告或小系列。由于缺乏安全动员皮瓣的知识，以及缺乏大的胸外科手术条件(麻醉、输血、抗生素等)，该技术并没有变得非常流行。它在20世纪80 - 90年代开始流行，主要是由于梅奥诊所的外科医生(胸部和整形重建)的工作，他们展示了不同的肌肉皮瓣在治疗严重的胸内感染中的价值[14，23，24]．

3.现代的迹象

从一开始，就必须清楚地说明胸肌成形术只针对极少数脓胸患者。首先，大多数肺炎旁积液和脓胸患者可通过抗生素和开胸或开胸管手术治愈，无需大手术[25]．如果有必要，第一种选择是肺去皮，它通过重新扩张肺来消除空间，有几个非常重要的优点:没有胸壁损伤，萎陷的肺功能恢复，没有显著的长期后遗症[26]．使用微创方法进行手术的可能性使其更有吸引力，因为它降低了发病率和术后疼痛，并改善了美观[27]．通过电视辅助胸外科(VATS)脱皮是目前大多数需要大手术的脓胸患者的首选[28]．

然而，肺去皮(开放或VATS)需要两个主要条件才能成功。首先，必须有一个卵裂面来剥去肺的表皮;如果这架飞机不存在或定义不清楚，由于在剥离过程中发生出血和漏气，手术变得困难甚至不可能。其次，肺实质必须有重新扩张的能力，并完全消除胸膜腔。如果这两种情况都不满足，肺去皮就会成为一种危险且非常危险的手术，而胸肌成形术则是一种应该考虑的选择[29]．

因此，目前胸肌成形术治疗脓胸可应用于以下情况:(我)没有卵裂面，外科医生可以剥离肺，(2)肺无法再扩张，无法完全填满胸膜腔，(3)术后脓胸，脱皮不可能或失败，(iv)存在支气管瘘管:必须安全闭合，使用肌肉皮瓣缝合加固，无论是否进行胸廓成形术，都是一个良好和安全的选择，(v)肺实质有不能切除的病变:病变腔内也必须充满血管化良好的组织。

结核脓胸本身并不是胸肌成形术的适应症，尽管在过去，不同的塌陷技术被用于治疗结核。然而，长期药物治疗和实质病变的结核病患者更常表现出上述特征，这使他们成为胸肌成形术的候选人。根据我们对这种手术的经验，几乎一半的病例患有不同形式的结核病。

胸肌成形术包括打开胸腔，切除部分胸壁，剥离大面积的肌肉瓣。因此，这是一项重要的手术，在计划手术时应明确评估患者的耐受能力。术前评估应与任何大的胸部手术基本相同[30.由于胸部的审美障碍，胸肌成形术对年轻和女性患者的吸引力较小。

这种手术涉及一定程度的胸壁损伤和一些功能障碍。事实上，现代技术的主要目标之一就是尽量减少这些不利影响。然而，这些方面必须在术前与患者明确讨论，并获得书面同意[31，32]．

4.基本原理与技巧

4．1.术前准备

在这种手术中它是必不可少的。大多数患者表现为继发于感染和重大相关疾病的生物状态改变，需要仔细的重新平衡。应根据所涉微生物的敏感性给予抗生素。局部控制感染应通过胸腔穿孔术、管胸廓造口术，甚至开窗。每天冲洗脓胸腔，使手术区域尽可能清洁。

4．2．规划过程

必须非常仔细地进行这项工作，并应明确评估以下几个因素:(我)利用现代CT扫描和三维重建可以很好地评估脓胸腔的位置和尺寸;(2)是否存在支气管瘘，必须安全闭合;(3)可用的皮瓣——先前的手术可能会损坏一些血管蒂，使一些皮瓣无法提起——即使用乳腺动脉或肋下开腹术进行心肌血管重建术，损害同侧腹直肌、标准后外侧开胸切片、背阔肌等;(iv)使用某种皮瓣产生的发病率和动员的复杂性。

4．3．技术细节

在大多数情况下，做后外侧开胸皮肤切口。在皮下脂肪切片后，部分活动背阔肌和前锯肌以进入脓胸腔。进入脓胸腔后，仔细评估病变的地形并作出最终决定。根据病变的地形，我们倾向于从完全移动皮瓣开始:(我)背阔肌：(一)标准的动员是基于胸背血管，产生一个大的皮瓣，几乎可以到达胸部的任何部分[33];它可能是整形重建和胸部手术中使用最多的皮瓣，(b)逆转背阔肌瓣是基于二次血液供应由一些射孔器从最后肋间和第一腰椎血管分支:它与一个变量是一个更困难的皮瓣解剖学和有限的拱的旋转,但它可能是一个很好的解决方案的缺陷位于supradiaphragmatic区域(34，35];(2)前锯肌有一个来自胸背血管的分支作为主要的血液供应(没有被解剖学家识别)，它允许整个肌肉的活动。以胸外侧血管为代表的继发性血液供应仅支持部分肌肉。当前锯肌充分活动时，皮瓣的体积可与背阔肌相当，可到达胸上半部分的任何点，包括胸门区[35，36]．由于共同的血供，背阔肌和前锯肌可以通过胸背血管一起凸起;(3)的胸大肌可能以更多方式提出:(一)使用胸肩峰血管，产生一个具有良好流动性的皮瓣，这对位于胸尖的缺陷是有用的，(b)使用来自内乳腺和肋间前血管的穿支，可产生具有有限流动性的皮瓣，适用于位于上旁纵隔区的缺损[37，38];(iv)腹直肌皮瓣可以利用腹壁上血管，继续内部乳腺动脉和静脉;虽然这种皮瓣的尖端可以到达颈部的底部，但它通常用于位于胸部下半部分的缺陷[39];(v)网膜的-虽然它不是肌肉，但有着相同的目的和原则;它通过左右胃网膜血管活动并通过一个小的横膈开口进入胸腔。它是闭合大支气管瘘管的极佳材料[40];(vi)其他皮瓣很少使用填充受感染胸膜腔的部位包括斜方肌、肩胛下肌、冈下肌、外斜肌和大圆肌。在现有的文献中，没有关于它们的重要经验，当其他更常见的邻居肌肉没有可用时，应该主要考虑它们[41，42]．

将皮瓣引入胸腔需要第二次开口，通过有限的肋骨切除(10-15厘米长，不超过一根肋骨)来保证皮瓣的安全通过和血液供应。皮瓣必须在没有任何张力或扭转的情况下到达缺陷处。在手术结束时，肌肉皮瓣必须保持良好的动脉和静脉血液供应。至于任何涉及肌肉皮瓣的手术，严重的局部缺血坏死会导致手术完全失败[32]．

为了完全消除感染的胸膜腔，通常需要进行胸廓成形术。与许多基于广泛肋骨切除的经典手术相反，胸廓成形术应该尽可能地受到限制，以避免大的胸部变化和长期的后遗症。肋骨切除术不能扩展到脓胸腔的边缘。我们也认为第一肋骨的保留是必须的，以避免肩部不对称和功能紊乱。当小心移动时，肌肉瓣可能会填满脓胸腔的大部分，以及死角和死角囊，从而减少肋骨切除的范围。肋骨的切除应使用骨膜下平面，从而允许一定程度的骨组织再生，从而改善胸壁的长期刚性。在胸廓成形术后创建肋间皮瓣是非常容易的，只需通过切除的肋骨床将剩余的胸膜-骨膜-肋间平面切开。

在手术结束时，脓胸腔必须通过肌肉瓣和胸廓成形术完全消除。特别是对于大的空腔，必须找到一定的折衷办法，以避免多个肌肉皮瓣的活动和广泛的胸壁切除术(图)1和2）．

脓胸腔的引流是必须的;我们通常使用冲洗-抽吸系统，不仅允许腔内引流，而且可以使用不同的抗生素和消毒剂溶液进行术后灌洗。如果皮瓣的活动范围很广(大多数情况下都是这样)，皮下间隙也必须引流，以避免术后发生血清肿。伤口是用分开的针脚缝合的[30.，35]．

5.来自文献的个人经验和结果

我们从2003年开始使用胸肌成形术，广泛动员胸内皮瓣移位，最近发表了我们的第76例详细分析[35，43，44]．这是一组因胸腔内感染而无法进行肺去皮和/或切除的绝望患者。在我们的小系列研究中，我们提到了高比例的(我)活动性结核病例(36例，47%)，其中28例仍有细菌培养阳性，7例有多重耐药感染，(2)术后脓胸(13例，17%)(3)胸腔内肺破裂(18例，24%)，(iv)支气管瘘(26例，34%)。

在我们的系列研究中，总死亡率为5%(4例患者)。局部并发症包括4例(5%)需要改良开窗手术的胸内感染复发，3例(4%)简单切除解决轻微皮肤坏死，2例(3%)局部灌洗解决胸外瘘。术后住院时间为4 ~ 180天，平均4 ~ 180天天数(置信度:95%)。在3个月的随访中，66例患者(91%)与术前相比恢复了几乎正常的生活。

其他作者最近发表了他们对这种手术的经验(有或没有不同的技术细节)，结果非常相似，表明胸肌成形术可能是一种有价值的解决方案[19，45- - - - - -49]．似乎总死亡率约为5%，成功率(定义为胸部闭合和胸膜脓肿治愈且无胸内感染复发)超过90%。

由于这些程序的稀有性和患者的巨大异质性，我们无法谈论随机研究甚至是公平的回顾性比较，因此有许多未解决的问题。直接的结果是，哪些皮瓣是最好的，什么时候、怎样去动，需要动多少个皮瓣，肋骨切除的程度如何，等等。

6.结论

胸肌成形术仍然是一种有价值的外科解决方案，困难的脓胸病例不适合肺去皮。它的价值在于，它可能是某些绝望情况下的最后解决方案之一。它通过立即完全消除脓胸腔来实现愈合。相比经典胸廓成形术procedures-including Andrews-the描述的操作使用的肌肉皮瓣动员借用整形置换手术的技术有助于改善结果主要通过限制扩展肋骨切除术和积脓腔填满well-vascularised组织,它能够对抗感染，促进愈合。虽然在我们的时代并不常见，胸外科医生应该熟悉这种程序[50]．

参考文献

1. S. F. Lee, D. Lawrence, H. Booth, S. Morris-Jones, B. MacRae, A. Zumla，“胸廓脓胸:内科和外科治疗的最新观点”，当前肺部医学的观点，第16卷，第5期。3，页194 - 200,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. L. Kern, J. Robert，和M. Brutsche，《肺旁积液和脓胸的处理:内科胸腔镜和外科方法》呼吸，第82卷，第2期2，第193-195页，2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. J. Nielsen, C. N. Meyer，和S. Rosenlund，“胸膜脓胸的结局和临床特征:回顾性研究，”斯堪的纳维亚传染病杂志号，第43卷。6-7页，430-435页，2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. T. F. Molnar，《成人胸廓脓胸的外科治疗现状》欧洲心胸外科杂志，第32卷，第2期3，页422-430,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. R. K. Dewan，“肺结核手术——15年的经验”欧洲心胸外科杂志，第37卷，第2期2，第473-477页，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. H. Christopoulou-Aletra和N. Papavramidou，“希波克拉底体胸腔积液”，胸外科年鉴第85卷第1期3，第1132-1134页，2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. E. A. Graham和R. D. Bell，《开放性气胸:与脓胸治疗的关系》《美国医学科学杂志，第156卷839-871页，1918年。视图:谷歌学术搜索
8. F. C. Aboud和A. C. Verghese，《脓胸和对负胸膜内压的临床认识的开端》，临床感染疾病第34卷第3期2，页198 - 203,2002。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. J. A. Estlander， " Résection des côtes dans l 'empyème chronique， "航空杂志上的医生1879年，第3卷，157-170页。视图:谷歌学术搜索
10. Schede先生，" Die behandlung der empyeme， "威斯巴登医院， 1890年，第9卷，41-141页。视图:谷歌学术搜索
11. p . V.-H。Botianu， "胸廓成形术的再评估"胸外科杂志，第7卷，第5期1，页71-78,2005。视图:谷歌学术搜索
12. p . V.-H。Botianu, a . Butiurca, a . Dobrica等，“安排手术和肌肉充填治疗复发性结核脓胸合并胸膜皮肤瘘”，学报》Marisiensis第54卷第5期S3，第69-72页，2008。视图:谷歌学术搜索
13. J. Alexander， "胸腔成形术的一些进展"年报的手术，第104卷，第104号第4页545-551页，1936年。视图:谷歌学术搜索
14. J. Miller，“脓胸、胸廓成形术、Eloesser皮瓣和肌肉皮瓣转位的手术历史”北美胸外科诊所，第10卷，第5期。1，第45-53页，2000。视图:谷歌学术搜索
15. N. C. Andrews，《胸纵隔折叠:治疗慢性脓胸的外科技术》《胸心血管外科杂志》， 1961年第41卷，第809-816页。视图:谷歌学术搜索
16. N. C.安德鲁斯，《慢性脓胸的外科治疗》，胸腔疾病，第47卷，第533-538页，1965。视图:谷歌学术搜索
17. E. Cornet, H. Dupon, P. Coiffard, A. Rembeaux，“根据Andrews方法的胸膜成形术治疗脓胸(18例)”，胸和心血管外科年鉴，第4卷，第4期。4，页509-515,1965。视图:谷歌学术搜索
18. A. M. Botianu，“胸膜成形术治疗胸廓脓胸，有无支气管瘘，”胸外科杂志， vol. 1, no. 13，页251-260,1996。视图:谷歌学术搜索
19. P. Icard, J. P. Le Rochais, B. Rabut, S. Cazaban, B. Martel, C. Evrard，“Andrews胸廓成形术治疗肺切除术后脓胸:23例经验，”胸外科年鉴第68卷第2期4，页1159-1164,1999。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. G. Abrashanoff， " Plastische Methode der Schliessung von Fistelgangen, welche von inner Organen kommen， "Zentralbl Chir，第38卷，第186-187页，1911。视图:谷歌学术搜索
21. C. Eggers，《支气管瘘管的治疗》年报的手术， 1920年，第72卷，第345-351页。视图:谷歌学术搜索
22. E. Archibald，《关于胸膜外成形术》加拿大医学协会杂志，第16卷，第5期。4，页433-435,1926。视图:谷歌学术搜索
23. P. G. Arnold和P. C. Pairolero，《胸内肌肉皮瓣:10年处理危及生命感染的经验》，整形及重建外科(第84卷)1，第92-98页，1989。视图:谷歌学术搜索
24. P. C. Pairolero和P. G. Arnold，《胸腔内转移皮瓣治疗瘘管、暴露假体装置和加强缝合线》，北美外科诊所，第69卷，第2期5，第1047-1059页，1989。视图:谷歌学术搜索
25. H. E. Davies, A. Rosenstengel和Y. C.G. Lee，《胸膜疾病中手术作用的减少》，当前肺部医学的观点，第十七卷，第二期4, pp. 247-254, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
26. M. Gokce, E. Okur, V. Baysungur, G. Ergene, G. Sevilgen, and S. Halezeroglu，“肺去皮治疗慢性脓胸:对晚期肺功能和胸部不对称的影响”，欧洲心胸外科杂志第36卷第2期4, pp. 754-758, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. B. C. Tong, J. Hanna, E. M. Toloza等，“电视辅助胸腔镜去皮术的结果”，胸外科年鉴，第89卷，第89期。1，页220 - 225,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. A. Chambers, T. Routledge, J. Dunning, M. Scarci，“视频胸腔镜手术去皮术治疗成人原发性脓胸是否优于开放性手术?”交互式心血管和胸外科，第11卷，第5期。2，页171-177,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. 白石英，《慢性脓胸的外科治疗》，普通胸外科和心血管外科，第58卷，第2期7, pp. 311 - 316,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. p . V.-H。《胸肌成形术在现代胸内化脓性手术中的作用》胸外科专题， P. F. G. cardoso, Ed.， pp. 309-326, InTech，里耶卡，克罗地亚，2012。视图:谷歌学术搜索
31. S. J. Mathes和S. Nahai，肌肉和肌皮瓣的临床图谱美国密苏里州圣路易斯莫斯比市，1979年。
32. j·b·麦克劳和p·g·阿诺德麦克劳和阿诺德肌肉和肌皮瓣图谱，美国弗吉尼亚州诺福克汉普顿出版社，1987年。
33. A. Abolhoda, G. A. Wirth, T. D. Bui, J. C. Milliken，“带蒂背阔肌转位的收获技术:旧有贸易的重提”，欧洲心胸外科杂志第33卷第3期5, pp. 928-930, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. H. Nomori, T. Hasegawa, R. Kobayashi，“带条件反射延迟关闭下胸结核性脓胸的反向背阔肌瓣”，胸心血管外科医生，第42卷，第2期3，页182-184,1994。视图:谷歌学术搜索
35. P. V. H. Botianu, A. M. Botianu, V. Bacarea, and A. C. Dobrica，“胸背阔肌与背阔肌反向活动用于胸内转位，”欧洲心胸外科杂志第38卷第2期4, pp. 461-465, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
36. P. G. Arnold, P. C. Pairolero, J. C. Waldorf，《前锯肌:胸内和胸外利用》整形及重建外科，第73卷，第2期2，页240-246,1984。视图:谷歌学术搜索
37. H. Nomori, H. Horio, T. Hasegawa，和K. Suemasu，“胸大肌和胸小肌瓣胸内转位术治疗胸脓胸，之前接受过后外侧开胸术的患者，”今天手术第31卷第1期4，页295-299,2001。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
38. C. D. Shipkov和A. P. Uchikov，《胸大肌和胸小肌瓣治疗肺切除术后脓胸》，今天手术，第40卷，第5期。3，页285,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
39. H. Nomori, H. Horio, R. Kobayashi, T. Hasegawa，“胸腔内肌皮皮瓣移位治疗脓胸”，胸心血管外科医生号，第43卷。3，第171-175页，1995。视图:谷歌学术搜索
40. M. Kitano，《胸外科大网膜成形术》，普通胸外科和心血管外科第56期10，页483-489,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
41. P. Fuchs, W. Schreiner, T. P. Wolter, R. Autschbach, H. Sirbu，和N. Pallua，“四肌瓣用于胸背血管牺牲患者的胸肌成形术，”整形，重建和美容外科杂志号，第64卷。3, pp. 335 - 338,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
42. W. Schreiner, P. Fuchs, R. Autschbach, N. Pallua，和H. Sirbu，“改良的后外侧开胸术后胸肌成形术”，胸心血管外科医生，第58卷，第2期2, pp. 98-101, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
43. P. V. H. Botianu, A. M. Botianu, A. C. Dobrica, V. Bacarea，“前锯肌瓣胸内转位- 65例连续患者的个人经验，”欧洲心胸外科杂志第38卷第2期6，页669-673,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
44. P. V. H. Botianu, A. C. Dobrica, A. Butiurca, and A. M. Botianu，“复杂间隙填充术治疗胸腔内感染——76例连续病例的个人经验，”欧洲心胸外科杂志，第37卷，第2期2，页478-481,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
45. M. García-Yuste, G. Ramos, J. L. Duque等，“开窗胸廓造口术和胸肌成形术治疗慢性胸膜脓胸”，胸外科年鉴，第65卷，第5期3, 1998。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
46. E. Jadczuk， "肺切除术后脓胸"欧洲心胸外科杂志第14卷第2期2, 1998年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
47. J. F. Regnard, M. Alifano, P. Puyo, E. Fares, P. Magdeleinat, P. Levasseur，“开窗胸廓造口术联合胸内皮瓣转位治疗脓胸合并肺切除术，”胸外科和心血管外科杂志号，第120卷。2, 2000。视图:谷歌学术搜索
48. A. Krassas, R. Grima, P. Bagan等，“目前胸廓成形术和胸内肌肉转位的适应证和结果，”欧洲心胸外科杂志，第37卷，第2期5, pp. 1215-1220, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
49. a . Stefani, R. Jouni, M. Alifano等人，“当前胸外科实践中的胸廓成形术:单一机构10年经验，”胸外科年鉴第91卷第1期1，页263-268,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
50. 胸肌成形术(编辑评论)欧洲心胸外科杂志，第37卷，第2期2, p. 482, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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